Kohonneen verenpaineen hoito: ATR:n salpaaja vai ACE:n estäjä?

- Järkevillä lääkevalinnoilla voitaisiin todennäköisesti säästää kymmeniä miljoonia euroja.

Raimo Kettunen, Ilkka Kantola, Tiina Varis

Pandemiajulistuksen riippumattomuutta epäillään

Mm. Tanskan ja Ruotsin lehdistössä on esitetty, että sikainfluenssapandemian julistaminen 11. heinäkuuta 2009 perustui neuvoon H1N1-hätätilakomitealta, jonka jäsenillä on läheisiä siteitä lääketeollisuuteen. Teollisuus sai näin lähtömerkin täyden vauhdin rokotetuotantoon ja jäsenmaita neuvottiin solmimaan pikaisesti rokotteiden ostosopimukset. Nyt kysytään, miksi hätäkomitea on salainen: jäsenien nimiä ei julkisteta eikä WHO:n tiedottajakaan tiedä niitä. Ihmetystä on herättänyt myös se, miten WHO:n pääjohtaja Margaret Chan teki yksin näin mittavan ja lopullisen satoja miljoonia ihmisiä koskevan pandemiapäätöksen, missä on päätöksenteon läpinäkyvyys. Science-lehti kyselee, miten WHO:n rokoteneuvonantajaryhmässä voi olla jäsen, joka omistaa kaksi influenssarokoteyritystä. Vastineessaan WHO pitää kritiikkiä ymmärrettävänä mutta perusteettomana ja selostaa mm. soveltamiaan eturistiriitasääntöjä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

H1N1-rokotteen erästä huolia Kanadassa

Erä GlaxoSmithKlinen H1N1-rokotetta (Arepanrix, adjuvanted pandemic vaccine, lot no A80CA007) on vedetty pois käytöstä Kanadassa. Rokote-erään (170 000 annosta) on liittynyt vakavia allergisia reaktioita, kuten anafylaksiaa. Viranomaiset ja rokotevalmistaja selvittelevät tilannetta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Apteekkitiheys on parantunut Norjassa

Kun apteekkien perustamisen, sijainnin ja lukumäärän sääntely lopetettiin Norjassa vuonna 2001, kilpailun pelättiin karsivan apteekkeja erityisesti syrjäseuduilla. Viranomaisten (Lakemiddelverket) selvityksen mukaan kuitenkin sekä tiheän asutuksen että syrjäisten seutujen apteekkipalvelut ovat lisääntyneet ja tilanne on yhä paranemassa. Vuonna 1980 Norjassa oli apteekki jokaista 16 000:ta asukasta kohti ja vuonna 2009 apteekki 8 000:ta asukasta kohti. Myös aukioloajat ovat pidentyneet.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Syöpälääketutkija muutti tutkimustuloksia

Vanderbild-yliopiston apulaisprofessori tutki lääkkeiden kykyä läpäistä veri-aivoeste. Imatinibin (Glivec, Novartis) hakeutumista aivokasvaimeen pyrittiin edistämään käyttämällä agonistina minoksidiilia. Vertailuryhmä sai pelkkää imatinibia. Kasvaimen kokoa seurattiin kuvantamistutkimuksin ja lääkkeen penetraatio mitattiin. Lääkkeen läpäisy osoittautui paremmaksi, jos minoksidiilia ei käytetty. Tutkijakokoukseen laatimassaan posterissa tutkija kuitenkin vaihtoi lääkitysryhmät keskenään, ja agonistin väitettiin saaneen imatinibin penetroitumaan aivokasvaimeen noin kahdeksan kertaa paremmin. Muutettuja tuloksia hyödynnettiin myös valtion apurahahakemuksissa. Tutkimustoimintaa Yhdysvalloissa valvova kansallinen viranomainen (Office of Research Integrity, ORI) on asettanut tutkijan kolmen vuoden karanteeniin estäen toiminnan itsenäisenä tutkijana tai asiantuntijana.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

EU-maat edellä uusien lääkehoitojen hyväksymisessä

Yhdysvaltojen FDA on menettämässä johtoaseman uusien lääkevalmisteiden hyväksymisessä Euroopan lääkelaitokselle (EMEA). Noin 80 % lääkeuutuuksista hyväksytään tasatahdissa, mutta jotkin uutuudet ja käyttöaiheiden laajennukset laahaavat jäljessä Yhdysvalloissa. Astmalääke omalitsumabi (Xolair, Novartis) odottaa yhä FDA:n hyväksymistä lasten lääkkeeksi, kuten myös antikoagulantti rivaroksabaani (Xarelto, Bayer Schering Pharma) ja tyypin 2 diabeteksen lääke liraglutidi (Victoza, Novo Nordisk). FDA mietiskeli pitkään myös valtimotukoksien ehkäisyyn kehitetyn prasugreelin (Effient, Lilly) ja kohdunkaulasyöpärokote Cervarixin (GlaxoSmithKline) hyväksymistä. H1N1-rokotteissa EU-maat olivat edellä huolimatta niukasta dokumentaatiosta. Toisaalta FDA vältti laihdutuslääke rimonabantin (Acomplia, Sanofi Aventis) turvallisuusongelmat, toisin kuin EU-maat. FDA korostaakin painottavansa uusien lääkkeiden turvallisuuden arviointia, esimerkkinä rofekoksibi (Vioxx, MSD).

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Tamsulosiinia ilman reseptiä Britanniassa

Britannian lääkevalvontaviranomainen (MHRA) sallii eturauhasen hyvälaatuisen lisäkasvun oireiden hoitoon tarkoitetun tamsulosiinin (Flomax Relief, Boehringer Ingelheim) ostettavaksi reseptittä. Prostataoireinen 45-75-vuotias mies voi aluksi ostaa kahden viikon hoitoon tarvittavan määrän (14 kapselia), kun apteekissa täytetään oireista kyselykaavake. Jos oireet helpottuvat, potilas voi saada neljän lisäviikon lääkemäärän (28 kapselia). Mikäli lääkitystä tarvitaan senkin jälkeen, potilaan on hakeuduttava lääkärin tutkittavaksi. Britannia on ensimmäinen maa, jossa tamsulosiini on käsikaupassa. Käytäntöä perustellaan sillä, että lääke on ollut pitkään käytössä ja se on suhteellisen turvallinen. Samalla pyritään lisäämän käytäntöjä, joilla edistetään itsehoitoa potilaan, apteekin ja lääkärin yhteistyössä. Epäilevät tuomaat pelkäävät, että miehet tekevät oireistaan virhediagnooseja eivätkä hakeudu hoitoon taustalla olevan vakavan sairauden vuoksi. Koska potilas voi hankkia tamsulosiinia useista apteekeista, hoito voi jatkua liian pitkään ilman valvontaa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Hereditaariseen angioedeemaan lääke

Yhdysvalloissa FDA on hyväksynyt ekallantidin (Kalbitor, Dyax Corp.) hereditaariseen angioedeemaan, joka on harvinainen, mutta vakava geneettinen sairaus. Taudissa C1-esteraasin estäjän puute johtaa mm. ruoansulatuskanavan, hengitysteiden ja kasvojen vaikeisiin turvotustiloihin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Sotaveteraanin elämän toiseksi pahin tälli - tapauksen ratkaisu

90-vuotiaalle sotainvalidille oli tehty sotavamman vuoksi reisiamputaatio vasemmalle. Viime vuosina hän oli käyttänyt liikkumiseen sähköistä pyörätuolia nivelrikon vuoksi. Nukkumaan mennessään mies törmäsi seinään ja sinkoutui kellarin rappusiin. Pudottuaan kaksikymmentä jyrkkää rappusta alaspäin hän tunsi kovaa kipua vasemmassa kyljessään. Vaimo oli jo nukkumassa eikä kuullut hänen avunhuutojaan. Terveyskeskuksen päivystyksessä tulosyyksi kirjattiin "kaatunut pyörätuolilla".

Raili Kauppinen, Reijo Tilvis, Kirsti Numminen

Uusia antibiootteja tarvitaan välttämättä

Ruotsi on EU:n puheenjohtajamaana järjestänyt kansainvälisen asiantuntijakokouksen antibioottiresistenssiongelman ratkaisemiseksi. Selvityksen mukaan monissa EU-maissa jopa yli 25 % vakavista potilaan henkeä uhkaavista infektioista on nykyisille antibiooteille resistenttien bakteerien aiheuttamia. Arviolta 25 000 potilasta kuolee vuosittain EU-maissa monille lääkkeille resistentteihin bakteeritulehduksiin. Uusia antibakteerisia lääkeaineita on maailmalla kehitteillä 15. Myyntilupahakemus on näistä jätetty kolmesta ja vaiheen III kliinisiin tutkimuksiin on edennyt kaksi kandidaattia. Uusien antibioottien kehittämiseksi asiantuntijakokous esittää sekä eurooppalaisen että maailmanlaajuisen strategian valmistelemista vuoden kuluessa. Presidentti Barack Obaman ja Ruotsin pääministerin Fredrik Reinfeldtin huippukokouksessa marraskuun alussa päätettiin asettaa transatlanttinen työryhmä ratkomaan antibioottiresistenssiongelmaa. Uusien antibioottien kehittäminen tulee esille myös Euroopan terveysministerien kokouksessa joulukuun alussa. Ydintoimina esitetään uusien antibioottien tutkimuksen lisäämistä, tutkimustoiminnan infrastruktuurin parantamista, tehokasta tiedonjakoa ja rahallisia panostuksia. Antibioottien pidättyväinen käyttö ja resistenssitilanteen jatkuva seuranta ovat samoin tärkeitä.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Hyväksyttyjä ja hylättyjä lääkkeitä

Euroopan lääkelautakunta Lontoossa esittää myyntiluvan hyväksymistä korifollitropiinille (Elonva, N.V. Organon), joka stimuloimalla munasarjoja kypsyttää follikkeleita ja jota käytetään lapsettomuuden hoidossa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Varjoaineiden käyttöön uusia varotoimenpiteitä

Magneettikuvauksissa käytettävien varjoaineiden turvallisuusselvitykset käynnistettiin EU-maissa ja Yhdysvalloissa neljä vuotta sitten (SLL 2006;40:4097). Selvityksen nojalla on nyt annettu uusia ohjeita gadoliniumia sisältävien varjoainevalmisteiden (Optimark, Omniscan, Magnevist, Magnegita, Gado-MRT ratiopharm, Vasovist, Primovist, MultiHance, Dotarem, ProHance, Teslascan ja Gadovist) käytöstä, jotta vältettäisiin nefrogeenisen systeemisen fibroosin kehittyminen. Dialyysi ei auta oireyhtymään. Riski on suurin munuaisen vajaatoimintaa sairastavilla. Varjoaineiden käyttö on vasta-aiheinen tai varovaisuus on tarpeen vaikeassa munuaisen vajaatoiminnassa, äskettäin munuaissiirrännäisen saaneilla ja alle neljä viikon ikäisillä vastasyntyneillä. Imetys tulisi lopettaa vähintään vuorokauden ajaksi kuvauksen jälkeen. Vanhuksilla varjoaineen erittyminen saattaa hidastua. Varjoaineen käytöstä ja annoksesta tulee tehdä merkintä potilasasiakirjoihin. Yksityiskohtaisemmin uudet ohjeet ovat luettavissa EMEA:n verkkosivuilta.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Eksenatidi myös yksin tyypin 2 diabetekseen

Yhdysvaltojen FDA on hyväksynyt injektioina annettavan eksenatidin (Byetta, Lilly) ensivaiheen hoidoksi tyypin 2 diabetekseen. Aikaisemmin lääkettä voi käyttää yhdessä metformiinin tai sulfonyyliurean kanssa silloin, kun suun kautta otettava diabeteslääke yksin ei saanut aikaan riittävää verensokerin tasapainoa. Täydennetyn valmisteyhteenvedon mukaan haimatulehduksen oireiden ilmetessä hoito on lopetettava eikä sitä pidä aloittaa uudelleen. Samoin on seurattava eksenatidin käyttöön mahdollisesti liittyvää munuaisen vajaatoimintaa, joka voi olla aihe hoidon lopettamiseen. Koska geneeriset tablettivalmisteet ovat halpoja, kymmeniä kertoja kalliimmaksi hinnoitellun eksenatidin käytön ei uskota lisääntyvän ensivaiheen tyypin 2 diabeteksen hoitona. Lilly hakenee myöhemmin käyttöaiheen muutosta myös EU-maissa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Telavansiinista uusi myyntilupahakemus

Antibiootti telavansiinille (Vibativ, Astellas) on haettu uudelleen myyntilupaa EU-maihin sairaalassa alkaneen pneumonian ja komplisoituneiden aikuisten iho- ja pehmytkudosinfektioiden hoitoon. Hakemus peruutettiin noin vuosi sitten, kun Euroopan lääkelaitos (EMEA) totesi, ettei tutkimusdokumentaatio tehosta ja turvallisuudesta ollut riittävä. Lisänäyttöä on saatu monikansallisista ATLAS I ja II -tutkimuksista ihoinfektioissa sekä ATTAIN I ja II -tutkimuksista pneumoniassa. Näissä telavansiini ei hävinnyt tehossa vankomysiinille. Telavansiinin riski-hyötysuhde aiheutti keskusteluja myös Yhdysvalloissa (SLL 2009;64:3226), mutta FDA myönsi lääkkeelle äskettäin myyntiluvan komplisoituneiden ihoinfektioiden hoitoon.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Lipitorista imeskelytabletti lapsille

Pfizer hakee EMEA:lta myyntilupaa atorvastatiinin (Lipitor) 5 mg:n imeskelytabletille, joka on tarkoitettu lasten familiaariseen hyperkolesterolemiaan. Samalla yritys pyrkii pidentämään Lipitorin patenttisuojaa puolella vuodella, sillä EU:n vuonna 2007 voimaan saattaman säädöksen mukaan lapsille soveltuvan lääkemuodon kehittämisestä voi saada jatkoaikaa patenttisuojalle. Lipitor on maailman eniten myyty lääke, ja sen patenttisuoja on umpeutunut tai on umpeutumassa monissa maissa. Geneeriset atorvastatiinivalmisteet ovat jo vähentäneet alkuperäisvalmisteen myyntiä kuluvan vuoden kolmen neljänneksen aikana verrattuna edellisvuoden myyntiin.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Vanhan rouvan purppuravarpaat

89-vuotias palvelutalossa asuva nainen hakeutui helmikuun pakkasten aikaan yliopistosairaalan päivystyspoliklinikalle varvasongelmien vuoksi. Noin viikkoa aiemmin oli huomattu lievää punoitusta varpaissa. Nyt molempien jalkapöytien kärkiosiin ja kaikkiin varpaisiin oli kehittynyt tumman purppuran värisiä rakkuloita.

Virve Koljonen, Junnu Leikola, Pirkka Vikatmaa

Antikolinergiset lääkehaitat ovat varsin tavallisia vanhuksilla

- Suun kuivuminen, näön hämärtäminen, ummetus, virtsaretentio, kognitiivisten toimintojen heikkeneminen ja sekavuus ovat yleisiä antikolinergisia lääkehaittoja. Vanhetessaan ihminen herkistyy näille haittavaikutuksille ja korkea ikä sinänsä madaltaa esimerkiksi sekavuuskynnystä.

Esa Leinonen, Hanna-Mari Alanen

Laihdutuslääke sibutramiini turvatarkastukseen

Sydänsairauksia, aivohalvauksia, sydämenpysähdyksiä ja kuolemia näyttäisi esiintyvän sibutramiinia (Reductil, Abbott) laihduttamiseen käyttäneillä enemmän kuin lumehoitoa saaneilla. Alustavat tulokset saatiin noin 10 000 potilasta käsittäneestä tutkimuksesta (SCOUT), jonka valmistaja käynnisti mm. Euroopan lääkelaitoksen (EMEA) kehotuksesta vuonna 2002. Tutkimuksessa on ollut yli 55-vuotiaita ylipainoisia tai lihavia tyypin 2 diabetespotilaita, joilla on ollut sydänsairauksia tai jokin muu riskitekijä. Pois suljettiin mm. aivohalvauksen sairastaneet potilaat ja potilaat, joiden sydämen vajaatoiminnan hoito oli huonosti tasapainossa. Löydökset saivat Yhdysvaltojen FDA:n aloittamaan sibutramiinin turvallisuuden tarkemmat arvioinnit. Samalla lääkäreitä muistutetaan välttämään sibutramiinin määräämistä potilailla, joilla on sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoimintaa tai rytmihäiriöitä tai jotka ovat sairastaneet aivohalvauksen.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Klopidogreelin teho vähenee yhteisvaikutuksissa

Klopidogreeli (Plavix, Sanofi-Aventis) voi aiheuttaa mahavaivoja ja tarpeen käyttää mm. protonipumpun estäjiä, jotka kuitenkin vähentävät lääkkeen edullisia vaikutuksia verihiutaleisiin. Tuoreissa yhteisvaikutustutkimuksissa omepratsolin aiheuttama CYP2C19-entsyymin esto vähensi klopidogreelin muuttumista aktiiviseksi metaboliitiksi ja heikensi vaikutusta verihiutaleisiin jopa 47 %. Edes 12 tunnin ero lääkkeiden nauttimisessa ei poistanut haitallista yhteisvaikutusta. Myös sienilääkkeiden flu-, keto- ja vorikonatsolin sekä HIV-lääke etraviriinin, SSRI-masennuslääkkeiden kuten fluoksetiinin ja fluvoksamiinin ja verihiutaleiden toimintaa estävän tiklopidiinin katsotaan vähentävän samalla mekanismilla klopidogreelin tehoa. Klopidogreeliin liittyviä mahavaivoja voi lievittää antasideilla ja ranitidiinilla. Valmistaja on tiedottanut alustavista tutkimustuloksista lääkäreille kirjeellä Suomessa kesällä 2009. Tutkimukset jatkuvat ja FDA:n mukaan valmisteyhteenvetoa täydennetään tarvittaessa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä

Teollisuus laajensi lääketutkimuksien ilmoitusvelvollisuutta

Lääkeyrityksiä maailmanlaajuisesti edustava järjestö (International Federation of Pharmaceutical Manufacturers & Associations, IFPMA) kehottaa jäseniään ilmoittamaan virallisiin rekistereihin kaikki potilaisiin kohdistuvat lääketutkimukset. Mukaan tulevat nyt myös alustavat turvallisuustutkimukset lääkkeillä, jotka on tarkoitettu henkeä uhkaaviin sairauksiin. Näitä tutkimuksia ei tavallisesti tehdä terveillä vapaehtoisilla. Tutkimukset tulevat julkisiksi verkossa (www.ifpma.org/clinicaltrials) kolmen viikon kuluessa tutkimuksen käynnistymisestä ja yhteenveto tuloksista tulee julkaista verkossa vuoden kuluessa siitä, kun lääke on hyväksytty tai tullut myyntiin jossakin maassa.

Juhana E. Idänpään-Heikkilä