Masennuspotilaan muistihäiriö - psykiatrinen oire vai kognitiivinen suoritushäiriö?

Mielialahäiriön oletetaan vaikuttavan kognitiivisiin suorituksiin. Mm. keskittymiskyvyn heikkeneminen ja psykomotorinen hidastuneisuus ovat masennustilan oireita (1). Mielialahäiriön oletetaan vaikuttavan myös yksilön arvioon omasta selviytymisestään mm. heikentyneen itsetunnon seurauksena. Muistin heikkeneminen on tavallinen masennuspotilaiden kokema oire.

Vaikean masennustilan vaikutusta kognitiiviseen suoriutumiseen aikuisikäisillä on tutkittu toistaiseksi vähän (2). Mielialahäiriöstä kärsivät potilaat ovat selviytyneet kognitiivisen suorituskyvyn testeissä paremmin kuin skitsofreniapotilaat (3). Kognitiivisten suoritusten on todettu paranevan masennustilan lievittyessä (4,5,6,7), mutta on myös esitetty, että kognitiivista heikkenemistä olisi useammanlaista: toisaalta pitkäkestoista ja hoitoon reagoimatonta, toisaalta nopeasti korjaantuvaa (7). Veièlin (2) meta-analyysin mukaan vakavasta masennustilasta kärsivien, neurologisesti terveiden potilaiden neuropsykologiset häiriöt ovat yhdensuuntaisia frontaalilohkon toiminnanhäiriöiden yhteydessä ilmenevien yleismuutosten kanssa.

Koettujen kognitiivisten häiriöiden suhteesta todettuihin suoritushäiriöihin on niin ikään ollut saatavissa vain niukasti tutkimustietoa. Weardenin ja Applebyn (8) mukaan kroonisesta uupumuksesta (chronic fatique syndrome, CFS) kärsivät potilaat valittavat usein huonoa muistia ja keskittymisvaikeuksia, mutta objektiivinen näyttö suoritushäiriöstä on vähäinen. Masentuneet potilaat valittavat samanlaisia oireita. Wearden ja Appleby (9) vertasivat masentuneiden ja muiden uupumuspotilaiden sekä terveiden verrokkien lukusuorituksia ja kykyä luetun mieleenpalautukseen. Kaikki uupumuspotilaat valittivat enemmän kognitiivisen suorituksen ja mieleenpalautuksen ongelmia kuin terveet verrokit, mutta vain masentuneet uupumuspotilaat palauttivat mieleensä merkitsevästi vähemmän luettua tekstiä. Lukemisongelmia koskevien valitusten määrä ei kuitenkaan ollut yhteydessä mieleenpalautuksen onnistumiseen, mutta se oli yhteydessä masennuksen asteeseen. Hänninen (10) työtovereineen tutki muistisuoritusten ja koettujen muistihäiriöiden suhdetta sekä selvitti koettujen häiriöiden yhteyttä persoonallisuuden piirteisiin ikääntyneiden henkilöiden väestöotoksessa. Muistihäiriöitä kokevat valittivat useammin somaattisia vaivoja, olivat ahdistuneempia terveydentilastaan ja luottivat vähemmän kykyihinsä kuin muistinsa normaaliksi kokevat.

Käytännön työssä lääkärit tapaavat usein potilaita, jotka valittavat muistinsa huonoutta. Potilas saattaa tuntea voimakasta huolta tulevaisuudesta ja selviytymisestään. Neurologisten erityistutkimusten tarpeen arvioinnin ohella lääkärin tulisi tällöin perehtyä laajasti potilaan tilanteeseen.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää masentuneen potilaan kokeman muistihäiriön taustaa. Erityisesti haluttiin selvittää seuraavia kysymyksiä:

1) Eroaako muistihäiriöitä kokevien masennuspotilaiden kognitiivinen suoriutuminen muistinsa normaaliksi kokevien suoriutumisesta?

2) Eroaako muistihäiriöitä kokevien masennuspotilaiden mieliala muistinsa normaaliksi kokevien mielialasta?

3) Mitkä taustatekijät ovat yhteydessä koetun muistihäiriön ilmenemiseen?

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto (n = 175) koottiin KYS:n psykiatrian klinikan depression hoidon seurantatutkimuksen (11) yhteydessä. Perusaineiston muodostivat KYS:n psykiatrian klinikkaan 2.1.1996-22.9.1997 avohoitoon lähetetyt potilaat, joiden tutkiva lääkäri arvioi sairastavan ICD-10-tautiluokituksen mukaista masennusta (F31.3-5, F41.2 ja kaikki alaryhmät luokissa F32, F33 ja F34) (1). Poissulkukriteereitä olivat todettu keskushermostosairaus, vaikea somaattinen sairaus, alkoholi- tai huumeriippuvuus, vaikea kognitiivisen kapasiteetin vajaus ja muu vakava mielenterveyden häiriö, kuten skitsofrenia tai muu psykoosi. Yhteensä 16 potilasta jätettiin analyysin ulkopuolelle poissulkukriteereiden tai kieltäytymisen perusteella.

Hoitava lääkäri pyysi potilaalta kirjallisen luvan tutkimuksen ja sen seurantavaiheiden suorittamiseen, suoritti perustutkimuksen ja arvioi masentuneisuuden asteen MADRS-asteikolla (12).

Potilas täytti kyselylomakkeen, jossa selvitettiin tavanomaisten sosiodemografisten ja psykologisten taustamuuttujien lisäksi mm. aiempia psykiatrisia hoitoja sekä taloudellista tilannetta ja terveydentilaa. Lomakkeeseen sisältyi lisäksi elämäntyytyväisyysasteikko (13). Asteikko muodostuu neljästä kysymyksestä ja asteikon pistemäärä vaihtelee välillä 4-20. Väestöotoksen perusteella arvot 4-11 (82 %) on luokiteltu tyytyväisyyttä ja arvot 12-20 (18 %) tyytymättömyyttä kuvaaviksi (14). Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen Toronto Alexithymia Scalen avulla. Asteikon pistemäärän vaihteluväli on 20-100. Yli 60 pistettä saavien arvioidaan kärsivän aleksitymiasta (15,16). Koettua masennusta kartoitettiin Beckin 21-osioisella (BDI) depressioasteikolla (17), jonka vaihteluväli on 0-63 pistettä. Kyselylomake sisälsi myös 90-osioisen SCL-kysymyssarjan, johon sisältyy 10 erillistä asteikkoa (mm. foobisuus, ahdistuneisuus, taipumus psykosomaattiseen reagointiin jne.) (18). Tutkijasairaanhoitaja arvioi potilaan masentuneisuuden Hamiltonin masennusasteikolla (19) (vaihteluväli 0-52), jolla 8 pistettä tai enemmän viittaa lievään ja 16 pistettä tai enemmän vakavaan masennukseen. Psykososiaalisen toiminnan tasoa arvioitiin GAF-asteikolla (20) (vaihteluväli 0-99 pistettä) ja yleinen sosiaalinen ja ammatillinen selviytyminen SOFAS-asteikolla (21) (vaihteluväli 0-100).

Yleistä älykkyystasoa (ÄO) arvioitiin viidellä WAIS-R:n osiolla (22). Verbaalinen ja suoritus-ÄO arvioitiin erikseen. Muistisuorituksia arvioitiin Sanalistat-testin (23,24), Wechslerin muistiasteikon (WMS) loogisen muistin osioiden (25) sekä Reyn Complex Figure -testin (Rey) (23) perusteella. Motorista nopeutta, toiminnan joustavuutta, kontrollin ylläpitoa ja keskittymiskykyä arvioitiin Trail making- (TMT) (26) ja Stroop-testien (27) perusteella.

Muistihäiriöitä kartoitettiin MacQ-kyselyllä (MacQ) (28), jonka alkuperäisversiossa koehenkilöä pyydetään vertaamaan muistinsa nykyistä toimintaan aikaan, jolloin hän oli nuori. Koska tähän tutkimukseen kuului myös nuoria aikuisia (iän vaihteluväli 21-69 vuotta), ajankohta tarkennettiin koskemaan aikaa, jolloin koehenkilö päätti perus- tai kansakoulun. MacQ-lomake koostuu kuudesta osiosta, joissa koehenkilöä pyydetään arvioimaan, kuinka hyvin hän aikaisempaan verrattuna muistaa ihmisten nimiä, puhelinnumeroita, esineitä, ostoslistan, tunnistaa ihmisiä ja kuinka yleisesti ottaen arvioi muistinsa nykyistä toimintaa. Korkeat arvot MacQ-asteikolla viittaavat koettuun muistihäiriöön (vaihteluväli 6-35 pistettä). MacQ-arvio saatiin 145 potilaalta.

Koetun muistihäiriön taustan tutkimiseksi aineisto jaettiin muistihäiriötä valittaviin ja ei-valittaviin. Edelliseen ryhmään valittiin MacQ-asteikolla 31 pistettä tai enemmän (yläkvartiili) saaneet potilaat (n = 40) ja jälkimmäiseen 24 pistettä tai vähemmän (alakvartiili) saaneet potilaat (n = 30). Aineiston tilastollisessa analyysissä käytettiin jatkuville muuttujille Studentin t-testiä sekä luokkamuuttujille khi<^*T-2*H99>2-testiä.

TULOKSET

Muistihäiriöitä valittavat olivat vanhempia kuin muistinsa normaaliksi kokevat (taulukko 1). Ryhmät eivät eronneet toisistaan sukupuolen, siviilisäädyn, peruskoulutuksen, taloudellisen tilanteen, aiempien itsemurhayritysten tai aiemman psykiatrisen hoidon suhteen. Muistihäiriöitä kokevat olivat muistinsa normaaliksi kokevia useammin sairauslomalla tai eläkkeellä ja kokivat myös useammin itsensä täysin työkyvyttömiksi sekä arvioivat terveydentilansa huonommaksi kuin vertailtava ryhmä. Kun ikä vakioitiin, näiden yhteyksien suunta säilyi mutta tilastollinen merkitsevyys katosi.

Muistihäiriöitä valittavat eivät eronneet normaalimuistisista yleisen kognitiivisen kapasiteetin suhteen (taulukko 2); tätä kuvaa WAIS:n käsitteenmuodostus- ja sanavarasto-osioiden avulla arvioitu verbaalinen ÄO. Muistihäiriöitä valittavat eivät eronneet muistinsa toimivaksi kokevista myöskään useimpien muiden kognitiivista suoriutumista kuvaavien osatehtävien suhteen. Vain sanalistojen oppimisessa ryhmien välillä ilmeni tilastollisesti melkein merkitseviä, joskin kliiniseltä kannalta ilmeisen vähäisiä eroja: normaalimuistiset palauttivat mieleen kolmella ensimmäisellä toistokerralla keskimäärin yhden sanan enemmän 15 sanan listasta kuin muistin heikentymistä valittavat. Neljännellä toistolla ei ilmennyt enää merkitsevää eroa. Viiveen jälkeen pyydetyssä toistossa ryhmien välillä ilmeni tilastollisesti merkitsevä ero.

Masennuspotilaiden mielialaa, oireenmuodostusta ja persoonallisuuden piirteitä kuvaavien asteikoiden sekä koettujen muistihäiriöiden välillä vallitsi vahva yhteys (taulukko 3). Muistihäiriöitä valittavat kärsivät normaalimuistisia enemmän tutkijan arvioimasta masennuksesta (HAM), koetusta masennuksesta (BDI), aleksitymiasta (TAS-20) sekä useimmista SCL-90-lomakkeella mitatuista oireista. He olivat myös tyytymättömämpiä elämäänsä ja heidän psykososiaalinen toimintakykynsä (GAS- ja SOFAS-pisteet) oli huonompi kuin muistinsa normaaliksi kokevilla.

Koettujen muistihäiriöiden ja kognitiivisten suoritusten välisen yhteyden kannalta mahdollisina väliintulevina muuttujina tarkasteltiin koettua (BDI) ja arvioitua (HAM) masentuneisuutta. Koetun masentuneisuuden (BDI) suhteen ylä- ja alakvartiiliin kuuluvien potilaiden kognitiiviset suoritukset eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi (tuloksia ei esitetä). Arvioidun masentuneisuuden (HAM) suhteen eroja ilmeni kolmen kognitiivisen muuttujan suhteen, nimittäin Sanalistojen ensimmäisessä toistossa (5,5 +- 1,4 (SD) vs. 6,5 +- 1,7 pistettä, df = 72, p < 0,01), suoritus ÄO:ssa (98 +- 15 vs. 105 +- 12 pistettä, df = 73, p < 0,05) ja Stroopin aikaerossa (30 +- 11 vs. 24 +- 13 sekuntia, df = 72, p < 0,05). Vastaavasti tarkasteltiin masennuksen keston ja kognitiivisen suoritustason välistä yhteyttä jakamalla aineisto potilaan ilmaiseman masennusoireilun keston (keskiarvo 9,8 +- 10,0 vuotta) perusteella kahteen ryhmään mediaanin (6 vuotta) mukaan. Oireiden keston ja koettujen muistihäiriöiden tai kognitiivisten suoritusten välillä ei todettu tilastollista yhteyttä (tuloksia ei esitetä).

POHDINTA

Masennuspotilaat valittavat usein muistin heikentymistä. Aiemmat, joskin muista kuin masennuspotilaista tehdyt tutkimukset (vanhukset, CFS-potilaat), eivät ole kuitenkaan osoittaneet koetun muistin heikkenemisen olevan yhteydessä kognitiivisen suorituskyvyn todelliseen huononemiseen aikuisikäisillä, neurologisesti terveillä henkilöillä (8,9,10).

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin koettujen muistihäiriöiden, kognitiivisen suorituskyvyn, masentuneisuuden asteen ja eräiden psyykkisten oireiden välistä yhteyttä neurologisesti oireettomilla masennuspotilailla.

Muistihäiriöitä valittavat eivät eronneet muistinsa toimivaksi kokevista yleisen kognitiivisen kapasiteetin, kognitiivisen toiminnan joustavuuden tai kontrollin suhteen. Myöskään suoritukset muistia ja keskittymiskykyä vaativissa osatehtävissä eivät juurikaan eronneet muistinsa toimivaksi kokevien suorituksista. Vain välitöntä mieleenpainamista ja -palautusta ja keskittymiskykyä vaativissa sanalistoissa ilmeni tilastollisesti merkitsevä ero ensimmäisillä toistokerroilla ja viivästetyssä mieleenpalautuksessa, joskin tämä ero oli kliiniseltä kannalta vähäinen. Samansuuntaisia tuloksia on aiemmin saatu kroonisesta uupumuksesta kärsivillä potilailla (8,9) ja ikääntyneillä henkilöillä (10).

Koetun muistihäiriön esiintyminen oli sen sijaan voimakkaasti yhteydessä mielialaan, aleksityymisyyteen ja muiden psyykkisten oireiden esiintymiseen sekä psykososiaaliseen toimintakykyyn. Totesimme myös, että masentuneisuuden aste tai kesto eivät olleet yhteydessä kognitiivisen suorituksen tasoon, käytettiinpä kriteerinä potilaan kokemaa tai tutkijan arvioimaa masennusta.

Aikuisikäisen masennuspotilaan kokema muistihäiriö on siis yhteydessä masennuksen ja muiden psykiatristen oireiden vaikeusasteeseen. Sanalistakokeen tulos viittaa keskittymisvaikeuksiin välittävänä mekanismina, koskapa kertauksen avulla sekä muistihäiriöitä valittavat että muistinsa normaaliksi kokevat pääsivät samaan tulokseen. Viivästetyn toiston stressiä lisäävässä tilanteessa ero kuitenkin palasi. Tulos on yhdensuuntainen aiempien käsitysten kanssa. Muistin häiriöiden on arvioitu olevan yhteydessä erityisesti tehottomaan tietoiseen mieleenpainamiseen ja -palauttamiseen automaattisempien ja vähemmän ponnistelua vaativien muistitoimintojen sujuessa normaalisti (23).

Tutkimusotteemme oli naturalistinen, mutta tuloksemme kuvaavat mielestämme luotettavasti masennuksesta kärsivän, erikoissairaanhoitoon lähetetyn potilaan tilannetta. Käytetty testipatteri oli tutkimusongelman huomioiden laaja ja monipuolinen, myös verrattaessa sitä aiempiin samantapaisiin tutkimuksiin (2,3,4,5,6,7,8,9,10).

Älyllistä suorituskykyä mittaavien osioiden (WAIS) pohjalta arvioidut verbaalinen ja suoritusälykkyysosamäärä vastasivat suomalaisen aikuisväestön (22) tasoa. Näin ollen masennuspotilaiden erikoissairaanhoitoon lähettämisessä ei näyttäisi tapahtuvan valikoitumista yleisen kognitiivisen suorituskyvyn suhteen. Samalla tulos poikkeaa ainakin osasta depression kognitiivisia muutoksia käsittelevää kirjallisuutta (2), jossa suorituskyvyn heikentymistä on todettu. Tutkimuksissa on kuitenkin saatu varsin vaihtelevia tuloksia, eikä kaikissa ole todettu selvää suorituskyvyn heikentymistä (23). Myös loogiseen muistiin (WMS-kertomukset) pohjautuvat suoritukset vastasivat tutkimuksemme masennuspotilailla aikuisväestön normaalitasoa (25). Aiemmin totesimme (11), että otoksessamme koetut muistihäiriöt olivat hiukan yleisempiä kuin suomalaisessa ikääntyneiden väestöotoksessa (10). Muista testeistä ja kyselyistä vertailukelpoiset normitiedot puuttuvat toistaiseksi.

Koska tutkimuksestamme puuttui verrokkiryhmä, emme voineet tarkastella masennuksen vaikutusta kognitioon tarkemmin. Emme myöskään tiedä, onko tutkimuksessa havaitsemamme yhteys koetun huonomuistisuuden ja mielialan välillä todettavissa myös lievästä masentuneisuudesta kärsivillä henkilöillä. Tämä ei kuitenkaan vähennä havaintomme merkitystä masennuspotilaiden kanssa tehtävässä kliinisessä työssä.

Muistihäiriöistä kärsivää potilasta tutkittaessa masennuksen arviointi kuuluu ensivaiheen tutkimuksiin. Jos masennus todetaan, sitä on hoidettava (29). Koska masentuneen potilaan muistihäiriö on yhteydessä mielialaan, tuloksekas masennuksen hoito yleensä korjaa sitä. Neurologiset lisätutkimukset ovat luonnollisesti tarpeen, jos näin ei käy tai oireet muutoin sopivat neurologiseen sairauteen.

Kokemus muistin heikkenemisestä on potilaalle todellinen. Potilaan ja lääkärin eriävät näkemykset oireen merkityksestä saattavat johtaa luottamuspulaan tai hoitosuhdekonfliktiin. Näin saattaa tapahtua etenkin silloin, jos potilas ei voi vakuuttua siitä, että hänen vahva kokemuksensa on kuultu ja huomioitu. Potilaan kokema muistihäiriö voi kuitenkin olla myös tärkeä hoitoon motivoiva tekijä, jos hänessä herää toivo tulevasta helpotuksesta. Tätä toivetta lääkäri voi vahvistaa motivoidessaan potilasta masentuneisuuden hoitoon.