• Miika Vuori
  • Annamari Tuulio-Henriksson
  • Ilona Autti-Rämö

Perhekuntoutus lapsen tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen pulmissa

Lähtökohdat Tarkastelimme neuropsykiatrisesti oireilevien 5–12-vuotiaiden sosiaalisia taitoja sekä tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen ongelmia monimuotoisen hoito-ohjelman alussa ja lopussa.

Menetelmät Prospektiivisen havaintotutkimuksen analyysit perustuivat huoltajien ja opettajien arvioihin.

Tulokset Huoltajien mukaan lasten empatiakyky vahvistui ja tunteiden säätelyn sekä käyttäytymisen haasteet vähenivät. Opettajien mukaan lasten sosiaalinen toimintakyky ei muuttunut kouluympäristössä. Samanaikainen uhmakkuus- tai käytöshäiriödiagnoosi ennusti lapsen heikentynyttä sosiaalista toimintakykyä koulussa.

Päätelmät Monimuotoinen hoito saattaa vähentää tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen ongelmia neuropsykiatrisesti oireilevilla lapsilla. Osalla ilmeni silti merkittäviä sosiaalisen toimintakyvyn haittoja hoidon päättyessä. Tarvitaan keinoja vahvistaa näiden lasten sosiaalista toimintakykyä eri kasvuympäristöissä.

Perhekuntoutus lapsen tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen pulmissa Kuva 1 / 2
   

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (ADHD) ja autismikirjon häiriö ovat neurokehityksellisiä oireyhtymiä (11 Caye A, Swanson J, Thapar A ym. Life span studies of ADHD-conceptual challenges and predictors of persistence and outcome. Curr Psychiatry Rep 2016;18:111.,22 Elsabbagh M, Divan G, Koh YJ ym. Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders. Autism Res 2012;5:160–79.). Neuropsykiatristen ydinoireiden ohella tunteiden säätelyn vaikeudet ja käytöspulmat aiheuttavat lapsille merkittäviä sosiaalisen toimintakyvyn haittoja (3–6).

Lapsen oireilu on yhteydessä huoltajien lisääntyneeseen psyykkiseen kuormittuneisuuteen (7–9). Sosiaalisissa tilanteissa ilmenevät pulmat saattavat altistaa lapsen kiusaamiskokemuksille (1010 Marton I, Wiener J, Rogers M, Moore C, Tannock R. Empathy and social perspective taking in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol 2009;37:107–18.,1111 Sentenac M, Arnaud C, Gavin A ym. Peer victimization among school-aged children with chronic conditions. Epidemiol Rev 2012;34:120–8.). Tunteiden säätelyn vaikeudet lisäävät myös reaktiivisen aggression riskiä neuropsykiatrisesti oireilevilla lapsilla (12–14).

Äidit arvioivat lapsilla olevan keskimäärin enemmän käytösongelmia kuin isät.

Merkittävät sosiaalisen toimintakyvyn haitat tulee huomioida psykososiaalista tukea suunniteltaessa (77 Frick PJ, Nigg JT. Current issues in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder. Annu Rev Clin Psychol 2012;8:77–107.,1515 Matson JL, Nebel-Schwalm MS. Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: an overview. Res Dev Disabil 2007;28:341–52.). Pitkittäistutkimukset ovat osoittaneet, että tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen haasteet ovat yhteydessä lapsen masennusoireiluun (16–18) ja saattavat vahvistaa käytösoireilun haittaa (17–20) sekä neuropsykiatrisen oirekuvan pysyvyyttä (88 Hinshaw SP, Arnold LE, MTA Cooperative Group. ADHD, multimodal treatment, and longitudinal outcome: evidence, paradox, and challenge. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci 2015;6:39–52.,99 Roy A, Hechtman L, Arnold LE ym. Childhood factors affecting persistence and desistence of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in adulthood: results from the MTA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:937–44.,2121 Caye A, Spadini AV, Karam RG ym. Predictors of persistence of ADHD into adulthood: a systematic review of the literature and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2016;25:1151–59.).

Lapsiperheiden hyvinvointia edistettäessä avainasemassa ovat matalan kynnyksen palvelut (2222 Sourander A, McGrath P, Ristkari T ym. Internet-assisted parent training intervention for disruptive behavior in 4-year-old children: a randomized controlled trial. JAMA Psychiatry 2016;73:378–87.) sekä ryhmä- ja kouluinterventiot (2323 Kiviruusu O, Björklund S, Koskinen HL ym. Short-term effects of the ”Together at school” intervention on children’s socio-emotional skills: a cluster randomized controlled trial. BMC Psychol 2016;4:27.,2424 Paulus FW, Ohmann S, Popow C. Practitioner review: school-based interventions in child mental health. J Child Psychol Psychiatr 2016;57:1337–59.). Lapsen toimintakyvyn merkittävät haitat kotona, kaverisuhteissa ja koulussa edellyttävät usein intensiivisempää tukea kuin mihin peruspalveluissa on mahdollisuus (25–27).

Vahvinta näyttöä vaikuttavuudesta on vanhempainohjauksen menetelmistä (2727 Fabiano GA, Schatz NK, Aloe AM ym. A systematic review of meta-analyses of psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2015;18:77–97.). Tutkituimpia hoitomuotoja ovat lapsen ja vanhemman vuorovaikutusterapia, ryhmämuotoinen strukturoitu vanhempainohjaus ja yksilöllistetyt perheterapeuttiset interventiot (25–31).

Psykososiaalisen tuen tehostaminen edellyttää yleensä laaja-alaista toteutustapaa. Perhelähtöiseen hoitoon on siksi tärkeää sisällyttää päiväkodin ja koulun arkeen kohdistettuja tukitoimia (2727 Fabiano GA, Schatz NK, Aloe AM ym. A systematic review of meta-analyses of psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2015;18:77–97.,3131 Pfiffner L, Rooney M, Haack L ym. A randomized controlled trial of a school-implemented school-home intervention for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:762–70.,3232 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö). Käypä hoito -suositus 31.05.2017. www.kaypahoito.fi). Vaikka tutkittujen hoitomuotojen on havaittu vähentävän etenkin lasten tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen ongelmia (24,26–30), lapsen oireilu ja sosiaalisen toimintakyvyn haitat ovat melko pysyviä (2020 Pardini DA, Frick PJ. Multiple developmental pathways to conduct disorder: current conceptualizations and clinical implications. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;22:20–5.,2424 Paulus FW, Ohmann S, Popow C. Practitioner review: school-based interventions in child mental health. J Child Psychol Psychiatr 2016;57:1337–59.,3333 Kolko DJ, Pardini DA. ODD dimensions, ADHD, and callous-unemotional traits as predictors of treatment response in children with disruptive behavioral disorders. J Abnorm Psychol 2010;119:713–25.). Myös muut tekijät, kuten huoltajan mielialaoireilu, saattavat olla yhteydessä perhelähtöisen hoidon tuloksellisuuteen (2929 Bakker MJ, Greven CU, Buitelaar JK, Glennon JC. Practitioner review: psychological treatments for children and adolescents with conduct disorder problems – a systematic review and meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry 2017;58:4–18.,3232 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö). Käypä hoito -suositus 31.05.2017. www.kaypahoito.fi,3333 Kolko DJ, Pardini DA. ODD dimensions, ADHD, and callous-unemotional traits as predictors of treatment response in children with disruptive behavioral disorders. J Abnorm Psychol 2010;119:713–25.).

Tässä tutkimuksessa tarkastellaan neuropsykiatrisesti oireilevien lasten (5–12-vuotiaat) sosiaalisia taitoja, tunteiden säätelyn haasteita ja käytösongelmia monimuotoisen perhekuntoutuksen alkaessa ja päättyessä. Ennakko-oletuksena on, että hoito-ohjelman päättyessä lasten sosiaaliset taidot ovat vahvistuneet ja tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen ongelmat vähentyneet. Lisäksi oletamme, että myönteiset muutokset näkyvät sekä koti- että kouluympäristössä. Vastaavaa kotimaiseen kliiniseen aineistoon perustuvaa tutkimusta ei käsityksemme mukaan ole aiemmin tehty.

Aineisto ja menetelmät

Aineisto ja menetelmät on kuvattu tarkemmin liitteessä (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > SLL 19/2018).

Monimuotoinen perhekuntoutus on tarkoitettu 5–12-vuotiaille lapsille, joilla on diagnosoitu neuropsykiatrinen häiriö. Lapsilla tulee olla pitkäkestoisen tuen tarve ja perheiden tulee sitoutua hoitoprosessiin. Poissulkukriteerejä ovat lapsen akuuttia sairaalahoitoa edellyttävä oireilu, huoltajan vakava päihdeongelma ja lapsen sijoitus kodin ulkopuolelle.

Perhe- ja vuorovaikutusterapeuttiseen työskentelyyn perustuva hoito-ohjelma kestää noin 12 kk (3434 Vuori M, Tuulio-Henriksson A, Autti-Rämö I. Monimuotoisen neuropsykiatrisen perhekuntoutuksen seurantatutkimus – tutkimusprotokolla. Helsinki: Kela 2015. Työpapereita 82. Julkaistu verkossa 23.11.2015.). Perhekuntoutusta toteuttaa työpari, joista toisella on vähintään erityistason psykoterapiakoulutus. Monimuotoinen hoito noudattelee mm. ADHD:n Käypä hoito -suosituksen linjauksia (3232 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö). Käypä hoito -suositus 31.05.2017. www.kaypahoito.fi). Perhekuntoutuksen terapeuttiset sisällöt määritellään yksilöllisesti. Hoito-ohjelma on kuvattu tarkemmin verkossa (liite 2).

Kelan monimuotoisen perhekuntoutuksen kehittämishanketta (LAKU) ei käynnistetty ensisijaisesti kliinisenä hoitotutkimuksena vaan valtakunnallisena kehittämistyönä. Kuntoutukseen ohjattiin arviolta noin 1 500 perhettä vuosina 2010–16.

Prospektiivisessa käytännöllisessä havaintotutkimuksessa kerättiin harkinnanvarainen näyte, johon valittiin marraskuun 2013 ja syyskuun 2014 välisenä aikana hoito-ohjelmaan ohjatut lapset ja perheet (kuvio 1Aineiston muodostuminen.

. ) (3535 March JS, Silva SG, Compton S ym. The case for practical clinical trials in psychiatry. Am J Psychiatry 2005;162:836–46.). Tavoitteena oli rekrytoida noin 150 perhettä. Tutkimukseen otettiin kaikki tietoisen suostumuksensa antaneet.

Lasten keski-ikä oli 9,3 vuotta. Poikia oli 82,1 %. Yleisimmät diagnoosiryhmät olivat lapsen ADHD (52,8 %) ja ADHD yhdistettynä samanaikaiseen käytöshäiriöön (23,2 %). Laaja-alainen kehityshäiriö oli diagnosoitu 12,8 %:lta ja lapsuudessa alkava tunne-elämän häiriö tai Touretten oireyhtymä 11,2 %:lta. Äitien keski-ikä oli 39,1 v, isien 41,2 v ja opettajien keski-ikä alkukyselyssä 41,7 v.

Lasten sosiaalisia taitoja ja tunteiden säätelyn sekä käyttäytymisen vaikeuksia selvitettiin MASK-kyselyllä (liite 3) (3636 Junttila N, Voeten M, Kaukiainen A ym. Multisource assessment of children’s social competence. Educ Psychol Meas 2006;66:874–95.). Sosiaalisilla taidoilla tarkoitetaan lapsen yhteistyötaitoja ja empatiakykyä. Tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen vaikeuksilla tarkoitetaan emotionaalista impulsiivisuutta ja häiritsevää käyttäytymistä (liite 1). Emotionaalista impulsiivisuutta ja häiritsevää käyttäytymistä mittaavat tulosmuuttujat heijastelevat lapsen uhmakkuushäiriön alatyyppejä (2121 Caye A, Spadini AV, Karam RG ym. Predictors of persistence of ADHD into adulthood: a systematic review of the literature and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2016;25:1151–59.,2222 Sourander A, McGrath P, Ristkari T ym. Internet-assisted parent training intervention for disruptive behavior in 4-year-old children: a randomized controlled trial. JAMA Psychiatry 2016;73:378–87.). Tulosmuuttujien kuvailevat tunnusluvut on esitetty verkossa (liite 4).

Lapsikohtaisia sosiodemografisia vertailumuuttujia analyyseissa olivat lapsen sukupuoli ja ikä. Kliinisenä vertailumuuttujana käytettiin samanaikaista uhmakkuus- tai käytöshäiriödiagnoosia.

Äitien ja isien yhdistetyn aineiston analyyseissä käytettyjä huoltajakohtaisia vertailumuuttujia olivat vastaaja (isät vs. äidit), perhemuoto ja huoltajan psyykkinen kuormittuneisuus hoidon alkaessa. Huoltajien psyykkistä kuormittuneisuutta selvitettiin MHI-5-mittarilla (Mental Health Inventory). Katkaisukohtana oli 60 pisteen raja (3737 Kelly MJ, Dunstan FD, Lloyd K, Fone DL. Evaluating cutpoints for the MHI-5 and MCS using the GHQ-12: a comparison of five different methods. BMC Psychiatry 2008;19:10.) (taulukko 1 ).

Opettaja-aineiston analyyseissä kontrolloitiin lapsikohtaisten tekijöiden ohella opettajan sukupuoli, oppimisen tuen muoto ja tietolähteen vaihtuminen (eri opettaja vastasi seurantakyselyyn). Loppukyselyyn vastasi vain 46,2 % alkukyselyyn vastanneista opettajista. Tilastomenetelmät (liite 1) ja toistomittausten varianssianalyysien tulokset (liite 4) on esitetty tarkemmin verkossa.

Kelan tutkimuseettinen toimikunta puolsi tutkimusta.

Tulokset

Kotiympäristö

Lineaaristen hierarkkisten regressioanalyysien perusteella huoltajat eivät havainneet muutosta lasten yhteistyötaidoissa. Heidän arvioidensa perusteella lapsen empatiakyky (t-arvo = 3,2; p = 0,002) oli sen sijaan vahvistunut alku- ja loppumittauksen välissä (liite 5). Vertailumuuttujat eivät olleet tilastollisesti merkitsevässä yhteydessä tulosmuuttujien vaihteluun: esimerkiksi äitien ja isien arviot eivät eronneet toisistaan. Emme havainneet yhdysvaikutuksia.

Lasten tunteiden säätelyn vaikeudet (t = 4,1; p < 0,001) ja käytösongelmat (t = 3,1; p = 0,001) olivat huoltajien arvioiden mukaan vähentyneet. Äidit arvioivat lapsilla olevan keskimäärin enemmän tunteiden säätelyn vaikeuksia (t = –2,8; p = 0,005) ja käytösongelmia (t = –2,3; p = 0,023) kuin isät.

Huoltajien arvioiden mukaan käytösongelmat olivat alle 10-vuotiailla yleisempiä kuin vanhemmilla lapsilla (t = –2,0; p = 0,045). Huoltajat, jotka olivat hoidon alkaessa psyykkisesti kuormittuneita, arvioivat lapsilla esiintyvän keskimäärin enemmän käyttäytymisen pulmia kuin huoltajat, jotka eivät olleet kuormittuneita.

Lisäksi havaitsimme psyykkisen kuormittuneisuuden ja mittausajankohdan välisen yhdysvaikutuksen (t = 3,2; p = 0,002). Tämä antoi viitettä siitä, että psyykkisesti kuormittuneet huoltajat saattoivat hyötyä hoidosta enemmän, sillä psyykkisesti kuormittuneiden ja ei-kuormittuneiden huoltajien arvioiden keskiarvot eivät hoidon päättyessä poikenneet toisistaan.

Kouluympäristö

Opettajien arvioiden mukaan lasten sosiaalisissa taidoissa ei tapahtunut muutosta (liite 6) eivätkä lasten tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen pulmat vähentyneet. Samanaikainen ADHD- ja käytöshäiriödiagnoosi oli tilastollisesti merkitsevästi yhteydessä lasten tunteiden säätelyn vaikeuksien (t = –2,3; p = 0,027) ja käytösongelmien (t = –2,0, p = 0,048) esiintyvyyteen kouluympäristössä.

Pojilla esiintyi opettajien arvioiden mukaan enemmän käytöspulmia kouluympäristössä kuin tytöillä (t = –3,0; p < 0,001).

Päätelmät

Havaintotutkimuksessamme tarkasteltiin neuropsykiatrisesti oireilevien 5–12-vuotiaiden lasten sosiaalisia taitoja, tunteiden säätelyn vaikeuksia ja käytösongelmia perhekuntoutusohjelman alkaessa ja päättyessä. Huoltajien mukaan lasten empatiakyky oli vahvistunut ja tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen pulmat olivat vähentyneet. Monilla lapsilla esiintyi kuntoutuksen päättyessä silti yhä tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen haasteita.

Aiemmat tutkimukset tukevat havaintojamme. Perhelähtöiset hoitomuodot ovat osoittautuneet tuloksellisiksi etenkin lasten tunteiden säätelyn vaikeuksien ja käytösongelmien hoidossa (8,26–30). Lapsuudessa alkava psyykkinen oireilu on hoidosta huolimatta melko pysyvää myös aiempien kliinisten seurantatutkimusten perusteella (99 Roy A, Hechtman L, Arnold LE ym. Childhood factors affecting persistence and desistence of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in adulthood: results from the MTA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:937–44.,1515 Matson JL, Nebel-Schwalm MS. Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: an overview. Res Dev Disabil 2007;28:341–52.,3333 Kolko DJ, Pardini DA. ODD dimensions, ADHD, and callous-unemotional traits as predictors of treatment response in children with disruptive behavioral disorders. J Abnorm Psychol 2010;119:713–25.).

Neuropsykiatrisesti oireilevat lapset tarvitsevatkin muuttuvissa elämäntilanteissaan usein kauemmin kestävää tukea (88 Hinshaw SP, Arnold LE, MTA Cooperative Group. ADHD, multimodal treatment, and longitudinal outcome: evidence, paradox, and challenge. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci 2015;6:39–52.,3030 Postorino V, Sharp WG, McCracken CE ym. A systematic review and meta-analysis of parent training for disruptive behavior in children with autism spectrum disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2017;20:391–402.,3232 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö). Käypä hoito -suositus 31.05.2017. www.kaypahoito.fi). Alustavien havaintojemme mukaan intensiivisempi yksilöllinen työskentelyote saattaa hyödyttää varsinkin huoltajia, joilla on mielialaoireita. Tämäkin tulos on yhteneväinen kansainvälisten tutkimushavaintojen kanssa (2828 Battagliese G, Caccetta M, Luppino OI ym. Cognitive-behavioral therapy for externalizing disorders: a meta-analysis of treatment effectiveness. Behav Res Ther 2015;75:60–71.).

Lasten sosiaalisessa toimintakyvyssä kouluympäristössä ei tapahtunut merkittävää muutosta. Sama ilmiö on tunnistettu myös kansainvälisissä hoitotutkimuksissa (2727 Fabiano GA, Schatz NK, Aloe AM ym. A systematic review of meta-analyses of psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2015;18:77–97.,3131 Pfiffner L, Rooney M, Haack L ym. A randomized controlled trial of a school-implemented school-home intervention for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:762–70.). Tunteiden säätelyn ja käytöksen pulmat korostuivat opettajien arvioiden mukaan lapsilla, joilla oli samanaikainen ADHD- ja käytöshäiriödiagnoosi.

Tämä saattaa kertoa siitä, että osa lapsista ja perheistä tarvitsee intensiivisempää tukea. Jatkossa tulee kiinnittää enemmän huomiota etenkin tukitoimiin koulussa. Esimerkiksi luokkatoverien käyttäytyminen ja opettajan kuormittuneisuus saattavat osaltaan ylläpitää neuropsykiatrisesti oireilevan lapsen sosiaalisia vaikeuksia koulussa (1111 Sentenac M, Arnaud C, Gavin A ym. Peer victimization among school-aged children with chronic conditions. Epidemiol Rev 2012;34:120–8.,1313 Polman H, Orobio de Castro CB, Koops W ym. A meta-analysis of the distinction between reactive and proactive aggression in children and adolescents. J Abnorm Child Psychol 2007;35:522–35.,2727 Fabiano GA, Schatz NK, Aloe AM ym. A systematic review of meta-analyses of psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2015;18:77–97.).

Perhekuntoutukselle aiheuttaa haasteita myös opettajien vaihtuvuus. Kodin ja koulun arkeen suuntautuvia toimintamalleja tulee hyödyntää entistä systemaattisemmin. Kasvatusalan ammattilaisille suunnatut yksilöllisen tuen menetelmät todennäköisesti parantavat perhekuntoutuksen tuloksellisuutta (2424 Paulus FW, Ohmann S, Popow C. Practitioner review: school-based interventions in child mental health. J Child Psychol Psychiatr 2016;57:1337–59.,2727 Fabiano GA, Schatz NK, Aloe AM ym. A systematic review of meta-analyses of psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2015;18:77–97.,3131 Pfiffner L, Rooney M, Haack L ym. A randomized controlled trial of a school-implemented school-home intervention for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:762–70.).

Tutkimuksen rajoituksia

Tulostemme luotettavuutta heikentää merkittävästi tutkimusasetelma (havaintotutkimus). On mahdotonta sanoa, missä määrin havaitut muutokset ovat luettavissa nimenomaan hoidon ansioksi.

Toinen merkittävä puute on kliinisesti heterogeenisen lapsiaineiston pieni koko, joka ei mahdollista tarkempia alaryhmäanalyyseja. Esimerkiksi tunteiden säätelyn vaikeuksia esiintyy todennäköisemmin ADHD:n yhdistyneen tai yliaktiivisuus-impulsiivisuuteen painottuvan esiintymismuodon kuin pääasiassa tarkkaamattomuuteen painottuvan esiintymismuodon yhteydessä (77 Frick PJ, Nigg JT. Current issues in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder. Annu Rev Clin Psychol 2012;8:77–107.,88 Hinshaw SP, Arnold LE, MTA Cooperative Group. ADHD, multimodal treatment, and longitudinal outcome: evidence, paradox, and challenge. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci 2015;6:39–52.).

Opettaja-aineiston pienen koon takia voima ei todennäköisesti ollut riittävän suuri, jotta keskiarvojen erot olisivat osoittautuneet tilastollisesti merkitseviksi (liite 4). Löydöstä saattavat selittää opettajien kato ja vaihtuvuus. Lisäksi tutkimuksemme tavoitti vain suomen kielen taitoiset vastaajat.

Tieteellisen tutkimuksen asemaa kansallisissa kehittämishankkeissa tulee pohtia tarkemmin. Lapsi- ja perhepalvelujen kehittämiseen suunnataan paljon rahoitusta, mutta varsinainen interventiotutkimus on toistaiseksi ollut vähäistä (2222 Sourander A, McGrath P, Ristkari T ym. Internet-assisted parent training intervention for disruptive behavior in 4-year-old children: a randomized controlled trial. JAMA Psychiatry 2016;73:378–87.). Tämä tutkimuksemme tavoitti vain murto-osan arviolta noin 1 500 perheestä, jotka ohjattiin Kelan kehittämään monimuotoiseen perhekuntoutukseen vuosina 2010–16.

Lopuksi

Tunteiden säätelyn ja käyttäytymisen vaikeudet aiheuttavat neuropsykiatrisesti oireileville lapsille merkittävää toimintakyvyn haittaa. Psykososiaalisen tuen olennainen osa on tukea lapsesta vastuussa olevien aikuisten hyvinvointia ja vahvistaa myönteisiä kasvatustapoja.

Perhekuntoutuksen rinnalla kannattaa järjestelmällisesti hyödyntää päiväkodin ja koulun arkeen kohdistettuja tutkittuja tukitoimia. Tämä edellyttää yhteistyötä oppilashuollon kanssa. Merkittävä osa neuropsykiatrisesti oireilevista lapsista tarvitsee laaja-alaista tukea ja ohjausta etenkin elämän tärkeissä siirtymävaiheissa.

Lisää aiheesta

Suoli-aivoakseli – mikrobiston ja hermoston monimuotoinen yhteys
Suoli säätää päätä

Kirjoittajat
Miika Vuori
VTT, sairaanhoitaja AMK, erikoistutkija
Kansaneläkelaitos, tutkimusryhmä
Annamari Tuulio-Henriksson
FT, tutkimusprofessori, yliopistonlehtori, vs.
Kansaneläkelaitos, tutkimusryhmä,
Helsingin yliopisto, psykologian ja logopedian osasto
Ilona Autti-Rämö
LKT, johtava ylilääkäri, tutkimusprofessori
Kansaneläkelaitos, vakuutuslääketieteellinen yksikkö
Sidonnaisuudet

Ei sidonnaisuuksia.

Faktat

TÄSTÄ ASIASTA TIEDETTIIN

Sosiaalisten taitojen, tunteiden säätelyn vaikeudet ja käytösongelmat aiheuttavat merkittäviä toimintakyvyn haittoja neuropsykiatrisesti oireileville lapsille.

Sosiaalisen toimintakyvyn haittoja esiintyy usein sekä kotona että koulussa.

Vanhempainohjaukseen ja perheterapeuttiseen työskentelyyn perustuvat menetelmät soveltuvat erityisesti lapsen uhmakkuus- ja käytösoireiden hoitoon.

TÄMÄ TUTKIMUS OPETTI

Huoltajien arvioiden perusteella lasten empatiakyky vahvistui ja tunteiden säätelyn vaikeudet ja käytösongelmat vähenivät.

Opettajien arvioiden perusteella lasten sosiaalisen toimintakyvyn haitoissa ei ilmennyt muutosta.

Kouluissa käytössä olevia toimintamalleja tulee hyödyntää järjestelmällisemmin.

Kirjallisuutta
1
Caye A, Swanson J, Thapar A ym. Life span studies of ADHD-conceptual challenges and predictors of persistence and outcome. Curr Psychiatry Rep 2016;18:111.
2
Elsabbagh M, Divan G, Koh YJ ym. Global prevalence of autism and other pervasive developmental disorders. Autism Res 2012;5:160–79.
3
Mazefsky CA, Herrington J, Siegel M ym. The role of emotion regulation in autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;52:679–88.
4
Shaw P, Stringaris A, Nigg J, Leibenluft E. Emotion dysregula­tion in attention deficit hyper­activity disorder. Am J Psychiatry 2014;171:276–93.
5
Ros R, Graziano PA. Social functioning in children with or at risk for attention deficit/hyperactivity disorder: a meta-analytic review. J Clin Child Adolesc Psychol 2018;47:213–35. doi: 10.1080/15374416.2016.1266644.
6
Connor DF, Steeber J, McBurnett K. A review of attention-deficit/hyperactivity disorder complicated by symptoms of oppositional defiant disorder or conduct disorder. J Dev Behav Pediatr 2010;31:427–40.
7
Frick PJ, Nigg JT. Current issues in the diagnosis of attention deficit hyperactivity disorder, oppositional defiant disorder, and conduct disorder. Annu Rev Clin Psychol 2012;8:77–107.
8
Hinshaw SP, Arnold LE, MTA Cooperative Group. ADHD, multimodal treatment, and longitudinal outcome: evidence, paradox, and challenge. Wiley Interdiscip Rev Cogn Sci 2015;6:39–52.
9
Roy A, Hechtman L, Arnold LE ym. Childhood factors affecting persistence and desistence of attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in adulthood: results from the MTA. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:937–44.
10
Marton I, Wiener J, Rogers M, Moore C, Tannock R. Empathy and social perspective taking in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Abnorm Child Psychol 2009;37:107–18.
11
Sentenac M, Arnaud C, Gavin A ym. Peer victimization among school-aged children with chronic conditions. Epidemiol Rev 2012;34:120–8.
12
Vidal-Ribas P, Brotman MA, Valdivieso I ym. The status of irritability in psychiatry: a conceptual and quantitative review. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:556–70.
13
Polman H, Orobio de Castro CB, Koops W ym. A meta-analysis of the distinction between reactive and proactive aggression in children and adolescents. J Abnorm Child Psychol 2007;35:522–35.
14
McQuade JD, Breaux RP, Miller R, Mathias L. Executive functioning and engagement in physical and relational aggression among children with ADHD. J Abnorm Child Psychol 2017;45:899–910. doi: 10.1007/s10802-016-0207-z.
15
Matson JL, Nebel-Schwalm MS. Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: an overview. Res Dev Disabil 2007;28:341–52.
16
Daviss WB. A review of co-morbid depression in pediatric ADHD: etiology, phenomenology, and treatment. J Child Adolesc Psychopharmacol 2008;18:565–71.
17
Rowe R, Costello EJ, Angold A ym. Developmental pathways in oppositional defiant disorder and conduct disorder. J Abnorm Psychol 2010;119:726–38.
18
Aebi M, Muller UC, Asherson P ym. Predictability of oppositional defiant disorder and symptom dimensions in children and adolescents with ADHD combined type. Psychol Med 2010;40:2089–100.
19
Mandy W, Roughan L, Skuse D. Three dimensions of oppositionality in autism spectrum disorder. J Abnorm Child Psychol 2014;42:291–300.
20
Pardini DA, Frick PJ. Multiple developmental pathways to conduct disorder: current conceptualizations and clinical implications. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2013;22:20–5.
21
Caye A, Spadini AV, Karam RG ym. Predictors of persistence of ADHD into adulthood: a systematic review of the literature and meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry 2016;25:1151–59.
22
Sourander A, McGrath P, Ristkari T ym. Internet-assisted parent training intervention for disruptive behavior in 4-year-old children: a randomized controlled trial. JAMA Psychiatry 2016;73:378–87.
23
Kiviruusu O, Björklund S, Koskinen HL ym. Short-term effects of the ”Together at school” intervention on children’s socio-emotional skills: a cluster randomized controlled trial. BMC Psychol 2016;4:27.
24
Paulus FW, Ohmann S, Popow C. Practitioner review: school-based interventions in child mental health. J Child Psychol Psychiatr 2016;57:1337–59.
25
Ng MY, Weisz JR. Annual research review: building a science of personalized intervention for youth mental health. J Child Psychol Psychiatry 2016;57:216–36.
26
Daley D, van der Oord S, Ferrin M ym. Behavioral interventions in attention-deficit/hyperactivity disorder: a meta-analysis of randomized controlled trials across multiple outcome domains. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2014;53:835–47.
27
Fabiano GA, Schatz NK, Aloe AM ym. A systematic review of meta-analyses of psychosocial treatment for attention-deficit/hyperactivity disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2015;18:77–97.
28
Battagliese G, Caccetta M, Luppino OI ym. Cognitive-behavioral therapy for externalizing disorders: a meta-analysis of treatment effectiveness. Behav Res Ther 2015;75:60–71.
29
Bakker MJ, Greven CU, Buitelaar JK, Glennon JC. Practitioner review: psychological treatments for children and adolescents with conduct disorder problems – a systematic review and meta-analysis. J Child Psychol Psychiatry 2017;58:4–18.
30
Postorino V, Sharp WG, McCracken CE ym. A systematic review and meta-analysis of parent training for disruptive behavior in children with autism spectrum disorder. Clin Child Fam Psychol Rev 2017;20:391–402.
31
Pfiffner L, Rooney M, Haack L ym. A randomized controlled trial of a school-implemented school-home intervention for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms and impairment. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2016;55:762–70.
32
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Lastenneurologinen yhdistys ry:n, Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen ja Suomen Lastenpsykiatriyhdistyksen asettama työryhmä. ADHD (aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö). Käypä hoito -suositus 31.05.2017. www.kaypahoito.fi
33
Kolko DJ, Pardini DA. ODD dimensions, ADHD, and callous-unemotional traits as predictors of treatment response in children with disruptive behavioral disorders. J Abnorm Psychol 2010;119:713–25.
34
Vuori M, Tuulio-Henriksson A, Autti-Rämö I. Monimuotoisen neuropsykiatrisen perhekuntoutuksen seurantatutkimus – tutkimusprotokolla. Helsinki: Kela 2015. Työpapereita 82. Julkaistu verkossa 23.11.2015.
35
March JS, Silva SG, Compton S ym. The case for practical clinical trials in psychiatry. Am J Psychiatry 2005;162:836–46.
36
Junttila N, Voeten M, Kaukiainen A ym. Multisource assessment of children’s social competence. Educ Psychol Meas 2006;66:874–95.
37
Kelly MJ, Dunstan FD, Lloyd K, Fone DL. Evaluating cutpoints for the MHI-5 and MCS using the GHQ-12: a comparison of five different methods. BMC Psychiatry 2008;19:10.
38
Garson GD. Hierarchical linear modeling: guide and applications. Lontoo: SAGE 2013.
39
Joseph R, Sim J, Oqollah R, Lewis M. A systematic review finds variable use of the intention-to-treat prinsiple in musculosceletal randomized controlled trials with missing data. J Clin Epidemiol 2015;68:15–24.
English summary

Uncertain effectiveness of multifaceted family-based intervention in the treatment of emotion dysregulation and behaviour difficulties in children

Background

The study examined social skills and affective and behavioural difficulties in clinically referred children 
(aged 5–12) with neuropsychiatric symptoms.

Methods

In this observational study design, parents and teachers evaluated children twice over an expected average of 
12 months: at baseline (time 1) and at final evaluation (time 2).

Results

Parent ratings indicated that children displayed decreased emotional dysregulation and behavioural difficulties at the end of the treatment. According to teacher ratings, no changes were detected in school settings. Particularly, co-occurring oppositional defiant disorder and conduct disorder was associated with decreased social functioning in school settings.

Conclusions

Family-based treatment may lead to decreased emotional dysregulation and behaviour difficulties in children. However, children are at risk for continued self-control deficits, even when treated with intensive psychosocial intervention. Enhanced strategies are required in order to improve children’s functioning in school settings.

Lisää aiheesta

Luetuimmat

Uusimmat | potilaanlaakarilehti.fi

Etusivulla juuri nyt

Blogi
Lääkärit ilman lääkkeitä

– Signaalit lääkehuollon vakavoituvista ongelmista eivät enää ole heikkoja, arvioi Hannu Ollikainen.

Ajassa
Juha Tuominen: "Menemme kansalaisten odotusten ehdoilla aiempaa enemmän"

HUS:n tuleva toimitusjohtaja haluaa kehittää asiakaslähtöisyyttä.

Blogi
Lääkärit ilman lääkkeitä

– Signaalit lääkehuollon vakavoituvista ongelmista eivät enää ole heikkoja, arvioi Hannu Ollikainen.

Tieteessä
Suomalaisvanhukset käyttävät paljon psykoosilääkkeitä

Suositukset tulisi päivittää vastaamaan kansainvälisiä suosituksia.

Ajassa
Ylidiagnostiikka suurin syy hoitokulujen nousuun?

Asiantuntijat puivat ylidiagnostiikan ongelmia parhaillaan Helsingissä.

Ajassa
Lappeenrantalaisessa palvelukodissa puhkesi syyhyepidemia

Epidemiassa on sairastunut sekä palvelutalon asukkaita että työntekijöitä.

Ajassa
HPV-rokote ei lisännyt autoimmuunisairauden riskiä

Tarkastelussa oli mukana 38 autoimmuunisairautta.

Ajassa
Kati Myllymäki: Seksuaalikasvatus ja ehkäisy vähentävät abortteja

Elämän pyhyyden kunnioittamista on myös se, että suojelee tyttöjä ja naisia puoskarien tekemiltä raskaudenkeskeytyksiltä, Myllymäki sanoo.