HUS otti opiksi Onnettomuustutkintakeskuksen selvityksestä
Sairaanhoitopiirin tietoliikenneympäristöä aletaan huoltaa säännöllisesti. Myös ohjeistusta on uusittu.
– Tietojärjestelmähäiriö näkyi selkeästi Uranus-potilastietojärjestelmään kirjautuville käyttäjille, kertoo Pertti Mäkelä.
HUS:n tietojärjestelmähäiriö marraskuussa 2017 sai alkunsa vikaantuneesta runkokytkimestä.
Uranus-potilastietojärjestelmään ei pystytty kirjautumaan ja potilastyössä jouduttiin pärjäämään vajain tiedoin.
Ongelma oli niin vakava, että Onnettomuustutkintakeskus (OTKES) teki asiasta selvityksen. Tutkinnassa ei ilmaantunut potilasvahinkoja, mutta vakavasti sairaiden potilaiden hoito kuitenkin vaarantui.
HUS Tietohallinnon johtaja Pertti Mäkelä kertoo, että HUS Tietohallinnossa on otettu opiksi, kun toimintaprosesseja ja ohjeistusta on uusittu. Vanhat runkokytkimet vaihdettiin uusiin. Lisäksi konesaliverkkoa on edelleen segmentoitu riskien pienentämiseksi ja tulevien ylläpitotoimien helpottamiseksi.
OTKES:n mielestä sairaanhoitopiirien pitäisi miettiä tärkeimpien järjestelmien kahdentamista tai jopa kolmantamista kuten ydinvoimaloissa tehdään.
Mäkelä pitää ajatusta mahdottomana.
– Kyse on monimutkaisesta Uudenmaan laajuisesta 23 sairaalan yhteisestä verkosta, jossa kriittiset komponentit ja tietoliikenneyhteydet on jo kahdennettu. Niin laajassa ja hajautetussa järjestelmässä kolmannen, erillisen verkon rakentaminen, ylläpito sekä itse käyttöönotto tuotannossa olevan tietoliikenneverkon vikaantuessa on aika mahdoton ajatus.
Säännölliset huoltoajat
HUS:n tietoliikenneympäristöä aletaan huoltaa säännöllisesti niin sanotun huoltoikkunan aikana. Vastaavaa ei ollut aikaisemmin käytössä. Runkokytkimien ohjelmisto- ja alustapäivityksiä yleensä vältellään, koska niiden päivittäminen voi olla jo itsestään riski.
– Kuukauden välein tehtävät päivitykset ydinkomponentteihin tarkoittaisi sitä, että sairaaloissa pitäisi olla aina päivitysten aikana lisämiehitys häiriöiden varalta. Valmistajan kaikkien päivityssuositusten noudattaminen ei ole aina tarkoituksenmukaista.
HUS Tietohallinto ja palveluntuottaja arvioivat, mitkä päivitykset on syytä tehdä ja mitkä ei. Kriittiset päivitykset ajavat kaikkien päivitysten edelle. Kyseessä ei ole helppo savotta. Vikaantunut runkokytkin on ollut vaihto-operaation keskellä jo toista vuotta.
Monimutkaisessa tietoteknisessä ympäristössä yhden ydinkomponentin vaihtaminen voi vaikuttaa satoihin tietoliikenneyhteyksiin ja tietojärjestelmiin.
Kriittisillä verkon osilla on varalaitteet konesaleissa ja ylläpitosopimusten korjausten vasteajat ovat markkinoiden tiukimpia.
Silti tietotekniikassa voi tapahtua kaikenlaista.
– Pitää yrittää varautua mahdollisimman monenlaisiin tilanteisiin ennalta, Mäkelä summaa.
Tilanne marraskuussa 2017 oli erityisen hankala, koska häiriön laajuus ja kesto ei ollut heti selvillä. Häiriön vaikutukset sen sijaan tiedettiin jo varhain.
– Monet järjestelmät anestesiassa ja teho-hoidossa toimivat normaalisti. Häiriö näkyi selkeästi Uranus-potilastietojärjestelmään kirjautuville käyttäjille.
Mäkelän mukaan käyttäjien ohjeistaminen siirtyä varautumissuunnitelman mukaiseen toimintaan olisi ollut helpompaa, jos vika olisi ollut totaalinen.
