Pelkkää lumetta (Pääkirjoitus SLL 33/2001)
Lumehoitoa on pidetty lääkärin arvokkaana instrumenttina. Lumeen on kuvattu auttavan subjektiivisesti – ja jopa objektiivisesti – noin kolmannesta potilaista. Suotuisia vasteita on saatu hyvinkin erilaisissa sairauksissa, mm. kiputiloissa, astmassa, verenpainetaudissa ja sydäninfarktissakin. Päätelmät ovat perustuneet yleensä potilaan tilan muutokseen tutkimuksen alun ja lumehoitojakson välisenä aikana. Tuolloin lumevaikutusta ei voida erottaa esimerkiksi taudin luonnollisesta kulusta eikä tilastollisista harhoista (1).Tieteellisesti pätevämpi selko lumevaikutuksesta saadaan vertaamalla lumeryhmää ja kokonaan hoitamatta jätettyä ryhmää oikealla tavalla satunnaistetuissa tutkimuksissa. Sellaisia löytyi toistasataa ja niihin kuului 40 erilaista kliinistä tilaa tai sairautta (1). Käytetty lume oli farmakologinen (esim. tabletti), fysikaalinen (esim. manipulaatio) tai psykologinen (esim. keskustelu). Tulokset yllättivät. Kun tutkimuksissa arvioitiin hoitojen joko–tai-vaikutusta (binaarinen), ei lumeesta ollut subjektiivista eikä objektiivista apua. Vähintään kolmesti oli selvitetty esimerkiksi lumeen tehoa pahoinvointiin, depressioon ja tupakasta vierottamiseen. Kun hoidon tehon mittari oli jatkuva (ei-binaarinen), potilaat hyötyivät lumeesta hieman subjektiivisesti – erityisesti pienissä tutkimuksissa – mutta eivät taaskaan objektiivisesti. Apu oli kuitenkin sangen vähäinen: esimerkiksi kivun helpottuminen 6,5 mm visuaalisella 100 mm:n asteikolla. Muita näihin tutkimuksiin kuuluneita vähintään kolmesti selvitettyjä tiloja olivat lihavuus, astma, verenpainetauti, unettomuus ja ahdistuneisuus.
Onko lumeen teho nyt lopullisesti paljastunut myytiksi, jota on vielä ihan viime vuosinakin vaalittu arvovaltaisissa kliinisen lääketieteen lehdissä (1)? Tuskin kokonaan. Tuoreessa meta-analyysissäkin (1) oli (alkuperäistutkimuksiin liittyviä) tilastollisia ja kliinisiä epävarmuuksia. Vaikka potilaita oli kaikkiaan noin 7 500, jäi tilastollinen voima joidenkin kliinisesti tärkeiden alaryhmien osalta vaatimattomaksi. Toisaalta alkuperäistutkimukset olivat lopulta varsin heterogeenisiä – osa laadullisesti moitittaviakin – jolloin lumeen mahdolliset hyödyt laimenivat lopullisessa analyysissä. Niissä ei myöskään varsinaisesti tutkittu lumeen vaan oletetusti tehokkaan hoidon hyötyjä. Näin kaikkia lumevaikutuksia ei varmasti saatu selville (2).
Nyt on punnittu lumevaikutusta satunnaistetuissa kliinisissä tutkimuksissa. Se on tietenkin täysin eri asia kuin arkipäivän potilastyö. Jotta lumeen hyödyt tai tehottomuus siinä painavasti osoitettaisiin, tarvittaisiin, paradoksaalisesti, satunnaistettu kliininen tutkimus. Silti tietoinen lumeen käyttö lääkärintyössä on arveluttavaa. Tuolloin potilas voi tuudittautua valheelliseen turvallisuuteen ja jättää huomiotta tehokasta hoitoa vaativia oireita. Toisaalta lume voi väärin korostaa potilaan sairautta. Määrätessään tehottomaksi tietämäänsä hoitoa lääkärin voidaan ajatella särkevän luottamuksen potilas-lääkärisuhteessa; plasebo saattaa tiedostamatta muuttua noseboksi, vahingolliseksi. Siksi lääkärin ei tulisi tieten käyttää lumehoitoja muulloin kuin laadukkaissa kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa (1,2).
KIRJALLISUUTTA 1 Hrobjartsson A, Goetzsche PC. Is the placebo powerless? An analysis of clinical trials comparing placebo treatment with no treatment. N Engl J Med 2001;344:1594–1602. laajennettuna: http://www.nejm.org 2 Bailar JC III. The powerful placebo and the wizard of Oz. N Engl J Med 2001;344:1630–1632.
Pekka Leinonen
