Preventiivinen lääketiede uhka perinteiselle lääkärintyölle? (pääkirjoitus SLL 2729/2002
Lääketieteen mahdollisuudet vaikuttaa terveiden ihmisten sairauksien vaaratekijöihin ovat parantuneet. Samanaikaisesti yhteiskunnan terveydenhuoltoon sijoittaman rahoituksen ja lääketieteen mahdollisuuksien välille on kasvamassa yhä suurempi kuilu. Yksittäisen lääkärinkin odotetaan kohdentavan rajalliset resurssit kustannustehokkaimpiin hoitoihin ja hoidosta hyötyviin potilaisiin. Lääkärin työ on alkanut saada yhä enemmän piirteitä, jotka muistuttavat näkökulmasta riippuen joko sijoitusneuvojan tai portinvartijan työtä.Perinteisessä asetelmassa potilas hakeutuu lääkäriin vaivan takia. Potilas olettaa lääkärin yrittävän löytää vaivan syyn ja mahdollisuuksien mukaan parantavan taudin. Lääkärin työn tulosta voidaan mitata sillä, kuinka hyvin tavoitteeseen päästään.
Nykyään lääkärin työssä yleistyvät ennaltaehkäisevät toimenpiteet ja hoidot. Piileviä sairauksia pyritään toteamaan entistä aikaisemmin. Terveet ihmiset hakeutuvat tai heidät kutsutaan seulonta- tai määräaikaistutkimuksiin, joiden tarkoitus on löytää piileviä sairauksia, niiden ”esiasteita” tai vaaratekijöitä. Lääkärintyön todellisen tuloksellisuuden arviointi käy yhä vaikeammaksi.
Monia lääkkeitä markkinoidaan sillä, että ne ehkäisevät sairauksia niiden vaaratekijöihin vaikuttamalla. Mielikuva preventiivisten toimien tehosta on usein vääristynyt. Mielikuvissa ennaltaehkäisy poistaa kokonaan taudin mahdollisuuden. On kuitenkin muistettava, että vaikka monien preventiivisten toimien teho onkin väestötasolla hyvin merkittävä, yksilötasolla vaikutus on vain ”tilastollinen”. Myös hoito- ja tutkimusmyöntyvyys ja hoidon tarve ovat usein kääntäen verrannollisia: hoidoista eniten hyötyvät potilaat pyrkivät niitä karttamaan.
Pelkästään preventiivisessä mielessä käytetty lääke muistuttaa pitkäaikaista pörssisijoitusta, josta koituu tilastollista etua pitkäaikaisessa elämän arpapelissä. Yksittäinen potilassijoittaja tai hänen sijoitusneuvojalääkärinsä ei tosin koskaan tule tietämään, onko juuri hän saanut katetta sijoitukselleen tai voiton arvonnassa, vaikka hän olisikin esimerkiksi parempien laboratoriokokeidensa valossa ”voittaja”.
Hoitosijoitusten vaikuttavuus väestötasolla on todettu kymmeniä tuhansia potilaita käsittävissä megatutkimuksissa. Koska potilas tai lääkäri ei voi arvioida satunnaisesti kohdistuvan, sinänsä suurelta vaikuttavan ennustehyödyn kohdistumisen todennäköisyyttä juuri häneen, kuvataan hoidon vaikuttavuutta uusilla mittareilla. Esimerkiksi NNT (number needed to treat) -lukujen avulla voidaan hyötyarviosta tehdä potilassijoittajalle realistisempi. Yleensä sijoitukseen ollaan varsin tyytyväisiä, jos yhden tautitapahtuman tai kuoleman ehkäiseminen vaatii korkeintaan muutaman kymmenen potilaan muutaman vuoden ”hoitamista”.
Koska terveydenhuollossa ostaja ja maksaja ovat eri tahoja ja yhteiskunnan terveydenhuoltoon ohjaamat verorahat ovat rajalliset, on eri hoidoilla tilastollisesti saavutettavissa oleville lisäelinvuosille alettu laskea hintaa. Kustannuksia pidetään länsimaissa yleensä siedettävinä, jos ne ovat alle 50 000 euroa/saavutettu lisäelinvuosi. Skeptikko saattaa leikkiä ajatuksella, moniko terve potilaskandidaatti vaihtaisi hivenen huonomman vedonlyöntisuhteen rahakorvaukseen tai pahimmillaan riskiä lisäävän ”extreme-harrastuksensa” kuluihin, jos joutuisi itse kustantamaan molemmat vaihtoehdot kokonaan. Yhteiskunnan korvatessa suuren osan lääkekustannuksista ei tällaisten valintojen eteen jouduta.
Terveiden ihmisten elämän pidentämisen tavoittelussa törmätään myös ongelman kääntöpuoleen. Usein henkilöt, joiden esimerkiksi valtimotaudin ehkäisyn hyödyllisyys on kyseenalaista, tulevat levottomiksi hivenen normit ohittavista laboratorioarvoistaan ja vaativat arvojen korjaamiseksi lääkehoitoja. Tällöin on varsin inhimillistä, että asiakkaansa miellyttämiseksi ja hyvän maineen saamiseksi lääkäri omaksuu eräänlaisen ”namusedän” roolin ja aloittaa yhteiskunnan sponsoroimia lääkehoitoja.
Oman selustan turvaamiseksi tai asiakkaiden miellyttämisen vuoksi voidaan huolestuneille ihmisille toistuvasti tehdä myös diagnostisia kokeita sairauden alun toteamiseksi ”ajoissa” niin, että se voitaisiin hoitaa, ennen kuin se aiheuttaa ongelmia. Niinpä jotkut potilaat tuntevatkin tulleensa petetyksi sairastuttuaan ilman varoittavia oireita esimerkiksi suureen sydäninfarktiin moitteettomista elämäntavoista, rasituskoetuloksista ja laboratorioarvoista huolimatta.
Sairauksien ennaltaehkäisy olisi ihanteellisin vaihtoehto terveydenhuollossa. Valitettavasti käytäntö ja teoria ovat vielä kaukana toisistaan ja ehkäisyllä saavutettavat tulokset ovat korkeintaan puolinaisia. Sairauksien ja kuolemien ehkäisyssä haitallisia elintapoja muuttaen ei ole mitään ongelmia. Jos samaan pyritään lääkkeillä tai koneen avulla tehtävillä toimilla, jotka kohdistetaan terveisiin tai korkeintaan lievästi sairaisiin henkilöihin, törmätään monenlaisiin eettisiin ja taloudellisiin ongelmiin.
Ennaltaehkäisy on muodikasta ja tabu. Sen lääkkeelliset muodot ovat myös lääketeollisuuden etu, mikä vaikuttaa lääkärien jatkokoulutuksen painotuksiin jo nyt. Tämä valitettavasti heijastuu puolestaan lääkärien ammattitaidossa todellisten sairauksien ja vaivojen diagnostiikassa ja hoidossa. Preventiivisen lääketieteen tärkeydestä huolimatta lääkärit eivät saa unohtaa perinteisiä lääkärintaitoja potilaidensa vaivojen diagnosoijina, parantajina ja lievittäjinä.
Juhani Airaksinen
