Sujuvasti sairaalasta kotiin

Hyvä kotiuttaminen vaatii keskustelua, lääkärikielen ­kääntämistä selkeäksi suomeksi, toimivaa tiedonsiirtoa ja ­ymmärrystä potilaan olosuhteista.

Jukka Tolonen toivoo, että tulevaisuudessa tietojärjestelmät tukisivat sujuvaa tiedonsiirtoa sairaalan ja avohoidon välillä.

– Väestön ikääntyessä myös kotiuttamiseen liittyvät ongelmatilanteet saattavat lisääntyä, Tolonen pohtii.

Nainen tuli terveyskeskuspäivystykseen tulipalon jälkeen. Lääketieteellisesti hänen todettiin olevan kunnossa, joskin järkyttynyt. Kotiuttaa häntä ei kuitenkaan voinut, sillä koti oli palanut. Lääkäri konsultoi psykiatria, joka totesi, ettei potilas tarvinnut hänen erikoisalansa palveluksia.

Psykiatri siirsi potilaan sisätautipäivystykseen. Päivystyksessä päädyttiin pitämään potilas päivystysosaston tarkkailupaikalla seuraavaan päivään, jolloin hänen poikansa pääsi hakemaan potilaan.

– Lääketieteellistä syytä osastolle ottamiseen ei ollut. Oli kuitenkin eettisesti oikein antaa potilaan jäädä, arvioi sisätautien erikoislääkäri, hallinnollinen ylilääkäri Jukka Tolonen HYKS:n sisätaudit ja kuntoutus -yksiköstä.

Kuvattu tapaus ei sattunut Tolosen nykyisessä työpaikassa, mutta se kuvaa hyvin kotiuttamisen monimutkaisuutta. Lääketieteelliset syyt ovat ensisijaisia, mutta myös sosiaaliset syyt on otettava huomioon. Vaikka kotiuttamisessa tässä tapauksessa toimittiin sinänsä oikein, turhia mutkiakin ehti matkaan tulla.

Sairaala on vaarallinen paikka

Tolonen muistaa myös tilanteen, jossa kotiutus ei ollenkaan onnistunut. Ikääntyneen potilaan omainen ei halunnut potilaan palaavan hoitolaitokseen, josta tämä oli tullut. Potilas oli ollut huonokuntoinen jo sairaalaan tulleessaan. Omaisen toivomuksesta potilaan annettiin jäädä vielä osastolle, jossa kuntoutuksen oli tarkoitus jatkua.

– Mutta sairaala on vaarallinen paikka.

Sairaalassa potilas altistuu sekundaari-infektioille. Komplikaatioita syntyy helposti. Niin kävi tässäkin tapauksessa. Tolosen käsityksen mukaan potilas olisi selvinnyt paremmin, jos olisi palannut hoitolaitokseensa.

Kotiuttaminen pyritään tekemään yhteisymmärryksessä. Ahdistuneen omaisenkin saa yleensä rauhoittumaan, kunhan keskusteluun on aikaa.

Onko siihen riittävästi aikaa?

– Aika on otettava.

Kuka on vastuussa?

Sairaalassa on varmistettava, että joku ottaa potilaan vastaan sairaalahoidon jälkeen, jos hän ei pärjää itse. Tolonen sanoo, että esimerkiksi kotihoidolle on soitettava ja varmistettava, että potilaan tiedetään palaavan kotiin.

Potilaalla tai hänen verkostollaan on myös oltava ymmärrys siitä, millaista jatkohoitoa on suunniteltu. Tolonen kuvaa, että tämä vaatii usein rautalangasta vääntämistä. Potilaan mukanaan saamat ohjeet eivät saa olla lääkärikieltä. Tässäkin kohtaa on keskusteltava, kunnes eri osapuolet jakavat saman käsityksen asioista.

Jatkohoitosuunnitelman pitää olla selvä myös avohoidolle. Tolonen toteaa, että sairaalassa pitäisi asettaa tavoitteita jatkohoidolle, esimerkiksi millaisiin laboratorioarvoihin pyritään. Tavoitteet tuovat hoitoon jatkumoa.

– En ole varma, miten hyvin tämä vielä tällä hetkellä käytännössä toteutuu.

Tiedonsiirron pitää olla aukotonta

Epikriisi on edelleen keskeinen tiedonsiirtotapa. Tolonen toivoo, että tulevaisuudessa yhteiset sähköiset järjestelmät sujuvoittaisivat tiedonsiirtoa etenkin terveydenhuollon yksiköiden välillä.

Kotiuttamista pohtii yhdessä moniammatillinen tiimi, jossa on potilaan lisäksi lääkäri, sairaanhoitaja, toisinaan fysioterapeutti ja sosiaalityöntekijäkin. Kotiuttamiseen osallistuvat pääasiassa erikoistuvat lääkärit erikoislääkärin ohjauksessa. Vaikeissa tapauksissa mukaan voi tulla parikin seniorilääkäriä.

Kotiutusten helpottamiseksi Tolosen osastolla on tekeillä erikoistuville lääkäreille tarkistuslista.

Tolonen arvioi, että kotiuttaminen onnistuu sairaalan näkökulmasta suhteellisen hyvin. Ammattikunnat tekevät hyvää yhteistyötä ja kotiuttaminen sujuu joustavasti. Ylilääkärinä hän seuraa laatua myös käymällä läpi valitukset. Niistä ei ole tullut esiin suuria ongelmia.

Kotiuttaminen on silti asia, jota pitää jatkuvasti kehittää.

– Väestön ikääntyessä myös kotiuttamiseen liittyvät ongelmatilanteet saattavat lisääntyä. Iän karttuessa tulee jossain vaiheessa tilanne, jossa mikä tahansa sairaus voi romahduttaa kunnon. Näissä tilanteissa potilasta ei välttämättä voi kotiuttaa sinne, mistä hän on lähtenyt.

"Eihän kotona voi mitään sattua, jos potilas ei pysty liikkumaan"

Kotiuttaminen on konfliktiherkkä tilanne. Tämän totesi VTT, erikoistutkija Riikka Lämsä tehdessään väitöskirjaansa. Hän havainnoi potilaiden toimintaa kolmella suomalaisella sairaalaosastolla. Lämsän etnografisen tutkimuksen fokus oli muussakin, mutta tutkimuksen aikana hän huomasi, että kotiuttamista kannattaa tarkastella tarkemmin. Kotiuttamisessa on niin monta osapuolta ja näkökulmaa, ettei ole ihme, että ongelmiakin syntyy. Näkökulmaeroista johtuen myös ammattiryhmien välille voi syntyä ristiriitoja.

Vaikka potilas voitaisiin kotiuttaa lääketieteellisin perustein, hänen toimintakykynsä voi olla heikko tai olosuhteet kotona vaikeat.

– Yksinäinen vanhus voi tuntea olonsa turvallisemmaksi sairaalassa kuin kotona. Ei sairaalassa silti voi yksinäisyyttä hoitaa, Lämsä kuvaa.

Hän kertoo havainnoineensa kotiutuksesta käytävää neuvottelua tilanteessa, jossa potilas ei päässyt itse ylös sängystä. Tässä yhteydessä esitettiin sellainenkin mielipide, ettei potilaalle voi käydä mitään, jos hän kerran ei pysty liikkumaan.

– Olisi hyvä, ettei potilaan toimintakykyä arvioitaessa tarvitsisi joka kerran lähteä nollasta, vaan olisi jotain yhteisiä linjanvetoja, joihin tukeutua, hän pohtii.

Lämsän havaintojen mukaan lääkäri voi olla kotiutuspäätöstä tehdessään puun ja kuoren välissä, sillä muiden seikkojen lisäksi hänellä voi olla paineita esimerkiksi pitää kiinni osaston keskimääräisistä hoitoajoista.

Kotiutushoitajasta on hyviä kokemuksia

Kotiuttaminen on usein pitkäaikainen ja monimutkainenkin prosessi, joka alkaa oikeastaan jo potilaan tullessa sairaalaan. Ongelmia voi aiheuttaa sopivan jatkohoitopaikan puute tai viivästyminen.

Lämsän mukaan tarjolla on liian vähän paikkoja, joihin potilas voisi siirtyä kuntoutukseen, jos sairaalahoidon tarve on ohi, mutta toimintakyky ei riitä kotona olemiseen. Pahimmillaan potilaita siirretään kotiin odottamaan jatkohoitopaikan vapautumista.

– Se on aika hankala tilanne, jos jatkohoidon tarve johtuu juuri siitä, ettei kotona pärjää.

Erikseen nimetystä kotiutushoitajasta on monessa paikassa ollut apua. Hoitaja tuntee alueensa palvelut ja hänellä on yhteys kotihoitoon. Lämsä painottaa, että erityisesti vanhukset pitäisi "saattaen vaihtaa", jotta voidaan varmistaa, että potilas päätyy paikkaan, jossa hän pärjää.