Tarvitseeko lääketiede psykoanalyysia?
Näyttöön perustuvan lääketieteen ympäristössä psykoanalyysi ja psykoanalyyttiset (psykodynaamiset) psykoterapiat ovat olleet kritiikin kohteena, koska niiden tuloksista on ollut saatavilla hyvin niukasti satunnaistettuihin tutkimusasetelmiin perustuvaa näyttöä. Tässä lehdessä professori Johannes Lehtonen osoittaa, että psykoanalyysin perushavaintoja ihmisen mielen sisällöistä ei ole edes mahdollista satunnaistaa: mielen liikettä ei voi toistaa kokeellisesti samalla tavoin kuin biologisia tapahtumia. Vasta viime vuosina on toteutettu satunnaistettuja hoitotutkimuksia, joissa psykoanalyysiin perustuvien hoitojen vaikuttavuus on voitu osoittaa.Amerikan Psykiatriyhdistyksen (APA) tuore suositus epävakaan persoonallisuushäiriön (borderline personality disorder) hoidosta on ensimmäinen persoonallisuushäiriöistä laadittu kattavaan kirjallisuushakuun pohjautuva suositus (1). Epävakaan persoonallisuushäiriön yleisyys kliinisissä psykiatrisissa aineistoissa on noin 10 % avohoidon ja 15–20 % sairaalahoidon potilaista. Hoidon piiriin tulevista persoonallisuushäiriöistä sen osuus on 30–60 %. Monihäiriöisyys on näillä potilailla yleistä, ja mm. masennuksen kanssa esiintyessään häiriöön liittyy suuri itsemurhariski ja siksi merkittävä kuolleisuus. Satunnaistetuissa tutkimuksissa vain kaksi hoitomuotoa on osoittautunut vaikuttaviksi: psykoanalyyttiset terapiat ja dialektinen behavioraalinen terapia, jota on kokeiltu tutkimuskäytössä suppeissa aineistoissa. Psykoterapia on näytön perusteella ensijainen hoitomuoto. Lääkehoidon vaikuttavuudesta ei ole vastaavantasoista näyttöä, ja lääkitystä pidetään suosituksessa psykoterapiaa täydentävänä hoitona.
Epävakaasta persoonallisuushäiriöstä aiheutuvat epäsuorat kustannukset ovat mittavat työkyvyttömyyden, itsemurhien ja sukupolvien yli vaikuttavien ihmissuhdevaikutusten vuoksi. Psykoanalyyttisella psykoterapialla hoidossa saavutettava kustannustehokkuus on varsin hyvä. Psykoterapian asettaminen ensisijaiseksi hoidoksi suosituksessa on mielenkiintoinen terveyspoliittinen haaste. Priorisointikeskustelussa on tähän asti puhuttu lähinnä hoitomuotojen poistamisesta julkisen terveydenhoidon tarjonnasta, jos ne eivät täytä näytön vaatimuksia. Psykoanalyyttisen psykoterapian osalta olemme nyt tulossa päinvastaiseen tilanteeseen: julkinen terveydenhuolto ei juurikaan pysty tarjoamaan suuren kansansairauden näyttöön perustuvaa ja kustannustehokasta hoitoa sitä tarvitseville.
Tutkiessaan korostetusti menneisyyden vaikutusta nykyisyydessä psykoanalyysi painottaa yksilön kokemuksen ja historian merkitystä mielenterveyden häiriöiden synnyssä ja hoidossa (2). Artikkelissaan professori Lehtonen korostaa psykoanalyysin merkitystä elämänhistorian ymmärtämiseksi tehtävän psyykkisen työn käynnistäjänä. Kehittynytkään teknologia ei pysty tarjoamaan oikotietä yksilölliseen kokemusmaailmaan. Siksi psykoanalyysin tavoittelemaa terveyttä ei voida saavuttaa ilman potilaan itsensä suorittamaa henkistä työtä ja panostusta omaan paranemisprosessiinsa.
Eri psykoterapiamuodoilla näyttää tutkimusten perusteella olevan erilaisia käyttöaiheita. Psykoanalyysi on ollut hyvin monentyyppisten psykoterapioiden perustana, ja laajassa mielessä sitä voidaan pitää sellaisten hoidollisten sovellusten jatkumona, joissa tavoite on edistää potilaan myöhästynyttä persoonallisuuden kasvua (3). Varsinainen psykoanalyyttinen menetelmä onkin vain pieni osa sovellusten kirjoa.
Vaikka psykoanalyyttista kokemusta ei voidakaan satunnaistaa, pitkistäkin psykoterapeuttisista hoidoista on mahdollista saada näyttöön perustuvaa tietoa. Näytön puute onkin ollut ennen kaikkea tutkimuksen vinoutumisen ongelma: avainta mielenterveyteen on etsitty kapeasta valokeilasta, jossa etsintä on ollut yksinkertaisinta. Laajassa kirjallisuuskatsauksessa psykoterapian vaikuttavuudesta tehdyistä 796 tutkimuksesta vain 2:ssa seuranta-aika oli yli kaksi vuotta (4). Onkin syytä miettiä tarkkaan, ennen kuin näytön puuttuminen hyväksytään vaikuttavuuden puuttumiseksi. Psykoanalyysin haaste henkisen työpanoksen lisäämiseen ei rajoitu potilaisiin, vaan koskee myös tiedeyhteisöä.
Monet psykoanalyytikot ovat sitä mieltä, että psykoanalyysi ei tarvitse lääketiedettä ja että luonnontieteellisen näytön etsiminen hermeneuttisen tieteen sovellutuksille on tarpeetonta (5). Ajatuksen voi myös kääntää – tarvitseeko lääketiede psykoanalyysia? Sigmund Freudia on kuvattu ensimmäiseksi lääkäriksi, joka keskittyi ensisijaisesti kuuntelemaan potilastaan (6). Psykoanalyysin merkityksen voi tiivistää myös tähän Freudin vallankumoukseen: vain potilastaan kuunteleva lääkäri voi opastaa potilaansa kuuntelemaan myös omaa itseään, yksilöllistä kokemusmaailmaansa ja sen merkityksiä nykyisyydelle. Vaihtoehtona tälle olisi potilas ilman historiaa ja terveydenhuolto ilman ymmärrystä psykososiaalisista merkityssuhteista.
Kirjallisuutta
1 American Psychiatric Association. Practice Guideline for Borderline Personality Disorders. Am J Psychiatry 2001 (painossa).
2 Gabbard G. Psychodynamic Psychiatry in Clinical Practice. Third Edition. Washington, DC: American Psychiatric Press 2000.
3 Tähkä V. Mielen rakentuminen ja psykoanalyyttinen hoitaminen. Porvoo: WSOY 1996.
4 Sandell R ym. Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy. Int J Psychoanal 2000;81:921–942
5 Torsti M. Vapaan assosiaation paluu. Helsinki: Yliopistopaino, 2001.
6 Jones E. Sigmund Freud: Life and Work. Lontoo: Hogarth Press 1953.
Kari Pylkkänen, Tapani TammineN
