Vihollinen sisällämme

Lääkärien autonomian suurin uhka löytyy ammattikunnan sisältä, sanoo Raimo Puustinen.

– Päivystämisestä kieltäytymiseen ei kelpaa syyksi, ettei huvita. Se vaan ei riitä, yleislääketieteen kliininen opettaja Raimo Puustinen sanoo.

The Enemy Within.

Senaattori Robert Kennedy kirjoitti kuuluisan kirjansa ay-liikkeestä vuonna 1960. Rockyhtye Rush tarttui samaan teemaan käsitellessään ihmisten pelkoja vuonna 1984. Ja kuin ajankuvana tuore Batman-videopeli kantaa samaa nimeä.

Vihollinen sisällämme. Uhkakuva, joka lääkärien autonomiaan perehtyneen erikoislääkäri Raimo Puustisen mukaan on juuri nyt ajankohtainen. Puustinen on yleislääketieteen kliininen opettaja Tampereen yliopistossa.

Hän ottaa vertauskuvan. Kuplahallin. Ulkoa voi ajaa vaikka tankilla yli, kunhan sisällä riittää painetta. Paineen luo lääkäreiden yhtenäisyys – ja vain se.

– Olemme erityisammatissa. Jokainen meistä edustaa koko ammattikuntaa, sen etiikkaa ja arvomaailmaa. Päivystämisestä kieltäytymiseen ei kelpaa syyksi, ettei huvita. Se vaan ei riitä. Jos olet lääkäri, tarvittaessa päivystät, Puustinen sanoo.

Sanaton sopimus

Pohjalla on sanaton sopimus yhteiskunnan kanssa. Yhteiskunta luottaa lääkäreihin. Luottamus on niin suuri, että lääkärit ovat saaneet monopolin diagnostiikkaan ja hoitoon. Ammattikunta määrittelee myös koulutuksensa ja hoitosuositukset.

Vastaanotollakin hoidon ratkaisee lääkäri.

Yhteiskunta antaa siis rahaa ja olettaa sen jälkeen lääkäreiden hoitavan osansa terveydenhuollosta. Jos näin ei käy – tai yleisön luottamus lääkäreihin sortuu – sopimus kaatuu ja halli lysähtää kasaan. Lopulta valtio voi tehdä sopimuksensa jonkin muun ryhmän kanssa.

Pahin vihollinen on Puustisen mukaan juuri nyt hajaannus. Lääkäreiden määrä kasvaa. Uusia erikoisaloja syntyy, ja intressien kirjo laajenee. Tuloksena on ristiriitoja, kilpailevia leirejä sekä sooloilua.

– Autonomia ei tarkoita, että voi tehdä mitä huvittaa. Tälle pitäisi löytyä ymmärrystä myös nuorilla lääkäreillä.

Puustinen on tuonut näkemyksiään esiin muun muassa Lääkäriliiton autonomiatyöryhmässä. Hän on sen asiantuntijajäsen. Lisäksi hän julkaisi viime vuonna Amos Pasternackin ja Jaana Hallamaan kanssa kirjan Lääkäriprofessio – professionaalisuus lääkärin työssä, joka käsittelee myös autonomiaa.

Nuori ilmiö

Sanattomasta sopimuksessa huolimatta valtiovallalla on pyrkimys lisätä lääkäreitä koskevia toiveita lakiin. Tietosuojaa murretaan, ja samaan aikaan potilaiden tiedon määrä kasvaa. Lääkärin auktoriteettia koetellaan monelta rintamalla.

Puustinen muistuttaa, että autonomia on historiallisesti nuorta eikä itsestään selvää.

Otetaan esimerkiksi Turkki.

Lääkäriliiton johto oli siellä pidätettynä, koska ilmoitti tukevansa rauhaa.

Entä USA?

Lääkärit vastustavat siellä julkista terveydenhuoltoa, koska silloin yhteiskunta pääsisi nakertamaan autonomiaa. Pohjalla on alhainen järjestäytymisaste.

Suomessa järjestäytymisaste on poikkeuksellisen korkea, yli 90 prosenttia. Tämä toimii puskurina ja luo sisäistä painetta.

– Netissä kysellään, mitä järkeä on kuulua liittoon, mitä minä siltä saan. Entä jos liittoa ei olisi? Tai olisi kilpailevia liittoja, kuten Ranskassa. Voi vain kuvitella, mitä autonomialle tapahtuisi, Puustinen sanoo.

Kenelle puhutaan

Lehdet ja netin julkiset keskustelupalstat ovat Puustisen mukaan ammattikunnan riitoihin väärä paikka.

– Miettisin tätä autonomian kautta. Julkinen riitely murentaa potilaiden luottamusta meihin. Puhua ja kirjoittaa saa, mutta vastuu pitää tiedostaa.

Eikö Yle olisi siis saanut kertoa nuorten lääkärien kohtelusta?

– Jos haastatellut olisivat kysyneet minulta, kerronko kokemuksistani Ylelle vai en, olisin vastannut, että älä vielä ainakaan. Pannaan mieluummin liitossa porukka ratkomaan ongelmaa.

– Jos se ei tuottaisi tulosta, liitolla on syytä katsoa peiliin.

Puustinen kehottaa myös pohtimaan toimittajien motiiveja. Miksi juttu juuri nyt?

– Valistunut arvaukseni on, ettei esiin nostettu ongelma ollut kasvanut. Toimittaja on kuullut yksittäistapauksen ja ajatellut, että tästä saa hyvän jutun. Kannattaako meidän palvella tätä, vai mieluummin pohtia keskenämme, miten ongelmat korjaamme?

Entä Helsingin Sanomien juttu aivovammadiagnooseista?

– Hoidetaan ristiriidat mieluummin profession sisällä sivistyneesti, Puustinen toistaa.

Vaikka Käypä hoito -suositusten on arvioitu rajoittavan lääkärin kliinistä autonomiaa, Puustinen puolustaa niitä voimakkaasti. Suositukset ovat hänen mukaansa osoitus sitoutumisesta. Siitä että lääkärit arvioivat toimintatapojaan itse, kuten autonomiaan kuuluu.

– Suosituksista voi poiketa, kunhan kirjaa perustelut. Suositukset myös muuttuvat, kun näyttö muuttuu. Ennen kritiikkiä pitää olla todisteet paremmasta, hän sanoo.

Kriitikot lankeavat Puustisen mukaan loogiseen ansaan. Kiisteltyihin hoitoihin liittyy usein fysiologisesti uskottavia kliinisiä olettamuksia. Jos lääkäri testaa hoitoja, ja potilaat niistä hyötyvät, monella ajattelu lähtee lentoon. Järkevä hypoteesi ja tyytyväiset potilaat eivät riitä. Tarvitaan tieteelliset todisteet. Käypä hoito perustuu niihin.

Ongelmia on tuottamassa suositusten tulkinta muussa yhteiskunnassa. Kuopiossa nuori lääkäri sai sakkotuomion, kun ei hoito-ohjeen mukaisesti soittanut keskussairaalaan sydäninfarktipotilaasta, vaikka tämä kieltäytyi lähtemästä sairaalaan. Suositukset siis laajenivat osittain juristien kentälle.

– Tapaus on harmaalla alueella – ja samalla esimerkki autonomian tärkeydestä. Meidän täytyy toimia yhtenäisesti ja pitää kiinni omista ohjeistamme, jottei muu yhteiskunta nakerra autonomiaamme.

Laaja-alainen keskustelija

- Raimo Puustinen toimii Tampereen yliopistossa yleislääketieteen kliinisenä opettajana. Yleislääketieteen professuurin sijaisuutta hän hoiti 2013–2016.

- Hän on väitellyt filosofian tohtoriksi Joensuun yliopistossa lääketieteen semiotiikasta ja Durhamin yliopistossa Britanniassa lääketieteen käsitehistoriasta. Lisäksi hän on yleislääketieteen erikoislääkäri.

- Puustinen tunnetaan laaja-alaisena lääketieteen etiikan sekä potilas-lääkärisuhteen keskustelijana.

- Hän on julkaissut lukuisia tieteellisiä kirjoituksia, kolumneja, kirja-arvioita sekä kaksi romaania.

- Potilaan Lääkärilehteen hän kirjoitti pitkään Lääkärin ääni -palstalle. Kirjoitukset olivat luettuja ja herättivät julkista mielenkiintoa. Puustinen ruoti kirjoituksissa muun muassa suomalaisten ravintotottumuksia, lääkärien moittimista ja maahanmuuttajien terveydenhuoltoa.