Tilaaja-tuottajamallin kokeilu terveydenhuollossa
1. Kokeilun taustaa
Eriarvoisuuden lisääntyminen ja potilaan valinnanvapauden puuttuminen
Terveydenhuoltotoimintojen järjestäminen on ollut keskustelujen ja kehittämisen kohteena eri puolella maailmaa. Keskeisiä laukaisevia tekijöitä ovat olleet mm. uusien hoitomenetelmien myötä kohonneet terveydenhuollon kustannukset ja kansalaisten tietämyksen nousun myötä kasvaneet vaatimukset. Suomalaista terveydenhuoltoa on kansainvälisesti aikaisemmin pidetty hyvin järjestettynä ja kohtuukustannuksin toteutettuna. Viimeaikainen kehitys on kuitenkin murtanut tätä käsitystä. Vaikka Suomen terveydenhuolto toimiikin monessa suhteessa edelleen hyvin, on toistuvasti esiintuotu sekä periaatteellisia että käytäntöön liittyviä puutteita. Palvelujen saatavuudessa alueittainen eriarvoisuus on kasvanut ja vaihtelu hoitoonpääsyssä lisääntynyt. Potilaan valinnanmahdollisuudet ovat edelleen jääneet odotuksia vähäisemmiksi ja säästämisen myötä jopa vähentyneet.
Tuottajan ja ostajan roolin eriytymättömyys
Valtionosuusjärjestelmän uudistamisen myötä siirrettiin (1993) terveydenhuollon rahoituksen pääosa kulkemaan peruskunnan kautta, jolloin yksittäisten kuntien tasolla tehtävät päätökset entistä selvemmin rajasivat hoitoon hakeutumista. Pakottavana säännöksenä jäi edelleen jäljelle kunnan kuuluminen sairaanhoitopiiriin ja viime kädessä sitä kautta lankeava tappion tasausvelvoite. Tämä on johtanut erikoissairaanhoidon osalta käytännössä sairaanhoitopiirien monopoliin. Peruskunnan toimiessa palvelujen ostajana ja sairaanhoitopiirin tuottajana on ostajan heikkous ollut ilmeinen. Järjestelmätasolla pulmia on ollut ostaja-tuottaja tahojen selvittämisessä ja niiden päätöksentekoon liittyvissä hallinnollisissa kytköksissä. Tosiasiassa kunta toimii samanaikaisesti sekä ostajana että myyjänä niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin osalta.
Säästöt johtaneet vinoutumiin
Julkisen talouden säästäminen on tapahtunut yksittäisen kunnan tarpeista ja paikoin johtanut kokonaistalouden näkökulmasta epätarkoituksenmukaisiin päätöksiin, joka on näkynyt myös hoidon tason laskuna. Kansalaisen kannalta palvelujen saannissa on ollut selvää eriarvoisuutta ja epätasa-arvoisuutta. Osassa maata ovat odotusajat eräisiin hoitoihin muodustuneet kohtuuttomiksi. Terveydenhuollon henkilöstörakenne on Suomessa jo entuudestaan ollut muusta Euroopasta poikkeava, ja säästäminen on vinouttanut henkilöstörakennetta entisestään. Kustannuslaskentaa on kehitetty, mutta vielä ei ole päästy niin pitkälle, että vertailukelpoisia hintoja saataisiin aikaan erilaisissa laitoksissa ja eri puolilla maata. Liioin ei kattavasti ole osattu arvioida kehittyneen hoidon tuottamia säästöjä tai lisäkustannuksia, jotka kohdistuvat muualle kuin terveydenhuoltojärjestelmään.
Uudistuva hoitoteknologia
Lääketieteen kehittyminen on lisännyt hoitomahdollisuuksia. Uudet hoidot ovat vaikuttavuudeltaan yleensä hyviä ja osuvuudeltaan täsmällisiä, mutta samalla usein kustannuksiltaan kalliita. Keskeiseksi ongelmaksi on muodostunut, miten uutta hoitoteknologiaa kohdennetaan. Myös väestön tietoisuus lääketieteen kehityksestä on lisääntynyt. Oikeutetusti kansalaiset haluavat toisaalta säilyttää terveydenhuollossakin yksilöllisen perusturvan ja toisaalta lisätä mahdollisuuksiaan osallistua omaa hoitoaan koskeviin valintoihin.
2. Kokeilun tavoitteet, lähtökohdat ja keinot
Tavoitteista
1) kohottaa hoidon lääketieteellistä tasoa ja kiinnittää erityistä huomiota hoitoonpääsyyn ja potilastyytyväisyyteen,
2) parantaa terveydenhuollon palvelutuotannon toimivuutta ja taloudellisuutta laadusta tinkimättä,
3) kehittää terveydenhuollon rahoitusta siten, että se edistää kansalaisten tasa-arvoa ja valinnan mahdollisuuksia sekä tasaa kustannuksia.
Lähtökohdista
1) rahoituspohja säilytetään verorahoitteisena,
2) terveydenhuoltopalvelujen saatavuudesta vastaa edelleen kunta,
3) kokeilussa keskitytään rahoitus- ja hallintomallien uudistamiseen,
4) nykyiset palvelutuotantoyksiköt jatkavat osittain uudelleenryhmiteltyinä,
5) palvelujen tuottajien vastuuta laadusta ja tehokkuudesta painotetaan
Käytännön keinoista
1) potilaan aseman vahvistaminen siten, että potilaan aktiivisuutta hoitonsa järjestämisessä käytetään hyväksi ja sitä kautta muotoutetaan palvelujen tuotantoa,
2) rahoittajan ja tuottajan selvä eriyttäminen,
3) tuottajien saattaminen tasa-arvoiseen asemaan pyrkimyksenä rajoittaa monopolien syntymistä,
4) palvelujen käytön saattaminen hallitun kilpailun kohteeksi rahoittajan tekemin sopimuksin ja potilaan tekemillä valinnoilla,
5) laatujärjestelmien ottaminen käyttöön.
3. Kokeilun kuvaus ja käytännön toteutus
Kokeilun tulee pohjautua keskeisten sidosryhmien hyväksyntään ja sitoutumiseen. Tämä edellyttää, että kokeilussa ovat mukana ainakin kokeilualueen kunnalliset organisaatiot, sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Kokeilun kohdealueeksi valitaan sellainen sairaanhoitopiiri tai sairaanhoitopiirin alue, jolla mukaan saadaan kaikki alueen kunnat sekä julkiset että yksityiset palveluntuottajat.
Sairaanhoitopiireille uusi rooli: Rahoituksen ohjaus
Sairaanhoitopiirin tehtävät ja hallinnollinen asema muutetaan ja siitä muodostetaan kaksi erillistä toimintayksikköä: alueen terveydenhuollon rahoitusta ohjaava kuntayhtymä, sekä erillinen kunnallinen kiinteistöyhtiö, jonka hoitoon kiinteistöt sijoitetaan.
Terveydenhuollon rahoitusta ohjaava kuntayhtymä muodostetaan piirin nykyisestä keskushallinnosta, jota vahvistetaan eri sektoreiden asiantuntijoilla. Kuntayhtymässä tulee olla riittävä asiantuntemus erikoissairaanhoidosta ja perusterveydenhuollosta koordinointitehtävän hoitamiseksi. Tämän organisaation hallinto toteutetaan kuntien yhteistyönä, käsittäen luottamusmiestason johtoelimet ja määräaikaiset vastuulliset virkamiehet.
Terveydenhuollon rahoitusta ohjaava kuntayhtymä kerää kunnilta keskeisen rahoituksen alueen terveyspalveluille, ja toimii näiden palvelujen rahoituksen ohjaajana ja suunnittelijana. Kuntayhtymän tehtävänä on määrittää julkisen rahoituksen osuus tarvittaville palveluille. Tämä edellyttää terveydenhuollon eri sektoreiden laajaa asiantuntemusta. Kuntayhtymä voi kilpailuttaa palvelujen tuottajia ja tehdä sopimuksia niiden kanssa. Suunnitelmien ja toteutuksen tulee perustua jatkuvaan toiminnan ja väestön terveydentilan seurantaan. Käytännön toimialajakona voisi olla esimerkiksi perusterveydenhuolto sekä erikoissairaanhoidon konservatiivinen toiminta, operatiivinen toiminta, palvelualat, ja psykiatria/ mielenterveystyö/päihdehuolto.
Palvelutuotanto
Kuntayhtymä ei enää toimisi työnantajana vaan kokeilualueen sairaalat ja hoitolaitokset irrotetaan tulosvastuullisiksi tuotantoyksiköiksi, joiden johdossa ovat toiminnan sisällön tuntevat asiantuntijat. Tuotantoyksikköinä voivat olla nykyiset sairaalat tai ne edelleen jaoteltuina pienemmiksi tulosyksiköiksi. Yksikköjaotuksen tulee perustua toiminnallisiin lähtökohtiin.
Perusterveydenhuollon palvelutuotannosta vastaavat terveyskeskuksista kokonaisina tai toiminnalliselta pohjalta ositettuina muodostetut tulosvastuulliset yksiköt, jotka voivat toimia joko kunnallisessa tai yksityisessä omistuksessa.
Yksityiset palvelutuottajat saatetaan tuottajina yhtäläiseen asemaan julkisten perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon palvelutuottajien kanssa. Kaikki palvelutuottajat voivat myydä palvelujaan terveydenhuollon rahoitusta ohjaavan kuntayhtymän määrittämillä yleisillä ehdoilla ja toimia lisäksi täydentävänä palvelujärjestelmänä potilaan valinnanvapauden pohjalta.
Julkisten palvelutuottajien toimitilat
Julkisten palvelutuotantoyksiköitten kiinteistöt jäävät kuntien/kuntayhtymien omistukseen ja sopimuksen mukaan kunnallisen kiinteistöyhtiön hoitoon. Tilojen käytöstä ja korvauksista tehdään sopimukset ao. kiinteistön omistavan kunnan/kunnallisen yhtiön kanssa. Palvelutuotantoyksiköt saavat tulonsa niiltä ostetuista palveluista. Tuotantokustannusten muodostumisen perusteet muokataan yhteismitallisiksi kattamaan myös pääomaosuudet.
Potilaan valinnanvapaus
Perusterveydenhuollon palvelut perustuvat pääsääntöisesti omalääkärijärjestelmään. Potilaalla on oikeus valita vapaasti omalääkärinsä ja myös halutessaan vaihtaa tätä. Terveydenhuollon rahoitusta ohjaava kuntayhtymä määrittää omalääkäritoimintaan liittyvän julkisen rahoituksen. Omalääkärijärjestelmän ulkopuolelle on myös mahdollista jäädä ja käyttää sitten valintansa mukaan tilannekohtaisesti valittua lääkäriä.
Potilas voi hankkia perusterveydenhuollon tai erikoissairaanhoidon palvelunsa joko tuottajilta, joiden kanssa kuntayhtymä on tehnyt sopimuksen, tai muilta palvelujen tuottajilta.
Omavastuu
Terveydenhuollon rahoitusta ohjaavan kuntayhtymän tehtävänä on määritellä kullekin terveydenhuoltopalvelulle "palautustaksa", ts. se osuus, joka potilaalle korvataan hänen ostamastaan terveydenhuoltopalvelusta. Loppuosa palvelun hinnasta, sen "omavastuu-osuus", jää potilaan itsensä kustannettavaksi. Omavastuuosuus voi yhtymän tekemin päätöksin vaihdella ostetun palvelun laadun mukaan, mutta on tuottajasta riippumaton. Potilaan ostaessa palvelun kalliimmalta tuottajalta, jää hänen itsensä maksettavaksi myös suurempi osuus kustannuksista. Potilaan ostamien palvelujen kustannuksia tasaava korvaus voidaan suorittaa sairaanhoitopiirin hoitosetelillä, sairausvakuutuksen nykymuotoisena korvauksena tai näiden jonkinlaisena yhdistelmänä.
Hoidon porrastus
Hoidon porrastus toteutetaan sopimalla toimivat menettelytavat terveydenhuollon rahoitusta ohjaavan kuntayhtymän, palvelujen tuotantoyksiköitten ja lähettävien lääkärien kesken. Pääperiaatteena on suosia ensikontaktina omalääkärillä käyntiä käyttäen ohjauskeinona kohtuullisissa rajoissa vaihtelevaa omavastuuta.
Kilpailun toteutuminen
Kokeilu vapauttaa kilpailua eri palvelutuottajien välillä. Kilpailun kohteena tulee olla toiminnan tehokkuus ja laatu, joita terveydenhuollon rahoitusta ohjaava kuntayhtymä evaluoi ja valvoo toteuttamansa rahoitusohjauksen puitteissa.
Kokeilun ulkopuolelle jäävät
Kokeilun piiriin kuuluvat nykyiset julkisen perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja yksityisen sairaanhoidon palvelut. Lääkehuoltoa ja sairauspäivärahoja koskevat järjestelmät jätetään ennalleen ja siis kokeilun ulkopuolelle. Myöskään nykyään sosiaalitoimen piirissä olevat palvelut (kehitysvammahuolto, sosiaalitoimen päihdehuolto, kasvatus- ja perheneuvolat) eivät kuulu kokeilun piiriin.
4. Arviointi ja seuranta
Kokeilun toteutumista ja onnistumista seurataan tavoitteisiin kohdistetuilla arvioinneilla. Keskeisiä seurannan kohteita ovat hoitoonpääsy, hoidon taloudellisuus, palvelujen laatu ja potilastyytyväisyys. Väestökohtaiseen tarkasteluun tulee luoda mittarit, joilla arvioidaan yleisiä ja merkittäviä vaikutuksia kokeilualueen väestön terveydentilaan ja kustannusten tasaukseen.
5. Alueellisten toimintojen ja vastuitten vertailutaulukko
6. Odotettavissa olevat muutokset terveyspoliittisissa indikaattoreissa 1. Potilaskeskeiset asiat 1.1. palvelujen saavutettavuus parantunut 1.2. valinnan vapaus selvästi parantunut 1.3. tyytyväisyys palveluihin parantunut 2. Tuottaminen 2.1. tuottajien autonomia parantunut 2.2. palvelujen laatu parantunut 2.3. yksiköiden tuottavuus selvästi parantunut 2.4. palvelujen vaikuttavuus ennallaan 3. Kustannuspuoli 3.1. kustannusten hallinta parantunut 3.2. sairauskuluturva parantunut
Tilaaja-tuottajamallin kokeilu terveydenhuollossa
- esitys suuntaviivoiksi
Seuraavassa esitellään Lääkäriliiton ns. tora-työryhmän ehdotus terveydenhuollon tilaaja-tuottajamalliksi. Lääkäriliiton hallitus keskusteli työryhmän ehdotuksesta kokouksessaan 6.2. ja hyväksyi raportissa esitetyt yleiset tavoitteet, lähtökohdat ja keinot (kohta 2). Hallitus oli sitä mieltä, että tilaaja-tuottajamallia tulee ryhtyä kokeilemaan terveydenhuollossa ja että sitä koskeva valmistelu on syytä käynnistää yhteistyössä mm. sosiaali- ja terveysministeriön, Kuntaliiton ja sairaanhoitopiirien kanssa.
Raportissa esitetty kokeilun kuvaus ja käytännön toteutus herättivät kuitenkin niin runsaasti kysymyksiä, ettei hallitus sitoutunut siihen vaan katsoi, että raportti tältä osin toimii keskustelun avauksena. Lääkäriliitolla onkin tarkoitus jakaa raporttia terveydenhuollon eri viranomaisille ja muille sidosryhmille ja liitto toivoo sen herättävän keskustelua myös jäsenistön piirissä. Tilaaja-tuottajamalli on aiheena mm. Lääkäriliiton vuosipäiväseminaarissa 28.2.97.
Raportin laatineen työryhmän puheenjohtajana toimi Kari Pylkkänen ja jäseninä Björn Eklund, Risto Ihalainen, Kale Juva, Heikki Pärnänen, Klas Winell, Markku Äärimaa sekä sihteerinä Santero Kujala.. Lääkäriliiton hallitus oli nimennyt työryhmän 23.11.95 terveyspoliittisen valiokunnan ehdotuksesta ja se sai tehtäväkseen jatkaa terveydenhuollon toimintamalleja sekä laskenta- ja rahoitusjärjestelmiä koskevaa selvitystyötä. Lisäksi ryhmän tuli valmistella keskustelun pohjaksi vaihtoehtoja terveydenhuollon palvelu- ja rahoitusjärjestelmän kehittämiselle.
