Priorisointia pohdittiin toimittajien kevätseminaarissa

- Priorisointi ei ole terveydenhuollossa mikään uusi asia, vaan sitä on aina jouduttu tekemään. Uutta on se, että nyt joudutaan ensi kertaa karsimaan palveluja. Aiemmin, taloudellisen hyvinvoinnin vuosina, priorisoinnissa oli aina kyse kasvun jaosta. Uudenlainen tilanne on muuttanut lääkärien roolia radikaalisti, totesi Lääkäriliiton terveyspoliittisen valiokunnan puheenjohtaja Kari Pylkkänen liiton lääketieteen toimittajille 21.4. järjestämässä kevätseminaarissa.

Ennen prioriteettilinjoista päätettiin valtakunnan, kuntainliittojen ja kuntien terveysbudjeteissa. Nyt keskitetystä norminannosta on luovuttu samanaikaisesti kun taloudellinen tilanne on pakottanut supistamaan toimintoja. Hallinnon hajauttaminen on tehnyt painopisteiden asettamisen lähes mahdottomaksi. Pylkkänen katsoikin, ettei hajauttamisen idea sovi terveydenhuoltoon.

- Päätöksenteon hajauttaminen on merkinnyt keskeisimmän priorisointimekanismin, terveysbudjetin lakkauttamista. Enää ei ole myöskään säännöksiä, jotka rajoittaisivat palvelujen purkamista. Negatiiviselle priorisoinnille on avoimet markkinat. Tämän seurauksena joudutaan kysymään, ovatko erityyppiset kansalaisten kannalta yhtä tärkeät terveyspalvelut tasavertaisessa asemassa voidakseen säilyä.

Pylkkänen katsoi uuden tilanteen muuttaneen lääkärin roolia priorisoinnissa ratkaisevasti. Kun taloudellinen päätöksenteko on hajautettu 455 kunnan tasolle, väestövastuusta vastaavat kunnalliset päätöksentekijät. Terveydenhuollon budjettirajojen murtuessa väestövastuu on siirtynyt lääkärikunnan toimivallan ulkopuolelle. Samalla on syntynyt uusi roolisekaannus paikallisen lääkärin ja poliittisen päätöksentekomekanismin välillä.

Pylkkänen totesi Lääkäriliiton olleen aktiivisesti käynnistämässä priorisointikeskustelua maassamme. Liiton työryhmä, joka pohti perusturvaa terveydenhuollossa, esitti viime vuonna erikoisalakohtaisen priorisointiluettelon laatimista. Nyt STAKES on ryhtynyt toimiin tämän mittavan hankkeen toteuttamiseksi.

- Perimmäisenä tavoitteena tulisi olla sellainen tilanne, jossa suurten kansantautien ja harvinaisempien vakavien sairauksien hoidon edellytykset eivät missään olosuhteissa vaarantuisi. Toimenpiteiden asettaminen tärkeysjärjestykseen ei yksin riitä, ellei samalla ole valmiutta tehdä vastaavia priorisointipäätöksiä koko terveydenhuoltojärjestelmää koskevien rahoituspäätösten tasolla. Nykyinen hallinto- ja rahoitusmalli ei Pylkkäsen mielestä tarjoa priorisoinnille juurikaan edellytyksiä.

Dosentti Sirpa Asko-Seljavaara toi esiin niitä ongelmia, joita valtionosuusuudistus ja lama ovat aiheuttaneet erityistason sairaanhoidolle. Säästöinto on johtanut siihen, että valtakunnallista keskitystä esimerkiksi vaikeiden palovammojen hoidossa ollaan nyt purkamassa. Asko-Seljavaara piti tätä erittäin huolestuttavana kehityksenä, joka vaarantaa hoidon laadun ja samalla lisää kokonaiskustannuksia. Hän kaipasikin sosiaali- ja terveysministeriöltä ohjeita, joilla erityistason hoito keskitettäisiin näihin tehtäviin harjaantuneisiin yksiköihin.

STAKESin projekti

Professori Jorma Palo esitteli sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskuksen STAKESin tammikuussa käynnistämää pri-orisointiprojektia, jonta tarkoituksena on kartoittaa sosiaali- ja terveydenhuollossa ilmeneviä voimavarojen jakamiseen liittyviä eettisiä ongelmia sekä etsiä periaatteita priorisointiratkaisuja varten. Valintojen tekemisestä, niiden perusteluista ja niihin vaikuttavista arvoista pyritään samalla käynnistämään yhteiskunnallista keskustelua.

Palo korosti, ettei palvelujen tärkeysjärjestykseen asettaminen ole epäeettistä, kunhan ei mitään potilasryhmää jätetä huomioon ottamatta. Päinvastoin, ellei tietoista priorisointia tehdä, johtaa resurssien niukkuus siihen, että vain vahvimmat ja äänekkäimmät pystyvät turvaamaan palvelunsa tai sitten sattuma ratkaisee, kuka pääsee hoitoon. Priorisoinnin tavoitteena on, että saataisiin mahdollisimman suuri hyöty mahdollisimman pienin kustannuksin.

Suomessa on jo useita esimerkkeja käytännön priorisointiprojekteista. Palveluja on pyritty asettamaan tärkeysjärjestykseen mm. Tampereen terveysviraston, TAYKSin ja Kymenlaakson keskussairaalan hankkeissa. Myös Suomen Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -strategiaa voidaan pitää eräänlaisena valtakunnallisena priorisointiohjelmana. Sosiaalihuollossa keskustelu ei ole edennyt yhtä pitkälle, vaikka lainsäädännössä on toteutettu priorisointia ns. subjektiivisten oikeuksien muodossa.

Portinvartija on sairaanhoitopiirin lääkäri

Hallintoylilääkäri Turkka Tunturi pohdiskeli priorisointiin liittyviä taloudellisia kysymyksiä eli sitä, kuka päättää hoidosta ja kenen velvollisuus on maksaa se. Hän totesi, että vaikka kunnat taloudellisessa ahdingossaan ehkä haluaisivat kieltää lähettämästä kuntalaisia kalliisiin hoitoihin, ei heillä lain mukaan ole siihen oikeutta. Erikoissairaanhoitolaki antaa nimittäin lääkäreille jakamattoman oikeuden päättää siitä, ketä sairaalassa hoidetaan ja ketä ei.

Sairaalaan ottaminen edellyttää lääkärin lähetettä eikä läheteoikeus lain mukaan ole terveyskeskuksen lääkäreiden yksinoikeus. Kuka tahansa lääkäri voi kirjoittaa lähetteen, jolloin portinvartijan roolissa on Tunturin mukaan sairaanhoitopiirin lääkäri.

Hän pohdiskeli, pitääkö kunnan maksaa sellaisestakin hoidosta, jota se ei ole tilannut ja totesi, että kunta on velvollinen korvaamaan kuntalaisten hoidon oman sairaanhoitopiirin laitoksissa. Korvausvelvollisuus syntyy automaattisesti myös toisessa sairaanhoitopiirissä annetusta hoidosta, mikäli kyseessä on yliopistosairaalaan keskitetty erityistason hoito, jos potilas on ollut kiireisen sairaanhoidon tarpeessa, jos henkilö asuu opiskelun tai työn vuoksi vieraalla paikkakunnalla tai muu seikka on välttämättä vaatinut hoitoa toisessa sairaanhoitopiirissä.

Tunturin yhteenveto oli, että hoitoa antanut sairaala on oikeutettu perimään korvaukset ilman maksusitoumustakin lähes aina, kun hoidon antaminen on ollut tarkoituksenmukaista. Kunnilla ei ole oikeutta määrätä ketä hoidetaan, missä ja miten, vaan laki antaa sairaanhoitopiirin lääkäreille varsin vapaat kädet päättää erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoidosta.

- Viime aikoina on kuulunut lisääntyvästi viestejä, että kuntien rahakirstujen vartijat haluaisivat puuttua hoitovalintojen tekemiseen. Ne, jotka pyrkivät näin tekemään, eivät vielä tiedä, millaiseen soppaan ovat kauhansa pistämässä. Tunturi katsoi, että hoitojärjestelyistä tulisi sopia kunnan ja sairaanhoitopiirin välisin rakentavin neuvotteluin, ei maksusitoumuksia ja muuta turhaa byrokratiaa lisäämällä.