Podofyllotoksiinivalmiste CPH 82 - nopeatehoinen mitoosinestäjä nivelreuman hoidossa

Podofyllotoksiinivalmisteet ovat olleet jo pitkään tuttuja suomalaisille reumatologeille. Nykyisin käytetyn CPH 82 -valmisteen käyttö on 1990-luvulla hiljalleen lisääntynyt, vaikka nivelreuman lääkehoitoon on tullut uusiakin mahdollisuuksia. On ilmeistä, että CPH 82 katsotaan käyttökelpoiseksi vaihtoehdoksi nivelreuman peruslääkehoidossa. Koska potilaiden seuranta on yleensä perusterveydenhuollon tehtävänä, on yleislääkärinkin pääpiirteissään tunnettava CPH 82:n ominaisuudet.

Kari Laiho, Jukka Martio

Päihdeongelman henkilökohtaiset merkitykset - sokraattinen dialogi tapausesimerkin valossa

Päihdeongelmaisen potilaan kohtaaminen kognitiivisessa terapiassa lähtee siitä, että addiktiivinen käyttäyminen on opittu tapa, jota voidaan analysoida ja muuttaa kuten käyttäytymistä muutenkin. Kognitiivisen terapian teknisiä keinoja on useita; yksi niistä on sokraattinen dialogi, joka voi olla käyttökelpoinen haastatteluväline myös lääkärintyössä.

Nils Holmberg

Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus Osa II: Autonominen neuropatia

Diabetekseen liittyvät autonomisen hermoston lieväasteiset toimintahäiriöt tai poikkeavuudet ovat varsin tavallisia, mutta kliinisesti merkittävä oireinen neuropatia on harvinainen. Diabeettisen autonomisen neuropatian oireina voivat olla mm. ortostaattinen huimaus, hikoiluhäiriöt, suolen toiminnan häiriöt tai impotenssi. Diagnoosin varmistuminen edellyttää tarkkaa kliinistä tutkimusta ja ennen kaikkea muiden kyseisiä oireita aiheuttavien tekijöiden poissulkemista. Vaikeimmissa tapauksissa tarvitaan usein keskussairaalatasolla tehtäviä erityistutkimuksia. Artikkelissa kuvataan verenkiertoelimistön autonomista neuropatiaa, ruoansulatuskanavan motiliteettihäiriöitä, virtsa- ja sukupuolielinten ongelmia, oireetonta hypoglykemiaa ja hikoiluhäiriöitä, niiden kliinisiä löydöksiä, tutkimusmenetelmiä ja hoitoperiaatteita.

Leo Niskanen, Maija Haanpää, Juhani Partanen, Pekka Pikkarainen, Tapani Rönnemaa, Kimmo Taari, Timo Tulokas, Markku Vähätalo

COMT-eston asema Parkinsonin taudin lääkehoidossa

Levodopa yhdistettynä dopadekarboksylaation estäjään on Parkinsonin taudin tehokkain peruslääkehoito. Tähän lääkitykseen liittyviä ongelmia ovat ennen kaikkea levodopan tehon heikkeneminen pitkäaikaishoidossa ja levodopa-annoksen vaikutusajan lyheneminen. Liittämällä levodopahoitoon katekoli-O-metyylitransferaasi (COMT) entsyymin estäjä voidaan levodopan hyötyosuutta parantaa ja vaikutusaikaa pidentää, koska plasman levodopapitoisuudet pysyvät pidempään terapeuttisen tason yläpuolella. Näin potilaiden hoitovaste levodopalle pitenee. COMT-estäjä saattaa lisätä levodopasta johtuvia, ns. dopaminergisiä haittavaikutuksia yhdistelmälääkityksen voimistuneen tehon vuoksi. Kahdesta kliiniseen käyttöön päässeestä COMT-estäjästä tolkaponi on jouduttu poistamaan markkinoilta sen aiheuttamien maksahaittavaikutusten takia. Toisen COMT-estäjän, entakaponin, ei ole todettu aiheuttavan kliinisesti merkitsevää maksan transaminaasien nousua. Entakaponi on tehokas, hyvin siedetty ja turvallinen kliinisten tutkimusten ja noin 25 000 potilaan hoidon perusteella. Entakaponi on suomalainen alkuperäisvalmiste, joka on tuonut merkitsevän lisän Parkinsonin taudin lääkehoitoon.

Urpo K. Rinne, Hanna M. Ruottinen, Ariel Gordin

Kannattaako iäkkäiden potilaiden sepelvaltimotautia hoitaa invasiivisesti? Ohitusleikkausten ja pallolaajennusten tulokset yli 75-vuotiailla potilailla OYS:ssa vuosina 1996-1998

Tässä tutkimuksessa selviteltiin OYS:ssa vuosina 1996-1998 sepelvaltimoiden varjoainekuvauksella tutkittujen yli 75-vuotiaiden potilaiden hoitoratkaisuja ja hoidon tuloksia. Noin puolet potilaista hoidettiin epästabiilin, sairaalahoitoa vaatineen rintakipuoireiston takia. Suurella osalla potilaista oli korkean iän lisäksi muita toimenpidekomplikaatioiden vaaratekijöitä, kuten sydämen vajaatoimintaa, diabetesta ja aivoverenkiertohäiriöitä. Valtaosa potilaista hoidettiin ohitusleikkauksella. Leikkaustulokset olivat hyvät, mutta sairaalahoitoa pitkittäviä komplikaatioita esiintyi varsin usein. Pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla oli vähemmän toimenpiteeseen liittyviä komplikaatioita. Suurin osa potilaista oli jatkoseurannassa tyytyväisiä vointiinsa ja hoitotulokseen. Koska pallolaajennushoitoon näyttää liittyvän vähemmän komplikaatioita ja se on vähemmän kajoava ja edullisempi hoitomuoto, tulisi sen käyttöä pyrkiä lisäämään iäkkäiden potilaiden hoidossa.

Juhani Airaksinen, Tatu Juvonen, Markku Ikäheimo, Matti Niemelä, Kari Kervinen, Kirsi Majamaa-Voltti, Kai Lindgren, Markku Linnaluoto

Metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus Suomessa

Metisilliinille resistentin Staphylococcus aureuksen (MRSA) esiintyvyys on Pohjoismaissa maailman pienimpiä. Suomessa MRSA eristetään vuosittain 100-200 henkilöltä. Vuoden 1992 jälkeen on todettu kymmenkunta paikallisesti levinnyttä MRSA-tartuntarypästä ja toistakymmentä useaan sairaalaan levinnyttä epidemiaa. Pääosa kannoista on eristetty erilaisista märkä- ja kolonisaationäytteistä. Vuosien 1995-98 aikana MRSA:n osuus Staphylococcus aureus -veriviljelylöydöksissä pysyi vähäisenä.

Outi Lyytikäinen, Saara Salmenlinna, Pirkko Kotilainen, Jukka Lumio, Elina Kolho, Jaana Vuopio-Varkila

Diabeettisen neuropatian diagnostiikka- ja hoitosuositus Osa 1. Perifeerinen neuropatia

Neuropatia, ääreishermojen sairaus, on diabeteksen lisäsairauksista hankalin sekä diagnostiikan että hoidon kannalta. Siihen liittyy runsaasti elämänlaatua huonontavia oireita ja ennen kaikkea se altistaa jalkahaavaumille, jotka lisäävät alaraaja-amputaation vaaraa. Keskeinen tekijä neuropatian ehkäisemisessä on diabeteksen hyvä hoitotasapaino. Kohonneen verensokeritason tehokas alentaminen ehkäisee neuropatiaa ja hidastaa sen etenemistä. Neuropatian toteaminen on tärkeää, vaikka taudin syntyyn vaikuttavaa hoitoa ei veren glukoosipitoisuuden vähentämisen lisäksi tunneta. Oireenmukainen hoito ja fysioterapia tarjoavat kuitenkin mahdollisuuksia potilaiden auttamiseksi.

Leo Niskanen, Maija Haanpää, Juhani Partanen, Pekka Pikkarainen, Tapani Rönnemaa, Kimmo Taari, Timo Tulokas, Markku Vähätalo

Nikotiinikorvaushoidon turvallisuus

Nikotiinia sisältäviä lääkkeitä on saatavilla apteekeista avuksi tupakoinnin lopettamiseen. Itsehoitovalmisteita ovat nikotiinia sisältävät purukumit, laastarit, inhalaattori ja uusimpana tuotteena kielen alla sulava tabletti eli resoribletti. Reseptivalmisteena on saatavissa nikotiininenäsumute voimakkaaseen nikotiiniriippuvuuteen. Vaikka nikotiini liitetään kiinteästi tupakoinnin haittoihin, on sen käyttö aina terveellisempää kuin tupakoinnin jatkaminen. Nikotiinikorvaushoidon ongelmia ovat liian pieni annos ja liian lyhyt käyttöaika, jolloin tupakoinnin lopettamista seuraavat vieroitusoireet eivät poistu. Monet onnistuvat toki lopettamaan tupakoinnin ilman nikotiinikorvaushoidon apua, mutta korvaushoito lisää onnistumisen todennäköisyyttä ja on turvallisempi kuin tupakoinnin jatkaminen.

Kirsi Pietilä, Pekka Puska

Parantaako kohonneen verenpaineen hoito raskauden ennustetta?

Kohonnut verenpaine (krooninen verenpainetauti, raskauden aiheuttama hypertensio ja pre-eklampsia) on vuosittain tuhansien raskauksien ongelma Suomessakin. Essentiaalinen verenpainetauti heikentää raskauden ennustetta, jos odottavalle äidille kehittyy liitännäispre-eklampsia; ilman sitä raskauden kulku on jokseenkin normaali. Hypertension lääkehoito tai asetyylisalisyylihappoprofylaksi eivät vähennä liitännäispre-eklampsian vaaraa. Lievän pre-eklampsian lääkehoidon hyödyt ovat ilmeisen vähäiset ja hoito on syytä harkita tapauskohtaisesti. Vaikean hypertension ja pre-eklampsian äidille aiheuttamia vakavia, harvinaisia komplikaatioita voitaneen ehkäistä verenpainelääkityksen avulla. Muuten hoito ei oleellisesti paranna raskauden ennustetta lukuun ottamatta hyvin varhaista vaikeaa pre-eklampsiaa. Raskausajan kohonneeseen verenpaineeseen kohdistuneet tutkimukset ovat kuitenkin olleet yleensä pieniä ja heterogeenisia, joten pitäviä näyttöjä suuntaan tai toiseen on vielä vähän.

Pekka Leinonen

Ääniproteesi kurkunpään poiston jälkeisessä kuntoutuksessa

Kurkunpään syöpä on henkeä uhkaava tauti, ja hoidettunakin se aiheuttaa usein merkittävän haitan potilaalle. Sädehoito ja moderni onkologinen kurkunpään kirurgia pyrkivät säilyttämään kurkunpään toiminnan joko osittain tai kokonaan. Pienet kasvaimet voidaan poistaa endoskooppisen laserkirurgian avulla siten, että kurkunpää säästetään osittain, mutta joiltakin potilailta joudutaan edelleen poistamaan koko ääntä tuottava elin. Kurkunpään poiston jälkeisen puheen kuntoutuksen tärkein menetelmä on nykyisin ääniproteesi, joka on korvannut osittain ruokatorvipuheen ja sähköisen puhevibraattorin.

Antti Mäkitie, Riina Niemensivu, Hannu Lehtonen, Leena-Maija Aaltonen

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tunnistaminen ja hoito

Kaksisuuntainen mielialahäiriö on psykopatologinen tila, joka ilmenee joko toistuvin masennus- ja mania- tai hypomaniajaksoin. Tauti lienee aiemmin arvioitua yleisempi ja sen terveystaloudellinen haitta-aste on huomattavan suuri. Kaksisuuntaista mielialahäiriötä koskeva kliinisen perustutkimuksen määrä on viime vuosina kasvanut. Taudin diagnostiikka on oleellisesti tarkentunut. Myös hoitomahdollisuudet ovat monipuolistuneet. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön asianmukainen tunnistaminen ja tyypitys linjaavat hoidon. Kansainvälisten arvioiden mukaan tauti on kuitenkin sekä alitunnistettu että alihoidettu. Yleislääkärillä on tärkeä rooli taudin tunnistamisessa, ja hän osallistuu nykyään aiempaa enemmän myös taudin hoitoon.

Marko Sorvaniemi, Tuomo Lahti

Tunnistatko vanhuksen sekavuusoireyhtymän? CAM - työkalu deliriumin seulontaan

Vanhusten sekavuusoireyhtymä eli delirium on sairaalahoitoon tulevilla iäkkäillä potilailla yleinen, mutta kaikkia sen ilmenemismuotoja ei ole helppo tunnistaa. Oireyhtymä kuuluu psykiatrian ja somaattisen lääketieteen välimaastoon, ja tämä voikin olla osasyy siihen, että tutkimuksia sen oireista, patogeneesistä, ennusteesta ja hoidosta on edelleen vähän. Sekavuusoireyhtymän hoitaminen on kuitenkin tuloksekasta ja se kannattaa aina, koska hoitamattomana oireyhtymän seuraukset ovat vakavat. On perusteltua uskoa, että oireyhtymän paremmalla tunnistamisella voidaan vähentää vanhusten sairaalapäiviä, laitoksiin joutumisia ja ennenaikaisia kuolemia. Kansainvälisesti tunnettu Confusion Assessment Method eli CAM-testi on kehitetty tehostamaan sairaiden vanhusten sekavuusoireyhtymän tunnistamista.

Jouko Laurila, Kaisu Pitkälä

Endokrinologiset sairaudet ja luusto

Endokriiniset sairaudet ovat merkittävimpiä sekundaarisen osteoporoosin taustalla olevia sairauksia. Useimmiten nämä sairaudet ovat kliinisesti ilmeisiä ja perustaudin hyvä hoito korjaa myös luustotilanteen. On kuitenkin tiloja, joissa osteoporoosi voi olla ainoana havaittavana oireena, jolloin murtumapotilasta hoitava lääkäri on diagnostiikan kannalta avainasemassa. Toisaalta luuston kunnon huomioiminen voi vaikuttaa ratkaisevasti perustaudin hoitoon. Katsauksessa tarkastellaan osteoporoosin riskin kannalta keskeisimpiä endokriinisia sairauksia ja miten luun kunnon arviointi vaikuttaa hoitolinjoihin.

Leo Niskanen, Heikki Kröger

Vanhusten diabetes ja sen hoito

Mitä iäkkäämpänä diabetes puhkeaa, sitä pienemmän lisävaaran se liitännäissairauksineen ehtii aiheuttaa sairastavuuteen ja kuolleisuuteen. Hoidon tavoitteena on vanhuksen hyvinvointi ja diabeteksen komplikaatioiden sekä laitoshoitoon joutumisen estäminen. Hoito on räätälöitävä kullekin vanhukselle realistiseksi ottamalla huomioon ikä, muut sairaudet ja lääkkeet, ylipaino, munuaisten ja maksan toimintakyky sekä sosiaaliset olosuhteet. Ruokavalio, liikunta ja painonpudotus riittävät usein alkuhoidoksi. Mikäli paastoveren glukoosiarvo ylittää alle 80-vuotiaalla 8 mmol/l ja yli 80-vuotiaalla 10 mmol/l, on syytä aloittaa suun kautta otettava lääkitys. Jos sen mahdollisuudet eivät yksin riitä, liitetään mukaan useimmiten iltainsuliinihoito. Nuoremmilla ikäihmisillä voi kyseeseen tulla pelkkä sekoiteinsuliini- tai jopa nelipistoshoito. Kohonneen verenpaineen ja hyperlipidemioiden hoito on perusteltua vanhuksillakin, joskin hyvin iäkkäiden vanhusten hoidon aiheet ja tavoitteet on harkittava yksilöllisesti.

Sulo Rajala, Heikki Oksala, Martta Äijälä

Hukuksiin joutuneen potilaan hoito

Hukkumalla kuolee Suomessa vuosittain keskimäärin 200 ihmistä. Kysymyksessä on lähes aina onnettomuus, ja tavallisesti aikuisen ollessa kyseessä alkoholilla on osuutta asiaan. Hukuksiin joutuneen ensihoidossa on tärkeintä varmistaa ilmatie ja hengitys sekä tukea verenkiertoa tarvittaessa painantaelvytyksellä. Kaikki hukuksiin joutuneet tarvitsevat vähintään 24 tunnin seurannan sairaalassa, jotkut vaativat useiden päivien tehohoitoa. Hukuksiin joutuneen potilaan ennuste on yleensä hyvä, mikäli sydän ei ole ehtinyt pysähtyä ja tajunta palaa nopeasti. Aika on kuitenkin ratkaiseva tekijä, minkä takia pelastus- ja elvytystoimet on aloitettava viipymättä. Hypotermia saattaa edesauttaa joissakin tapauksissa selviytymistä pitkittyneestä hukuksiin joutumisesta. Artikkelissa käsitellään hukuksiin joutuneen potilaan hoitoa ja ennustetta sekä annetaan suuntaviivoja hoidon toteuttamiseksi tähdäten ensimmäisten tärkeiden tuntien toimenpiteisiin.

Vesa Lund, Juha Perttilä

Suun limakalvon valkeat muutokset

Suurin osa suun limakalvon valkeista muutoksista on merkkejä epiteelin hyvänlaatuisesta paksunemisesta tai lisääntyneestä sarveistumisesta. Sarveistuminen voi olla oire mm. limakalvon paikallisesta ärsytyksestä tai yleissairaudesta. Valkeaa limakalvomuutosta, jonka aiheuttajaa ei voida osoittaa, kutsutaan leukoplakiaksi. Osassa leukoplakioita todetaan mikroskooppitutkimuksessa levyepiteelisyöpä tai sen esiaste. Tämän vuoksi suun leukoplakiasta ja myös siihen usein liittyvästä punaisesta limakalvomuutoksesta, erytroplakiasta, on aina otettava kudosnäyte.

Jaana Pohjola, Asko Kuusilehto, Kristiina Heikinheimo

Leukotrieenit ja astma

Kysteinyylileukotrieeneja C4, D4 ja E4 syntyy arakidonihaposta 5-lipoksigenaasientsyymin vaikutuksesta. Ne supistavat hengitysteiden sileää lihasta jo hyvin pieninä pitoisuuksina. Ne myös lisäävät limaneritystä ja verisuonten läpäisevyyttä, huonontavat värekarvojen toimintaa ja houkuttelevat eosinofiileja hengitysteihin. Kysteinyylileukotrieenireseptorien salpaajat vähentävät keuhkoputkien supistumista ja parantavat keuhkojen toimintaa. Ne saattavat myös hillitä astmaattista tulehdusreaktiota. Inhaloitavat steroidit ovat edelleen astman hoidon kulmakivi, mutta osalle potilaista kysteinyylileukotrieenireseptorin salpaajat montelukasti ja tsafirlukasti tuovat lisätehoa steroidilääkitykseen.

Hannu Kankaanranta, Eeva Moilanen, Markku M. Nieminen

Luusiirteiden käyttö ortopediassa

Luusiirteitä käytetään erityisesti tekonivelleikkauksissa, mutta myös mm. murtumien ja kasvainten hoidossa. Niiden käyttö on yleistynyt niin, että yhä useampi yleislääkärikin kohtaa vastaanotollaan luunsiirron läpikäyneitä tai siihen menossa olevia potilaita ja saattaa joutua ottamaan kantaa heidän esittämiinsä kysymyksiin. Ajanmukaiset tiedot luunsiirtoon tarvittavista verinäytteistä, tartuntavaarasta, toimenpiteen aiheista ja vasta-aiheista ovat tuolloin tarpeen yleislääkärillekin.

Jan Lassus, Yrjö T. Konttinen, Petri Hannikainen, Aarne Kivioja, Juha Nevalainen, Antero Mäkelä, Seppo Santavirta

Oftalmologinen seuranta klorokiinivalmisteita käyttävillä reumapotilailla

Klorokiinivalmisteita käyttävien potilaiden silmäseurannan tarpeellisuus on asetettu kyseenalaiseksi viime vuosina ilmestyneissä artikkeleissa. Nykyinen käsitys on, että klorokiiniretinopatia on äärimmäisen harvinainen, kun lääkityksessä noudatetaan annettuja suosituksia ja käytetään ensisijassa hydroksiklorokiinia. Lääkkeiden vaikutusmekanismi on edelleen epäselvä, mutta niiden tehokkuutta ja turvallisuutta on usein pidetty hyvänä verrattuna moniin muihin reumalääkkeisiin. Klorokiinivalmisteiden suosio reumatautien hoidossa on lisääntynyt etenkin yhdistelmähoitojen osana.

Kaisu Kotaniemi, Jukka Martio, Oili Kaipiainen-Seppänen, Maija Mäntyjärvi

Toiminnallinen unettomuus: teorioista hoitolinjoihin

Toiminnalliseksi eli psykofysiologiseksi kutsutaan sellaista unettomuutta, jonka syyksi ei todeta mitään ruumiillista tai psyykkistä sairautta. Kliininen unettomuus määritellään vain, jos koettuihin unettomuuden oireisiin liittyy päiväaikainen haittaava väsymys tai uupumus riippumatta unettomuuden voimakkuudesta. Toiminnallinen unettomuus on subjektiivinen eli henkilön oma kokemus huonosta nukkumisesta. Mielenterveyden ongelmiin liittyvää unettomuutta on vaikea erottaa toiminnallisesta unettomuudesta, vaikka unikliinikkojen kansainvälisessä konsensusmääritelmässä mielenterveyden ongelmat halutaan pitää erillään psykofysiologisesta unettomuudesta. Joka kolmas aikuinen suomalainen kärsii vähintään lievästä unihäiröstä. Unen häiriöistä ilmoittavan väestön osuus on Suomessa sama kuin niissä läntisissä teollisuusmaissa, joista luotettavaa epidemiologista tietoa on saatavilla.

Erkki Kronholm, Markku T. Hyyppä