Bentsodiatsepiineja tulee välttää riippuvaisuuksiin taipuvaisten potilaiden hoidossa

Bentsodiatsepiinit vähentävät nopeasti ja tehokkaasti ahdistuneisuusoireita. Ne soveltuvat kuitenkin myös päihdekäyttöön, voivat aiheuttaa vakavan fyysisen tai psyykkisen riippuvuuden tai molemmat ja heikentävät kognitiivisia kykyjä. Bentsodiatsepiinien määrääminen päihdeongelmaiselle tai riippuvaisuuksiin taipuvaiselle, usein asosiaaliselle ja luonnehäiriöiselle potilaalle voi johtaa arvaamattoman vakaviin seurauksiin, mm. liikenneonnettomuuksiin ja impulsiivisiin väkivaltarikoksiin. Lääkärin tulisi määrätä näitä lääkkeitä avohoidossa vain tarkan harkinnan perusteella riittävän hyvin tuntemilleen potilaille. Tällöinkin tarvetta pitkäaikaiseen, jatkuvaan käyttöön tulisi vähentää muilla hoitomuodoilla. Toisaalta bentsodiatsepiinien asianmukaista käyttöä vakavasti ahdistuneiden ja muutoin riittävää hoitoa vaille jäävien potilaiden hoidossa ei tulisi perusteettomasti rajoittaa.

Hannu Lauerma, Erkka Syvälahti

Bentsodiatsepiiniriippuvuus ja sen hoito

Ahdistuneisuus- ja paniikkihäiriöpotilaat ja myös masennuksesta ja psykoottisista häiriöistä kärsivät potilaat voivat tarvita pitkäaikaista anksiolyyttistä lääkitystä, huolimatta siitä että siihen liittyy riippuvuuden mahdollisuus. Fysiologinen riippuvuus bentsodiatsepiineihin ja unilääkkeisiin voi kehittyä nopeasti tavanomaisiakin lääkeannoksia käytettäessä. Niinpä lääkitystä lopetettaessa on aina otettava huomioon myös vieroitusoireet: lääkeannosta pienennetään asteittain ja potilaalle annetaan tukea mm. antamalla tietoa oireista ja tapaamalla häntä riittävän usein. Pitkäaikaisen bentsodiatsepiinilääkityksen lopettaminen on hoitokokeilu, jossa selvitetään, onko lääke käynyt tarpeettomaksi. Joillakin potilailla ahdistusoireet ja unettomuus jatkuvat vuosikausia, jopa koko elämän ajan, eikä lääkeriippuvuuden kehittyminen ole syy jättää tällaista potilasta hoitamatta.

Matti O. Huttunen

Huumepotilaan kohtaaminen vastaanotolla

Päihteiden ja huumeiden käyttäjillä on monen tutkimuksen mukaan sekä ruumiillisia oireita että mielenterveyden häiriöitä yleisemmin kuin muulla väestöllä. Vain aniharva näiden oireiden vuoksi vastaanotolle tullut potilas ilmaisee oma-aloitteisesti riippuvuusongelmansa. Huolellisen somaattisen ja psykiatrisen tutkimuksen kuluessa pyritään selvittämään myös mahdollinen päihteiden väärinkäyttö. Kun ongelma on tunnistettu ja suunnitellaan katkaisua, hoitoa ja kuntoutumista, lääkärin tukena on kokonaisvaltainen asioiden hahmottaminen. Tuskaisella tiellä addiktiosta vapauteen tarvitaan niin biolääketieteen apua, lääkkeitä, psykologiset keinot, yksilö-, ryhmä- ja perheterapiaa kuin sosiaalista tukeakin.

Leena Väisänen, Erkki Väisänen

Lääkärin määräämien lääkkeiden huumekäyttö

Pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä myydään Suomessa päihteiden katukaupassa kymmenien miljoonien markkojen arvosta, ja valtaosa niistä on peräisin lääkärien kirjoittamilla lääkemääräyksillä tai reseptiväärennöksillä apteekeista hankituista lääke-eristä. Tilanteita, joissa lääkettä hankitaan muuhun kuin lääketieteelliseen hoitotarkoitukseen, ei aina ole helppo tunnistaa vastaanottotyössä, mutta käytännön valvontatyön kokemuksen mukaan virheelliseksi osoittautunut PKV-lääkemääräysmenettely olisi lähes aina voitu välttää noudattamalla viranomaisten ohjeita. Lääkärien ammatinharjoittamista valvovana viranomaisena Terveydenhuollon oikeusturvakeskus tutkii vuosittain 70-80 lääkärin PKV-lääkemääräyskäytäntöä.

Juha Karvonen

Eettiset toimikunnat siirtyvät sairaanhoitopiirien vastuulle Järjestelyt Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirien alueella

Laki lääketieteellisestä tutkimuksesta tulee voimaan 1.11.1999. Se määrittelee lääketieteellisen tutkimuksen sellaiseksi tutkimukseksi, jossa puututaan ihmisen tai ihmisen alkion taikka sikiön koskemattomuuteen ja jonka tarkoituksena on lisätä tietoa sairauksien syistä, oireista, diagnostiikasta, hoidosta, ehkäisystä tai tautien olemuksesta yleensä.

Pekka Jousilahti, Jaana Vento

Gustaf Molanderin väitöskirjassa vanhukset puhuvat kuolemastaan

Jos ihminen on itse valmis kuolemaan, niin ehkä minäkin voisin yrittää hyväksyä hänen kuolemansa. Tänä päivänä jättäisin sen varmuuden vuoksi otettavan keuhkokuvan ottamatta ja sen sijaan juttelisin potilaan kanssa, sanoo Gustaf Molander, vastikään väitellyt sisätautien ja geriatrian erikoislääkäri, joka teki väitöskirjansa kuolemasta.

Suvi Sariola

Nyt myös spironolaktonia sydämen vajaatoimintaan

Kun sydämen vajaatoimintaa sairastavalle annetaan ACE:n estäjää, on ajateltu reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmän olevan vaimennettu ja aldosteronin erityksen niin muodoin minimaalista. Uudemmat tutkimukset ovat kuitenkin osoittaneet, että ACE:n estäjähoidosta huolimatta aldosteronia erittyy niin lisämunuaisista kuin verisuonten seinämistä ja itse sydämestä. Vajaatoimintapotilailla myös maksan verenkierto heikkenee ja aldosteronin poistuma vähenee huomattavasti.

Robert Paul

Pitääkö pyelonefriittia sairastavat lapset hoitaa sairaalassa?

Bakteeriperäistä munuaistulehdusta eli pyelonefriittiä sairastavat lapset on Suomessa otettu alkuhoitoon sairaalaan suonensisäistä antibioottilääkitystä varten. Amerikkalaisessa monikeskustutkimuksessa selvitettiin, voitaisiinko hoito toteuttaa kokonaisuudessaan kotona. Mukaan otettiin 306 kuumeista virtsatieinfektiota sairastavaa lasta, iältään 1-24 kk. Puolet lapsista lääkittiin koko hoidon ajan (14 vrk) suun kautta otettavalla kefiksiimillä. Toinen puoli sai ensin 3 vrk kefotaksiimia suoneen ja sen jälkeen kefiksiimiä 11 vrk suun kautta.

Per Ashorn

COPD-potilaiden depression yleisyydestä ei vieläkään varmaa vastausta

Käytännön kliinikko havaitsee silloin tällöin depressioon viittaavia piirteitä keuhkoahtaumatautipotilaiden hoitokontakteissa. Suomessakin on mm. Liedon terveystutkimuksessa selvitetty depression esiintymistä COPD-potilailla (Isoaho ym. Psychol Rep 1995; 76:287-297). Tulokseksi saatiin COPD-potilailla 9 % enemmän depressiota, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Hollantilaiset ovat nyt analysoineet koko englanninkielisen kirjallisuuden aiheesta aikaväliltä 1966-97. Yhteenvetoon kelpuutettiin kymmenen kriteerit täyttävää tutkimusta. Näistä vain neljässä oli tapaus-verrokkiasetelma, ja niissä kaikissa yhteyttä keuhkoahtaumataudin ja depression välillä havaittiinkin, joskaan kaikissa ei tilastollisesti merkitsevänä. Analyysiä haittasi aineistojen tilastollisen voiman puutteellisuus sekä tutkijoiden käsityksen mukaan myös osassa tutkimuksia käytettyjen depressiomittarien huono sopivuus tähän tarkoitukseen (Liedon tutkimuksessa käytettyä Zung SDS -menetelmää pidettiin luotettavana).

Hannu Puolijoki

Kuntoilu vähentää sappikivitaudin vaaraa

Säännöllinen liikunta korjaa sappikiviä suosivia aineenvaihdunnan häiriöitä, kuten hyperinsulinemiaa, korkeaa triglyseriditasoa ja pientä HDL-kolesterolipitoisuutta, ja luonnollisesti pitää painoakin kurissa. Miehillä fyysinen aktiviteetti vähentää sappikivien esiintyvyyttä. Nopea painon pudotus taas lisää sappikivitautia.

Pertti Kirkinen

Perinteinen vai liposominen amfoterisiini B?

Lääkekehittelyssä on asetettu suuria odotuksia liposomisiin lääkemuotoihin, joissa lääke sijaitsee pienen misellin eli liposomin sisällä. Liposomi kulkeutuu runsaasti kapillaareja sisältäviin kudoksiin, kuten keuhkoihin, maksaan ja munuaisiin, joihin lääkevaikutus kohdistuu erityisen voimakkaana ja pitkään. Käytössä on ainakin liposominen sytostaatti ja liposominen sienilääke, amfoterisiini B.

Robert Paul

Lyhyesti: Klamydiaa MS-taudissa?

Chlamydia pneumoniae -bakteerin löytyminen yhden multippeliskleroosipotilaan selkäydinnesteestä antoi amerikkalaiselle tutkijaryhmälle aiheen katsoa asiaa vähän tarkemmin. Tuloksena oli, että 47 MS-potilaasta 64 %:lta löytyi likvorista viljelyssä klamydia ja peräti 97 %:lta klamydian DNA:ta. Muita neurologisia tauteja potevilla lukemat olivat 11 % ja 18 %. Myös klamydiavasta-ainetasot olivat MS-potilailla koholla. Tutkijoiden mukaan hoitokokeilut voisivat antaa lisävalaistusta asiaan. Oman klamydiaeksperttimme Pekka Saikun mukaan muiden ryhmien alustavat yritykset tuloksen vahvistamisesta eivät näytä lupaavilta. Ann Neurol 1999;46:6-14

Heikki Arvilommi

Lyhyesti: Musiikista ei apua bronkoskopian aiheuttamaan ahdistuneisuuteen

Musiikkia tarjotaan nykyään lähes joka paikkaan. Eipä siis ihme, että kalifornialaiset selvittivät 30:n terapiaa saavan ja 30 verrokin aineistossa, vaikuttaako kuulokkeilla korviin johdettu rentouttava musiikki bronkoskopian yhteydessä esiintyvän ahdistuneisuuteen. Tutkijat eivät kuitenkaan havainneet eroa musiikkitera- piaa saaneiden tai saamattomien ahdistuneisuusparametreissa. Sen sijaan toimenpiteen päättymisellä oli selvä vaikutus tutkittuihin indekseihin, mikä ei paljon selittelyjä kaivanne. Chest 1999;116:819-824 (HP)

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: BCG on hyvä matotautirokote

Ugandalaiset kollegat tutkivat pneumokokkirokotuksen tehoa HIV-positiivisilla potilailla. Tutkimusohjelmaan kuului mm. madonmunien tutkiminen ulostenäytteistä ja BCG-arpien etsintä. Ulosteita tutkittiin runsaat sata, ja yhden tai useamman parasiitin munia löytyi 26 %:sta näytteistä. Matojen esiintyminen oli merkitsevästi harvinaisempaa BCG-rokotuksen saaneilla kuin rokottamattomilla (riskisuhde 0,29, 95 %:n luottamusväli 0,11-0,73), eikä häiritsevien tekijöiden huomioon ottaminen muuttanut tulosta. Löydös on nykyisten immunologisten dogmien vastainen. Th2-tyyppisen immuunivasteen ajatellaan olevan vastuussa matojen torjunnasta. BCG taas indusoi Th1-vasteen. Kumpi sitten on väärä, dogmi vai nämä tulokset? Veikkaisinpa, että dogmi on väärä tai ainakin liian yksinkertainen. Lancet 1999;354: 1001-1002

Matti Viljanen

Lyhyesti: Ammunnasta lyijymyrkytys

Frank Nitti ja Al Capone pelottelivat aikoinaan kilpailijoitaan lyijymyrkytyksellä. Bostonilaiskollega on mitannut neljän 14-16-vuotiaan ammuntaa harrastavan tytön verestä korkeita lyijypitoisuuksia, vaikka tytöt kertoivat noudattaneensa ohjeita käsienpesusta ja vaatteidenvaihdosta. Veressä oleva lyijy kulkeutuu luustoon, josta se aikanaan raskauden ja imetyksen aikana siirtyy lapseen. Nuorten ammuntaharrastuksessa on hyvä muistaa kroonisen lyjyaltistuksen vaara. N Engl J Med 1999;341:852 (RP)

Robert Paul

Lyhyesti: Montelukasti vähentää astmaatikon eosinofiilista inflammaatiota

Uudella mantereella selvitettiin, vähentääkö leukotrieeniantagonisti montelukasti (10 mg/päivä) yskösten eosinofi-liaa oireisilla astmaatikoilla (n = 19), joita oli hoidettu vain hengitettävällä tarvittaessa otettavalla sympatomimeetilla. Neljän viikon hoidolla yskösten eosinofiilitaso laski 7,5 %:sta 3,9 %:iin montelukastia nauttineilla kun taas lumelääkettä saaneilla (n = 21) arvot nousivat 14,5 %:sta 17,9 %:iin. Lähtötasoissa oli siis jo eroa. Pienimpien neliösummien menetelmällä testattuna lääkkeen vaikutus oli merkitsevä (p = 0,026). Montelukastin todettiin niin ikään vähentävän veren eosinofiilitasoa, astmaoireita ja sympatomimeetin käyttöä sekä suurentavan aamun PEF-arvoa - kaikki hyviä asioita astmaatikolle. Mielenkiintoista tietoa ajatellen inflammaation osuutta astman oirekuvassa. Eur Respir J 1999;14:12-18 (HP)

Hannu Puolijoki

Lyhyesti: Raseemisesta adrenaliinista sydäninfarkti lapselle

11-vuotias amerikkalaispoika hakeutui ensiapuun kuumeen aikaisen pahenevan sisäänhengitysvaivan vuoksi. Löydökset viittasivat virusperäiseen kurkunpäätulehdukseen ja lääkitykseksi annettiin tunnin aikana kolmesti 11 mg raseemista adrenaliinia lääkesumutteena. Hengitys parantui, mutta pojalle kehittyi kammiotakykardia ja ST-segmentin muutoksia EKG:hen. Seurasi paljon toimenpiteitä, mutta lopulta poika parantui täysin. Hänen seeruminsa kreatiniinipitoisuus lisääntyi merkittävästi, EKG:ssä näkyi sydäninfarktiin sopivat muutokset ja talliumkartoituksessakin todettiin infarktilöydös. Harvinainen, mutta mahdollinen adrenaliinilääkityksen komplikaatio. Pediatrics 1999; 104:http://www.pediatrics.org/ cgi/content/full/104/1/e9 (PA)

Per Ashorn

Fentanyylilaastari kroonisen syöpäkivun hoidossa

Depotlaastarin avulla annettava fentanyyli on uusi vaihtoehto opioidilääkitystä vaativan kroonisen syöpäkivun hoitoon. Sen soveltuvuutta arvioitiin avoimessa kontrolloimattomassa monikeskustutkimuksessa. Kivunlievityksessä oli mahdollista siirtyä suun kautta annetusta opiaattilääkityksestä fentanyylilaastariin, kunhan huomioitiin depotlaastarin vaikutuksen hidas alku. Potilaat arvostivat laastarilääkityksen helppoutta. Fentanyyli näytti aiheuttavan vähemmän ummetusta kuin morfiini tai oksikodoni. Fentanyylilaastarilääkitystä suositellaan nykyään yleisesti tilanteissa, joissa tavanomainen kipulääkitys suun kautta ei onnistu tai muista opiaateista aiheutuu hankalia haittavaikutuksia.

Timo Leino, Eero Vuorinen, Raija Asola, Pentti Koistinen

Laktoosirasituskokeen vaihtelevat käytännöt - kyselytutkimuksen tulokset suomalaisista terveyskeskuksista

Suomalaisista lähes joka viidennellä on hypolaktasia, toisin sanoen heillä ohutsuolen laktaasientsyymin aktiivisuus tai sen määrä on vähäinen. Osa saa suolisto-oireita nautittuaan laktoosia eli maitosokeria sisältäviä tuotteita. Potilaat hakeutuvat terveyskeskukseen vatsavaivojen vuoksi, ja osalla heistä todetaan laktoosi-intoleranssi. Terveyskeskuksissa ei ole yhtenäistä käytäntöä laktoosirasituskokeen tekemisessä ja tulosten tulkinnassa. Kyselytutkimuksessa kävi ilmi, että eri terveyskeskuksissa on huomattavia eroja potilaille annettavissa ohjeissa, glukoosin viitearvoissa ja suolisto-oireiden seurannassa. Kirjoittajat ehdottavat yhtenäistä ohjeistus- ja seurantakäytäntöä tulosten luotettavuuden ja vertailtavuuden parantamiseksi.

Katri Peuhkuri, Heikki Vapaatalo, Riitta Korpela

Antibiootteja määrätään entistä harkitummin MIKSTRA-ohjelman ensimmäisiä tuloksia

Mikrobilääkkeiden käyttö on vähentynyt viime vuosina. MIKSTRA-ohjelman ensimmäinen tiedonkeruu osoittaa, että terveyskeskuslääkärit määräävät niitä entistä kriittisemmin. Uusimpien hoitosuositusten valossa lääkevalinnoissa on kuitenkin korjaamisen varaa. Erityisesti makrolideja käytetään ensisijaislääkkeinä hengitystieinfektioihin, joissa niiden tulisi olla toissijaisia.

Mikstra-Työryhmä