Valtakunnallisten terveysrekistereiden käyttö laatutyössä Osa 2. Lisääntymisrekisterien laatuindikaattoreista

Erilaisista rekistereistä saatujen tietojen perusteella voidaan tehdä terveydenhuollon yksiköiden välisiä laatuvertailuja. Tällainen vertailu on Suomessa ollut toistaiseksi melko harvinaista, mutta niin laatukeskustelun suosion kasvun kuin kuluttajienkin vaatimuksesta se tulee lisääntymään. Tässä tutkimuksessa käytettiin skotlantilaisista lisääntymistiedostoista laadittuja laatuindikaattoreita Suomeen sovellettuna. Merkittävimmin Suomi erosi Skotlannista siinä, että meillä oli suuret sairaalakohtaiset erot keisarileikkausten määrässä saman sairaalatason yksiköiden välillä.

Mika Gissler, Mikko Nenonen

Helsingin yliopistollisen keskussairaalan sairaanhoitotoiminnan tarkastus

HYKS:n sairaanhoitotoimen laatu on korkea. Henkilöstö on vahvasti sitoutunut työhönsä, ja sen ammattitaito on erinomainen. Muun muassa näin arvioi pääjohtaja Jussi Huttunen suorittamassaan HYKS:n sairaanhoitotoiminnan asiantuntijatarkastuksessa. Epäkohtiakin HYKS:n toiminnasta löytyi. Aluesairaalat ja terveyskeskukset kritisoivat hoidollista yhteistyötä riittämättömäksi. HYKS:n sisällä mm. hoidon jatkuvuudessa on puutteita, ja esimerkiksi odotusajat eräisiin poliklinikoihin osoittautuivat liian pitkiksi. Suuren keskussairaaalan sairaanhoidon tarkastuksesta ei Suomessa ollut tätä ennen kokemuksia. Tässä artikkelissa auditointia arvioidaan sekä tarkastetun että tarkastajan näkökulmasta.

Pekka Karma, Jussi Huttunen

Työterveyslaitokselta laaja tutkimus Työuupumus oletettua yleisempää

Työuupumus on osoittautunut oletettua yleisemmäksi ongelmaksi työikäisillä suomalaisilla. Se korostuu aloilla, joilla on tapahtunut suuria rakennemuutoksia ja saneerauksia, kuten maataloudessa ja pankkialalla, sekä esimerkiksi koulutuksessa. Työterveyslaitoksen laajan tutkimuksen mukaan enemmän kuin puolet työssäkäyvistä tunsi jonkinasteista työuupumusta: 48 %:lla työuupumus oli lievää, 7 %:lla vakavaa. Koko työvoiman määrään suhteutettuna tämä merkitsisi, että vakavaa työuupumusta kokee 165 000 suomalaista.

Suvi Sariola

Ojala ehdottaa Uudenmaan erikoissairaanhoitoon yhtä kuntayhtymää Menot kasvavat kun isännän ääni ei kuulu

Uudenmaan erikoissairaanhoidossa vaaditaan nyt isännän ääntä kuuluviin. Varatuomari Pekka Ojalan selvitys Uudenmaan erikoissairaanhoidosta neuvoo kuntia ottamaan suitset tiukasti käsiinsä, mikä käytännössä tapahtuisi yhdistämällä HYKS sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirit yhdeksi kuntayhtymäksi. Nykytilanteen Ojala arvioi karanneen kuntien ohjauksesta kokonaan. Ojalan pyysi selvitysmieheksi yhdeksän Uudenmaan kuntaa, jotka toivoivat selvitysmiehen löytävän keinoja kuntien vaikutusmahdollisuuksien lisäämiseksi erikoissairaanhoidossa.

Suvi Sariola

Mikä on kustannusvaikuttavinta prostatahyperplasian hoitoa?

Prostatahyperplasian hoito on viime vuosina muuttunut aiempaa monimuotoisemmaksi, kun markkinoille on tullut lääkkeitä, jotka pienentävät eturauhasen kokoa tai vähentävät liikakasvun aiheuttamia oireita. Lääkehoidon aseman selventämiseksi Kanadan terveydenhuollon menetelmien arviointiyksikkö Canadian Coordinating Office for Technology Assessment (CCOHTA) on tuottanut raportin, jossa verrataan kustannus-vaikuttavuus- ja kustannus-hyötyanalyysien (cost-utility) perusteella finasteridiä kahteen muuhun prostatahyperplasian hoitomuotoon, transuretraaliseen prostatektomiaan ja seurantaan (watchful waiting).

Risto P. Roine, Harri Sintonen

Suomalainen asiantuntijakommentti

Referoitu tutkimus on erittäin mielenkiintoinen. Tällaista tietoa tarvitaan nykyisinä aikoina, jolloin uusia ja usein hyvinkin kalliita hoitomuotoja jatkuvasti kehitellään. Eturauhasen hyvänlaatuisen liikakasvun hoitovaihtoehtojen vertailun ottaminen tutkimuksen kohteeksi on ymmärrettävää - ovathan tämän sairauden hoitovaihtoehdot viime vuosina suorastaan räjähdysmäisesti lisääntyneet samalla, kun itse sairauden patofysiologiaa on opittu tuntemaan yhä paremmin.

Timo Lehtonen

Keuhkoahtaumataudin (COPD) sairaalahoito Suomessa

Tutkimuksessa selvitettiin sairaaloiden postorekisteritietojen avulla COPD-potilaiden sairaalakäyttöä kaikissa Suomen sairaaloissa vuosina 1972-92. Lisäksi tutkittiin erikseen 1.1.86-31.12.90 sairaalaan ensimmäistä kertaa COPD:n takia joutuneiden 65-69-vuotiaiden (n = 2 237) selviytymistä ja kuolinsyitä. Nämä tiedot koottiin kuolinrekisteristä.

Sirkku Vilkman

Prolyyli 4-hydroksylaasi

Kollageenien valmistamisessa tarvittava avainentsyymi, prolyyli 4-hydroksylaasi, olisi sopiva kohde kontrolloida ylimääräisestä kollageenin tuotannosta aiheutuvia sairauksia, kuten keuhkofibroosia ja maksakirroosia. Entsyymin rakenne ja toiminta ovat kuitenkin puutteellisesti tunnettuja eikä entsyymin toiminnan estävän täsmälääkkeen kehittäminen ole vielä ollut mahdollista. Tässä väitöskirjassa on keskitytty tutkimaan selkärankaisilla kahdesta alfa- ja kahdesta beeta-alayksiköstä muodostuvan entsyymin alayksiköiden alueita, joita tarvitaan aktiivisen entsyymikompleksin muodostumisessa. Tätä tarkoitusta varten selvitettiin C. elegans -sukkulamadon alfa-alayksikön primaarirakenne (cDNA) ja tuotettiin sitä vastaavaa valkuaisainetta yhdessä ihmisen beeta-alayksikön kanssa hyönteissoluviljelmässä bakulovirusten avulla. Yllättäen alayksiköt liittyivät yhteen muodostaen aktiivisen prolyyli 4-hydroksylaasin, joka oli selkärankaisten entsyymistä poiketen alfab-dimeeri. Sukkulamadon ja ihmisen alfa-alayksiköt ovat aminohappojärjestystä verrattaessa keskenään vain 45 %:sesti identtisiä.

Peppi Karppinen

Hyytymistekijä XIII puutostauti

Hyytymistekijä XIII puutostauti on harvinainen autosomaalisen resessiivisesti periytyvä vuotosairaus. Potilailta puuttuu verenkierrostaan transglutaminaasientsyymi, hyytymistekijä XIII, jonka tehtävä on muodostaa kovalentteja sidoksia fibriinisäikeiden välille stabiloiden tuoretta verihyytymää. Verihyytymän heikkouden vuoksi potilailla on taipumus erilaisiin vuoto-oireisiin, joista tyypillisimpiä ovat napaverenvuodot syntymän jälkeen, erilaiset pehmytosavuodot, aivoverenvuodot ja spontaanit abortit.

Hanna Mikkola

Rintasyövän liitännäishoitojen vaikutus luuhun ja veren rasvoihin

Vuosittain lähes 3 000 naista sairastuu rintasyöpään. Heistä noin puolet saa liitännäishoitoja, antiestrogeeni- tai solunsalpaajahoitoja, ja yhä useampi paranee pysyvästi. Rintasyövän liitännäishoitojen pitkäaikaisvaikutuksista luuhun ja veren rasvoihin tiedetään vähän. Estrogeenin tiedetään estävän luukatoa ja alentavan kolesterolia, mutta rintasyövän sairastaneilla naisilla estrogeenin käyttöä ei suositella, sillä se saattaa lisätä rintasyövän uusiutumista. Antiestrogeeneistä tamoksifeenillä näyttäisi olevan heikko estrogeenin kaltainen vaikutus luuhun ja veren rasvoihin. Toremifeenistä vastaavia tutkimuksia ei ole tehty. Premenopausaalisilla naisilla käytetty solunsalpaajahoito aiheuttaa ennenaikaiset vaihdevuodet yli puolelle potilaista ja saattaa näin altistaa luukadolle ja hyperkolesterolemialle. Viimeaikaisten tutkimusten perusteella uudet luukatolääkkeet, bisfosfonaatit, estävät tehokkaasti luukatoa.

Tiina Saarto

Uutta potkua osteoporoosin hoitoon

Osteoporoosin hoitoon ovat nykyään käytettävissä estrogeenit, kalsitoniini ja bisfosfonaatit. Näille lääkkeille on ominaista, että ne ensisijaisesti estävät luun resorptiota. Fluoridi vahvistaa myös luustoa ja sen vaikutusmekanismina on luun uudismuodostumisen lisääntyminen. Fluorin vaikutus on kuitenkin tunnetusti odottamaton ja voi olla, että vaikka luumassa lisääntyy, luun kestävyys ei parane. Siksi fluoria ei ainakaan Suomessa käytetä liiemmälti osteoporoosin hoidossa.

Robert Paul

Meneepä vaikeaksi

Lancetin palstoilla kuvataan suku, jonka useilla jäsenillä on mutaatio BRCA1-geenissä. Tämän geenin mutaatio altistaa kantajansa periytyvälle rinta- ja munasarjasyövälle sekä eturauhassyövälle. Kuten olettaa sopii, useimmilla mutaatiota kantavilla suvun jäsenillä olikin todettu joko rintasyöpä, munasarjasyöpä tai eturauhassyöpä. Suvulle tyypillinen BRCA1-geenin mutaatio oli tarkoin selvitetty, ja tällä kertaa kyseisen jättigeenin eksonissa numero kaksi oli kohdassa 189 neljän emäksen insertio (189insTGTC). Tähän asti kaikki oli kuin oppikirjassa, mutta kyseisessä suvussa sattui olemaan monotsygoottiset kaksossisaret, joiden tautihistoria olikin vielä mielenkiintoisempi.

Heikki Joensuu

Mitä hepariinia epästabiiliin anginaan?

Epästabiilin angina pectoriksen nykyinen konservatiivinen valinnaishoito koostuu hepariinin infuusiosta ja asetyylisalisyylihaposta. Tällaisenaan hoito ei aina ole kovin tyydyttävää ja usein joudutaan invasiivisiin jatkotoimiin. Pienimolekyylisten hepariinien tultua käyttöön on muutamissa tutkimuksissa selvitetty, ovatko uudet hepariinit perinteistä fraktioimatonta hepariinia parempia tässä hoidossa. Pienimolekyylisten hepariinien etuna on tasaisempi ja paremmin ennakoitavissa oleva annosvaste, ja lisäksi niiden annostelu ihonalaisena ruiskeena on helppoa eikä vuotomuuttujia tarvitse seurata.

Robert Paul

Kolibakteerin kaksi tietä

Bakteerien ja isännän seurusteluun liittyy monenlaista koreografiaa. Kun suhde on vihamielinen, peli on likaista: huijaus ja valepukujen käyttö kukoistaa. Meidän näkökulmastamme bakteerit ovat lieroja, jotka epäreiluin konstein lähestyvät sisimpäämme.

Heikki Arvilommi

Sikasiirteet vastatuulessa

Humanisoitujen sikojen on toivottu ratkaisevan kroonisen siirrännäispulan. Nykyaikaisen siirtogeenitekniikan avulla on mahdollista tuottaa sikoja, joiden solujen pinnan tärkeimmät kudosantigeenit ovat ihmisestä peräisin. Tällaisista possuista otettuja siirrännäisiä ihmisen immuunijärjestelmä sitten erehtyisi pitämään lähes ominaan eikä ainakaan hallitsemattomia hylkimisreaktioita pääsisi kehittymään. Toisesta lajista peräisin olevat siirrännäiset eli ksenograftit ovat nostattaneet tietysti valtavan kohun ja erityisesti niiden eettisyys on asetettu kyseenalaiseksi.

Matti Viljanen

Uuden polven D-dimeeritutkimukset syvän laskimotukoksen diagnostiikassa

Syvän laskimotukoksen toteaminen on monella tapaa ongelmallista: kliininen diagnoosi on epäluotettava eikä tavanomaisista laboratoriokokeista ole apua (1). Potilaan hoidosta sekä hoitamatta jättämisestä voi aiheutua henkeä uhkaavia komplikaatioita. Laskimokuvaus on työläs ja kallis, ja siitäkin voi aiheutua komplikaatioita. Kaikututkimuksessa jää merkittävä osa säären alueen tukoksista havaitsematta (2,3).

Auvo Rauhala, Pia Kivelä, Mari-Anne Vaittinen

Jäänhoitokoneen aiheuttama altistuminen ilman epäpuhtauksille Helsingin jäähallissa

Jääkiekko-ottelun aikana Helsingin jäähallissa mitatut ilman hiilimonoksidi-, typpidioksidi- ja hiilivetypitoisuudet olivat selvästi suurentuneet. Jäänhoitokoneen aiheuttamat epäpuhtauspitoisuudet olivat jopa suuremmat kuin ruuhkaisimmilla Helsingin kaduilla. Kolmen katsojan ja kolmen pelaajan hiilimonoksidialtistusta seurattiin ennen ottelua ja sen jälkeen otetuista verinäytteistä. Jääkiekko-ottelun aikana veren karboksihemoglobiinipitoisuus kaksinkertaistui, mikä vastaa sen pitoisuutta tupakoivilla henkilöillä. Yhdellä kuudesta tutkitusta havaittiin vähäinen veren bentseenipitoisuuden suureneminen.

Antti Pönkä, Ismo Syvähuoko, Risto Kostiainen

Selkäkipu Mysteerio avautumassa - käytäntö yhtenäistymässä

Selkäkäkipu on suuri kansanterveydellinen ongelma kaikissa kehittyneissä maissa. Käsitys selkäkivun ohimenevästä luonteesta on muuttunut, koska 40 % akuuttiin selkäkipuun sairastuneista oireilee vielä vuoden kuluttua. Pitkään jatkuvana selkäkipu voi pahimmillaan muuttaa kipua aistivien hermojen toimintaa ja vääristää normaalitoiminnankin kipukokemukseksi. Tarkka kuvantaminen tuo pienetkin rakennemuutokset näkyviin, mutta niillä ei välttämättä ole lainkaan yhteyttä potilaan tuntemaan selkäkipuun.

Teuvo Sihvonen, Osmo Tervonen, Riitta Myllykangas-Luosujärvi, Olavi Suomalainen, Matti Luukkonen, Juhani Merikanto, Heikki Vanharanta

Aivojen valtimo-laskimoepämuodostumien endovaskulaarinen hoito

Aivojen valtimo-laskimoepämuodostumia hoidetaan nykyään aktiivisesti leikkauksella, sädehoidolla tai endovaskulaarisesti embolisaatiolla tai sitten näiden hoitomuotojen yhdistelmällä. Useimmille potilaille ensimmäinen hoito on endovaskulaarinen, sillä näin voidaan pienentää suurikin epämuodostuma leikkaukseen tai sädehoitoon soveltuvaksi. Aktiivisen hoidon riskit ovat nykymenetelmin pienemmät kuin taudin luonnollisesta kulusta aiheutuvat ongelmat. Toimenpidevälineiden kehittymisen ja ennen kaikkea toimenpiteiden tekijöiden kokemuksen karttumisen myötä hoidon tulokset ovat selvästi parantuneet ja komplikaatiot ovat vähentyneet.

Tapani Saari, Petri Saari

Poskiontelotulehduksen diagnostiikka avoterveydenhuollossa

Akuutin poskiontelotulehduksen diagnostiikkaan on käytettävissä useita menetelmiä, joiden luotettavuudessa on huomattavia eroja. Nykyisin diagnoosi perustuu Suomessa usein pelkästään potilaan kuvaamiin oireisiin ja kliiniseen tutkimukseen, mikä johtaa antibioottien liialliseen käyttöön. Hoidon laatua ja osuvuutta voidaan parantaa käyttämällä diagnostiikassa muita menetelmiä kliinisen tutkimuksen lisäksi. Kaikututkimus on käyttökelpoisin nykyisin avoterveydenhuollossa saatavilla olevista menetelmistä. Vähäisten haittojen, tutkimuksen nopeuden ja toistettavuuden vuoksi sen käyttöä avoterveydenhuollossa olisi edistettävä. Jotta kaikututkimus olisi luotettava menetelmä poskiontelotulehduksen diagnostiikassa, sen käyttöä tulee harjoitella perusteellisesti ja diagnostiikan laatua on syytä seurata aika ajoin vertaamalla löydöksiä NSO-röntgenkuvauksen tuloksiin tai poskionteloiden punktioon.

Helena Varonen, Seppo Savolainen