Äitikuolleisuus Suomessa vuosina 1970-89

Äitiyskuolleisuus on eräs tärkeimpiä mittareita vertailtaessa terveydenhuoltoa kansainvälisesti. Kehittyneissä maissa se on laskenut niin matalaksi, että vertailu tapahtuu pienten lukuerojen välillä. WHO:n suosituksen mukaan äitikuolleisuudella tarkoitetaan raskaana olevan naisen kuolemaa tai äidin kuolemaa 42 vuorokauden kuluessa raskauden päättymisestä raskauden kestosta tai sijainnista riippumatta (1). Myös raskaudenkeskeytyksiin liittyvät kuolemantapaukset sisältyvät äitikuolleisuuteen. Äitikuolemat ilmoitetaan tapauksina 100 000:ta elävän lapsen syntymään päättynyttä synnytystä kohti.

Äitikuolemat jaetaan kahteen luokkaan. Ensimmäisen muodostavat selkeästi raskauteen liittyvistä syistä johtuvat kuolemantapaukset, jotka sattuvat raskauden, synnytyksen tai lapsivuoteen aikana. Ne voivat johtua hoidon myöhästymisestä tai puuttumisesta, hoitotoimenpiteistä sinänsä, jopa hoitovirheistä tai tapahtumaketjusta, johon sisältyy edellä mainittuja tekijöitä. Tällaisia ovat esimerkiksi kohdunulkoinen raskaus, raskaudenkeskeytyksiin liittyvät kuolemantapaukset, eklampsia ja raskauteen liittyvä kohtuverenvuoto. Toisen luokan muodostavat epäsuorasti raskauteen liittyvät syyt. Ne ovat yleensä sairauksia, joita raskaus selvästi pahentaa tai jotka kehittyvät raskauden aikana, mutta jotka eivät ole suoraan raskaudesta johtuvia. Tällaisia ovat esimerkiksi synnynnäisen sydänvian paheneminen, aivoaneurysman puhkeaminen ja keuhkoembolia.

Äitiyskuolleisuuteen ei lasketa tapauksia, jotka johtuvat esimerkiksi onnettomuuksista, väkivallasta tai samanaikaisista satunnaisista kuolinsyistä, kuten raskaudenaikaisesta maligniteetista. Istukkasyövät ovat kuitenkin mukana tilastoissa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus käsitti kaikki vuosina 1970-1989 Suomessa tapahtuneet äitikuolemat. Tutkimuksen aineisto, kuolintodistusjäljennökset, saatiin Tilastokeskuksesta. Joissakin epäselvissä tapauksissa tiedot tarkennettiin sairaalasta, jossa kuolemantapaus oli sattunut. Ruumiinavaus oli suoritettu kaikissa tapauksissa. Osa aineistosta (vuodet 1970-78) on kuvattu suppeasti aikaisemmin (2).

Kaksi aineistoon sisältynyttä ja mahdollisesti myös virallisissa tilastoissa mukana olevaa tapausta suljettiin pois; toinen oli kohdunpoistoleikkaukseen liittynyt kuolema, ja toinen oli kuolema, joka liittyi raskaudenkeskeytystä seuranneeseen infek-tioon ja monielinvaurioon, mutta sattui yli 42 vuorokautta keskeytyksen jälkeen.

TULOKSET

Kaikkiaan kuolematapauksia oli 81 kappaletta, joten vuosina 1970-89 äitikuolleisuus oli 6,44/ 100 000 synnytystä. Kuviossa 1 esitetään vuosittainen kuolemantapausten määrä, joka on vaihdellut yhdestä seitsemään. Samaan kuvioon on piirretty linja, joka kuvaa äitikuolleisuutta 100 000:ta synnytystä kohti.

Taulukossa 1 äitikuolleisuus esitetään peräkkäisinä 5-vuotisjaksoina. Jos verrataan peräkkäisiä vuosikymmeniä, äitikuolleisuudessa todetaan merkittävä 42 prosentin lasku. Tämä lasku on tilastollisesti merkittävä (p < 0,05, luottamusväli 0,58-6,20). 1980-luvun alkupuoliskolla äitikuolleisuus laski edelleen hieman eli 3,10:een kuolemaan 100 000:ta synnytystä kohti. Tämän jälkeen se kuitenkin nousi yli kaksinkertaiseksi: vuosikymmenen jälkipuoliskolla se oli 6,46/100 000 synnytystä. Tämä nousu on erittäin lähellä merkitsevyyttä; 95 prosentin luottamusväli on -0,07-6,77.

Äitikuolemien syitä on esitetty taulukoissa 2 ja 3. Tavallisin kuolinsyy koko tutkimusjaksona oli keuhkoembolia joko hyytymän tai lapsivesiembolian muodossa (20/81, 25 %). Lapsivesiembolia oli kyseessä kahdeksassa tapauksessa. Lähes yhtä merkittävä tekijä oli raskauden- tai synnytyksenaikainen tai synnytyksen jälkeinen verenvuoto (19/81, 23 %). On huomattava, että vuototapauksista seitsemän oli sattunut kotona. Mikään kuolemaan johtaneista vuototilanteista ei kuitenkaan liittynyt suunniteltuun kotisynnytykseen.

Laittomaan raskaudenkeskeytykseen liittyi kaikkiaan viisi kuolemantapausta. Vaikka aborttilaki tuli voimaan jo heinäkuussa 1970, kuolemantapauksista kaksi sattui vielä 1970-luvun puolivälissä. Tutkimusaikana esiintyi myös viisi laillisiin raskaudenkeskeytyksiin liittynyttä äitikuolemaa.

Prostaglandiineja käytetään entistä yleisemmin keskenmenon tai synnytyksen käynnistyksessä. Ne ovat kuitenkin aineita, joihin saattaa liittyä vakavia komplikaatioita. Tutkimusaikanakin kolme kuolemantapausta sattui niiden käytön yhteydessä: yhdessä tapauksessa munatorviraskaus puhkesi ja äiti kuoli sairaalassa vuotoon, toisessa kohdunsisäistä prostaglandiini-injektiota seurasi ilmeisesti anafylaktinen kuolemantapaus ja kolmannessa kohtu repesi kuolleen sikiön synnytystä indusoitaessa ja äiti kuoli vuotoon. Hoitotoimenpiteiden ryhmään kuuluu myös tapaus, jossa äiti kuoli keuhkopöhöön ja sydämen vajaatoimintaan pitkän ritodriini-infuusion seurauksena. Edellä mainittujen lisäksi anestesiakomplikaatioihin menetettiin neljä äitiä; mainituista kolme oli aspiraatiokuolemia, yksi johtui spinaalista blokkia seuranneesta hengityspysähdyksestä.

Selkein myönteinen muutos vuosikymmenien välillä on pre-eklampsiaan liittyvän kuolleisuuden häviäminen lähes tyystin. Kun tapauksia 1970-luvulla oli vielä yhdeksän, niitä oli seuraavalla vuosikymmenellä enää yksi.

POHDINTA

Maailmanlaajuisesti äitikuolleisuus on valtava inhimillinen ongelma. Arvioidaan, että noin 500 000 naista kuolee vuosittain raskauksiin ja synnytyksiin liittyviin seikkoihin (3). Kehitysmaissa äitikuolleisuus vaihtelee 500:n ja 1 000 tapauksen välillä 100 000:ta synnytystä kohden. Syistä tärkeimmät ovat laiton raskaudenkeskeytys, infektio, verenvuoto, synnytyksen pysähtyminen ja kohdunulkoinen raskaus.

Ennen toista maailmansotaa äitikuolleisuus Euroopassa oli noin 200-400 ja Yhdysvalloissa 800 tapausta 100 000:ta synnytystä kohti (3). Suomessakin se oli vielä 1930-luvulla yli 400 tapausta (4). Synnytysten keskittymisen ja antibiootti-, verensiirto- ja nestehoidon kehittymisen myötä äitikuolleisuus on laskenut murto-osaan entisestä (4). Euroopassa äitikuolleisuus on nykyisin keskimäärin 10 tapausta 100 000:ta synnytystä kohti, Skandinaviassa se on jopa vain puolet siitä (2,5).

Tuoreimmassa Englantia koskevassa raportissa vuosilta 1988-90 äitikuolleisuus oli kohonnut hieman aikaisemmasta: se oli 10 tapausta 100 000:ta synnytystä kohden (6). Tärkeimmät kuolinsyyt Englannissa ovat tromboembolia, hypertensiiviset kriisit, verenvuodot sekä kohdunulkoiset raskaudet, jotka yhteensä aiheuttivat 60 % äitikuolemista.

Pitääkö äitikuolleisuuden määritelmää korjata?

Artikkelin alussa on esitetty nykyinen määritelmä äitikuolleisuudesta. Määritelmä ei kuitenkaan ole kliinisesti validi: on tapauksia (mm. toinen aineistosta sulkemani), joita ei lasketa äitikuolleisuuteen, vaikka niin tulisi tehdä. Esimerkiksi istukkasyöpäpotilaiden kuolema saattaa tehokkaan hoidon vuoksi tapahtua vasta kuukausia synnytyksen jälkeen. Myös nykyaikaisen tehohoidon avulla saatetaan aivokuolleen äidin raskautta tai elämää jatkaa jopa kuukausia ja siis yli 42 vuorokautta synnytyksestä. Onkin ehdotettu, että äitikuolemat, jotka sattuvat vähintään 42 vuorokauden, mutta alle vuoden kuluttua synnytyksen jälkeen, laskettaisiin myöhäisiksi äitikuolemiksi ja rekisteröitäisiin erikseen (7).

Onko äitikuolleisuuden rekisteröinti luotettavaa?

Rekisterien luotettavuus vaihtelee. Kun Turussa tehtiin alueellista tutkimusta vuosien 1970-1982 perinataalikuolleisuudesta (8), todettiin, että siirryttäessä rekisteristä toiseen tapauksia löytyy aina lisää. Nyt esitettävässä aineistossa oli kaksi tapausta, jotka eivät siihen määritelmän mukaan kuulunet. Huomattavasti tärkeämpi mahdollinen virhelähde on, että kaikki tapaukset eivät hyvästä tahdosta huolimatta tule rekisteröidyiksi. Tästä ei ole olemassa näyttöä, mutta asiaa olisi paitsi tärkeää, myös mahdollista tutkia. Euroopassa käytävässä keskustelussa on esitetty, että kuolintodistuksissa tulisi erillisellä merkinnällä ilmoittaa kuoleman tapahtuneen raskauden aikana tai esimerkiksi vuoden kuluessa sen päättymisestä. Tämä olisi eräs tapa varmistaa, että kuolintodistusta kirjoitettaessa tulee harkituksi, onko kyseessä äitiyskuolema.

Voidaanko äitikuolleisuutta vähentää?

Koska käytettävissäni olevat taustatiedot ovat puutteelliset, en ota kantaa siihen, mitkä kuolemantapauksista olisivat olleet optimaalisella hoidolla estettävissä. Joissakin tilastoissa arvioidaan, että noin kaksi kolmasosaa äitikuolemista voisi olla estettävissä asianmukaisella hoidolla (9). Myös tämän aineiston perusteella voi olettaa, että optimaalisella hoitopaikan valinnalla ja hoidolla äitikuolleisuus voisi laskea jopa kahteen tapaukseen 100 000:ta synnytystä kohti. Toisaalta äitikuolleisuus riippuu suuresti synnyttäjäväestön ominaisuuksista; se lisääntyy selvästi esimerkiksi synnyttäjien keski-iän noustessa (9). Suomessakin yli 35-vuotiaana synnyttävien osuus on lisääntynyt, ja tällä saattaa olla kohottava vaikutus äitikuolleisuuteen. Kaikki kuolleet äidit olivat syntyjään suomalaisia, joten toistaiseksi ei ulkomaalaisten maahanmuutto ole vaikuttanut äitikuolleisuuteen.

Tuloksista nousee esiin huolestuttava havainto: 1980-luvun puolikkaita toisiinsa verrattaessa äitikuolleisuus nousi. Havainto saattaa tietenkin olla sattumanvarainen; muutos ei ole tilastollisesti merkitsevä, joskin erittäin lähellä sitä. Asia on kuitenkin liian vakava, jotta havainnon voisi sivuuttaa pelkkänä satunnaisena tilastollisena vaihteluna. Ja vaikka sellaisesta olisikin kyse, vaikuttaa siltä, että päämäärätietoisella toiminnalla äitikuolleisuutta pystyttäisiin vähentämään. Miten tähän päästäisiin?

Koulutuksella ja hoitomenetelmien kehityksellä on todennäköisesti merkitystä äitikuolemien vähentämisessä. Tästä hyvä esimerkki on pre-eklampsiaan liittyvän kuolleisuuden häviäminen lähes kokonaan. Ei ole luultavaa, että avohoidon äitiyshuolto kykeni tutkimusaikana vaikuttamaan pre-eklampsian aiheuttaman kuolleisuuden vähenemiseen. Kaksi muuta seikkaa ovat todennäköisempiä. Ensinnäkin neonatologisen hoidon kehittymisen ansiosta raskauksien aikaisempi päättäminen on tullut mahdolliseksi ja kriisitilanteisiin liukuminen voidaan yhä useammin välttää. Toiseksi koulutuksessa on korostettu obstetrikkojen, neonatologien, anestesiologien, tehohoitolääkärien, sisätautilääkärien ja laboratoriolääkäreiden ryhmätyötä. Tehohoito-osaston apu invasiivisen monitoroinnin ja siihen perustuvan neste- ja lääkehoidon järjestämisessä on myös auttanut pelastamaan kriittistä pre-eklamp-siaa sairastavia potilaita.

Myös äitien kuolemaan johtavia verenvuotoja voitaisiin ehkä vähentää. Synnytyksien hoitaminen paikoissa, joissa on asianmukainen mahdollisuus veren tai mieluiten sen eri komponenttien siirtoon, saattaisi vähentää äitikuolleisuutta. Vielä tärkeämpää on lisätä koulutusta, joka koskee raskauteen ja synnytykseen liittyvän hyytymisjärjestelmän patofysiologiaa ja hoitotoimenpiteiden oikea-aikaisuutta ja mitoitusta.

Keuhkoembolioiden estäminen ja hoito ovat huomattavasti vaikeampia ongelmia. Lapsivesiembolioiden esiintyminen ja vaarallisuus lienevät seikkoja, joihin ei ole kiinnitetty tarpeeksi huomiota. Kirjallisuuden mukaan niitä esiintyy jopa 50 prosentissa keisarileikkauksista (10), vaikka kuolemaan johtavia tapauksia onkin vain yksi 100 000:ta raskautta kohti. Yhdysvalloissa ne ovat aiheuttaneet vain yhden prosentin äitikuolemista (11), mutta tässä aineistossa ne muodostavat kuolemista jopa 10 prosenttia. Tapausten tarkalla analyysillä ja koulutuksella voisi olla mahdollista kehittää hoitosuosituksia niin, että myös keuhkoembolioista aiheutuvat kuolemat vähentyisivät.

Yleinen edellytys äitiyskuolleisuuden vähentämiselle olisi siis sattuneiden kuolemantapausten huolellinen analyysi, jossa arvioitaisiin se osuus kuolleisuudesta, joka optimaalisella hoidolla olisi estettävissä. Monessa maassa on käytetty monialaista audit-menetelmää, jossa tapaukset käsitellään anonyymeinä. Menetelmän käyttö on dokumentoitu erityisen hyvin Englannissa. Käsittelyssä kiinnitetään erityistä huomiota siihen, olisiko tapaus esiintyneissä tai toisaalta paremmissa olosuhteissa voitu hoitaa niin, että kuolemantapaus olisi voitu estää. Koska äitikuolemat ovat Suomessa vuositasollakin harvinaisia ja näin pienen aineiston informaatioarvo saattaa hoidon tehostamista ajatellen olla pieni, on esitetty myös esimerkiksi tehohoitoa vaatineiden, mutta äidin eloonjäämiseen päättyneiden tapausten liittämistä audit-menettelyyn (12). Vaikeissa tilanteissa annetun onnistuneen hoidon kuvaamisella on myös selvää opetuksellista arvoa.

YHTEENVETO

Äitikuolemat ovat vähentyneet viimeksi kuluneiden 50 vuoden aikana murto-osaan aiemmasta. Sama väheneminen on jatkunut verrattaessa 1970-luvun tuloksia viime vuosikymmenen tuloksiin. Vähentymisen pääsyitä ovat äitysneuvolapalvelujen tehostuminen ja toisaalta lääketieteellisen teknologian kehittyminen. Kehitys 1980-luvulla ei kuitenkaan ole ollut toivotunlaista, vaan lasku on kääntynyt nousuksi. Kuolemantapausten laatua katsottaessa ei vaikuta siltä, että äitikuolleisuus olisi vähennettävissä äitiysneuvolatyötä tehostamalla, sillä tapaukset liittyvät yleisimmin akuutteihin tilanteisiin. Jotta neuvolatasolle voitaisiin luoda uusia strategioita, tarvittaisiin audit-järjestelmään perustuvia uusia havaintoja, joita ei aiemmin ole tilastoitu. Näin äitiyshuoltoa voitaisiin kehittää edelleen. Sairaalatasolla äitikuolemat ovat harvinaisia tapahtumia, joista yksittäisille yksiköille tuskin kertyy riittävästi kokemusta. Tämän vuoksi tapausten kerääminen ja niiden keskitetty analysointi saattaisivat auttaa alentamaan äitikuolleisuutta.

KIRJALLISUUTTA