Alaraaja-amputaatiopotilaiden kuntoutus proteesin käyttöön ja seuranta

Suomessa tehdään vuosittain alaraaja-amputaatio noin 1 100-1 500 henkilölle (1,2,3,4). Toimenpiteen yleisimmät syyt ovat arterio-skleroosin tai diabeteksen komplikaatiot (1).

Kaikista HYKS-piirin sairaaloissa vuosina 1984-1985 amputoiduista potilaista 27 % kuoli kolmen ensimmäisen kuukauden kuluessa leikkauksesta (1), ja kahden vuoden kuluttua elossa oli enää 43 %. HYKS-piirissä vuosina 1984-1985 amputoiduista potilaista protetisoitiin 25 % (5).

POHJOIS-SAVON SAIRAANHOITOPIIRIN HOITO- JA KUNTOUTUSKÄYTÄNTÖ

Alaraaja-amputaation jälkeiseen kuntoutumiseen vaikuttavat potilaan leikkausta edeltävän kliinisen ja psykososiaalisen tilan lisäksi kuntoutukseen osallistuvien henkilöiden tavoitteellinen yhteistyö.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alaraaja-amputaatiopotilaiden protetisoinnista on vuodesta 1985 lähtien vastannut keskitetysti KYS:n fysiatrian osasto. Vuonna 1988 sairaanhoitopiirissä siirryttiin tämän potilasryhmän yhdenmukaiseen hoitokäytäntöön, jonka tavoitteena on kuntouttaa potilas liikkumaan mahdollisimman itsenäisesti proteesin tai muiden apuvälineiden avulla.

Koska alaraaja-amputaatiopotilaat ovat yleensä iäkkäitä ja heidän fyysinen kuntonsa on siksi usein heikentynyt, kuntouttaminen proteesin käyttöön on vaativa tehtävä. Kuntoutus alkaa leikkausta edeltävästä valmennuksesta ja kestää noin kaksi vuotta amputaation jälkeen.

Valmennus alkaa terveyskeskuksessa välittömästi amputaatiopäätöksen jälkeen, jolloin potilaalle ja hänen omaisilleen tiedotetaan tulevasta toimenpiteestä ja siihen liittyvistä elämänmuutoksista. Amputaation jälkeen KYS:n kirurgian vuodeosastolla laaditaan hoitosuunnitelma työryhmässä, jossa myös potilas on mukana. Fysiatrian osaston lääkäri arvioi potilaan proteesikelpoisuuden ja tekee alustavan jatkohoito- ja kuntoutussuunnitelman. Yhteistyö apuvälineteknikon kanssa alkaa, kun proteesin hankintapäätös tehdään, keskimäärin neljän-kahdeksan viikon kuluttua leikkauksesta.

Potilas on yliopistosairaalan seurannassa kolmesta kuuteen kuukautta proteesin luovutuksesta. Tänä aikana hän käy fysiatrin ja sosiaalityöntekijän yhteisvastaanotolla, jolloin arvioidaan proteesin sopivuutta ja toimivuutta, kylpyproteesin tarvetta sekä mahdollisten jatkotoimenpiteiden, kuten kuntoutusohjauksen ja sopeutumisvalmennuksen tarvetta. Sen jälkeen potilaan seuranta- ja hoitovastuu siirtyy perusterveydenhuollolle. KYS vastaa ensimmäisen proteesin kustannuksista. Jatkokustannuksista vastaa kotikunnan terveyskeskus.

Tässä selvityksessä tarkasteltiin KYS:n kautta vuosina 1988-1989 ensimmäisen alaraajaproteesin saaneiden henkilöiden toimintakykyä ja proteesin käyttöä kolmen-neljän vuoden kuluttua leikkauksesta sekä käytössä mahdollisesti ilmenneitä ongelmia ja niiden syitä. Lisäksi selvitettiin kuinka sairaalan fysiatrian osaston asettamat hoito- ja kuntoutustavoitteet oli saavutettu.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kuopion läänissä vuosina 1988-1989 tehtyjen amputaatioiden lukumäärä ja amputaatiotasot selvitettiin KYS:n sairauskertomuksista sekä kyselyllä Iisalmen ja Varkauden aluesairaaloista ja Leppävirran terveyskeskuksesta.

Maaliskuussa 1992 lähetettiin 20:lle edellä mainittuna ajanjaksona ensimmäisen proteesin saaneelle potilaalle kirjallinen tiedustelu heidän halukkuudestaan seurantakäyntiin KYS:n fysiatrian poliklinikassa. Vastaus saatiin kaikilta, mutta neljän potilaan yleiskunto ei sallinut seurantakäyntiä.

Seurantakäynti järjestettiin huhtikuussa 1992. Siihen kuului strukturoitu haastattelu, sekä fysiatrin, apuvälineteknikon ja fysioterapeutin suorittama kliininen tutkimus. Haastattelussa selvitettiin potilaiden senhetkistä toimintakykyä, proteesin käyttöä sekä proteesin käytössä ja kuntoutuksessa ilmenneitä ongelmia ja niiden taustaa. Proteesin hyödyllisyyttä kuvasivat parhaiten potilaiden ilmoittamat mahdollisuudet harrastuksiin ja sosiaaliseen elämään. Täydelliset haastattelutiedot saatiin 16 potilaalta.

Itsenäisen liikkumisen tasoa arvioitaessa käytettiin seitsemän kohtaa käsittävää luokitusta (ks. taulukko 3) (6).

Kuntoutussuunnitelman toteutumista voitiin seurata 13 potilaan sairauskertomuksista; kolmea potilasta koskevat merkinnät olivat tähän liian puutteelliset. Sairauskertomuksista tarkistettiin merkinnät mahdollisesta protetisointiarviosta, proteesin hankintapäätöksestä ja hankintaprosessin alkamisesta. Samoin selvitettiin, missä ja miten proteesikävelyn harjoittelu ja kliininen seuranta oli järjestetty.

TULOKSET

Kuopion läänissä tehtiin vuosina 1988-1989 yhteensä 217 alaraaja-amputaatiota (taulukko 1), joista 99 miehille, ja 123 naisille. Sääriamputaatioita oli 77 ja reisiamputaatioita 140.

KYS:n fysiatrian osaston kautta sai samana aikana ensimmäisen proteesinsa 32 potilasta (8 naista ja 24 miestä). Yleisin amputaatioon johtanut diagnoosi heillä oli diabetes mellitus (12) ja seuraavina arterioskleroosin komplikaatiot (11), diabetes ja arterioskleroosi (5), trauma (3) ja yhdellä potilaalla tuumori.

Potilaista oli selvityksen ajankohtana elossa 20, joista seurantaan osallistui 16 (taulukko 2). Amputaatiosta proteesin hankintapäätökseen heillä oli kulunut keskimäärin 16 viikkoa, hajonta oli 3-78 viikkoa.

Protetisoitujen osuutta amputoiduista potilaista ei aineistosta voitu laskea, koska proteesi on saatettu hankkia muualta kuin KYS:n kautta. Aineiston potilaiden kuolleisuus ei myöskään ole tiedossa. Protetisoitujen osuudeksi voidaan arvioida 20- 30 %, jos kuolleisuuden oletetaan olevan samansuuruinen kuin muissa selvityksissä (5,7).

Potilaiden toimintakyky ja proteesin käyttö

Haastattelussa 7/16 potilasta ilmoitti käyttävänsä proteesia yli kahdeksan tuntia päivässä, 6 käytti sitä 1-8 tuntia ja 3 vain satunnaisesti tai ei lainkaan. Päivittäin sitä käytti 13 potilasta. Proteesin paino, vaikeudet sen pukemisessa, kävelyn epävarmuus ja kaatumisen pelko olivat yleisimmät syyt siihen, ettei proteesia käytetty. Kolme henkilöä käveli ilman muita apuvälineitä (taulukko 3).

Seitsemän potilasta pystyi kävelemään yhtäjaksoisesti enintään 0-200 m, kuusi 200-1 000 m, ja kolme yli 1 000 m. Kolmella oli tyngän atrofioitumisesta johtuva proteesitupen väljyys ja kolmella ihon hankaumaa.

Seitsemän potilasta tarvitsi jatkuvasti toisen henkilön apua päivittäisissä toiminnoissa, ajoittaista apua tarvitsi neljä, ja viisi ei tarvinnut lainkaan ulkopuolista apua. Viisi potilasta asui yksin, kahdeksan omaisten kanssa, yksi vanhustentalossa, ja kaksi oli pysyvästi vuodeosastohoidossa. Erilaisia kodin muutostöitä oli tehty seitsemän potilaan asunnossa.

Haastattelutietojen perusteella 12/16 potilasta oli hyötynyt selvästi toimenpiteestä. Proteesin ansiosta he kokivat voivansa viettää osallistuvampaa ja aktiivisempaa elämää. He pystyivät ulkoilemaan itsenäisesti sekä jatkamaan useita entisiä harrastuksiaan. Tätä subjektiivista kokemusta tukivat myös liikuntakykyä koskevat arviointitulokset. Neljällä potilaalla proteesi oli helpottanut itsenäistä liikkumista aikaisemmin, mutta seurantahetkellä heidän yleiskuntonsa oli heikko. Heistä kahdella proteesi helpotti siirtymistä esimerkiksi vuoteesta pyörätuoliin. Kahdella vuodeosastopotilaalla proteesi ei ollut enää käytössä.

Hoitokäytännön ja kuntoutustavoitteen toteutuminen

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin hoitokäytännön toteutumista voitiin arvioida 13 potilaan osalta. Leikkauksen jälkeinen protetisointiarvio ja hankintapäätökset olivat toteutuneet kaikkien potilaiden kohdalla. Proteesikävelyn harjoittelu oli toteutunut suunnitellusti kymmenellä potilaalla: kolmella kotikunnan terveyskeskuksessa, kolmella KYS:n kuntoutusosastolla, kahdella KYS:n fysiatrian osastolla ja kahdella yksityisessä kuntoutuslaitoksessa.

Sosiaalityöntekijä ei ollut osallistunut kertaakaan potilaiden seurantakäynteihin KYS:ssa. Neljälle potilaalle kyseistä hoitokäytännön mukaista seurantakäyntiä kolmen-kuuden kuukauden kuluttua leikkauksesta ei ollut sovittu. Kolmelle potilaalle seurantakäynnit oli sovittu ja ne olivat toteutuneet. Muiden potilaiden seurantakäynnit olivat toteutuneet joko uuden proteesin hankinnan yhteydessä tai potilaan omasta aloitteesta.

Kuntoutustavoite - mahdollisimman itsenäisesti liikkuva, omatoiminen potilas - oli saavutettu yhdeksässä tapauksessa. Neljässä tapauksessa tavoite oli toteutunut osittain, ja kolmen potilaan kohdalla tavoitteeseen ei päästy.

POHDINTA

Alaraaja-amputaation jälkeisen kuntoutuksen päätavoitteena on luoda potilaille edellytykset toiminnalliseen riippumattomuuteen ja optimaaliseen, osallistuvaan elämään. Protetisointi tulisikin ymmärtää osana kokonaisvaltaista kuntoutusta, jossa tarvitaan laajaa yhteistyötä. Parhaassa tapauksessa se mahdollistaa potilaan varman liikkumisen. Potilas odottaa, että proteesi on helppo kiinnittää ja käyttää sekä kosmeettisesti hyväksyttävä.

Aineistomme potilailla proteesin hankintapäätökseen kului keskimäärin 16 viikkoa leikkauksesta, mikä vastaa aikaisemman seurannan aikaa (5). Aineistomme keskiarvoa pidensi kuitenkin huomattavasti se, että kaksi potilasta joutui odottamaan proteesia haavaongelmien takia yli vuoden. Protetisointiin tulisi ryhtyä varhain, neljästä kahdeksaan viikon kuluttua leikkauksesta.

KYS:n fysiatrian osastolla amputaatiopotilaiden hoitokäytäntö on muotoutunut ryhmätyöksi, johon osallistuu fysiatri, fysioterapeutti, apuvälineteknikko ja kotisairaanhoidon henkilökunta. Sosiaalityöntekijän palveluja pyydetään vain tarpeen vaatiessa. Proteesin luovutuksen jälkeisten kolmen-kuuden kuukauden aikana ilmenevä yhteydenottotarve välittyy apuvälineteknikon kautta fysiatrille.

Perusterveydenhuollossa potilaan kuntoutuksesta ja kliinisestä seurannasta huolehtivat ensisijassa fysioterapeutti, kuntoutusohjaaja ja kotisairaanhoidon henkilökunta.

Tämän selvityksen potilaat kokivat tarvitsevansa nykyistä pitempää seurantaa, jotta saavutettu liikunta- ja toimintakyky säilyisivät. Ehdotammekin siksi kuntoutusohjaajan kotikäyntejä potilaan kuntoutumisen jatkumista tukevan seurannan koordinointia varten (8).

Amputaatiopotilaan hoitokäytännössä protetisointi on keskitetty fysiatrian osastolle. Proteesikävelyn opetus annetaan terveyskeskuksessa joko vuodeosastolla tai avohoidossa. Erikoissairaanhoidon palveluja esim. kuntoutusosastolla tarvitaan vain ongelmallisimmissa tapauksissa.

Osa amputaatioista voidaan nykyisin välttää tai lykätä rekonstruktiivisen verisuonikirurgian avulla (8,9). Amputoitavien potilaiden määrä tuleekin todennäköisesti aikaa myöten vähenemään ja amputoitujen keski-ikä nousemaan. Tämä tulee vaikeuttamaan protetisointia ja edellyttää asiatuntemuksen jatkuvaa kehittämistä ja tiivistä yhteistyötä.

KIRJALLISUUTTA