Alaraaja-amputaatiot HYKS-piirissä 1995

Alaraajaiskemian prevalenssi kasvaa väestön ikääntyessä (1). Vanhusten määrän lisääntyessä iskemiaoireet korostuvat terveydenhuoltoa kuormittavana tekijänä. Terveydenhuolto tarvitsee raaja-amputaatioihin liittyviä epidemiologisia tietoja, jotta tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalveluja voitaisiin suunnitella, mitoittaa ja optimoida. On syytä pohtia ehkäiseviä toimenpiteitä, jotta alaraaja-amputaatioita voitaisiin vähentää. Viime aikoina on esitetty verisuonikirurgisia lisätarpeita (2,3). Toisaalta alaraaja-amputaatioita ei voida millään keinolla välttää kokonaan. Siten terveydenhuollon on myös panostettava toimenpiteisiin, joiden avulla voidaan raaja-amputoidun elämän laatua parantaa ja toimintakykyä edistää amputaation jälkeen.

TAVOITE

Tavoitteena oli tarkastella HYKS:n piirissä, jonka väestöpohja 31.12.1995 oli 1 305 550, vuonna 1995 tehtyjä alaraaja-amputaatioita ja verrata tilannetta vuosiin 1984-85, 1989 ja 1992, koska aiemmat selvitykset on tehty samalla menetelmällä (4,5,6,7). Erityisesti haluttiin selvitellä insidenssissä esiintyneitä muutoksia, amputaatioiden syitä, sääri/reisiamputaatiosuhdetta, postoperatiivista kuolleisuutta ja proteesin saaneiden määrää.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Asianmukaisten lupien järjestymisen jälkeen tutkijaryhmä oli yhteydessä kaikkiin HYKS:n, Uudenmaan ja Helsingin sairaanhoitopiirin 13 kirurgiseen yksikköön (taulukko 1). Kohteena olivat potilaat, joille oli 1.1.-31.12.1995 välisenä aikana tehty alaraaja-amputaatio (toimenpidekoodit 9571-9575). Kaikkien sairauskertomukset tutkittiin yksityiskohtaisesti. Amputaation syyksi merkittiin sairauskertomuksissa mainittu diagnoosi tai syy. Amputaatiotaso määriteltiin tasoksi, joka vastasi reaalista tilannetta vuoden 1995 lopussa. Kelan tiedoston mukaan selvitettiin kuolleisuus ja kaikkien proteesin valmistajien tiedostojen avulla raajaproteesin saaminen.

TULOKSET

Alaraajan amputaatio oli tehty 366 henkilölle (iän keskiarvo 71,4 vuotta), 178 miehelle (49 %; iän keskiarvo 67,2 vuotta) ja 188 naiselle (51 %; iän keskiarvo 75,3 vuotta). Amputaation insidenssi oli 28,0/100 000 henkilöä (taulukko 2). Ikäryhmittäiset väestöosuudet ja vastaavat amputaatioinsidenssit vuosina 1985 ja 1995 ovat taulukossa 3. 311 henkilölle amputaatio oli tehty ensi kertaa ja 55:lle se oli tehty aikaisemmin saman raajan distaalisempaan osaan tai toiseen alaraajaan. Vuoden 1995 lopussa oli 304 henkilöllä toispuolinen ja 62 henkilöllä molemminpuolinen amputaatio. Toispuolinen reisiamputaatio oli tehty 106:lle ja sääriamputaatio 101 henkilölle (taulukko 4). Sääri/reisiamputaatioiden suhde oli 101/106 eli 0,95. Puolella potilaista amputaation syynä oli diabetes (taulukko 5). Kahden ensimmäisen postoperatiivisen kuukauden aikana toispuolisesti reisiamputoiduista kuoli 28 % ja sääriamputoiduista 17 % (taulukko 5). Kaikista amputoiduista kuoli 40 % vuoden sisällä amputaatiosta. Yli kaksi kuukautta amputaation jälkeen elossa olleista toispuolisesti reisiamputoiduista 20 % sai proteesin ja sääriamputoiduista 64 % (taulukko 6).

POHDINTA

Uudellamaalla alaraaja-amputaatioiden insidenssi on hyvin lähellä Pohjois-Savossa (27/100 000), Ruotsissa (32/100 000) ja Englannissa (31/100 000) ilmoitettuja arvoja (8,9,10). Australiasta (22-23/100 000) ja Hollannista (18-20/100 000) on ilmoitettu hieman pienempiä lukuja (11,12).

Alaraaja-amputoitujen lukumäärä ei ole kasvanut niin runsaasti kuin 1980-luvulla pelättiin (4). Etelä-Suomessa yli 60-vuotiaiden osuus väestöstä on suhteellisesti säilynyt ennallaan, mutta absoluuttisesti kasvanut noin 24 000 henkilöllä (taulukko 3). Vaikka ikäryhmittäiset insidenssit ovat pysyneet melko samanlaisina, on amputoitujen lukumäärä hieman lisääntynyt vanhusväestön määrän kokonaiskasvun myötä. Verisuonikirurgian mahdollisesti amputaatioita vähentävä vaikutus ei näy vielä selvästi Etelä-Suomessa. Ns. suuret ikäluokat tulevat lisäämään vanhusväestön osuutta huomattavasti jo 10-20 vuoden aikana. Mikäli ikäryhmittäiset insidenssiluvut pysyvät samanlaisina kuin vuosina1985 ja 1995, amputaatioiden absoluuttinen lukumäärä saattaa huomattavasti lisääntyä elleivät ehkäisytoimet, perussairauksien hyvä hoito ja verisuonikirurgia vähennä amputaatioiden määrää.

Yli 80 % alaraaja-amputaatioista tehdään verenkiertohäiriöiden takia. Primaaripreventioon pitää kiinnittää vielä entistä enemmän huomiota (13,14). "Lopeta tupakointi, kävelemällä paranee vointi" (15). Diabeetikoilla on jopa yli 10-kertainen amputaatiovaara kuin muulla väestöllä (8). Koska diabeettinen iskemia liittyy erityisesti distaalisten valtimoiden ahtaumaan, ovat rekonstruktiivisen verisuonikirurgian mahdollisuudet osassa tapauksista rajallisia (14). Uudellamaalla alaraaja-amputaatioiden syynä diabetes näyttää lisääntyneen sekä suhteellisesti että absoluuttisesti. Joissakin sairaanhoitopiireissä on diabeetikkojen jalkojenhoidosta tehty moniammatillisen työryhmän toimesta hoitosuosituksia, mutta amputaatioluvuissa ainakaan Uudellamaalla suosituksen vaikutuksia ei näy. Diabeteksen hyvä hoitotasapaino, alaraajojen ihon hoito, sopivien jalkineiden sekä kuormitusta tasaavien pohjallisten hankinta ovat tällöin olennaisen tärkeitä seikkoja pyrittäessä estämään amputaatioita (16).

Verisuonikirurgiaa tarvitaan, ja se on syytä keskittää osaaviin keskuksiin (2). Suomessa on esitetty, että verisuonikirurgian avulla voitaisiin vähentää amputaatioita (3). Vaasan keskussairaalapiirissä alaraaja-amputaatioiden insidenssi vuonna 1971 oli 12/100 000 asukasta kasvaen vuoteen 1981 mennessä 30:een/100 000 asukasta (3). 1980-luvulla aloitettiin aggressiivinen verisuonirekonstruktiokäytäntö, jonka ansiosta amputaatioiden määrän on katsottu vähentyneen. Amputaatioiden frekvenssi vuonna 1991 oli 12/100 000 asukasta. On hyvä muistaa, että pessimistisempääkin näkökulmaa on esitetty (14,17). Tunis ym. (18) raportoivat, että ohitusleikkausten määrän lisääminen ei vähentänyt alaraajan amputaatioita.

Hyvä kirurgi huolehtii potilaasta epäonnistuneen verisuonioperaation tai raaja-amputaation jälkeenkin (19). Amputaatioita joudutaan väistämättä tekemään. Niitä ei saa nähdä pelkästään tappiona ja luovutuksena vaan hengenpelastavana ja konstruktiivisena toimenpiteenä potilaalle, joka kärsii lepokivuista ja on septinen (20). Osaaminen on tärkeää myös amputaatioissa. Jotta amputaatioissa saadaan toiminnallisesti hyvä, mahdollisimman pitkä, hyvän verenkierron omaava ja proteesikuormituksen kestävä tynkä, amputaatioita ei saa jättää tehtäväksi yöllä päivystysaikana nuorelle ja kokemattomalle kirurgian apulaislääkärille. Läheinen vuorovaikutus apuvälineteknikoiden ja kirurgien välillä pitäisi saada yleisemmäksi ja aktiivisemmaksi. Elastisen tynkäsukan, ilmalastaproteesin ja yksinkertaisten ensiproteesien käyttöä tulisi entisestään aktivoida (21).

1980-luvulla käyttöön otettua raajan pituutta säästävää kirurgiaa on jatkettu edelleen. Sääri/reisiamputaatiosuhde on parantunut, mutta vieläkään ei olla kansainvälisesti hyväksyttävässä tilanteessa. Sääri/reisiamputaatiosuhteen pitäisi olla lähempänä kahta kuin yhtä (19). Teoreettisesti voitaneen todeta, että polvinivelen säästö pienentäisi kuolleisuutta ja antaisi paremmat edellytykset kuntoutua kävelykykyiseksi. Käytäntö ei ole kuitenkaan näin yksinkertainen, mutta kaikki mahdollinen pitäisi tehdä, jotta voitaisiin lisätä raajaa säästävämpää kirurgiaa.

Miksi vain 20 % toispuolisesti reisiamputoiduista saa proteesin ja heidänkin osuutensa näyttää selvästi pienentyneen muutaman vuoden takaisista luvuista (taulukko 7)? Tämä voi johtua osittain siitä, että toispuolisesti reisiamputoidut ovat hieman vanhempia (vuonna 1992 keski-ikä 76,0 vuotta ja 1995 se oli 77,4 vuotta). Toinen selitys voi olla, että samanaikaisten muiden vakavien yleissairauksien kuten hengityselin- ja sydänsairauksien, hemiplegian ja vaikean dementian osuus on mahdollisesti lisääntynyt. Kolmas selitys olisi yleinen terveydenhuollon vähättelevä asennoituminen eli laman puserruksessa ei jakseta olla amputaation jälkeen riittävän aktiivisia vanhusten mobilisoinnin ja proteesin hankkimisen suhteen kun se vielä maksaakin (3)! Proteesitekniikka antaa uusia edellytyksiä kävelyfunktion mahdollistamiseksi. Toisaalta hyvään tynkäplastiaan pitää kiinnittää huomiota. Kirurgin pitäisi jo ennen leikkausta tiedostaa pysyvän proteesin tuenta ja koko proteesin biomekaniikka, jolloin toiminnallinen tulos paranisi. Tällöin tulisi huomioiduksi mahdollisen myöhemmän tynkäkivun ja aavekivun ehkäisy. Tätä voidaan parantaa asianmukaiseen anestesiaan liittyvällä riittävällä preoperatiivisella kivunlievityksellä.

Loppujen lopuksi ne henkilöt, joilla on riski menettää alaraaja tai joille on tehty alaraaja-amputaatio tarvitsevat hyvän moniammatillisen työryhmän apua (19). Hoito- ja kuntoutusjärjestelmämme voisivat palvella heitä paremmin kuin tähän asti. Primaaripreventiota tulisi edistää. Korjaavaa verisuonikirurgiaa tulee kehittää. Kaikesta huolimatta alaraaja-amputaatioita tullaan jatkossakin tekemään, joten kehitettäköön amputaation jälkeiset toimenpiteet myös kansainvälisesti tyydyttävälle tasolle (22). Tekemätöntä työtä siis riittää. Toiminnallisen ihmisen elämänlaatu ja sen positiivinen vaikutus yhteiskunnan kustannuksiin ovat arvoja sinänsä. Amputoidut ovat esimerkki ryhmästä, joiden on vaikea astua barrikadeille ja puhua omasta puolestaan. He ovat helppo määrärahojen säästö- tai leikkauskohde, mutta maksu virheistä tulee valitettavasti moninkertaisena myöhemmin.

KIRJALLISUUTTA