Ammatillisen kuntoutustutkimuksen vaikuttavuus

Ammatillisella kuntoutustutkimuksella tarkoitetaan lääketieteellisiä, psykologisia ja sosiaalisia tutkimuksia sekä työkokeiluja, joita tekee lääkärin, psykologin, sosiaalityöntekijän ja kuntoutusohjaajan muodostama kuntoutusryhmä (1). Ryhmä laatii tutkimuksien ja muiden tietojen perusteella arvion ja ennusteen kuntoutujan työkyvystä sekä tekee tarvittavat ammatilliset ja lääkinnälliset hoito-, tutkimus- ja kuntoutussuunnitelmat. Ammatillinen kuntoutustutkimus on osa ammatillista kuntoutusta, joka eroaa lääkinnällisestä kuntoutuksesta siten, että siinä arvioidaan ja pyritään parantamaan kuntoutujien toimintakyvyn lisäksi työkykyä ja ansiomahdollisuuksia. Lääkinnällisessä kuntoutuksessa parannetaan kuntoutujien fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä (2).

Ammatillisen kuntoutuksen vaikuttavuutta on vaikea tutkia, koska kuntoutukseen liittyy aina tekijöitä, joiden vaikutuksia ei voida ennakoida. Mittausvaikeuksien vuoksi on usein tyydytty arvioimaan vaikuttavuutta esimerkiksi työssäkäynnillä seurantahetkellä. Tällöin ammatillisen kuntoutuksen kriteerinä on ollut joko ammatillinen opiskelu tai työssäkäynti avoimilla työmarkkinoilla. Mannila arvioi eri tutkimuksien perusteella tällä kriteerillä ammatillisesti kuntoutuneiksi 30-40 % kuntoutujista (3). Lindin tutkimuksessa ammatillisesti kuntoutuneita oli 32-41 % ja muuhun työhön (kotona tehtävään työhön ja opiskeluun) kuntoutuneita 10-16 % (4).

Kuntoutuksen tuloksellisuutta ei voida laman aikana arvioida pelkästään työllistymisen perusteella (5). Mittauksia on alettu vähitellen täydentää arvioilla, jotka koskevat kuntoutuksen vaikutuksia ongelmallisiksi koetuilla alueilla. Kuntoutuksen vaikutuksia on tutkittu tavallisesti kuntoutustoimenpiteitä edeltävillä ja niiden jälkeen tapahtuvilla mittauksilla, joilla on arvioitu työllistymisen lisäksi fyysistä ja psyykkistä terveydentilaa sekä elämäntilannetta ja taloudellista tilannetta (4). Kuntoutuksen tavoitteiden asettaminen edellyttää kuntoutujan nykytilanteen, tulevaisuuden sekä näiden eron jäsentämistä ja eron poistavan toiminnan hahmottamista. Kuntoutujaa voidaan arvioida sen perusteella, pystyykö hän yhtaikaa pohtimaan näitä neljää tavoitteen asettelun kannalta olennaista tekijää vai kiinnittääkö hän huomionsa vain joihinkin niistä (6).

Tässä tutkimuksessa kuntoutusryhmät asettivat yhdessä kuntoutujan kanssa yksilölliset kuntoutustavoitteet, jotka kirjattiin kuntoutussuunnitelmiin ammatillisen kuntoutustutkimuksen aikana. Kun kuntoutuja on tietoinen kuntoutussuunnitelmasta, suunnitelma voi ohjata kuntoutumista (7). Sekä kuntoutujat että kuntoutusryhmät arvioivat kuntoutuksen toteutumista puolen ja puolentoista vuoden kuluttua ammatillisesta kuntoutustutkimuksesta. Lähettäjät, eli Kansaneläkelaitos, työhallinto ja Vakuutusalan kuntouttamiskeskus, arvioivat kuntoutuksen vaikutuksia seurannan päättyessä. Lääkinnällisen kuntoutuksen vaikutukset ovat usein jääneet ristiriitaisiksi ja lyhytaikaisiksi (esimerkiksi 8). Siksi tässä tutkimuksessa seurattiin kuntoutumisen etenemistä kahdesti, jotta voitiin arvioida sekä lyhyt- että pitkäaikaisia vaikutuksia.

Tässä artikkelissa arvioidaan kuntoutustutkimuksen vaikuttavuutta tarkastelemalla 1) kuntoutussuunnitelmien toteutumista ja kuntoutumisen edistymistä, 2) kuntoutujien terveydentilan, työkyvyn, fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn mahdollisia muutoksia sekä kuntoutujan että ryhmän arvioimina, 3) kuntoutujien elämäntilanteen muutoksia, 4) kuntoutumisen ongelmia, kuntoutujien tuen tarvetta ja kuntoutustutkimuksen hyödyllisyyttä ja 5) lähettäjien kuntoutukselle asettamien tavoitteiden toteutumista.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Seuranta-aineiston muodostivat Anttolanhovin ja Kaprakan kuntoutuslaitoksissa vuoden 1991 joulukuun ja vuoden 1992 kesäkuun välisenä aikana tutkitut ja seurannassa jatkaneet 60 kuntoutujaa. Alkuperäinen otos oli 100 kuntoutujaa, joista yhdeksän kieltäytyi seurannasta ja 31 keskeytti joko alussa tai seurannan aikana. Jäljelle jääneistä 60 kuntoutujasta 56 % oli miehiä ja 44 % naisia. Kuntoutujien keski-ikä oli 43 vuotta. Yleisin päädiagnoosi oli tuki- ja liikuntaelinsairaus (63 %) ja toiseksi yleisin mielenterveyden häiriö (17 %).

Seurantakäyntien aikana kuntoutujat arvioivat kuntoutussuunnitelman toteutumisen, kuntoutustutkimuksen hyödyllisyyden kuntoutumisensa kannalta, kuntoutumisen edistymisen, terveydentilansa, työkykynsä, fyysisen ja psyykkisen toimintakykynsä sekä pitkäkestoisen psyykkisen kuormittuneisuutensa. Kuntoutujat arvioivat työkykynsä asteikolla 0-10 siten, että huono työkyky on 0-2 pistettä, kohtalainen työkyky 3-7 pistettä ja hyvä työkyky 8-10 pistettä. Lisäksi kerättiin tiedot kuntoutujien elämäntilanteesta. Myös kuntoutusryhmät arvioivat kuntoutussuunnitelman toteutumisen, kuntoutumisen edistymisen, terveydentilan, työkyvyn, fyysisen ja psyykkisen toimintakyvyn. Fyysinen toimintakyky arvioitiin lisäksi kuntotesteillä. Pitkäkestoinen kuormittuneisuus arvioitiin Työterveyslaitoksella suunnitellulla kyselylomakkeella (9). Fyysisellä toimintakyvyllä tarkoitettiin sekä kuntoutujien selkä- ja vatsalihasten että ylä- ja alaraajojen suoriutumista kuntotesteissä ja kuntoutujien omia arvioita (10). Nämä arviot kerättiin kyselylomakkeilla. Ryhmän arviot perustuivat kuntoutujien haastatteluihin.

Lähettäjien arviot näiden kuntoutustutkimukselle asettamien tavoitteiden toteutumisesta kerättiin postikyselynä. Vastausprosentti oli 76. Seurantatutkimuksen keskeyttäneet muodostivat vertailuryhmän. Keskeyttäneet osallistuivat ammatilliseen kuntoutustutkimukseen, jonka jälkeen he jatkoivat kuntoutustaan suunnitelman mukaan. He eivät osallistuneet seurantakäynneille, mutta puhelinhaastatteluilla kerättiin tiedot 22 keskeyttäneen kuntoutussuunnitelman toteutumisesta ja 27 keskeyttäneen elämäntilanteesta.

TULOKSET

Ammatillisen kuntoutustutkimuksen päättyessä 35 kuntoutujaa suuntautui ammatilliseen toimintaan ja 25 työkyvyttömyyseläkkeelle tai sairauslomalle joko määräajaksi tai toistaiseksi. Kuntoutussuunnitelman suosituksista toteutuivat parhaiten työkyvyttömyyseläkettä koskevat suositukset sekä lääkinnälliset tutkimus-, hoito- ja kuntoutussuositukset. Ammatilliset työ- tai koulutussuositukset toteutuivat edellisiä huonommin. Miehillä oli yhtä paljon ammatillisia ja eläkkeelle suuntaavia suosituksia (17). Naisilla oli 18 ammatillista ja vain kahdeksan eläkkeelle suuntaavaa suositusta. Miesten lääkinnälliset suositukset toteutuivat paremmin kuin naisten: miehillä vain yksi 14:sta jäi toteutumatta, naisilla kuusi 14:sta (merkitsevä ero; khin neliö = 4,76, df = 1, p = 0,03). Keskeyttäneiden suositukset toteutuivat lähes yhtä hyvin kuin muiden kuntoutujien suositukset lukuun ottamatta lääkinnällisiä suosituksia (taulukko 1).

Joka toisen kuntoutujan kuntoutuminen käynnistyi ja edistyi joko täysin tai osittain suunnitelman mukaan. Noin joka viides kuntoutui, mutta suunnitelmaa oli jouduttu muuttamaan elämäntilanteen tai fyysis-psyykkisten tekijöiden muuttuessa seurannan aikana. Vain vajaalla kolmasosalla kuntoutuminen ei käynnistynyt. Ryhmän arviot poikkesivat kuntoutujien kokemuksesta siinä, että kuntoutus edistyi useammin täysin tai osittain suunnitelman mukaan ja harvemmin ei edistynyt lainkaan (taulukko 2). Sukupuolten välillä ilmeni eroja. Miesten kuntoutuminen joko käynnistyi, kuten oli suunniteltu, tai sitten ei lainkaan (yhteensä 2/3), kun taas naisten kuntoutuminen käynnistyi osittain suunnitelman mukaan tai tavalla, jota ei ollut suunniteltu kuntoutustutkimuksen aikana (yhteensä 2/3) (merkitsevä ero; khin neliö = 10,73, df = 3, p = 0,01).

Joka viides kuntoutuja olisi halunnut muuttaa kuntoutumissuunnitelmaansa seurannan päättyessä, mutta ei tiennyt miten. Näissä tapauksissa ryhmilläkään ei ollut keinoja auttaa kuntoutujia rakentamaan sellaisia suunnitelmia, joihin nämä olisivat voineet sitoutua. Kuntoutuksen suunnittelun vaikeutumiseen liittyi kuntoutujien fyysisen tai psyykkisen terveyden huononemista, ongelmia sitoutua lääkinnälliseen hoitoon tai elämäntilanteen muuttumista, esimerkiksi perheen menettäminen avioerossa.

Puolitoistavuotisen seurannan aikana useimpien kuntoutujien ongelmat ratkesivat. Kuntoutujista 44 % koki ammatillisen ja 39 % lääkinnällisen kuntoutuksensa ongelmalliseksi seurannan päättyessä. Vaikka kuntoutujat kokivat henkisen tuen tarpeen vähenneen seurannan aikana, joka kolmas kuntoutuja tarvitsi silti viimeisellä seurantakäynnillä henkistä tukea lääkinnälliseen ja joka kuudes ammatilliseen kuntoutukseen.

Kuntoutujien koettu terveydentila sekä fyysinen ja psyykkinen toimintakyky paranivat seurannan aikana. Koettu muutos säilyi koko seurannan ajan. Suoriutuminen kuntotesteissä tuki tulosta. Työkyvyssä ei koettu tapahtuneen muutoksia (kuvio 1). Psyykkisen kuormittuneisuuden väheneminen näkyi aamuheräilyn, jännittyneisyyden, hermostuneisuuden, muistivaikeuksien ja yleisen haluttomuuden vähenemisenä sekä toiveikkuuden lisääntymisenä tulevaisuuden suhteen (kuvio 2). Ammatilliseen toimintaan suuntautuneiden terveys ja työkyky säilyivät parempina kuin eläkkeelle suuntautuneiden (terveys: khin neliö = 10,65, df = 3, p = 0,01 ja työkyky: khin neliö = 10,15, df = 2, p = 0,01). Ryhmän arvioissa ei ollut merkitseviä eroja.

Ammatillisen kuntoutustutkimuksen jälkeen suurimmat muutokset kuntoutujien elämäntilanteessa tapahtuivat eläkkeellä tai sairauslomalla olevien määrän vähenemisenä 62 %:sta 37 %:iin ja ammatillisesti aktiivisten (ts. työssäkäyvien ja opiskelijoiden) määrän kasvuna 10 %:sta 31 %:iin. Työttömien määrä kasvoi 5 % seurannan aikana. Seurannan aikana 10 % kuntoutujista siirtyi toistaiseksi työkyvyttömyyseläkkeelle, määräaikaisten eläkeläisten määrä väheni 5 % ja sairauslomalaisten määrä 30 %. Puolitoistavuotisen seurannan päättyessä 8 % kuntoutujista oli vakinaisessa ja 10 % osa-aikaisessa työssä. Opiskelijoiden määrä oli kasvanut 13 %:iin. Keskeyttäneiden elämäntilanteessa tapahtui samansuuntaisia muutoksia (kuviot 3,4).

Kuntoutujat arvioivat myös ammatillisen kuntoutustutkimuksen hyödyllisyyttä kuntoutumisensa kannalta. 57 % kuntoutujista koki tutkimuksen hyödylliseksi lääkinnällisessä ja 43 % ammatillisessa kuntoutuksessa. Lähettäjien arvioiden mukaan ammatilliselle kuntoutustutkimukselle asetetut tavoitteet saavutettiin useimmiten hyvin (41 %) tai kohtalaisesti (22 %). Huonosti toteutuneita tutkimuksia oli 37 %.

POHDINTA

Kuntoutussuunnitelmat toteutuivat odotetusti. Parhaiten toteutuivat lääkinnälliset ja eläkesuositukset, mutta myös ammatilliset suositukset tyydyttävästi. Miesten kuntoutuksen parempaan käynnistymiseen tässä aineistossa vaikutti se, että miesten lääkinnälliset hoito- ja tutkimussuositukset toteutuivat paremmin kuin naisten. Miehille suunniteltiin useammin eläkettä, ja nämä suositukset toteutuivat helpommin kuin muut suositukset. Tulos on yllättävä sikäli, että sukupuolten välillä ei ollut merkitseviä eroja terveyden, työkyvyn ja toimintakyvyn suhteen. Vaikka sukupuolten sairastavuudessa ei ole eroa, naisten sairaudet eivät täytä työkyvyttömyyseläkkeen myöntämiskriteerejä yhtä hyvin kuin miesten. Tämä näkyy myös siinä, että naiset saavat työkyvyttömyyseläkehakemuksiinsa enemmän hylkäyspäätöksiä kuin miehet (11) ja että 40-59-vuotiaasta väestöstä siirtyy eläkkeelle enemmän miehiä kuin naisia (12).

Lama saattoi vaikeuttaa ammatillisten suositusten toteutumista ja lisätä työttömien määrää seurannassa. Laman voi olettaa vaikuttaneen myös välillisesti kuntoutumisen edistymiseen kuntoutumista tukevien palvelujen puuttumisena tai niiden saannin vaikeutumisena. Osalla kuntoutujista henkisen tuen saanti korjaantui seurannan aikana. Tämä näkyi varsinkin ammatillisessa kuntoutuksessa, jossa kuntoutujien tuen tarve väheni.

Koettu terveys, fyysinen ja psyykkinen toimintakyky paranivat. Tulos säilyi koko seurannan ajan alkutilannetta parempana. Ryhmän arvioissa ei ollut muutoksia, mutta suoriutuminen kuntotesteissä tuki kuntoutujien kokemusta. Tulos eroaa muiden tutkimuksien tuloksista, joiden mukaan lääkinnällisen kuntoutuksen vaikutukset ovat usein lyhytaikaisia tai ristiriitaisia (8). Tämän tutkimuksen tulos viittaa siihen, että fyysisen kunnon merkittävään pitkäaikaiseen paranemiseen voidaan vaikuttaa kunnon mittaamisella, neuvonnalla ja itsehoidon opastuksella yhdistettynä kokonaisvaltaiseen koko elämäntilanteen selvittelyyn ja arviointiin sekä elämäntilanteen mahdolliseen muuttamiseen.

Ammatillinen kuntoutustutkimus katkaisi monen kuntoutujan ohjautumisen työelämän ulkopuolelle, mikä näkyi ammatillisen toiminnan lisääntymisenä ja eläkeläisten ja sairauslomalla olevien määrän vähenemisenä. Ammatillisen toiminnan lisääntyminen puolitoistavuotisessa seurannassa on lähes yhtä hyvä kuntoutumisen tulos kuin mihin päästiin paremmassa yhteiskunnallisessa tilanteessa nuorten vajaakuntoisten aikuisten kanssa 1970- ja 1980-luvuilla (3).

Moni kuntoutuja koki hyötyneensä ammatillisesta kuntoutustutkimuksesta. Lääkinnällisen kuntoutuksen hyöty koettiin suuremmaksi kuin ammatillisen. Lähettäjien arviot tutkimukselle asetettujen tavoitteiden täyttymisestä tukivat kuntoutujien kokemusta. Kuntoutuksen suunnittelu vaikeutui, kun kuntoutujan fyysinen tai psyykkinen terveys huononi, sitoutuminen ei onnistunut tai elämäntilanne muuttui. Vaikka ammatillinen kuntoutustutkimus toimi lähes yhtä hyvin kuntoutumisen menetelmänä kuin aiemmin, sen toimivuutta voidaan parantaa kehittämällä lähettäjien ja tutkimusyksiköiden yhteistyötä sekä lisäämällä henkisiä tukipalveluja kuntoutustutkimuksen jälkeen. Seurannassa jatkaneiden kuntoutujien ja sen keskeyttäneiden kuntoutumisessa ei ollut merkitseviä eroja.

KIRJALLISUUTTA