Antaako yliopisto valmiudet ensihoidon hallintaan hätätilanteessa?

Jokaisen lääkärin edellytetään koulutuksensa perusteella hallitsevan äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan ensiavun ja ensihoidon. Tällaiseen tilanteeseen lääkäri voi joutua ammattitehtävissään, mutta myös työn ulkopuolella. Spontaanisti esitetty kysymys onko paikalla lääkäriä? kuvaa maallikkojen odotuksia ja oletuksia osaamisesta.

Valmistuvien lääkärien ensihoitovalmiuksiin on kiinnitetty yllättävän vähän huomiota. Yhdysvalloissa, missä ensihoitolääketiede (emergency medicine) on vakiinnuttanut asemansa lääketieteen erikoisalana, vain 25-40 %:ssa lääketieteellisistä tiedekunnista oli pakollista ensihoito-opetusta lääketieteen koulutusohjelmassa 1990-luvun alussa (1). Israelissa todettiin 1980-luvulla lääketieteen opiskelijoiden ja vastavalmistuneiden lääkärien ensihoitotaidot vaatimattomiksi (2). Näiden, lähinnä sotakokemusten pohjalta kehitettiin traumapainotteinen ensihoidon koulutusohjelma lääkärien peruskoulutukseen (1,2). Yhdysvaltain armeijan kokemusten perusteella myös lääkärien johtamiskyvyt kenttätilanteissa on asetettu kyseenalaisiksi (3). Englannissa todettiin erikoislääkäritenttiin valmistuvien lääkärien elvytystaidoissa vakavia puutteita, minkä epäiltiin johtuvan osin riittämättömästä peruskoulutuksesta (4).

Suomessa on viime vuosina oltu huolissaan lähinnä hoitohenkilökunnan ensihoitovalmiuksista, mutta ei lääkärien osaamisesta (5,6).

Toiminta hätätilanteissa koostuu toisaalta taktisista ratkaisuista, mitä tehdään ja missä järjestyksessä. Toisaalta tarvitaan myös joidenkin henkeä pelastavien ensihoitotoimenpiteiden osaamista. Tilanteen hallitseminen edellyttää, että lääkärit saavat peruskoulutuksessaan yliopistossa riittävät valmiudet taidollisesti, tiedollisesti ja taktisesti vastata akuutin hätätilanteen asettamaan osaamisen haasteeseen. Arvioimme tätä valmiutta kysymällä juuri valmistuvilta opiskelijoilta heidän omaa käsitystään valmiudestaan ja selvittämällä, miten riittäviin valmiuksiin on pyritty opintojen aikana.

TUTKIMUKSEN TARKOITUS

Tämän kyselytutkimuksen tarkoituksena oli selvittää taustatiedoksi, minkälaista ensihoitokoulutusta (laatu, määrä) lääketieteen opiskelijat saavat lääketieteen opintojensa aikana eri yliopistojen lääketieteellisten tiedekuntien opinto-ohjelman mukaan, sekä selvittää, minkälainen käytännön kokemus lääketieteen kandidaateilla on kliinisen opetuksen loppuvaiheessa eri ensihoitotoimenpiteissä. Lisäksi haluttiin tutkia, minkälaiseksi kandidaatit arvioivat lääketieteen peruskoulutuksen aikana saamansa ensihoitokoulutuksen, sekä minkälaiseksi pian valmistuva lääkäri itse arvioi oman ensihoitovalmiutensa. Tulosten perusteella pyritään myös vaikuttamaan ensihoitokoulutukseen lääketieteen perusopetuksessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Standardoitu kyselylomake postitettiin kaikille keväällä 1998 kliinisen opetuksen vaiheen päättäville viimeisen vuosikurssin lääketieteen kandidaateille (n = 350) maan kaikissa viidessä lääketieteellisessä tiedekunnassa. Kysely pyrittiin ajoittamaan juuri kliinisen opetuksen loppuvaiheeseen, jolloin kurssimuotoinen opetus loppuu ja kandidaatit siirtyvät suorittamaan amanuenssuuripalveluitaan tai suoraan työelämään. Kyselyyn vastaamatta jättäneille (65 %) lähetimme uuden lomakkeen kuukauden kuluttua.

Varsinaiset 26 kysymystä kattoivat akuutin lääketieteen tärkeimmät hoitotoimenpiteet sekä muutamia harvinaisia toimenpiteitä. Lisäksi lomakkeessa annettiin mahdollisuus ilmaista vapaasti näkemyksiä ja ehdotuksia lääketieteellisten tiedekuntien ensihoitokoulutuksesta.

Jokainen kysymys sisälsi seuraavat väittämät:

1) Olen mielestäni saanut riittävästi teoriatietoa ko. toimenpiteestä.

2) Olen saanut harjoitella riittävästi ko. tekniikkaa ohjatusti opiskeluaikanani?

5) Hallitsen ko. toimenpiteen suorituksen itsenäisesti.

Valinnan vaihtoehtoja oli viisi: täysin samaa mieltä, jonkin verran samaa mieltä, en osaa sanoa, jonkin verran eri mieltä sekä täysin eri mieltä.

Harjoittelutilaisuuksien määrän arvioimiseksi esitettiin kustakin toimenpiteestä kaksi kysymystä:

3) Onko vastaaja nähnyt toimenpiteen suorituksen opiskeluaikanaan?

4) Onko vastaaja tehnyt toimenpiteen menestyksellisesti opiskeluaikanaan sekä montako kertaa?

Kysymyksiin 3 ja 4 vastattiin kyllä tai ei ja merkittiin suorituskertojen määrä.

Eri tiedekuntien opinto-oppaista hankittiin perustiedot ensihoitoon ja akuuttilääketieteeseen liittyvistä opintojaksoista. Yliopistojen ensihoidosta vastaavat apulaisopettajat täydensivät suullisesti (puhelinhaastattelu) ja kirjallisesti opinto-oppaiden antamia tietoja.

TULOKSET

Kaikkien viiden eri lääketieteellisen tiedekunnan ensihoidon opetus oli jaettu monen eri lukuvuoden ajalle (1.-6. lukuvuosi) (taulukko 1). Alaan liittyvien kurssien sisältöjen laadullinen vertailu on hyvin vaikeaa ensihoitotietojen ja -taitojen epäsäännöllisen ja eri oppialojen rajat rikkovan jakaantumisen takia. Valtaosa toimenpideopetuksesta kuuluu anestesiologian alaan.

Lopullinen vastausprosentti valmistuville opiskelijoille suunnatussa kyselytutkimuksessa oli 57 (n = 200). Vastaajien keski-ikä oli 27 vuotta. Vastaajista oli naisia 138 ja miehiä 62.

Taulukossa 2 esitetään vastauksien prosenttijakautumat teoriaopetuksen, harjoittelun ja hallitsemisen osalta. Taulukossa on yhdistetty vastausvaihtoehdot 1 ja 2 (täysin samaa mieltä ja jonkin verran samaa mieltä) sarakkeeksi riittävä, sekä vaihtoehdot 4 ja 5 (jonkin verran eri mieltä ja täysin eri mieltä) sarakkeeksi riittämätön. Ei osaa sanoa -kantaa ei ole otettu huomioon. Toimenpiteet on järjestetty harjoittelun tuntuman mukaan kasvavaan järjestykseen.

Lisäksi 102 vastaajaa esitti vapaamuotoisia mielipiteitä opetuksen luonteesta ja parannuksia ohjelmaan. Vastaajista 89 ehdotti yhtä tai useampaa muutosta nykyiseen peruskoulutuksen ensihoito-opetukseen. Yleisin vaatimus oli käytännön ensihoitotoimenpiteiden harjoittelun tuntuva lisäys (39,3 % vapaan mielipiteen esittäneistä): Lisäksi toivottiin yhtenäistä akuuttilääketieteen kurssia (18,0 %) sekä yleisesti lisää volyymia ensihoidon opetukseen (14,6 %). Vastaajista 11,2 % kannatti lokikirjaa ja selkeästi määriteltyjä tavoitteita ensihoito-opetuksessa.

POHDINTA

Kyselytutkimuksen vastausprosentti (57) antaa perusteet johtopäätöksiin kokonaiskuvan osalta. On vaikea päätellä, mihin suuntaan vastaamatta jättäneiden mielipiteet olisivat tulosta muuttaneet. On mahdollista, että vastaamatta jättäneet eivät olleet kiinnostuneita ensihoidosta tai suhtautuivat kielteisesti kyselytutkimuksiin.

Vaatimukset ensihoidon opetuksen tehostamisesta tulivat vapaissa mielipiteissä selvästi esille. Yksittäiset erot harjoittelussa olivat erittäin suuret, mutta samankin teoriaopetuksen riittävyydestä annettiin erilaisia arvioita. Yhtenäinen opetusohjelma ei kehitä kaikille samantasoisia taitoja ja tietoja eikä valmiutta käyttää niitä.

Tulosten perusteella lääketieteen yliopisto-opetus Suomessa antaa opiskelijoiden mielestä riittämättömät valmiudet käytännön ensihoitotoimenpiteisiin, koska harjoittelumahdollisuuksia ei ole tarpeeksi. Osittain riittämättömäksi jää arvioinnin mukaan myös aivan tavallisten toimenpiteiden, kuten perifeerisen laskimon kanyloinnin, henkitorven intuboinnin ja kammiovärinän defibrilloinnin harjoittelu. Harjoittelun määrä arvioitiin riittämättömäksi paljon useammin kuin riittäväksi. Toimenpiteiden teoriaopetus saa selvästi paremman arvioinnin kuin käytännön harjoittelu. Tämä todistaa väittämän, jonka mukaan opetus on liian teoriavoittoista. Muutamat toimenpiteet ovat opetuksessa jääneet lähes vaille huomiota myös teorian osalta.

Kysymykset painottuivat toimenpiteisiin. Taktista valmiutta tehdä päätöksiä onnettomuustilanteissa, joissa on useita loukkaantuneita, arvioitiin kahden kysymyksen perusteella, ja se jäi riittämättömäksi. Vastavalmistunut lääkäri voi viran puolesta joutua sellaiseen tehtävään terveyskeskuslääkärinä tai työskennellessään sairaalassa kirurgina tai anestesiologina.

Kyselytutkimuksella saadaan esille opiskelijoiden omat kokemukset opetuksesta ja heidän tuntumansa omista valmiuksistaan. Opiskelijoiden erot osoittavat, että merkittävä osa oppimisesta riippuu opiskelijan omasta aktiivisuudesta.

Tunne, että hallitsee jonkin toimenpiteen, ei kuitenkaan merkitse osaamista käytännön tilanteessa. Oma tuntuma valmiudesta oli vastausten perusteella useissa toimenpiteissä parempi kuin harjoittelun määrän perusteella voi olettaa olevan. Tositilanteessa tämä voi olla vaarallista (7). Monet vastaajat merkitsivät toimenpiteiden hallintaa koskeviin kysymyksiin vastauksekseen en osaa sanoa, mitä voidaan myös pitää huolestuttavana. Osaamisen testaaminen ansaitsisi nykyistä enemmän huomiota näyttöön perustuvana pätevyytenä. Tätä ajattelutapaa edustavat vain peruselvytystentit.

Tässä kyselytutkimuksessa kartoitettiin nimenomaan koulutuksen tuottamaa toimenpiteiden osaamista, joka on vain yksi osa lääkärin ammattitaitoa. Australiassa tehdyn samantapaisen kyselyn tulokset vastasivat tämän kyselyn tuloksia, mutta tulosten perusteella vedettiin johtopäätös, että potilaan kohtaamisessa koulutuksen tulos on merkitsevästi huonompi kuin toimenpidetekniikan osaamisessa (8). Kyselytutkimuksia olisi aiheellista jatkaa valmiuksista, joita tarvitaan potilaan kohtaamisessa vastaanottotilanteissa.

On tuskin oletettavissa, että yliopistossa saavutettua osaamista parannetaan täydennyskoulutuksella muilla kuin varsinaisen akutologian aloilla. Toimipaikkakoulutuskaan tuskin parantaa yleistä osaamisen tasoa. Jos toimenpidetaitoja ei pidetä yllä eikä ajantasaisteta, ne huononevat ajan kuluessa entisestään (9). Päävastuu osaamisesta jää lääketieteen perusopetuksen varaan.

Virallisia velvoitteita ensihoitovalmiuksiin on kaikilla terveyskeskuksissa ja osalla sairaaloissa työskentelevistä lääkäreistä. He voivat viran puolesta joutua antamaan ensihoitoa. Ennen tällaisen virkatehtävän vastaanottamista riittävä valmius pitäisi testata käytännön taitoja vaativassa tilanteessa. Nykyisin valmius oletetaan riittäväksi opintojen suorittamisen perusteella.

Jokaisen lääkärin ammattipätevyyteen voidaan katsoa kuuluvan tavallisen kansalaisen ensiapuvalmiuden, mutta ensihoitovalmiudesta joudutaan tinkimään. Lääkärin pitäisi pystyä äkillisessä tilanteessa täyttämään potilaan odotukset osaamisen osalta, vaikka varsinainen ensihoito voidaan jättää siihen erikoistuneiden tehtäväksi.

Tutkimuksen perusteella on aiheellista vaatia kaikkia yliopistoja tehostamaan ensihoidon opetusta ja lisäämään erityisesti ohjattua käytännön harjoittelua. Alalle tarvitaan ensihoidon opettajia, joilla on vastuu ensihoidon opetuksesta opintojen jokaisessa vaiheessa. Opetuksen tulisi olla nykyistä käytännöllisempää ja aktivoida opiskelijaa enemmän. Uudet vuorovaikutteisen harjoittelun menetelmät on aiheellista ottaa käyttöön. Kansainväliset ACLS (tehoelvytykseen painottuva ensihoitokurssi) ja ATLS (traumatologiaan painottuva ensihoitokurssi) -kurssit pitäisi saada myös osaksi suomalaista täydennyskoulutusjärjestelmää, jotta lääkäreillä olisi mahdollisuus päivittää peruskoulutuksessa puutteellisiksi jääviä ensihoitotaitojaan. Ruotsissa aloitettiin jo muutama vuosi sitten ATLS-koulutus lääkäreille (10). Tavoitteeksi pitää asettaa osoitettu osaaminen.

Kyselytutkimuksemme tulokset ja johtopäätökset on kokonaisuudessaan annettu tiedekunnille toimenpiteitä varten. Samanlainen kysely on syytä toistaa muutaman vuoden kuluttua, jotta todetaan, onko tilanne parantunut.