1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa
Alkuperäis­tutkimus 20/2013 vsk 68 s. 1481 - 1485

Antikoagulaatiohoidon toteutuminen Oulun kaupungin avoterveydenhuollossa

Lähtökohdat

Tässä tutkimuksessa on selvitetty varfariinihoidon toteutumista Oulun kaupungissa.

Menetelmät

Tutkimus on retrospektiivinen rekisteritutkimus, jossa lähdeaineistona käytettiin potilastietojärjestelmästä poimittuja tietoja perusterveydenhuollon tilaamista P-TT-INR-tutkimuksista ajanjaksolla 1.7.2010-30.6.2011. Analysoitavassa potilasjoukossa oli 2 940 potilasta. Varfariinihoidon piirissä olevien potilaiden INR-kokeiden määriä ja tulosten pysymistä hoitotasolla on tarkasteltu ikäryhmittäin sekä yksilötasolla. Potilaille laskettiin TTR-arvot (time in therapeutic range) Rosendaalin menetelmällä.

Tulokset

Varfariinihoidossa olevilta potilailta otettiin keskimäärin 15,9 INR-koetta vuodessa. Koetuloksista 63,8 % oli hoitotasolla ja 77,6 % laajennetulla hoitotasolla. Suurin osa hoitoalueen ulkopuolella olleista INR-arvoista oli sen alapuolella (INR alle 2,0). Varfariinihoito oli hyvällä tasolla (TTR > 70 %) 54,7 %:lla potilaista. Koko aineiston TTR oli 66,4 % (95 %:n luottamusväli 66,3-66,5 %) mikä on hieman parempi kuin monissa kansainvälisissä tutkimuksissa. Parhaiten hoitotasolla oli 70-80-vuotiaiden koetulokset.

Päätelmät

Varfariinihoito on Oulussa hyvällä kansallisella ja kansainvälisellä tasolla. Hoidon taso kuitenkin vaihtelee potilaiden kesken erittäin paljon: suuri osa potilaista on hoitoalueella suurimman osan aikaa (TTR > 70 %), mutta osa potilaista ei hyödy hoidosta ollenkaan. Potilaiden antikoagulaatiohoitoa tulisi tarkastella kokonaisuutena eikä pelkästään seurata edellistä mittaustulosta. Antikoagulaatiohoitoa tulisi suunnitella nykyistä yksilöllisemmin.

Varfariini on toistaiseksi antikoagulaatiohoidossa yleisimmin käytetty lääke. Yleisin syy pysyvään antikoagulaatiohoitoon on sydämen eteisvärinä. Myös sydämen tekoläppäpotilaat saavat antikoagulaatiohoitoa. Määräaikaista antikoagulaatiohoitoa käytetään laskimotukoksen sekä keuhkoveritulpan hoidossa.

Varfariinihoidon seurannassa käytetään veren tromboplastiiniajan (TT) INR-tulostusmuotoa (International Normalized Ratio). Terveen henkilön TT-aika on keskimäärin 1,0, mutta varfariinihoito pidentää TT-aikaa. Varfariinihoidon tavoiteltu hoitotaso on yleensä INR 2-3, ja suuren tukosriskin potilailla tavoitetaso on 2,5-3,5. Tämän vuoksi hoidon toteutumisessa tarkastellaan usein myös laajennettua hoitoaluetta 1,9-3,5.

Varfariinihoidon toteutumisesta on tehty tutkimuksia sekä Suomessa että kansainvälisesti (11 Halinen T, Martikainen JA, Soini EOJ, Suominen L, Aronkytö T. Direct costs of warfarin treatment among patients with atrial fibrillation in a Finnish health care setting. Curr Med Res Opin 2006;22:683-92.,22 Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinen hoito Suomessa - FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 2011;66:3401-7.,33 Helin T, Metso T, Lassila R, Mäki T, Joutsi-Korhonen L. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydehuollossa. Suom Lääkäril 2012;67:1569-74.,44 Baker Wl, Cios DA, Sandes SD, Coleman CI. Meta-anaysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in The United States. J Manag Care Pharm 2009;15:244-52.,55 Wieloch M, Själander A, Frykman V, ym. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding and thrombo-embolic complications from the national registry AuriculA. Eur Heart J 2011;32:2282-9.). Tuoreimmassa suomalaisessa tutkimuksessa HUS-alueen kunnissa 63,6 % INR-mittaustuloksista oli hoitoalueella ja 77,5 % laajennetulla hoitoalueella (33 Helin T, Metso T, Lassila R, Mäki T, Joutsi-Korhonen L. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydehuollossa. Suom Lääkäril 2012;67:1569-74.). Kuntien välillä havaittiin olevan eroja, jotka ainakin osittain selittyivät eroilla ikäjakaumissa. Tutkimuksessa ei kuitenkaan huomioitu varfariinihoidon toteutumista yksilötasolla, vaan selvitettiin pelkästään eri ikäryhmien ja sukupuolten välisiä eroja.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin Oulun kaupungin perusterveydenhuollon INR-mittauksien tunnuslukuja vertailukelpoisesti HUS-alueen tutkimukseen nähden. Lisäksi mitattiin yksilötasolla tulosten pysymistä hoitoalueella, mikä mahdollistaa vertailun kansainvälisiin tutkimustuloksiin.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineistona käytettiin Oulun kaupungin potilastietojärjestelmästä (Effica) ajettuja P-TT-INR-tutkimuksia ajanjaksolta 1.7.2010-30.6.2011. Jokaisesta otetusta näytteestä poimittiin potilastunniste (kryptattu henkilötunnus), potilaan ikä, näytteenottopäivämäärä ja koetulos. Poiminta rajattiin perusterveydenhuollon avopalvelujen tilaamiin tutkimuksiin, jotka on analysoitu keskitetysti Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin laboratoriossa. Kotihoidon vierianalytiikalla tehdyt mittaukset ja niiden tulokset eivät olleet mukana otoksessa. Analyyseissä tarkasteltiin vain sellaisia potilaita, joilta oli otettu vähintään kaksi INR-koetta vuoden aikana, jotta tulokset olisivat vertailukelpoisia HUS-alueelta aiemmin julkaistun tutkimuksen (33 Helin T, Metso T, Lassila R, Mäki T, Joutsi-Korhonen L. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydehuollossa. Suom Lääkäril 2012;67:1569-74.) kanssa.

Mittaustulokset jaettiin INR-tulosten perusteella vastaaviin kuin HUS-alueen tutkimuksessa (33 Helin T, Metso T, Lassila R, Mäki T, Joutsi-Korhonen L. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydehuollossa. Suom Lääkäril 2012;67:1569-74.). Yksittäisten potilaiden tuloksista laskettiin, mikä osuus oli hoitoalueella ja mikä osuus laajennetulla hoitoalueella. Tämän lisäksi jokaiselle potilaalle laskettiin Rosendaalin menetelmällä (66 Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briët E. A method to determine the optimal intensity of the oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993;69:236-9.) TTR-arvo (time in therapeutic range), jota käytetään kansainvälisesti kuvaamaan varfariinihoidon laatua. TTR korreloi verenvuoto- ja tromboosikomplikaatioiden kanssa (77 Kaatz S. Determinants and measures of quality in oral anticoagulation therapy. J Thromb Thrombolysis 2008;25:61-6.,88 Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A, Plumb JM. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: Observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thrombosis Research 2009;124:37-41.,99 Gallagher AM, Setakis E, Plumb J ym. Risks of stroke and mortalityassociated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011;106:968-77.). Analyysit tehtiin Microsoft Excelillä (2007).

Tulokset

Tutkimusaineistossa oli 4 273 potilasta ja 48 139 INR-määritystä. Näistä kaksi tai useampia näytteitä oli tutkittu 2 940 potilaalta, mikä on 2,1 % Oulun väestöstä. Heille oli tarkasteluajanjaksolla tehty 46 806 INR-tutkimusta, eli keskimäärin 15,9 tutkimusta potilasta kohden. Jos poistetaan terveyskeskuspäivystyksen tilaamat INR-tutkimukset, tulee keskiarvoksi 14,3 tutkimusta potilasta kohti. Potilaiden keski-ikä oli 73,6 vuotta ja vaihteluväli 21-102 vuotta. Naisia potilaista oli 48,5 %.

Keskimäärin 63,8 % mittaustuloksista on hoitoalueella (taulukko 1Taulukko 1. INR-mittausten tulosten jakaumat ikäryhmittäin.), ja laajennetulla hoitoalueella oli 77,6 % tuloksista. Laajennetun hoitoalueen alapuolella oli 16,9 % tuloksista ja yläpuolella 5,6 % tuloksista. Parhaiten hoitoalueella pysyivät 70-84-vuotiaiden tulokset ja huonoiten 25-53-vuotiaiden tulokset.

Hoitoalueelle sijoittuvien INR-arvojen osuus kaikista määrityksistä vaihteli suuresti yksittäisten potilaiden kesken (kuvio 1. Kuvio 1. Potilaiden jakauma hoitoalueella tai laajennetulla hoitoalueella olevien INR-tulosten osuuden perusteella. Kuvio 2. Kaikkien potilaiden TTR-arvojen (Time in Therapeutic Range) jakaumat.). Jos hyvän hoidon tasona pidetään sitä, että 70 % koetuloksista on hoitoalueella (1010 Puhakka J, toim. Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011 (siteerattu 10.4.2012). http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/abe458f9-362b-47bc-abec-9118c09de010), tavoitteeseen pääsi 42,6 % potilaista ja laajennetulla hoitoalueella 69,8 % potilaista. Tutkimusjakson aikana vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneista tavoitteeseen pääsi 44,5 %, laajennetulla hoitoalueella 73,5 %. Vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneista potilaista 18,9 %:lla alle puolet mittauksista oli hoitoalueella ja 7,5 %:lla alle puolet mittauksista oli laajennetulla hoitoalueella.

Potilaskohtaisesti lasketun TTR:n keskiarvo oli 66,4 % (95 %:n LV 66,3-66,5 %) ja mediaani 72,8 %. Vähintään kolmeen INR-määritykseen osallistuneiden potilaiden TTR:n keskiarvo oli 69,6 % (95 %:n LV 73,9-74,1 %) ja mediaani 74,0 %.

Hyvän hoidon tason kriteerin (TTR 70 %) saavutti 54,7 % potilaista hoitotasolla ja 77,9 % laajennetulla hoitotasolla (kuvio 2). Seuranta-aikana vain kahteen INR-määritykseen osallistuneet potilaat vääristävät tätäkin jakaumaa hieman: hyvällä hoitotasolla olevien osuudet olisivat 57,3 % ja 82,0 %, jos poistetaan ne, joilta on otettu vain kaksi INR-määritystä.

Pohdinta

Tällä Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa toteutetun varfariinihoidon seuranta-aineistolla saadut tulokset ovat yhtenevät muiden Suomessa tehtyjen tutkimusten tulosten kanssa. Oulussa INR-määrityksiä tehtiin vuodessa keskimäärin 2,7 enemmän potilasta kohden kuin HUS-piirin alueella (33 Helin T, Metso T, Lassila R, Mäki T, Joutsi-Korhonen L. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydehuollossa. Suom Lääkäril 2012;67:1569-74.), mutta hoitoalueella (INR-arvo välillä 2-3) olevien tulosten osuus on lähes sama (63,8 % Oulussa ja 63,6 % HUS-alueella), samoin laajennetulla hoitoalueella (INR-arvo välillä 1,9-3,5) olevien tulosten osuus (Oulussa 77,6 %, HUS-alueella 77,5 %). Sekä Oulun että HUS-alueella varfariinihoito näyttää toteutuvan parhaiten 70-80(84)-vuotiailla potilailla. Mahdollisia selityksiä tälle ovat vanhusten parempi hoitomyöntyvyys ja säännöllisempi ruokavalio. Aineistot ovat lisäksi hyvin vertailukelpoisia, sillä mittaustulosten ja potilaiden poimintakriteerit olivat samat, data on tuoretta ja potilasaineistojen ominaisuudet, lähellä toisiaan (Oulussa keski-ikä 73,6 vuotta, HUS-alueella 72,9 vuotta ja naisten osuus vastaavasti 48,5 % ja 46,5 %). Vuoden 2002 tilastoaineistosta tehdyssä tutkimuksessa hoitoalueella olevien INR-arvojen osuus aineistosta oli 63,4 % (11 Halinen T, Martikainen JA, Soini EOJ, Suominen L, Aronkytö T. Direct costs of warfarin treatment among patients with atrial fibrillation in a Finnish health care setting. Curr Med Res Opin 2006;22:683-92.). Päivystyspotilaita koskevassa tutkimuksessa hoitoalueella oli vain 57 % eteisvärinäpotilaiden päivystyskäyntiä edeltäneen INR-määrityksen tuloksista (22 Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinen hoito Suomessa - FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 2011;66:3401-7.). Päivystykseen joutuvilla potilailla on enemmän antikoagulaatiohoitoa komplisoivia tekijöitä kuin elektiivisillä potilailla.

Tulostemme perusteella oululaisten antikoagulaatiohoito näyttää olevan samalla tasolla kuin HUS-piirin alueella tehdyssä tutkimuksessa. Suomessa onkin pyritty yhtenäistämään hoitokäytäntöjä monin tavoin, mm. Käypä hoito -suosituksilla (1111 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus, päivitetty 10.1.2012 (siteerattu 15.11.2012). http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50036), ja THL:n vuonna 2011 julkaisema Antikoagulaatiohoidon käsikirja (1010 Puhakka J, toim. Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011 (siteerattu 10.4.2012). http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/abe458f9-362b-47bc-abec-9118c09de010) yhdenmukaistanee hoitoa vielä nykyisestään, sillä INR-mittaus- ja annostelukäytäntöjen on todettu vaikuttavan TTR-arvoihin (1212 Van Spall HGC, Wallentin L, Yusuf S ym. Variation in warfarin dose adjustment practice is responsible for differences in the quality of anticoagulation control between centers and countries: an analysis of patients receiving warfarin in the RE-LY trial. Circulation 2012;126:2309-16.). Mielenkiintoista on myös havaita, että kymmenessä vuodessa antikoagulaatiohoidon tasossa ei ole tapahtunut muutosta: hoitoalueella olevien INR-mittausten osuus kaikista mittauksista on pysynyt vakaasti 63-64 %:n tuntumassa. Laajennetulla hoitoalueella (1,9-3,5) olevien määritysten osuus on merkittävästi suurempi. Laajennettua hoitoaluetta käytetään, kun tutkitaan hoidon toteutumista, koska osalla potilaista tavoitetaso on 3,0-3,5. Laajennetulla hoitoalueella lääkityksen teho on hyvällä tasolla, mutta INR-mittaustuloksen ylittäessä arvon 3 verenvuotoriski kasvaa melko lineaarisesti siten, että siirryttäessä arvosta 3 arvoon 4 riski kaksinkertaistuu (1313 Greenberg SM, Go AS, Singer DE. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004;141:745-52.).

Lue myös

Kansainvälisissä tutkimuksissa ei juurikaan raportoida hoitoalueella olevien INR-mittausten osuutta, vaan TTR-arvoja, jotka kuvastavat sitä, kuinka suuren osan ajasta potilaan INR-arvot ovat hoitoalueella. Mittaustulosten lisäksi TTR-määrittelyssä otetaan huomioon mittausten välinen aika sekä se, kuinka paljon koetulokset poikkeavat hoitoalueesta. Tutkimusten perusteella TTR-arvo 70 % tai yli vähentää merkitsevästi aivohalvauksia (88 Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A, Plumb JM. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: Observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thrombosis Research 2009;124:37-41.,99 Gallagher AM, Setakis E, Plumb J ym. Risks of stroke and mortalityassociated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011;106:968-77.). TTR-arvoja laskettaessa oletetaan, että INR-arvo muuttuu lineaarisesti mittaushetkien välillä. Meta-analyysin mukaan varfariinihoidon TTR-arvojen keskiarvot ovat 36-68 % (44 Baker Wl, Cios DA, Sandes SD, Coleman CI. Meta-anaysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in The United States. J Manag Care Pharm 2009;15:244-52.). Uusien antikoagulanttien kliinisissä tutkimuksissa vertailuryhminä käytettyjen varfariinihoidossa olevien potilaiden TTR-arvojen keskiarvot ovat 62,2-64,0 % (1414 Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus varfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.,1515 Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalized ration control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.). Näihin tuloksiin verrattuna Oulun TTR-keskiarvo 66,4 % koko potilasjoukolle ja 69,6 % niille, joille oli tehty vähintään kolme INR-mittausta, on hyvä. Ruotsalaisessa tutkimuksessa eteisvärinäpotilaiden antikoagulaatiohoidon TTR-keskiarvo oli 76,2 % (55 Wieloch M, Själander A, Frykman V, ym. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding and thrombo-embolic complications from the national registry AuriculA. Eur Heart J 2011;32:2282-9.) eli selvästi korkeampi kuin Oulussa. Oulun seurantatutkimustulokset eivät kuitenkaan ole vertailukelpoisia näiden interventiotutkimusten kanssa.

Oulun aineistossa alle puolelle potilaista löytyi sellainen diagnoosi tai käyntisyy, joka selitti varfariinilääkityksen aiheen. Yleisin peruste on eteisvärinä. Myöskään tavoiteltu hoitoalue ei ollut tiedossa, mutta perusterveydenhuollossa se poikkeaa harvoin INR-alueesta 2,0-3,0. Aineistossa ovat mukana hoidon aloitukset ja lopetukset sekä mahdolliset tilapäiset hoidot. Aineiston rajaaminen potilaisiin, joille on tehty vähintään kolme INR-määritystä tarkasteluajanjaksolla nostaa keskiarvoja ja muuttaa potilaiden jakaumaa hieman, mutta päätelmä ei kuitenkaan muutu: enemmistö potilaista on hyvässä hoidossa, mutta joukossa on potilaita, joiden INR-arvot ovat hoitotasolla harvoin.

Keskiarvojen perusteella arvioituna oululaisten perusterveydenhuollon potilaiden varfariinihoito näyttäisi olevan hyvällä tasolla. Potilaskohtaisessa tarkastelussa nähdään kuitenkin, että hajonta on laaja. TTR on 50 % tai alle jopa viidenneksellä potilaista. Huonossa hoitotasapainossa olevia potilaita näyttää olevan Oulussa yhtä paljon kuin kansainvälisissä tutkimuksissa on raportoitu (1515 Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalized ration control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.).

TTR-arvot ovat paremmat kuin hoito-alueella olleiden tulosten osuus todennäköisesti siksi, että hoitoalueen ulkopuolella olevan määrityksen jälkeen kontrolliväli on pienempi ja myös hoitotason ulkopuolella olevia mittauksia ehditään ottaa enemmän. TTR-arvoon mittausten lukumäärä ei suoraan vaikuta. Tämä puoltaa TTR:n käyttämistä hoidon toteutumisen mittarina.

Tuloksemme osoittavat, että antikoagulaatiohoitoa pitäisi jatkossa suunnitella yksilöllisemmin. Hoitoalueella pysymistä tulisi seurata pidemmällä aikavälillä, jotta voidaan arvioida hoidon tarkoituksenmukaista toteutumista. Esimerkiksi Terveysporttiin on laadittu TTR-laskuri, jota lääkärit voivat hyödyntää työssään (1616 Halinen M. Tyydyttävän hoitotasapainon raja varfariinihoidossa. Suom Lääkäril 2013;68:674-6.). Suomalaisessa käytännössä varfariinihoidon ohjaus perustuu potilaan edelliseen INR-tulokseen. Hoidon toteutumista paremmin kuvaavaa TTR-arvoa ole automaattisesti saatavilla (potilastietojärjestelmä ei laske sitä). Niille potilaille, joiden INR-arvo pysyy hyvin hoitotasolla, varfariinihoito on edullinen ja vaikuttava hoito etenkin, jos kontrollivälit voidaan pitää riittävän pitkinä ja jos potilas pystyy omahoitoon. Tutkimuksen perusteella kaikille potilaille varfariinihoidolla ei pystytä saavuttamaan ja ylläpitämään vakaata INR-tavoitetta. Näille potilaille varfariinihoidosta voi olla enemmän haittaa kuin hyötyä, ja lisäksi he kuormittavat terveydenhuoltojärjestelmää ja aiheuttavat tarpeettomia kustannuksia.

Tästä asiasta tiedettiin

Varfariinihoidossa olevien potilaiden osuus väestöstä ja otettujen INR-kokeiden määrät potilasta kohti vaihtelevat Suomessa kunnittain.

Hoitoalueella olevien mittaustulosten osuus vaihtelee Suomessa ikäryhmittäin enemmän kuin kuntien välillä.

Kansainvälisesti keskimääräiset TTR-arvot (time in therapeutic range) vaihtelevat paljon eri tutkimuksissa.

Tämä tutkimus opetti

Varfariinihoito toteutuu Oulussa yhtä hyvin kuin aiemmissa kotimaisissa tutkimuksissa.

Potilaista yli puolella antikoagulaatio toteutuu hyvin eli TTR-arvo on vähintään 70 %.

TTR-arvojen keskiarvo oli 66,4 %, mikä on kansainvälisesti hyvä tulos.

Yksilötason vaihtelu on kuitenkin suurta.

Enemmistö hoitoalueen (INR 2-3) ulkopuolella olevista koetuloksista on sen alapuolella.

Antikoagulaatiohoitoa ja sen toteuttamista tulisi jatkossa arvioida jokaisen potilaan kohdalla nykyistä yksilöllisemmin.

Kirjoittajat
Riikka-Leena Leskelä
TkT
Nordic Healthcare Group
riikka-leena.leskela@nhg.fi
Matti Schmidt
KTM
Nordic Healthcare Group
Päivi Hirsso
LT, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri, terveydenhuollon ylilääkäri
Oulun kaupunki
Raimo Kettunen
professori, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri
Lahti
Tuula Tähtinen
LT, sisätautien ja yleislääketieteen erikoislääkäri, terveyspalvelujen palvelujohtaja
Oulun kaupunki
Sidonnaisuudet
Tutkimusta ja käsikirjoituksen laatimista on rahoittanut Boehringer Ingelheim Finland Ky palkkioin, jotka on maksettu Nordic Healthcare Groupille. Kirjoittajat ovat ilmoittaneet muut sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Riikka-Leena Leskelä, Matti Schmidt: Nordic Healthcare Group, ei muita sidonnaisuuksia. Päivi Hirsso: Luentopalkkioita (MSD, Pfizer). Raimo Kettunen: Luentopalkkioita (MSD, Orion), matka-, majoitus- tai kokouskuluja (NHG). Tuula Tähtinen: Ei sidonnaisuuksia.
Kirjallisuutta
1
Halinen T, Martikainen JA, Soini EOJ, Suominen L, Aronkytö T. Direct costs of warfarin treatment among patients with atrial fibrillation in a Finnish health care setting. Curr Med Res Opin 2006;22:683-92.
2
Lehto M, Raatikainen P, Mäkynen H ym. Eteisvärinen hoito Suomessa - FinFib-tutkimus. Suom Lääkäril 2011;66:3401-7.
3
Helin T, Metso T, Lassila R, Mäki T, Joutsi-Korhonen L. INR-seurannan toteutuminen HUS-alueen perusterveydehuollossa. Suom Lääkäril 2012;67:1569-74.
4
Baker Wl, Cios DA, Sandes SD, Coleman CI. Meta-anaysis to assess the quality of warfarin control in atrial fibrillation patients in The United States. J Manag Care Pharm 2009;15:244-52.
5
Wieloch M, Själander A, Frykman V, ym. Anticoagulation control in Sweden: reports of time in therapeutic range, major bleeding and thrombo-embolic complications from the national registry AuriculA. Eur Heart J 2011;32:2282-9.
6
Rosendaal FR, Cannegieter SC, van der Meer FJ, Briët E. A method to determine the optimal intensity of the oral anticoagulant therapy. Thromb Haemost 1993;69:236-9.
7
Kaatz S. Determinants and measures of quality in oral anticoagulation therapy. J Thromb Thrombolysis 2008;25:61-6.
8
Morgan CL, McEwan P, Tukiendorf A, Robinson PA, Clemens A, Plumb JM. Warfarin treatment in patients with atrial fibrillation: Observing outcomes associated with varying levels of INR control. Thrombosis Research 2009;124:37-41.
9
Gallagher AM, Setakis E, Plumb J ym. Risks of stroke and mortalityassociated with suboptimal anticoagulation in atrial fibrillation patients. Thromb Haemost 2011;106:968-77.
10
Puhakka J, toim. Antikoagulaatiohoidon käsikirja. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011 (siteerattu 10.4.2012). http://www.thl.fi/thl-client/pdfs/abe458f9-362b-47bc-abec-9118c09de010
11
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Eteisvärinä. Käypä hoito -suositus, päivitetty 10.1.2012 (siteerattu 15.11.2012). http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi50036
12
Van Spall HGC, Wallentin L, Yusuf S ym. Variation in warfarin dose adjustment practice is responsible for differences in the quality of anticoagulation control between centers and countries: an analysis of patients receiving warfarin in the RE-LY trial. Circulation 2012;126:2309-16.
13
Greenberg SM, Go AS, Singer DE. Advanced age, anticoagulation intensity, and risk for intracranial hemorrhage among patients taking warfarin for atrial fibrillation. Ann Intern Med 2004;141:745-52.
14
Granger CB, Alexander JH, McMurray JJ ym. Apixaban versus varfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:981-92.
15
Wallentin L, Yusuf S, Ezekowitz M ym. Efficacy and safety of dabigatran compared with warfarin at different levels of international normalized ration control for stroke prevention in atrial fibrillation: an analysis of the RE-LY trial. Lancet 2010;376:975-83.
16
Halinen M. Tyydyttävän hoitotasapainon raja varfariinihoidossa. Suom Lääkäril 2013;68:674-6.
English summary

English summary: Implementation of anticoagulant treatment in Oulu city outpatient care

Background

In this study we have looked at the warfarin treatment practices and outcomes in the city of Oulu, Finland. The numbers of INR tests and how well the results are within the treatment range were examined by age group as well as on the individual patient level. The results of the study are compared to those of previous national and international studies.

Methods

The study was retrospective and utilized registry data on PTT-INR tests from patients’ electronic medical records. The data were from the period 1.7.2010-30.6.2011. The number of patients in the study was 2940. The values for the time in therapeutic range (TTR) were calculated using the Rosendaal method.

Results

On average 15.9 INR tests were performed in each patient on warfarin during the period studied (one year). A total of 63.8% of the test results were in the therapeutic range and 77.6% in the extended therapeutic range. The majority of the results outside the therapeutic range were below it (INR below 2.0). The quality of warfarin treatment was good (TTR > 70%) in 54.7% of the patients. The average TTR was 66.4% (95% CI 66.3%-66.5%), which is better than in several international studies. The test results of the 70-80-year-olds were most often in the therapeutic range.

Conclusions

The quality of warfarin treatment is the same in different parts of Finland and the quality of treatment in Oulu is good by international comparison. However, the quality of treatment varies a lot between patients: the majority of the patients are in the therapeutic range most of the time (TTR > 70%), but some of the patients do not benefit from the treatment at all. The anticoagulation treatment of patients should be evaluated as a whole and evaluation should not be limited to monitoring the previous INR test result. Anticoagulation treatment should be personalized to a greater extent than is the case today.

Etusivulla juuri nyt

Työssä
Kun aika on – näin lopetat vastaanoton

Lääkäri ei voi lopettaa vastaanottoaan noin vaan.

Tieteessä
Lääkkeiden riskinjakosopimuksille on selvä tarve

Sairaaloiden ja lääkeyritysten sopimukset ovat yleistyneet Suomessakin.

Ajassa
Mihin yleislääkäripäivystäjää tarvitaan yöllä?

Ei pidä lähteä lääkärin ammattiin, jos ajattelee, että tehdään virkamiestyötä virka-aikana päiväsaikaan, sanoo lääkintöneuvos Timo Keistinen.

Liitossa
Laatupalkinnosta kilpailee kolme finalistia

Yksi finalisteista on Heinola, jossa on kehitetty vanhuspalveluiden lääkäritoimintaa – kuvassa ovat johtava ylilääkäri Kirsi Timonen sekä geriatrian erikoislääkärit Pirjo Peltomäki ja Markus Peltonen.

Tiedepääkirjoitus
Parkinsonin tauti – uraatistako apua?

Uraattitason nostaminen farmakologisesti voisi hidastaa sekä motoristen että kognitiivisten oireiden etenemistä, kirjoittaa Tua Annanmäki.

Ajassa
Mukana porukassa

– Johtoryhmässä on päässyt tutustumaan työyhteisöön laajemmin, kertoo erikoistuva lääkäri Joel Holmen.