Clostridium difficile -ripuli

Mikrobilääkehoitoon liittyvän ripulin yleisin aiheuttaja on Clostridium difficile -bakteeri, jonka erittämät toksiinit aiheuttavat taudinkuvan (1). C. difficile -ripuli voi liittyä minkä tahansa mikrobilääkkeen käyttöön, mutta sen tavallisimpina aiheuttajina pidetään kuitenkin klindamysiiniä, ampisilliinia ja kefalosporiineja (1). Clostridium difficile voi olla suolistossa myös oireita aiheuttamatta: oireettomia kantajia on noin 5 % aikuisista. Sairaaloissa ja sairaskodeissa 7-33 %:lla oireettomista potilaista on suolistossaan tämä bakteeri (3,4,5). Sairaalahoidon aikana sen saa suolistoonsa noin viidesosa potilaista, ja yli kolmasosalle heistä aiheutuu ripuli (3). Bakteerikanta voi tuottaa toksiineja, vaikka ei aiheuta oireita (3).

Clostridium difficilen suhteen positiivisten ulostelöydösten määrä on Suomessa viime vuosina lisääntynyt. Samaan aikaan kefalosporiinien käyttö on kasvanut päivittäisannoksina (defined daily doses, DDD) mitattuna nelinkertaiseksi asukasta kohden laskettuna (2). Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, kuinka usein ulosteesta viljelyssä löydetty C. difficile liittyy ripuliin ja minkä mikrobilääkkeen käyttöön ripuli tavallisimmin liittyy. Puolen vuoden seurantajakson aikana selvitimme niiden potilaiden mikrobilääkityksen ja oireiston, joiden ulostenäytteestä todettiin C. difficile ensimmäistä kertaa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Helsingin terveysviraston laboratorioyksikön mikrobiologian laboratorion bakteeriosasto tutkii Helsingin sairaaloiden ja avoterveydenhuollon bakteeriviljelynäytteet. Siellä viljeltiin puolen vuoden seurantajakson aikana 969 ulostenäytettä, joista selektiivisesti (6) haettiin Clostridium difficileä, Staphylococcus aureusta ja hiivaa (F-BaktVi2), ja 571 näytettä, joista haettiin vain C. difficileä. Clostridium difficile löytyi edellisistä noin 22 %:sta ja jälkimmäisistä 27 %:sta.

Auroran, Marian, Koskelan, Kivelän, Malmin ja Laakson sairaaloissa tai jollakin Helsingin kaupungin terveysasemista hoidetuista difficilepositiivisista potilaista kerättiin retrospektiivisesti kaavakkeella tiedot, joista ilmenivät heidän näytteenottoa edeltäneiden kahden kuukauden aikana käyttämänsä mikrobilääkitys, löydökseen liittyneet oireet ja hoitotoimenpiteet, joihin löydös johti. Potilas luokiteltiin avohoitopotilaaksi, jos hän ei ollut ollut vuodeosastohoidossa edeltävän kahden kuukauden aikana tai positiivinen ulostelöydös todettiin vuodeosastolla kolmen ensimmäisen hoitovuorokauden aikana. Sairaaloiden mikrobilääkkeiden kulutus määritettiin Helsingin kaupungin sairaala-apteekista saatujen tietojen perusteella vuorokausiannoksina (DDD) (7). Esiintyvyyden erojen merkitsevyys määritettiin khi2-testillä.

TULOKSET

Potilaat

Clostridium difficile todettiin ensimmäistä kertaa 174 potilaan ulostenäytteestä. Potilaista 16 % (27/174) ei ollut saanut mikrobilääkitystä. Mikrobilääkitystä saaneista difficilepositiivisista potilaista 6 %:lla (9/147) ei ollut ripulia. Löydöstä edeltänyt mikrobilääkitys ja oireet saatiin selville 96 %:lta (133/138) mikrobilääkehoitoa saaneista potilaista (kuvio 1). Potilaista, joiden ulostenäytteistä oli tutkittu myös Staphylococcus aureus ja hiiva, 81 %:lta (68/84) todettiin hiiva ja yhdeltä S. aureus.

Oireet

Clostridium difficilen aiheuttamista oireista kova ripuli (enemmän kuin 10 ulostamiskertaa vuorokaudessa) ja vatsakivut olivat avohoitopotilailla merkitsevästi yleisempiä kuin sairaalapotilailla (taulukko 1). Kuumeen esiintymisessä ei ollut merkittävää eroa. Mikrobilääkitystä saaneista potilaista, joiden löydökseen ei liittynyt ripulia (n = 9), kahdella oli oireena pahoinvointia, yhdellä vatsakipua, yhdellä kuumetta ja yhdellä yleistä huonokuntoisuutta. Yhdellä potilaista oli perussairautena Colitis ulcerosa, kolmen oireista ei saatu tietoja.

Mikrobilääkkeet

Sairaalapotilaista, joita oli hoidettu ennen ripulia ja C. difficile -löydöstä vain yhdellä mikrobilääkeryhmällä, 93 % (38/41) oli saanut kefalosporiineja (taulukko 2). Useampaa kuin yhtä mikrobilääkettä saaneista 76 % (48/63) oli saanut kefalosporiineja, joihin oli yhdistetty tavallisimmin metronidatsolia (17/48), kinolonia (15/48), penisilliiniä (13/48) tai sulfatrimetopriimiä (13/48). Klindamysiiniä oli saanut joka kymmenes yhdistelmälääkityksellä hoidetuista. Potilaista siis yhteensä 83 % (86/104) oli saanut kefalosporiineja. Vuorokausiannoksina laskettuna kefalosporiinien kulutus oli 25 % sairaaloiden mikrobilääkekulutuksesta (taulukko 2). Avohoitopotilaista, jotka olivat saaneet yhtä mikrobilääkettä, puolet (14/27) oli saanut vain kefalosporiineja. Kymmenestä yhdistelmähoitoa saaneesta kuudella mukana oli ollut kefalosporiini (taulukko 3).

Hoito

Tiedot Clostridium difficile -löydöksen takia aloitetusta hoidosta saatiin 131 potilaasta. Heistä 16 % (21/131) ei saanut häätölääkitystä. Metronidatsolilääkityksen sai 73 % (95/131) ja vankomysiiniä 11 % (15/131) potilaista. Oireet hävisivät ensimmäisellä metronidatsolihoidolla (400 mg x 3 suun kautta keskimäärin 12 vrk ajan) 67 %:lta (64/95) ja vankomysiinihoidolla (keskimäärin 200 mg x 4 suun kautta noin 12 vrk ajan) noin puolelta (8/15) potilaista. Kolmasosalla ripuli ei lakannut lääkityksen lopettamisen eikä ensimmäisen lääkehoidon aikana.

Ripulin takia 32 % (12/38) avohoitopotilaista joutui sairaalahoitoon. Tieto sairaalahoidon kestosta saatiin vain seitsemästä potilaasta. Heidän hoitonsa kesti keskimäärin seitsemän vuorokautta. Sairaalahoito pitkittyi ripulin takia 29 %:lla (30/104) sairaalapotilaista. Tarkka tieto hoidon pitkittymisestä löytyi vain 16 potilaasta, ja heidän hoitonsa pitkittyi keskimäärin seitsemän vuorokautta. Yhteensä 42 potilasta (24 %) niistä 174 potilaasta, joiden ulostenäytteessä kasvoi C. difficile joko joutui sairaalahoitoon tai sairaalahoito pitkittyi. Neljälle sairaalapotilaalle jouduttiin tekemään sigmoido- tai kolonoskopia ripulin takia.

POHDINTA

Valtaosalla, 95 %:lla, potilaista, joilta ulosteviljelyssä löytyi C. difficile, oli ripuli. Ripulia ja löydöstä oli edeltänyt mikrobilääkehoito neljällä potilaalla viidestä. Lääkkeenä oli yli 80 %:lla sairaalapotilaista ja noin 60 %:lla avohoitopotilaista käytetty kefalosporiinia joko yksin tai muun mikrobilääkkeen kanssa. Sairaalapotilaiden hoitoon yleensä käytetyistä mikrobilääkkeistä kuitenkin vain 25 % oli (vuorokausiannoksina laskettuna) kefalosporiineja. Kefalo-sporiineja saaneita oli siten ripulipotilaissa tavanomaista enemmän. Kefalosporiineihin liittyvää Clostridium difficilen aiheuttamaa ripulia on todettu 0-77 %:lta sairaalapotilaista ja 0-33 %:lta avohoitopotilaista (3, 8-16). Sairaaloissa C. difficile voi levitä epidemioina (3,4,10). Sitä esiintyy sekä potilashuoneissa että henkilökunnan käsissä (3). Sairaalapotilaiden infektioita voitaisiinkin vähentää käsihygieniaa parantamalla. Mikrobilääkityksen ja pitkän sairaalahoidon lisäksi infektiolle näyttävät altistavan monet yhtäaikaiset sairaudet, munuaisten vajaatoiminta, suuret kirurgiset toimenpiteet, nenä-mahaletku, gastrostomia, virtsa- tai ulosteinkontinenssi sekä happolääkkeet (5,10,17,18,19).

Avohoitopotilailla ripuli oli merkitsevästi rajumpi ja vatsakivut kovempia kuin sairaalapotilailla. Tämä saattaa johtua avohoitopotilaiden hitaasta hakeutumisesta tai pääsemisestä uudelleen hoitoon. C. difficilen aiheuttama ripuli johti kolmasosalla potilaista joko sairaalahoitoon tai sairaalahoidon pitkittymiseen noin viikolla: yhteensä noin 300 ylimääräiseen hoitopäivään puolen vuoden aikana. Tutkimukseen osallistuneiden sairaaloiden osalta tämä merkitsee sitä, että vuoden jokaisena päivänä kaksi vuodepaikkaa käytetään pelkästään C. difficilen aiheuttamaa ripulia sairastavien potilaiden jatkohoitoon. Kustannuksia syntyy paitsi häätöhoidosta, sairaalahoidosta, terveyskeskus- ja poliklinikkakäynneistä ja sairaslomista myös taudin toteamiseen liittyvistä tutkimuksista. Mikrobilääkitykseen liittyvän ripulin aiheuttaa ylivoimaisesti useimmin C. difficile, Staphylococcus aureus taas erittäin harvoin (20). Antibioottien käyttöön liittyvää ripulia epäiltäessä riittääkin yleensä C. difficile -viljely. Ulosteviljelyä, jossa haetaan Clostridium difficilen lisäksi Staphylococcus aureusta ja hiivaa, tulisi käyttää vain erityistilanteissa. Tämä säästäisi kustannuksia selvästi.

Mikrobilääkkeet ovat infektiotautien hoidossa korvaamattomia. Huolellisen kliinisen tutkimuksen ja oikein kohdennettujen mikrobiologisten näytteiden avulla tulisi pyrkiä mahdollisimman kapeakirjoiseen mikrobilääkitykseen. Ainakin klindamysiinien käytön vähentämisen on osoitettu vähentävän C. difficilen aiheuttamia ripuleja (13). Samaan voisi johtaa myös kefalosporiinien käytön vähentäminen.

KIRJALLISUUTTA