Potilasvakuutuskeskus (PVK) hoitaa maassamme keskitetysti potilasvahinkojen lääketieteellisen ja juridisen arvioinnin sekä vastaa korvauksista (1). Korvattavat potilasvahingot ovat liittyneet lain voimaan tulosta vuonna 1987 lähtien suurimmalta osin leikkauksiin ja muihin invasiivisiin toimenpiteisiin. Suurin osa korvattavista vahingoista, jotka eivät liity toimenpiteisiin, ovat aiheutuneet viiveistä sairauksien diagnostiikassa ja hoidossa.

Puutteelliseen tutkimukseen ja diagnostiikkaan on kiinnitetty huomiota jo 1980-luvulla (2). Erityisesti päivystystoimintoihin liittyy virhediagnostiikan riski, mikä voi viivästyttää esimerkiksi infektioiden, sydän- ja verisuonisairauksien sekä aivotapahtumien hoitoa ja olla kohtalokasta (3,4).

Diagnostiikan asianmukaisuutta arvioitaessa huomioidaan hoitohetkellä käytettävissä olleet esitiedot, kliiniset tutkimustulokset, toteutetut lisätutkimukset ja niistä tehdyt johtopäätökset. Toiminnan hyväksyttävyyttä arvioidaan kokeneen ammattihenkilön ammattistandardin mukaan. Jälkikäteen saatua tietoa ei käytetä asianmukaisuuden arvioinnissa.

Korvausperusteen edellytyksenä on, että diagnoosivirheen aiheuttaman viiveen seurauksena asianmukainen diagnoosi ja hoito on viivästynyt tai jäänyt toteutumatta, ja tästä on aiheutunut potilaalle määritettävissä oleva haitta. Jos diagnoosi on ollut oikea ja hoito on viivästynyt resurssisyistä, ei korvausperustetta synny edellyttäen, että hoidon kiireellisyys on arvioitu oikein.

Tässä korvauspäätöksiin perustuvassa tutkimuksissa on haluttu selvittää, mitkä diagnoosiryhmät ovat yleisiä ja onko niissä tapahtunut oleellisia muutoksia tarkastelujaksojen aikana. Vastaavaa selvitystä ei aikaisemmin ole maassamme tehty.

Aineisto ja menetelmät

Selvityksessä käytiin läpi Potilasvahinkokeskuksen kaksivuotiskausilla 2007–2008, 2017–2018 ja 2021–2022 korvaamat potilasvahingot, joissa korvausperusteena oli diagnoosiviive. Kliiniseen tutkimukseen ja hoitoon liittyneet korvauspäätökset on tapauskohtaisesti analysoitu ja luokiteltu diagnoosiryhmittäin. Vahinkojen vakavuutta ei ole diagnoosiryhmien välillä erikseen määritetty.

Arvioinnissa otettiin huomioon selkeiden virhediagnoosien lisäksi tapaukset, joissa diagnostiikka on ollut osittain oikein, mutta hoito oli alusta asti toteutettu virheellisen olettaman mukaisesti (esimerkiksi nilkkamurtuma oli huomattu, mutta sen vakavuutta ei ollut tunnistettu eikä hoito ollut alusta alkaen oikea).

Sen sijaan mukaan ei otettu tapauksia, jossa diagnoosi ja hoito ovat olleet alusta lähtien oikeat, mutta hoitoa olisi pitänyt prosessin aikana muuttaa (esimerkiksi värttinäluun alaosan murtuman kipsihoito, asennon huononeminen ja puutteellinen reagointi siihen). Artikkelin ensimmäinen kirjoittaja arvioi samoin kriteerein kunkin tarkastelujakson korvauspäätökset.

Tulokset

Korvattuja potilasvahinkoja, 2 000–2 500 vuodessa, on ollut vuosittain 23–24 % vahinkoilmoitusten kokonaismäärästä (kuvio 1). Diagnoosin ja hoidon viive on ollut korvausperuste tarkastelujaksojen aikana noin kahdessa kolmasosassa kliiniset tutkimus- ja hoitotoimenpiteet -ryhmän potilasvahingoista. Tämä on noin 20 % kaikista potilasvahingoista riippumatta kokonaismäärän vaihtelusta (kuvio 2). Korvattuja diagnoosiviiveitä oli kuuden vuoden tarkastelujaksolla yhteensä 2 550.

Kaikissa tarkastelujaksoissa oli todettavissa diagnoosiryhmiä, joissa viiveitä esiintyi selkeinä kertyminä (kuviot 3–4). Suurimmat vahinkokertymäryhmät liittyivät päivystykselliseen diagnostiikkaan. Akuutteja aivotapahtumia, aivoinfarkteja, lukinkalvonalaisia vuotoja, kallonmurtumia ja epiduraalisia vuotoja oli yhteensä 151 tapausta. Sepelvaltimotaudin ja sydäninfarktien diagnoosiviiveitä oli puolestaan 90. Nämä olivat usein seurauksiltaan vakavia.

Myös laskimotukoksien, keuhkoveritulpan ja kriittisen valtimoverenkierron häiriön 46 diagnoosiviivetapausta olivat seurauksiltaan vakavia. Infektiosairauksien ryhmässä merkittävimpiä alaryhmiä olivat virtsatieinfektiot ja septiset tilanteet, joita oli yhteensä 127.

Vatsaelinsairauksista umpilisäkkeen tulehdus diagnosoitiin puutteellisesti 68 ja eri syistä aiheutuneet suolitukokset 38 kertaa. Lastentautien alalla kiveksen kiertymän viivästynyt diagnoosi oli erillisenä tautiryhmänä suurin, 27 tapausta.

Raskauteen ja sen hoitoon liittyvät 32 vahinkoa aiheutuivat joko puutteellisesta raskauden ja synnytysvaiheen seurannasta tai viiveistä havaita kohdun ulkopuolinen raskaus ja tunnistaa synnytyksen jälkeiset komplikaatiot.

Päivystyksellisistä silmäsairauksista korostuivat verkkokalvon irtoaman 25 diagnoosiviivettä.

Sormien ja käden alueen traumat olivat tärkeä vammaryhmä. Diagnoosiviiveen vuoksi korvattuja jänne-, hermo- ja verisuonivammoja oli yhteensä 116, sormimurtumia 115 sekä värttinäluun alaosan ja veneluun murtumia 111. Selkärangan murtumia tai sijoiltaanmenoja oli 83. Alaraajatraumatologiassa diagnoosikertymiä muodostivat reisiluun yläosan 87 murtumaa, reiden alueen suurten lihasten 64 lihas-jännevammaa, sääriluun 66 murtumaa, nilkan 73 murtumaa ja jalan alueen, erityisesti jalkapöydänluiden, 80 murtumaa sekä 48 akillesjänteen repeämää. Tämän lisäksi erottautuivat selkäydinkanavan ahtauman ja välilevytyrien 116 diagnoosiviivettä, jotka ilmenivät pääosin päivystystoiminnassa.

Syöpätautien diagnoosiviiveet muodostavat suurimman osan ei-päivystyksellisestä tautiryhmästä. Korvattuja diagnoosiviiveitä ilmeni noin 50 vuodessa, yhteensä 326. Merkittävimmät kudosryhmät olivat 42 rintarauhanen, 38 paksu-/peräsuoli, 37 aivot ja 35 keuhkot.

Korvattavissa vahingoissa on diagnoosiviiveitä, joista on aiheutunut tilapäinen haitta, kuten odotusajan kipua ja hieman pidempi toipumisaika. Osa vahingoista on kuitenkin hyvin vakavia, ja ne ovat johtaneet raskaisiin ylimääräisiin hoitoihin, hoitoennusteen heikkenemiseen, pysyvään haittaan tai kuolemaan.

Päätelmät

Diagnostiikan viiveistä on toistaiseksi vähän kansainvälistä tutkimustietoa, eikä koko terveydenhuoltojärjestelmää koskevaa selvitystä aiheesta ole aiemmin julkaistu. Ruotsissa on selvitetty päivystystoimintaan ja perusterveydenhuoltoon liittyviä diagnoosiviiveitä haittailmoitusmenettelyn ja potilasvahinkopäätösten perusteella (5).

Selvityksessä korostuivat syöpätautien diagnoosiviiveet perusterveydenhuollon syöpätaudeissa sekä käden alueen murtumat, akillesjännevammat ja sydäninfarktit päivystystoiminnassa. Löydökset ovat samansuuntaisia kuin omassa aineistossamme. Diagnoosiviiveiden syntyyn vaikuttavia syitä ei ole laajamittaisesti arvioitu. Niitä ei voida myöskään tämän tutkimuksen aineiston perusteella nimetä.

Tutkimuksessamme havaittiin, että noin 20 % korvatuista vahingoista liittyi diagnostiseen viiveeseen. Osuus on linjassa Yhdysvalloissa tehdyn, vuosien 1986–2010 potilasvahinkokanteita analysoineen tutkimuksen kanssa. Siinä diagnostisten virheiden osuus oli 29 % (6). Tutkijat arvioivat vuodesta 2000 lähtien tehtyjen julkaisujen perusteella, että keskimäärin runsaat 5 % päivystyspoliklinikalla tutkituista potilaista Yhdysvaltojen, Kanadan, Espanjan ja Sveitsin aineistoissa oli saanut virheellisen diagnoosin. Diagnoosivirheestä aiheutui oikean hoidon viive ja haittaa 2 %:lle potilaista, vakava seuraus 0,3 %:lle ja kuolema 0,2 %:lle.

Toisessa tutkimuksessa myös sairaalahoidossa olleiden potilaiden korvatuista vahingoista noin 20 %:n katsottiin liittyvän diagnostisiin virheisiin (7).

Hoitoon hakeutuneiden potilaiden ja hoitokontaktien kokonaismäärä ei ollut tutkimuksessamme tiedossa. Diagnoosivahinkojen osuutta hoitotapahtumien määrästä ei voida siten arvioida.

Analyysin heikkoutena voidaan pitää myös sitä, että potilasvahinkokäsittely käynnistetään vain potilaan tai hänen omaisensa ja joissakin tapauksessa vakuutusyhtiön tekemän ilmoituksen perusteella. Osa diagnoosiviiveistä jää siten rekisteröimättä. Voidaan kuitenkin olettaa, että merkittävä osa etenkin vakavia seurauksia aiheuttaneista viiveistä on johtanut vahinkokäsittelyyn.

Vaikka korvauspäätöksiin liittyvien aineistojen perusteella ei voida osoittaa varmuudella viiveen syntymisen taustasyytä, voidaan joitakin diagnostiikkaan vaikuttavia tekijöitä nostaa esiin. Monisairaus ja runsas lääkkeidenkäyttö voivat vaikuttaa oireisiin ja kokonaistulkintaan. Kun tapauksia on paljon, voi jokin yksityiskohta jäädä huomaamatta, ja epätyypillinen oire tai löydös saattaa johtaa väärälle diagnostiselle polulle.

Ongelmana voidaan pitää myös joidenkin diagnoosien harvinaisuutta (esimerkiksi aortan dissekaatio ja repeämä), vaikka nämäkin vakavat tilat tulisi päivystyksessä voida tunnistaa. Valtaosassa tapauksista korvausperusteet ovat saatavilla olevan dokumentaation perusteella selkeät. Lääkärin osaaminen ja taito perehtyä potilaan diagnostiikkaan ovat näissä tapauksissa olleet ratkaisevia.

Päivystyksellisten diagnoosiviiveiden osuus korostui kaikissa tarkastelujaksoissa. Tärkeänä syynä viiveisiin voidaan pitää sitä vähäistä aikaa, joka lääkärillä on potilaan kohtaamiseen, oirekuvan käsittelyyn, tutkimukseen ja johtopäätösten tekoon. Ruuhkan lisäksi tilannetta voivat vaikeuttaa tietohallinnon velvoitteet, jotka kuluttavat kliiniseen tutkimiseen varattua aikaa ja häiritsevät diagnostisen päätöksenteon ajatteluprosessia. Oikeaan diagnostiikkaan vaikuttavat myös potilaan ja lääkärin välisen kommunikaation onnistuminen sekä lääkärin vireystaso.

Diagnoosiviiveeseen ja hoitoon liittyvien vahinkojen suhteellinen osuus kaikista korvatuista vahingoista on pysynyt tarkastelujaksoilla samansuuruisena, vaikka ilmoitusten määrät vaihtelevat vuosittain kohtalaisesti. Vahinkoilmoitus voi tulla käsittelyyn joskus vuosienkin viiveellä. Diagnostiset viiveet ovat tyypillisesti tuntien, kuukausien kestoisia. Potilas tulee vahinkotapahtumasta nopeasti tietoiseksi, ja ilmoitukset tehdäänkin pääosin vuoden sisällä oikeasta diagnoosista. Korvauspäätösten määrät kuvaavat siten kohtuullisen hyvin toimintaa tarkastelujaksojen ja niitä edeltävän vuoden aikana.

Tarkastelujaksolla 2021–2022 olivat korvattujen potilasvahinkojen ja myös diagnoosiviivevahinkojen määrät muita seurantajaksoja pienemmät. Kolmen tarkastelujakson perusteella ei voida vielä tehdä laajempia johtopäätöksiä. Voidaan kuitenkin todeta, että koronapandemia ei näkynyt määriä lisäävänä poikkeamana. Vahinkomäärien vuosittaista seurantaa on syytä jatkaa, jotta niiden kehityssuuntaa voidaan tarkemmin arvioida. Jatkuva seuranta on tärkeää niin alueellisen toiminnan laadun kuin palvelujärjestelmien muutostenkin arvioinnissa.

Kaikissa tarkastelujaksoissa havaittiin kertymiä samojen sairauksien ja vammojen diagnoosiviiveissä. Tämän havainnon perusteella on tärkeää lisätä koulutusta ja korjata toimintaedellytyksiä niissä yksiköissä, joissa toistuvasti todetaan samantyyppisiä korvattavia vahinkoja. Päivystystoiminnassa on tärkeää varmistaa, että aikaa tilannekuvan muodostamiselle on riittävästi jokaisen potilaan kohdalla.

Päivystystoiminnassa ei ole aina oikea ratkaisu hyväksyä oireenmukainen työdiagnoosi ja sen perusteella määrätty hoito prosessin nopeuttamiseksi. Mikäli lisäselvitykset ovat tarpeen, pitää varmistaa, että tutkimukset ja hoito jatkuvat joko perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa joustavasti ja oikea-aikaisesti. Tekoäly voi jatkossa auttaa vaihtoehtoisten diagnoosien arvioinnissa ja olla tutkimusprosessien oikeellisuuden varmennuksessa hyödyllinen (8).

Kehittyvistä tekniikoista huolimatta potilailta saatu kattava anamneesi, hyvä kliininen tutkiminen ja asianmukainen kirjaaminen ovat edelleen oikean diagnostiikan perusta. Kiinnittämällä koulutuksessa huomiota niihin potilasryhmiin, joiden sairauksien tunnistamisessa on ollut toistuvasti ongelmia, voidaan todennäköisesti lisätä diagnostista herkkyyttä myös muiden, usein potilaalle hyvin merkityksellisten sairauksien ja vammojen toteamisessa. Vakavat diagnoosiviiveistä aiheutuneet haittatapahtumat olisi hyvä käsitellä yksikkökohtaisesti pian niiden havaitsemisen jälkeen, jotta niiden toistuminen saadaan estettyä.