Alkuperäis­tutkimus 22-23/1998 vsk 53 s. 2413

Diagnostiseen lannepistoon liittyvä jälkipäänsärky aiheuttaa pitkittynyttä työkyvyttömyyttä ja haittaa kotona selviytymistä

Lannepiston aiheuttaman jälkipäänsäryn yleisyyttä sekä jälkipäänsäryn aiheuttamaa työkyvyttömyyttä ja haittaa arvioitiin haastattelemalla 325 aikuista, joille oli tehty diagnostinen lannepisto Kymenlaakson keskussairaalassa. Kirjalliseen kyselyyn vastasi 67 % potilaista. Tyypillinen lannepiston jälkeinen päänsärky diagnosoitiin 41 potilaalla (19 %). Jälkipäänsärky aiheutti yli viikon kestävää työkyvyttömyyttä tai haittaa kotona selviytymisessä 16 potilaalle (7 %). Lääkärikunnan tietoisuutta lannepiston jälkeisen päänsäryn yleisyydestä, ehkäisystä, päänsärkyyn liittyvästä työkyvyttömyydestä ja päänsäryn hoidosta tulisi lisätä. Tutkimuksemme sekä kirjallisuustietojen ja kliinisen kokemuksen perusteella suosittelemme, että mikäli lannepiston jälkeinen päänsärky ei levolla, runsaalla nesteen nauttimisella ja tulehduskipu-lääkkeillä häviä 2-4 vuorokauden kuluessa, potilas tulisi ohjata viivytyksettä anestesiologiseen yksikköön epiduraaliveripaikkahoitoon.

Harri TohmoEero VuorinenAntti Muuronen

Lannepistoa käytetään yhä yleisesti keskushermoston tautien määrityksessä, myelografiassa ja spinaalipuudutuksessa. Diagnostisen lannepiston jälkeisen päänsäryn esiintyvyys vaihtelee eri lähteissä 4 %:sta 50 %:iin (1,2,3,4,5,6). Lannepiston jälkeisen päänsäryn tiedetään olevan yleisintä naisilla (1,3,6) ja nuorilla (5,6). Paksun (1,6,7) ja teräväkärkisen (2,7) pistoneulan käyttö lisää jälkipäänsäryn esiintyvyyttä. Teräväkärkistä neulaa käytettäessä kovakalvon säikeet tulee leikata pituussuuntaan jälkipäänsäryn välttämiseksi (8,9).

Lannepiston jälkeinen päänsärky ilmaantuu potilaan noustessa pystyasentoon. Se alkaa yleensä pian lannepiston jälkeen potilaan noustessa vuoteesta ylös, mutta se voi ilmaantua myös muutaman päivän kuluttua lannepistosta (6). Makuuasennossa päänsärky helpottuu. Särky tuntuu usein takaraivolla ja niska-hartiaseudussa sekä molemmin puolin ohimoissa. Päänsärkyyn saattaa liittyä pahoinvointia ja huimausta sekä kuulo- ja näköhäiriöitä. Särky saattaa kestää useita päiviä, jopa viikkoja (10). Harvinaisissa tapauksissa päänsärkyyn saattaa liittyä kovakalvon alainen verenvuoto (11,12).

Päänsärky aiheutuu lannepiston kovakalvoon tekemän reiän kautta tihkuvan selkäydinnesteen aiheuttamasta kallonsisäisen paineen laskusta, aivojen laskeutumisesta ja kipua aistivien rakenteiden venymisestä sekä aivoverisuonten laajenemisesta (13,14). Tulehduskipulääkkeet tehoavat särkyyn huonosti. Tehokkain tunnettu hoitomuoto on epiduraaliveripaikkahoito, jossa potilaan omaa laskimoverta ruiskutetaan kovan selkäydinkalvon ja selkänikaman luukalvon väliseen tilaan (epiduraalitila) käyttäen samaa nikamaväliä kuin jälkipäänsäryn aiheuttaneessa lannepistossa (15,16,17).

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää diagnostisen lannepiston aiheuttaman päänsäryn yleisyys. Halusimme myös selvittää päänsäryn aiheuttaman työkyvyttömyyden ja muun haitan esiintyvyyttä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimme kaikki 18 vuotta täyttäneet potilaat, joille tehtiin yhden vuoden aikana diagnostinen lannepisto Kymenlaakson keskussairaalassa. Tutkimuksen toteuttamiselle oli Kymenlaakson sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan lupa. Tutkimus toteutettiin kirjallisena kyselytutkimuksena ja puhelimitse tehtynä haastattelututkimuksena.

Lannepistot tehtiin neurologian ja sisätautien klinikoissa käyttäen teräväkärkistä 0,7 mm:n paksuista neulaa (Braun Spinocan, 22 G x 3,5", B. Braun Melsungen AG, Saksa). Radiologian yksikön myelografiat tehtiin käyttäen teräväkärkistä 0,9 mm:n paksuista neulaa (Braun Spinocan, 20 G x 3,5", B. Braun Melsungen AG, Saksa). Myelografioita oli noin 10 % kaikista tutkimuksen aikana tehdyistä lannepistoista.

Lähetimme kyselylomakkeen niille potilaille, joille kolmen edeltävän kuukauden aikana oli tehty diagnostinen lannepisto. Potilailta kysyttiin, oliko heillä esiintynyt lannepiston jälkeen päänsärkyä tai niska- ja takaraivosärkyä. Myöntävästi vastanneet haastateltiin puhelimitse. Tämä toistettiin kolmesti kolmen kuukauden välein.

Lannepiston aiheuttamaksi päänsäryksi määriteltiin molemminpuolinen päänsärky, joka paheni pystyyn noustessa, helpottui makuulla ja joka oli alkanut viikon kuluessa lannepistosta. Mikäli päänsärky täytti kaikki nämä lannepiston jälkipäänsäryn ehdot, puhelinhaastattelua jatkettiin selvittämällä päänsäryn aiheuttama työkyvyttömyys ja sen kesto, haitta kotona selviytymisessä ja tämän haitan kesto sekä oireiston pakottamana pääsääntöisesti vuoteessa vietettyjen päivien lukumäärä. Lisäksi selvitettiin jälkipäänsäryn aiheuttamien lääkärissäkäyntien tai terveydenhuollon henkilöstöön otettujen puhelinkontaktien lukumäärä sekä päänsäryn hoito. Hoidon teho arvioitiin vaihtoehdoin "auttoi" ja "ei auttanut".

Kaksisuuntaista varianssianalyysiä (ryhmittelevänä tekijänä päänsäryn esiintyminen ja sukupuoli) käytettiin päänsäryn saaneiden potilaiden ja muiden potilaiden iän vertailussa. Frekvenssien vertailussa käytettiin Yatesin khi2-testiä. Tilapäistä haittaa arvioivien kysymysten ("Kuinka kauan olitte poissa työstä päänsäryn takia", "Kuinka kauan olitte kotona työkyvytön päänsäryn takia", "Kuinka monta päivää olitte yli puolet ajasta vain sängyssä") ja vastausten luotettavuutta arvioitiin Spearmanin korrelaatiomatriisin avulla. Tulokset on ilmoitettu frekvensseinä ja prosenttiosuuksina, sekä keskiarvoina ja 95 %:n luottamusväleinä.

TULOKSET

Tutkimusvuoden aikana Kymenlaakson keskussairaalassa tehtiin diagnostinen lannepisto 325 potilaalle. Kirjalliseen kyselyyn vastasi 218 eli 67 % potilaista. Lannepiston jälkeinen päänsärky ilmeni 41 potilaalla eli 19 %:lla. Päänsärky oli yleinen nuorilla ja naisilla (taulukko 1).

Lannepiston jälkeisestä päänsärystä kärsivistä potilaista 16 (39 %) oli viikon tai pidempään joko kykenemätön ansiotyöhönsä, kykenemätön selviytymään tavanomaisesti kotona tai oli päänsäryn vuoksi suurimman osan päivästä vuoteessa (taulukko 2). Pisimmillään invalidisoiva jälkipäänsärky kesti 30 vuorokautta 32-vuotiaalla raskaana olevalla naisella. Neljännes potilaista kävi päänsäryn vuoksi lääkärin vastaanotolla, ja yksi kymmenestä otti puhelimitse yhteyttä lääkäriin tai sairaanhoitajaan. Yleisin (65 %) mutta samalla tehoton jälkipäänsäryn hoitomuoto olivat tulehduskipulääkkeet; 70 % potilaista ilmoitti, etteivät ne auttaneet. Kolmannes potilaista ei muistanut saaneensa muuta hoitoa kuin kehotuksen levätä. Epiduraaliveripaikan sai kaksi potilasta. Näistä molemmilta kipu hävisi, mutta toiselle se palasi oireiltaan selvästi lievempänä ja hävisi sittemmin itsestään.

Työkyvyttömyyttä, kotona selviytymistä ja vuodelevon tarvetta selvittäviin kysymyksiin annettujen vastausten väliset korrelaatiokertoimet olivat 0,69, 0,70 ja 0,99.

POHDINTA

Lannepiston jälkeisen päänsäryn saaneista potilaista 39 %:lla oli yhden viikon tai pidempään kestänyt päänsärkyoire, joka aiheutti joko työkyvyttömyyttä, haittaa kotona selviytymisessä tai pakotti vuodelepoon. Toisaalta potilaat saivat yleisimmin hoidoksi tulehduskipulääkkeitä, joista useimmiten ei ollut apua. Vain kaksi potilasta sai epiduraaliveripaikan. On ilmeistä, että lääkärit ja hoitohenkilökunta tuntevat huonosti lannepiston jälkeisen päänsäryn diagnostiikan ja hoidon. Sama ilmiö, puutteellinen kyky diagnosoida lannepiston jälkipäänsärky sekä heikko tietoisuus epiduraaliveripaikkahoidosta, on havaittu myös englantilaisen lääkärikunnan keskuudessa (18). Osa tutkittavista kertoi oma-aloitteisesti, että heille oli sanottu päänsärkyä saattavan ilmaantua lannepiston jälkeen mutta että sille ei voi tehdä mitään. Tehokkaan hoidon viivästyminen lisää potilaan kärsimystä (19) sekä saattaa aiheuttaa taloudellisia menetyksiä lisääntyneenä työkyvyttömyytenä.

Havaitsemamme jälkipäänsäryn esiintyvyys diagnostisen lannepiston jälkeen (19 %) oli pienempi kuin Kovasen ja Sulkavan (1) ja Vilmingin ym. (5) tutkimuksissa, joissa jälkipäänsärky ilmaantui 37 %:lle tutkituista potilaista. Näiden tutkimusten, kuten omammekin, lannepistot oli tehty 22 G:n teräväkärkisillä neuloilla. Oman tutkimuksemme potilaat olivat kuitenkin vanhempia kuin Kovasen ja Sulkavan (1) ja Vilmingin ja kumppaneiden (5) tutkimusten potilaat. Tämä on saattanut vähentää jälkipäänsäryn esiintymisfrekvenssiä omassa tutkimuksessamme. Mahdolliset erot potilaiden vertikalisoinnissa eivät ilmeisestikään ole vaikuttaneet tulosten eroihin, koska lannepiston jälkeisellä vuodelevolla ei ole todettu yhteyttä jälkipäänsäryn ilmaantuvuuteen (4).

Lue myös

Tutkimuksessamme todettu lannepiston jälkeisen päänsäryn esiintyvyys oli yli kaksinkertainen verrattuna jälkipäänsäryn esiintyvyyteen spinaalianestesian jälkeen. Ilmiö selittynee pääasiassa paksujen (22 G) ja teräväkärkisten neulojen käytöllä. Kun spinaalipuudutuksissa käytetään ohuita teräväkärkisiä (26-27 G) tai pyöreäkärkisiä (22-25 G) neuloja, on jälkipäänsäryn esiintyvyys nuorissakin potilasryhmissä vain 1-8 % (20,21). Pyöreäkärkisten neulojen käyttö näyttää vähentävän jälkipäänsäryn esiintyvyyttä myöskin diagnostisen lannepiston jälkeen (2,22,23,24). Havaitsemamme jälkipäänsäryn korkea esiintyvyys nuorilla ja naisilla tukee aikaisempien tutkimusten löydöksiä (1,3,5,6).

Diagnostisen lannepiston jälkeisen päänsäryn passiivinen hoitolinja on ristiriidassa spinaali- ja epiduraalipuudutuspotilaiden jälkipäänsäryn aktiivisen hoitolinjan kanssa (25,26). Kokeneen anestesiologin antama epiduraaliveripaikkahoito on turvallinen toimenpide (17). Epiduraaliveripaikan jälkeen yli 60 % potilaista tulee pysyvästi oireettomiksi 24 tunnin kuluessa (17). Osalla potilaista jälkipäänsärky kuitenkin palaa oireiltaan lievempänä (27). Nämä potilaat voidaan hoitaa uusimalla toimenpide (16,17).

Koska spinaalipuudutuksesta johtuvan jälkipäänsäryn ehkäisy on onnistunut hyvin, niin miksi sama ei onnistuisi myös diagnostisen lannepiston jälkeen? Tuoreen tutkimuksen mukaan 25 G:n pyöreäkärkistä neulaa on mahdollista käyttää menestyksellisesti jopa lanneselän myelografian suorittamiseen (23). Diagnostisessa neurologiassa tarvittavan likvorinäytteen ottamisen kesto ja paineenmittauksen luotettavuus suosivat kuitenkin paksun neulan (22 G) käyttöä (24). Diagnostisia lannepistoja tekevien lääkärien tulisikin ilmeisesti siirtyä käyttämään tylppäkärkisiä spinaalineuloja (Whitacre, Sprotte) (2,22,23,24). Tylppäkärkisen spinaalineulan pistotekniikka poikkeaa teräväkärkisen neulan (Quincke) pistotekniikasta. Tylppäkärkinen neula pistetään ihon läpi käyttäen apuna teräväkärkistä ohjainneulaa. Kovakalvon puhkaisun tunnistaminen on tylppäkärkisellä neulalla yleensä helpompaa kuin teräväkärkisellä neulalla. Mikäli neulaa joutuu suuntaamaan useita kertoja, saattaa ohjainneulan kanssa työskentely osoittautua hankalaksi. Pistotekniikkaa on mahdollista harjoitella anestesiologisissa yksiköissä.

Tutkimuksemme osoittaa, että suomalainen lääkärikunta tarvitsee lisää tietoa epiduraaliveripaikkahoidosta ja että nykyistä suurempi osa potilaista tulisi ohjata anestesiologiseen yksikköön epiduraaliveripaikkahoitoon. Lannepiston jälkeisen päänsäryn tehokasta hoitoa ei ole syytä lykätä 2-4 vuorokautta pitempään.

KIRJALLISUUTTA

Tutkimus on aiemmin julkaistu Anaesthesia-lehdessä (Tohmo H, Vuorinen E, Muuronen A. Prolonged impairment in activities of daily living due to postdural puncture headache after diagnostic lumbar puncture. Anaesthesia 1998;53:299-302) ja julkaistaan tässä alkuperäisen julkaisijan luvalla.

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Harri Tohmo
LT, osastonlääkäri
anestesia- ja tehohoitoyksikkö
Eero Vuorinen
LL, osastonlääkäri
anestesia- ja tehohoitoyksikkö
Antti Muuronen
LKT, ylilääkäri
neurologian yksikkö
Kymenlaakson keskussairaala


Kirjallisuutta
1
Kovanen J, Sulkava R. Duration of postural headache after lumbar puncture: effect of needle size. Headache 1986;26:224-226.
2
Braune H-J, Huffmann G. A prospective double-blind clinical trial, comparing the sharp Quincke needle (22G) with an "atraumatic" needle (22G) in the induction of post-lumbar puncture headache. Acta Neurol Scand 1992;86:50-54.
3
Kuntz KM, Kokmen E, Stevens JC, Miller P, Offord KP, Ho MM. Post-lumbar puncture headaches: experience in 501 consecutive procedures. Neurology 1992;42:1884-1887.
4
Spriggs DA, Burn DJ, Cartlidge NEF, Bates D. Is bed rest useful after diagnostic lumbar puncture? Postgrad Med J1992;68:581-583.
5
Vilming ST, Schrader H, Monstad I. The significance of age, sex, and cerebrospinal fluid pressure in post-lumbar-puncture headache. Cephalalgia 1989;9:99-106.
6
Vandam LD, Dripps RD. Long-term follow-up of patients who received 10098 spinal anesthetics - syndrome of decreased intracranial pressure (headache and ocular and auditory difficulties). JAMA 1956;161:586-591.
7
Halpern S, Preston R. Postdural puncture headache and spinal needle design: metaanalyses. Anesthesiology 1994;81:1376-1383.
8
Lybecker H, Möller JT, May O, Nielsen HK. Incidence and prediction of postdural puncture headache: a prospective study of 1021 spinal anesthesias. Anesthesia and Analgesia 1990;70:389-394.
9
Tarkkila PJ, Heine H, Tervo R. Comparison of Sprotte and Quincke needles with respect to post dural puncture headache and backache. Regional Anesthesia 1992;17:283-287.
10
MacArthur C, Lewis M, Knox EG. Accidental dural puncture in obstetric patients and long term symptoms. BMJ 1993;306:883-885.
11
Vos PE, de Boer WA, Wurzer JAL, van Gijn J. Subdural hematoma after lumbar puncture: two case reports and review of the literature. Clin Neurol Neurosurg 1991;93-2:127-132.
12
Whiteley SM, Murphy PG, Kirollos RW, Swindells SR. Headache after dural puncture. BMJ 1993;306:917-918.
13
Bourekas EC, Lewin JS, Lanzieri CF. Postcontrast meningeal MR enhancement secondary to intracranial hypotension caused by lumbar puncture. J Computed Assisted Tomography 1995; 19:299-301.
14
Raskin NH. Lumbar puncture headache: a review. Headache 1990;30:197-200.
15
Olsen KS. Epidural blood patch in the treatment of post-lumbar puncture headache. Pain 1987;30:293-301.
16
Seebacher J, Ribeiro V, LeGuillou JL, et al. Epidural blood patch in the treatment of post dural puncture headache: a double blind study. Headache 1989;29:630-632.
17
Tarkkila PJ, Miralles JA, Palomäki EA. The subjective complications and efficience of epidural blood patch in the treatment of postdural puncture headache. Regional Anesthesia 1989;14:247-250.
18
McSwiney M, Phillips J. Post dural puncture headache. Acta Anaesthesiol Scand 1995;39:990-995.
19
Madiges AD. A personal view of postdural puncture headache. Anaesthesia 1991;46:694.
20
Corbey MP, Berg P, Quaynor H. Classification and severity of postdural puncture headache: comparison of 26-gauge and 27-gauge Quincke needle for spinal anaesthesia in day-care surgery in patients under 45 years. Anaesthesia 1993;48:776-781.
21
Shutt LE, Valentine SJ, Wee MYK, Page RJ, Prosser A, Thomas TA. Spinal anaesthesia for caesarean section: comparison of 22-gauge and 25-gauge Whitacre needles with 26-gauge Quincke needles. Br J Anaesth 1992;69:589-594.
22
Broadley SA, Fuller GN. Lumbar puncture needn't be a headache - use blunt needles and no bed rest. BMJ 1997;315:1324-1325.
23
Quaynor H, Tronstad A, Heldaas O. Frequency and severity of headache after lumbar myelography using a 25-gauge pencil-point (Whitacre)spinal needle. Neuroradiology 1995;37:553-556.
24
Carson D, Serpell M. Choosing the best needle for diagnostic lumbar puncture. Neurology 1996;47:33-37.
25
Reynolds F. Dural puncture and headache: avoid the first but treat the second. BMJ 1993;306:874-876.
26
Sajjad T, Ryan TDR. Current management of inadvertent dural taps occurring during the siting of epidurals for pain relief in labour: a survey of maternity units in the United Kingdom. Anaesthesia 1995;50:156-161.
27
Taivainen T, Pitkänen M, Tuominen M, Rosenberg PH. Efficacy of epidural blood patch for postdural puncture headache. Acta Anaesthesiol Scand 1993;37:702-705.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030