Diagnostiseen lannepistoon liittyvä jälkipäänsärky aiheuttaa pitkittynyttä työkyvyttömyyttä ja haittaa kotona selviytymistä

Lannepistoa käytetään yhä yleisesti keskushermoston tautien määrityksessä, myelografiassa ja spinaalipuudutuksessa. Diagnostisen lannepiston jälkeisen päänsäryn esiintyvyys vaihtelee eri lähteissä 4 %:sta 50 %:iin (1,2,3,4,5,6). Lannepiston jälkeisen päänsäryn tiedetään olevan yleisintä naisilla (1,3,6) ja nuorilla (5,6). Paksun (1,6,7) ja teräväkärkisen (2,7) pistoneulan käyttö lisää jälkipäänsäryn esiintyvyyttä. Teräväkärkistä neulaa käytettäessä kovakalvon säikeet tulee leikata pituussuuntaan jälkipäänsäryn välttämiseksi (8,9).

Lannepiston jälkeinen päänsärky ilmaantuu potilaan noustessa pystyasentoon. Se alkaa yleensä pian lannepiston jälkeen potilaan noustessa vuoteesta ylös, mutta se voi ilmaantua myös muutaman päivän kuluttua lannepistosta (6). Makuuasennossa päänsärky helpottuu. Särky tuntuu usein takaraivolla ja niska-hartiaseudussa sekä molemmin puolin ohimoissa. Päänsärkyyn saattaa liittyä pahoinvointia ja huimausta sekä kuulo- ja näköhäiriöitä. Särky saattaa kestää useita päiviä, jopa viikkoja (10). Harvinaisissa tapauksissa päänsärkyyn saattaa liittyä kovakalvon alainen verenvuoto (11,12).

Päänsärky aiheutuu lannepiston kovakalvoon tekemän reiän kautta tihkuvan selkäydinnesteen aiheuttamasta kallonsisäisen paineen laskusta, aivojen laskeutumisesta ja kipua aistivien rakenteiden venymisestä sekä aivoverisuonten laajenemisesta (13,14). Tulehduskipulääkkeet tehoavat särkyyn huonosti. Tehokkain tunnettu hoitomuoto on epiduraaliveripaikkahoito, jossa potilaan omaa laskimoverta ruiskutetaan kovan selkäydinkalvon ja selkänikaman luukalvon väliseen tilaan (epiduraalitila) käyttäen samaa nikamaväliä kuin jälkipäänsäryn aiheuttaneessa lannepistossa (15,16,17).

Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää diagnostisen lannepiston aiheuttaman päänsäryn yleisyys. Halusimme myös selvittää päänsäryn aiheuttaman työkyvyttömyyden ja muun haitan esiintyvyyttä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimme kaikki 18 vuotta täyttäneet potilaat, joille tehtiin yhden vuoden aikana diagnostinen lannepisto Kymenlaakson keskussairaalassa. Tutkimuksen toteuttamiselle oli Kymenlaakson sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan lupa. Tutkimus toteutettiin kirjallisena kyselytutkimuksena ja puhelimitse tehtynä haastattelututkimuksena.

Lannepistot tehtiin neurologian ja sisätautien klinikoissa käyttäen teräväkärkistä 0,7 mm:n paksuista neulaa (Braun Spinocan, 22 G x 3,5", B. Braun Melsungen AG, Saksa). Radiologian yksikön myelografiat tehtiin käyttäen teräväkärkistä 0,9 mm:n paksuista neulaa (Braun Spinocan, 20 G x 3,5", B. Braun Melsungen AG, Saksa). Myelografioita oli noin 10 % kaikista tutkimuksen aikana tehdyistä lannepistoista.

Lähetimme kyselylomakkeen niille potilaille, joille kolmen edeltävän kuukauden aikana oli tehty diagnostinen lannepisto. Potilailta kysyttiin, oliko heillä esiintynyt lannepiston jälkeen päänsärkyä tai niska- ja takaraivosärkyä. Myöntävästi vastanneet haastateltiin puhelimitse. Tämä toistettiin kolmesti kolmen kuukauden välein.

Lannepiston aiheuttamaksi päänsäryksi määriteltiin molemminpuolinen päänsärky, joka paheni pystyyn noustessa, helpottui makuulla ja joka oli alkanut viikon kuluessa lannepistosta. Mikäli päänsärky täytti kaikki nämä lannepiston jälkipäänsäryn ehdot, puhelinhaastattelua jatkettiin selvittämällä päänsäryn aiheuttama työkyvyttömyys ja sen kesto, haitta kotona selviytymisessä ja tämän haitan kesto sekä oireiston pakottamana pääsääntöisesti vuoteessa vietettyjen päivien lukumäärä. Lisäksi selvitettiin jälkipäänsäryn aiheuttamien lääkärissäkäyntien tai terveydenhuollon henkilöstöön otettujen puhelinkontaktien lukumäärä sekä päänsäryn hoito. Hoidon teho arvioitiin vaihtoehdoin "auttoi" ja "ei auttanut".

Kaksisuuntaista varianssianalyysiä (ryhmittelevänä tekijänä päänsäryn esiintyminen ja sukupuoli) käytettiin päänsäryn saaneiden potilaiden ja muiden potilaiden iän vertailussa. Frekvenssien vertailussa käytettiin Yatesin khi2-testiä. Tilapäistä haittaa arvioivien kysymysten ("Kuinka kauan olitte poissa työstä päänsäryn takia", "Kuinka kauan olitte kotona työkyvytön päänsäryn takia", "Kuinka monta päivää olitte yli puolet ajasta vain sängyssä") ja vastausten luotettavuutta arvioitiin Spearmanin korrelaatiomatriisin avulla. Tulokset on ilmoitettu frekvensseinä ja prosenttiosuuksina, sekä keskiarvoina ja 95 %:n luottamusväleinä.

TULOKSET

Tutkimusvuoden aikana Kymenlaakson keskussairaalassa tehtiin diagnostinen lannepisto 325 potilaalle. Kirjalliseen kyselyyn vastasi 218 eli 67 % potilaista. Lannepiston jälkeinen päänsärky ilmeni 41 potilaalla eli 19 %:lla. Päänsärky oli yleinen nuorilla ja naisilla (taulukko 1).

Lannepiston jälkeisestä päänsärystä kärsivistä potilaista 16 (39 %) oli viikon tai pidempään joko kykenemätön ansiotyöhönsä, kykenemätön selviytymään tavanomaisesti kotona tai oli päänsäryn vuoksi suurimman osan päivästä vuoteessa (taulukko 2). Pisimmillään invalidisoiva jälkipäänsärky kesti 30 vuorokautta 32-vuotiaalla raskaana olevalla naisella. Neljännes potilaista kävi päänsäryn vuoksi lääkärin vastaanotolla, ja yksi kymmenestä otti puhelimitse yhteyttä lääkäriin tai sairaanhoitajaan. Yleisin (65 %) mutta samalla tehoton jälkipäänsäryn hoitomuoto olivat tulehduskipulääkkeet; 70 % potilaista ilmoitti, etteivät ne auttaneet. Kolmannes potilaista ei muistanut saaneensa muuta hoitoa kuin kehotuksen levätä. Epiduraaliveripaikan sai kaksi potilasta. Näistä molemmilta kipu hävisi, mutta toiselle se palasi oireiltaan selvästi lievempänä ja hävisi sittemmin itsestään.

Työkyvyttömyyttä, kotona selviytymistä ja vuodelevon tarvetta selvittäviin kysymyksiin annettujen vastausten väliset korrelaatiokertoimet olivat 0,69, 0,70 ja 0,99.

POHDINTA

Lannepiston jälkeisen päänsäryn saaneista potilaista 39 %:lla oli yhden viikon tai pidempään kestänyt päänsärkyoire, joka aiheutti joko työkyvyttömyyttä, haittaa kotona selviytymisessä tai pakotti vuodelepoon. Toisaalta potilaat saivat yleisimmin hoidoksi tulehduskipulääkkeitä, joista useimmiten ei ollut apua. Vain kaksi potilasta sai epiduraaliveripaikan. On ilmeistä, että lääkärit ja hoitohenkilökunta tuntevat huonosti lannepiston jälkeisen päänsäryn diagnostiikan ja hoidon. Sama ilmiö, puutteellinen kyky diagnosoida lannepiston jälkipäänsärky sekä heikko tietoisuus epiduraaliveripaikkahoidosta, on havaittu myös englantilaisen lääkärikunnan keskuudessa (18). Osa tutkittavista kertoi oma-aloitteisesti, että heille oli sanottu päänsärkyä saattavan ilmaantua lannepiston jälkeen mutta että sille ei voi tehdä mitään. Tehokkaan hoidon viivästyminen lisää potilaan kärsimystä (19) sekä saattaa aiheuttaa taloudellisia menetyksiä lisääntyneenä työkyvyttömyytenä.

Havaitsemamme jälkipäänsäryn esiintyvyys diagnostisen lannepiston jälkeen (19 %) oli pienempi kuin Kovasen ja Sulkavan (1) ja Vilmingin ym. (5) tutkimuksissa, joissa jälkipäänsärky ilmaantui 37 %:lle tutkituista potilaista. Näiden tutkimusten, kuten omammekin, lannepistot oli tehty 22 G:n teräväkärkisillä neuloilla. Oman tutkimuksemme potilaat olivat kuitenkin vanhempia kuin Kovasen ja Sulkavan (1) ja Vilmingin ja kumppaneiden (5) tutkimusten potilaat. Tämä on saattanut vähentää jälkipäänsäryn esiintymisfrekvenssiä omassa tutkimuksessamme. Mahdolliset erot potilaiden vertikalisoinnissa eivät ilmeisestikään ole vaikuttaneet tulosten eroihin, koska lannepiston jälkeisellä vuodelevolla ei ole todettu yhteyttä jälkipäänsäryn ilmaantuvuuteen (4).

Tutkimuksessamme todettu lannepiston jälkeisen päänsäryn esiintyvyys oli yli kaksinkertainen verrattuna jälkipäänsäryn esiintyvyyteen spinaalianestesian jälkeen. Ilmiö selittynee pääasiassa paksujen (22 G) ja teräväkärkisten neulojen käytöllä. Kun spinaalipuudutuksissa käytetään ohuita teräväkärkisiä (26-27 G) tai pyöreäkärkisiä (22-25 G) neuloja, on jälkipäänsäryn esiintyvyys nuorissakin potilasryhmissä vain 1-8 % (20,21). Pyöreäkärkisten neulojen käyttö näyttää vähentävän jälkipäänsäryn esiintyvyyttä myöskin diagnostisen lannepiston jälkeen (2,22,23,24). Havaitsemamme jälkipäänsäryn korkea esiintyvyys nuorilla ja naisilla tukee aikaisempien tutkimusten löydöksiä (1,3,5,6).

Diagnostisen lannepiston jälkeisen päänsäryn passiivinen hoitolinja on ristiriidassa spinaali- ja epiduraalipuudutuspotilaiden jälkipäänsäryn aktiivisen hoitolinjan kanssa (25,26). Kokeneen anestesiologin antama epiduraaliveripaikkahoito on turvallinen toimenpide (17). Epiduraaliveripaikan jälkeen yli 60 % potilaista tulee pysyvästi oireettomiksi 24 tunnin kuluessa (17). Osalla potilaista jälkipäänsärky kuitenkin palaa oireiltaan lievempänä (27). Nämä potilaat voidaan hoitaa uusimalla toimenpide (16,17).

Koska spinaalipuudutuksesta johtuvan jälkipäänsäryn ehkäisy on onnistunut hyvin, niin miksi sama ei onnistuisi myös diagnostisen lannepiston jälkeen? Tuoreen tutkimuksen mukaan 25 G:n pyöreäkärkistä neulaa on mahdollista käyttää menestyksellisesti jopa lanneselän myelografian suorittamiseen (23). Diagnostisessa neurologiassa tarvittavan likvorinäytteen ottamisen kesto ja paineenmittauksen luotettavuus suosivat kuitenkin paksun neulan (22 G) käyttöä (24). Diagnostisia lannepistoja tekevien lääkärien tulisikin ilmeisesti siirtyä käyttämään tylppäkärkisiä spinaalineuloja (Whitacre, Sprotte) (2,22,23,24). Tylppäkärkisen spinaalineulan pistotekniikka poikkeaa teräväkärkisen neulan (Quincke) pistotekniikasta. Tylppäkärkinen neula pistetään ihon läpi käyttäen apuna teräväkärkistä ohjainneulaa. Kovakalvon puhkaisun tunnistaminen on tylppäkärkisellä neulalla yleensä helpompaa kuin teräväkärkisellä neulalla. Mikäli neulaa joutuu suuntaamaan useita kertoja, saattaa ohjainneulan kanssa työskentely osoittautua hankalaksi. Pistotekniikkaa on mahdollista harjoitella anestesiologisissa yksiköissä.

Tutkimuksemme osoittaa, että suomalainen lääkärikunta tarvitsee lisää tietoa epiduraaliveripaikkahoidosta ja että nykyistä suurempi osa potilaista tulisi ohjata anestesiologiseen yksikköön epiduraaliveripaikkahoitoon. Lannepiston jälkeisen päänsäryn tehokasta hoitoa ei ole syytä lykätä 2-4 vuorokautta pitempään.

KIRJALLISUUTTA

Tutkimus on aiemmin julkaistu Anaesthesia-lehdessä (Tohmo H, Vuorinen E, Muuronen A. Prolonged impairment in activities of daily living due to postdural puncture headache after diagnostic lumbar puncture. Anaesthesia 1998;53:299-302) ja julkaistaan tässä alkuperäisen julkaisijan luvalla.