Lehti 24: Alkuperäistutkimus 18.6.2010 24/2010 vsk 65 s. 2179 - 2183

Fentanyylilaastarien käyttö kotona asuvien vanhusten hoidossa herättää huolta

Lähtökohdat

Vahvojen opioidien käyttö on lisääntynyt Euroopassa nopeasti viime vuosina. Vahvoista opioideista tehokkaimman ja selektiivisimmän fentanyylin käyttö on lisääntynyt voimakkaasti. Tutkimuksessa selvitettiin vahvojen opioidien, erityisesti fentanyylilaastarien, kotona asuvien käyttäjien määriä vuonna 2008 luokiteltuna ikä- ja sukupuoliryhmittäin, käyttöaiheittain ja sairaanhoitopiireittäin.

Menetelmät

Tiedot opioidien ostoista, niiden syöpäkivun hoitoon liittyvistä erityiskorvauksista, käyttäjien iästä, sukupuolesta ja asuinpaikasta saatiin Kansaneläkelaitoksen (Kela) lääkemääräysrekisteristä.

Tulokset

Vuonna 2008 lääkekorvauksia fentanyylilaastareista sai 8 542 henkilöä, joista 37 % sai Kelan erityiskorvauksen syöpäkivun hoidon perusteella. Fentanyylilaastarien käyttäjien osuus kasvaa merkittävästi iän lisääntyessä. Yli 80-vuotiaille kotihoidossa asuville fentanyylilaastareita määrätään enemmän kuin suun kautta otettavia oksikodonia, morfiinia ja hydromorfonia. Sairaanhoitopiirien välillä on yli nelinkertaisia eroja fentanyylilaastarien käyttäjien määrissä.

Päätelmät

Fentanyylilaastarien käyttäjistä 63 %:lle lääke oli määrätty muun kuin syöpäkivun hoitoon. Niiden käyttö on yleistynyt opioideille herkästi reagoivien potilasryhmien, kuten vanhusten hoidossa huolimatta laadituista suosituksista, joiden mukaan pitäisi ensisijaisesti suosia suun kautta otettavia opioideja. Fentanyylilaastarien määrääminen vanhuksille herättää lukuisia huolia, ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden on tärkeä tuntea niiden käytön erityispiirteet. Käytön turvallisuus on taattava myös kotihoidossa.

Jouni AhonenJ. Simon BellSirpa Hartikainen

Opioidien kulutus on kasvanut voimakkaasti Euroopassa ja Pohjois-Amerikassa (1,2,3). Yhdysvalloissa opioidien lääkemääräykset ovat kaksinkertaistuneet ja kustannukset kolmenkertaistuneet vuosina 1998-2003 (1). Vuosina 2002-2006 opioidien kulutus kasvoi myös kaikissa Pohjoismaissa Ruotsia lukuun ottamatta (4). Vaikka vahvojen opioidien kulutus oli vähäisintä Suomessa, fentanyylilaastarien käyttö lisääntyi meilläkin viiden vuoden aikana 98 %. Niiden käyttö on lisääntynyt myös muualla Euroopassa (3,5).

Vanhusten voimakkaan kivun hoitoon suositellaan ensisijaisesti suun kautta annettavia opioideja (6,7,8,9). Pitkäaikaisen kovan kivun hoitoon voidaan käyttää myös fentanyylilaastareita, jos suun kautta annettava lääkitys on vasta-aiheinen tai potilas ei pysty ottamaan lääkkeitä suun kautta (9,10,11).

Fentanyyli on synteettinen µ-reseptoriagonisti, ja se on tehokkain ja selektiivisin käytössä oleva opioidi (9). Se on 75-100 kertaa morfiinia voimakkaampi kipulääke (12). Fentanyyli metaboloituu pääasiallisesti maksassa CYP3A4-entsyymin välityksellä, joten yhteiskäyttö CYP3A4:n estäjien kanssa voi vähentää sen eliminaatiota ja johtaa fentanyylipitoisuuden merkittävään lisääntymiseen elimistössä (13, 14). Toisaalta yhteiskäyttö CYP3A4-induktorien kanssa voi johtaa tehon heikentymiseen. Fentanyylilaastarin vaikutus alkaa hitaasti ja siten haittavaikutukset ilmenevät vasta useiden tuntien kuluttua laastarin kiinnittämisestä. Laastarin poistamisen jälkeen fentanyylin pitoisuus elimistössä pienenee hitaasti, joten haittavaikutukset voivat jatkua pitkään laastarin irrottamisen jälkeen (15). Yhdysvaltojen lääkevalvontaviranomainen FDA julkaisi heinäkuussa 2009 tiedotteen fentanyylilaastarien turvallisesta käytöstä (16). Se korostaa potilaiden, omaisten ja terveydenhoidon ammattilaisten koulutusta fentanyylilaastarien käytön erityispiirteiden ymmärtämiseksi.

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää potilaan iän, käyttöaiheen, sukupuolen ja asuinpaikan vaikutukset vahvojen opioidien käyttöön kotona asuvilla vanhuksilla.

Aineisto ja menetelmät

Tiedot opioidien ostoista vuonna 2008, syöpäkivun hoitoon liittyvistä erityiskorvauksista, käyttäjien iästä, sukupuolesta ja asuinpaikasta saatiin Kelan lääkemääräysrekisteristä. Rekisterin ulkopuolelle jää laitoshoidossa tapahtuva vahvojen opioidien kulutus, jonka osuus kokonaiskulutuksesta oli 13 % vuonna 2008 (26). Tutkimukseen otettiin mukaan Kelan lääkekorvaukseen oikeuttavat vahvat opioidit eli fentanyyli, hydromorfoni, morfiini ja oksikodoni. Injektionesteistä ei saa lääkekorvausta, joten ne jäivät tutkimuksen ulkopuolelle. Vuonna 2008 fentanyylilaastareista oli markkinoilla vahvuudet 12, 25, 50, 75 ja 100 µg/tunti.

Tarkastelimme opioidien käyttäjien määriä suhteutettuna 10 000:ta samaan ikäryhmään kuuluvaa asukasta kohden (taulukko 1). Alle 65-vuotiaat muodostivat yhden ikäryhmän ja sitä vanhempia tarkasteltiin viisivuotisikäryhmittäin. Tarkastelimme myös käyttömääriä sairaanhoitopiireittäin vuoden 2008 aikana. Kotona asuviksi määriteltiin kaikki ne henkilöt, jotka ostivat opioidilääkkeet apteekeista.

Tulokset

Vuonna 2008 lääkekorvauksia fentanyylilaastareista sai 8 542 henkilöä. Heistä 3 173 (37 %) sai niistä Kelan erityiskorvauksen syövän hoidon perusteella ja loput saivat peruskorvauksen muun kuin syöpäkivun hoitoon.

Fentanyylilaastareita syöpäkipujen hoitoon käyttäviä oli vähiten alle 65-vuotiaiden ikäryhmässä, 2/10 000 ikäryhmään kuuluvaa asukasta. 90-94-vuotiaista fentanyylilaastarien käyttäjien osuus oli yli kymmenen kertaa suurempi eli 28/10 000 (kuvio 1). Muun kuin syöpäkivun hoitoon fentanyylilaastareita käyttivät suhteessa vähiten alle 65-vuotiaat miehet (2/10 000) ja yleisimmin yli 99-vuotiaat naiset (539/10 000). Fentanyylilaastareita muun kuin syöpäkivun hoitoon käyttävien naisten osuus kasvoi merkittävästi enemmän kuin miesten 75 ikävuoden jälkeen.

Oksikodoni oli yleisin vahva opioidi alle 80-vuotiaiden potilaiden muun kuin syöpäkivun hoidossa (kuvio 2). Tätä vanhemmissa ikäryhmissä fentanyylilaastarin käyttö yleistyi merkittävästi ja fentanyylistä tuli käytetyin vahva opioidi. Morfiinia tai hydromorfonia käytettiin vähän kaikissa ikäryhmissä (kuvio 3). 85-89-vuotiaiden ikäryhmässä muun kuin syöpäkivun hoitoon opioideja käyttävissä oli fentanyylin käyttäjiä 47 kertaa enemmän kuin morfiinin käyttäjiä. 90-94-vuotiaiden ikäryhmässä fentanyyliä käytettiin 97 kertaa morfiinia enemmän.

Sairaanhoitopiirien välillä oli suuria eroja fentanyylilaastarien käyttäjien määrissä. Eniten käyttäjiä oli Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (41/10 000) ja vähiten Helsinki-Uudenmaan sekä Ahvenanmaan sairaanhoitopiirin alueella (10/10 000) (kuva 1).

Pohdinta

Fentanyylilaastaria käytetään runsaasti myös muun kuin syöpäkivun hoidossa huolimatta suosituksista, joiden mukaan pitäisi suosia suun kautta otettavia opioideja (6,7,8,9). Fentanyylilaastareita käytetään kotona asuvien 80 vuotta täyttäneiden voimakkaana kipulääkkeenä useammin kuin suun kautta otettavaa morfiinia, hydromorfonia tai oksikodonia. Suomessa tilanne näyttää olevan samankaltainen kuin muissakin Euroopan maissa (2,3,4). Myös Yhdysvalloissa on havaittu fentanyylilaastarien käytön yleistyneen opioideihin voimakkaasti reagoivien väestöryhmien, kuten vanhusten ja dementoituneiden hoidossa (17,18). Fentanyylilaastarien käytön yleistymistä ovat vauhdittaneet lääketeollisuuden tehokas markkinointi (3,4,19) ja lääkelaastarin helppokäyttöisyys (3).

Lue myös

Fentanyylilaastarien määrääminen vanhuksille herättää lukuisia huolia. Vaikka fentanyyli on tehokkain käytössä oleva opioidi, sen annostelumuoto on luonut siitä virheellisen "pehmeän opioidin" mielikuvan. Kuitenkin fentanyylilaastariannos 25 µg/t vastaa 60-134 mg:n vuorokausiannosta suun kautta otettavaa morfiinia (9). Vanhenemismuutokset voivat myös voimistaa vastetta opioideihin (20). Laastarilla aikaansaatu plasman fentanyylipitoisuus oli 67-87-vuotiailla kaksi kertaa suurempi kuin 19-27-vuotiailla (21). Lisäksi fentanyylin imeytyminen ihon kautta voi vaihdella merkittävästi yksilöiden kesken (22). Kakektisilla potilailla imeytyminen voi heikentyä jopa puoleen ihon huonon verenkierron takia (9). Toisaalta vilkastunut ihon verenkierto (esim. kuume, saunassa käynti) voi lisätä fentanyylin imeytymistä yli 30 %. Kun fentanyylilaastarin käyttöön on asianmukainen aihe, annos tulisi titrata suun kautta otettavaa opioidia käyttäen ennen siirtymistä laastarin käyttöön.

Opioidien on havaittu aiheuttavan vanhuksille yleisesti ehkäistävissä olevia vakavia haittavaikutuksia ja sairaalakäyntejä (23,24,25). Laastarin vaikutus alkaa hitaasti, joten haittavaikutukset ilmenevät vasta useiden tuntien kuluttua lääkehoidon aloittamisesta tai annoksen muuttamisesta. Haittavaikutukset voivat jatkua pitkään laastarin irrottamisen jälkeenkin, koska lääkkeen eliminaatioaika on pitkä (15). Lääkkeiden yhteisvaikutukset voivat lisätä vakavien haittavaikutusten vaaraa (13). On myös muistettava, että fentanyyliin kehittyy riippuvuus ja toleranssi, kuten muihinkin opioideihin.

Fentanyylilaastarien käyttö vaihteli jopa nelinkertaisesti eri sairaanhoitopiirien kesken. Eniten fentanyyliä avohoidossa käyttäneissä sairaanhoitopiireissä käytettiin usein eniten opioideja myös laitoshoidossa. Suuret erot kuvastavat vahvojen kipulääkkeiden käytön ohjeistuksen tarvetta. Myös Suomessa tulisi harkita kansallisen ohjeen laatimista opioidien käytöstä pitkäaikaisen kivun hoidossa (9).

Opioidien käytön on havaittu olevan liian vähäistä vanhusten kroonisen kivun hoidossa (27). Vahvat opioidit ovat välttämättömiä lääkkeitä, mutta niitä määräävän lääkärin on perehdyttävä niiden käyttöön, annostelun erityispiirteisiin sekä haitta- ja yhteisvaikutuksiin. Käytön turvallisuus on taattava myös kotona. Fentanyylilaastari on hyvä vaihtoehto voimakkaaseen kipuun, kun suun kautta toteutettava kipulääkitys ei ole mahdollista. Lievemmässä kivussa näillä potilailla voi olla apua myös buprenorfiinilaastarista.

Tutkimuksen rajoitukset

Tämän tutkimuksen perusteella ei voida arvioida opioidien käytön tarkoituksenmukaisuutta yksittäisen potilaan hoidossa. Emme pystyneet vakioimaan kulutustietoja iän, sukupuolen tai eri diagnoosien suhteen potilaskohtaisesti. Tämä on rekisteripohjaisen tutkimuksen rajoite. Emme myöskään tiedä, kuinka usealle potilaalle fentanyylilaastarihoito on aloitettu ensimmäisenä opioidihoitona tai siihen on päädytty muiden opioidien haittavaikutusten vuoksi. Myös lääkemääräämiskäytäntöjen ja sairastavuuserojen vaikutus vahvojen opioidien käyttöön eri sairaanhoitopiireissä vaatii lisäselvitystä.

Sidonnaisuudet

Jouni Ahonen on toiminut esiintyjänä lääkeyrityksen (Mundipharma) tilaisuuksissa. J. Simon Bell: ei sidonnaisuuksia. Sirpa Hartikainen on toiminut terveydenhuoltoalan yrityksen (Vetrea) hallituksessa.

Kirjallisuutta

1: 1 Brixner DI, Oderda GM, Roland CL, Rublee DA. Opioid expenditures and utilization in the Medicaid system. J Pain Palliat Care Pharmacother 2006;20:5-13.
2: 10 Kalso E, Allan L, Dellemijn PL ym. Recommendations for using opioids in chronic non-cancer pain. Eur J Pain 2003;7:381-6.
3: 11 Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG ym. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009;10:113-30.
4: 12 Muijsers RB, Wagstaff AJ. Transdermal fentanyl: An updated review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in chronic cancer pain control. Drugs 2001;61:2289-307.
5: 13 Saari TI, Laine K, Neuvonen M ym. Effect of voriconazole and fluconazole on the pharmacokinetics of intravenous fentanyl. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:25-30.
6: 14 SFINX-tietokanta. Lääkeaineiden yhteisvaikutukset. http://www.terveysportti.fi/terveysportti/ia_yhteisvaikutus.koti
7: 15 Kornick CA, Santiago-Palma J, Moryl N ym. Benefit-risk assessment of transdermal fentanyl for the treatment of chronic pain. Drug Saf 2003;26:951-73.
8: 16 United States Food and Drug Administration (FDA). Public Health Advisory. Fentanyl transdermal patch: Important information for the safe use of fentanyl transdermal system (patch). http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PublicHealthAdvisories/ucm048721. htm.
9: 17 Dosa DM, Dore DD, Mor V, Teno JM. Frequency of long-acting opioid analgesic initiation in opioid-naïve nursing home residents. J Pain Symptom Manage 2009;38:515-21.
10: 18 Rigler SK, Shireman TI, Kallenbach L. Predictors of long-acting opioid use and oral versus transdermal route among older medicaid beneficiaries. Am J Geriatr Pharmacother 2007;5:91-9.
11: 19 Mercadante S. Opioid consumption in Italy: Industry is not necessarily business - look at the effects. J Pain Symptom Manage 2004;27:391-2.
12: 2 Hudec R, Tisonová J, Bozeková L, Foltán V. Trends in consumption of opioids in the Slovak Republic during 1998-2002. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:445-8.
13: 20 Wilder-Smith OH. Opioid use in the elderly. Eur J Pain 2005;9:137-40.
14: 21 Holdsworth MT, Forman WB, Killilea TA ym. Transdermal fentanyl disposition in elderly subjects. Gerontology 1994;40:32-7.
15: 22 Solassol I, Bressolle F, Caumette L ym. Inter- and interindividual variablities in pharmacokinetics of fentanyl after repeated 72-hour transdermal applications in cancer pain patients. Ther Drug Monit 2005;27:491-8.
16: 23 Leendertse AJ, Egberts AC, Stoker LJ, van den Bemt PM, for the HARM Study Group. Frequency of and risk factors for preventable medication-related hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008;168:1890-6.
17: 24 Nygaard HA, Naik M, Ruths S, Straand J, for the Bergen district nursing home (BEDNURS) study. Nursing-home residents and their drug use: A comparison between mentally intact and mentally impaired residents. Eur J Clin Pharmacol 2003;59:463-9.
18: 25 Howard RL, Avery AJ, Slavenburg S ym. Which drugs cause preventable admissions to hospital? A systematic review. Br J Clin Pharmacol 2006;63:136-47.
19: 26 Lääkelaitos ja kansaneläkelaitos. Suomen lääketilasto 2008. http://raportit.nam.fi/raportit/kulutus/laakekulutus_e.htm
20: 27 Auret K, Schug SA. Underutilization of opioids in elderly patients with chronic pain: Approaches to correcting the problem. Drugs Aging 2005;22:641-54.
21: 3 Garcia del Pozo J, Carvajal A, Viloria JM ym. Trends in the consumption of opioid analgesics in Spain. Higher increases as fentanyl replaces morphine. Eur J Clin Pharmacol 2008;64:411-5.
22: 4 Hamunen K, Paakkari P, Kalso E. Trends in opioid consumption in the Nordic countries 2002-2006. Eur J Pain 2009;13:954-62.
23: 5 Mercadante S. Opioid prescription in Italy: New law, no effect. Lancet 2002;360:1254-5.
24: 6 Pergolizzi J, Böger RH, Budd K ym. Opioids and the management of chronic severe pain in the elderly: Consensus statement of an International Expert Panel with focus on the six clinically most often used World Health Organization Step III opioids (buprenorphine, fentanyl, hydromorphone, methadone, morphine, oxycodone). Pain Pract 2008;8:287-313.
25: 7 National Prescribing Service Limited (NPS). Fentanyl patches (Duragesic) for chronic pain. http://www.nps.org. au/health_professionals/publications/nps_radar/current/august_2006/fe ntanyl_patches.
26: 8 Kalso E. Syöpäkivun lääkehoito. Lääkärin käsikirja 9.6.2009. http://www.terveysportti.fi
27: 9 Kalso E, Paakkari P, Forsell M. Opioidit pitkäkestoisessa kivussa. Lääkelaitos. http://www.nam.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/laakelaitos/emb eds/opioidit-opas.pdf
28: Tutkimus on julkaistu aiemmin American Journal of Geriatric Pharmacotherapy -lehdessä (Bell JS, Klaukka T, Ahonen J, Hartikainen S. National utilization of transdermal fentanyl among community-dwelling older people in Finland. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:355-61) ja julkaistaan tässä alkuperäisen julkaisijan luvalla.

Taulukot

Katso taulukot PDF-artikkelissa

English summary

English summary: TRANSDERMAL FENTANYL USE AMONG COMMUNITY-DWELLING OLDER PEOPLE

Background The use of opioids has increased rapidly in Europe and North America, and older people may be susceptible to opioid-related adverse drug events. It has been recommended that oral opioids should be considered the first line treatment when a strong opioid is required for severe pain. The objective of this study was to investigate and describe the age-, indication-, sex- and geographic-specific utilization of transdermal fentanyl among older people residing in noninstitutional settings in Finland.

Methods Reimbursement data for fentanyl, morphine, oxycodone and hydromorphone were extracted from the Finnish National Prescription Register for 2008. Age-specific population data were used to calculate the annual prevalence of opioid use for malignant and nonmalignant pain for patients aged 99 years. The annual prevalence of transdermal fentanyl use was also calculated separately for each of the 21 hospital districts in Finland.

Results Reimbursement for transdermal fentanyl was paid to 3,173 people (37%) for malignant pain and 5,369 people (63%) for nonmalignant pain. The annual prevalence of transdermal fentanyl use for nonmalignant pain was lowest among men aged 99 years (539.2 users/10,000 women). The annual prevalence of transdermal fentanyl use was >47 times higher than that of morphine for nonmalignant pain among people aged 85 to 89 years and >97 times higher than that of morphine among people aged 90 to 94 years. A greater than 4-fold variation in the annual prevalence of transdermal fentanyl use was reported among the 21 hospital districts in Finland (range 9.5-40.6/10,000 inhabitants).

Conclusions The prevalence of transdermal fentanyl use was higher than that of morphine, oxycodone or hydromorphone among people aged >=80 years residing in noninstitutional settings in Finland. The variation in use between hospital districts suggests that organizational culture may have a strong impact on prescribing practices. Our data highlight the need for further education regarding the appropriate use of opioids among older people.