Fotodynaamisen hoidon pitkäaikaistulokset pään ja kaulan alueen basaliooman hoidossa

Väestön ikääntyessä ihosyöpien esiintyvyys lisääntyy. Genotyyppi, fenotyyppi ja altistuminen ultraviolettisäteilylle ovat ihosyöpien ratkaisevimmat taustatekijät. Ihosyöpien lisääntymisen aiheuttamaan haasteeseen terveydenhuoltojärjestelmälle on kiinnitetty huomiota mm. Suomen Lääkärilehden pääkirjoituksessa (1).

Käytännön lääkärintyössä viime vuosikymmenten aikana ihosyöpien lisääntyminen on ollut selvästi nähtävissä. Nykyään ihmiset säästyvät tehokkaiden hoitojen ja lääkitysten ansiosta sydän- ja aivoverenkiertokuolemilta ja elävät pitempään elinsiirtopotilaina tai sairastaessaan sellaista syöpämuotoa, joka aiemmin aiheutti nopeammin kuoleman. Vaihtoehtoisia menetelmiä tarvitaan etenkin monisairaille tai dementoituneille vanhuksille, joiden yleiskunto tai yhteistyökyky asettavat rajoituksia leikkaustoimenpiteille. Toisaalta kosmeettisella lopputuloksella on tänä päivänä yhä suurempi merkitys niin nuoremmalle kuin iäkkäämmällekin potilaalle.

Selektiivisesti pahanlaatuisiin soluihin kohdistuva valoherkistinhoito eli fotodynaaminen terapia (PDT) tarjoaa vaihtoehdon kirurgialle ihosyöpien hoidossa (2,3) ja sitä on käytetty klinikassamme vuodesta 2004 lähtien (3). Kokemustemme mukaan hoito on ollut tehokasta ja kosmeettisesti hyvän lopputuloksen tuottavaa, mutta ihosyöpien uusimisiakin on tullut. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on selvittää, mitkä ovat fotodynaamisen hoidon pitkäaikaistulokset klinikassamme ja milloin tämä hoitomuoto on perusteltua oman käytännön kokemuksen ja kansainvälisen kirjallisuuden pohjalta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen lähdeaineisto muodostui vuosina 2004-2008 Kainuun keskussairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautipoliklinikalla fotodynaamisella hoidolla hoidetuista ihomuutospotilaista, joiden hoidon alusta on kulunut vähintään kolme vuotta. Hakumenetelmänä käytettiin diagnoosi- ja toimenpidenumeron perusteella suoritettua korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikan potilaiden rekisteriajoa kyseiseltä ajanjaksolta. Rekisteriajossa löytyneiden potilaiden sairauskertomusmerkinnät fotodynaamisesta hoidosta käytiin läpi.

Tutkimusaikavälillä basalioomia hoidettiin kuitenkin selvästi enemmän leikkaamalla. Vuosina 2004-2008 korvaklinikassa tehtiin yhteensä 218 leikkausta 149 potilaalle basaliooman vuoksi. Basalioomille alttiilla potilaalla tauti voi uusiutua radikaalienkin hoitotoimenpiteiden jälkeen. Osa potilaista olikin leikattu useampaan otteeseen joko uusiutuneen kasvaimen tai useiden uusien kasvaimien vuoksi.

Tutkimusaineiston sisäänottokriteerinä oli pään ja kaulan alueella sijaitseva pinnallinen tai nodulaarinen basaliooma, joka oli hoidettu fotodynaamisella hoidolla. Diagnoosi oli varmistettu histologisesti. Mikäli patologi ei ollut ilmoittanut basaliooman alatyyppiä, se määritettiin kliinisen arvion ja makro-objektiivilla otettujen valokuvien avulla (kuva 1).

Lähdeaineistossa oli yhteensä 97 potilasta. Näistä varsinaiset tutkimuksen sisäänottokriteerit täytti 66 potilasta, ja heillä oli yhteensä 75 fotodynaamisella hoidolla hoidettua basalioomaa. Näistä 61 (81 %) oli sellaisia kasvaimia, joissa fotodynaaminen hoito oli primaarihoito. Lopuille oli aiemmin tehty radikaali tai ei-radikaali eksisio ja kasvain oli uusiutunut.

Tutkimusaineiston sisäänottokriteerien ulkopuolelle jäi 31 potilaan 32 fotodynaamisella hoidolla hoidettua ihomuutosta. Yleisimpiä olivat aurinkokeratoosit (n = 10) ja Bowenin tauti (n = 10). Koko lähdeaineiston 99 potilaan joukossa oli kaksi potilasta, joiden basalioomat eivät parantuneet toistuvista leikkauksista ja plastioista huolimatta. Näissä tapauksissa päädyttiin sädehoitoon, ja toisen potilaan tauti uusiutui jälleen 2,5 vuoden kuluttua sädehoidosta.

Tutkimusajankohtana elossa olevista potilaista pyrittiin tavoittamaan sellaiset, joille fotodynaaminen hoito oli primaarihoito ja joita ei ollut jälkikäteen hoidettu leikkaamalla tai sädehoidolla. Tämä valinta toteutettiin siksi, että muut myöhemmät mahdolliset hoitotoimenpiteet eivät häiritsisi nimenomaan fotodynaamisen hoidon tulosten arviointia. Potilaat pyydettiin tätä tutkimusta varten vuoden 2011 aikana tarkastuskäynnille kliinistä arviota ja valokuvausta varten tai heidät haastateltiin puhelimitse. Heitä pyydettiin arvioimaan hoidetun basaliooman toiminnallista ja kosmeettista lopputulosta Visual Analogue Scale -asteikolla (VAS 0-10). Kuolleiden potilaiden hoitovaste arvioitiin viimeisen kontrollikäynnin sairauskertomusmerkintöjen pohjalta.

Tutkimussuunnitelma hyväksyttiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettisessä toimikunnassa.

Tulokset

Sisäänottokriteerit täyttäneiden potilaiden ikä hoidon alkaessa oli keskimäärin 73 vuotta (51-97 v, mediaani 74 v). Miehiä oli 32 ja naisia 34. Valtaosa basalioomista (84 %) oli nodulaarisia. Yli puolet hoidetuista basalioomista sijaitsi nenän alueella, seuraavaksi eniten oli silmäluomen alueen ja otsan basalioomia.

Potilaista oli elossa tutkimusajankohtana 45 (68 %). Kuolleista yksikään ei kuollut basalioomaan, ja heidän elinaikansa fotodynaamisen hoidon jälkeen oli keskimäärin kolme vuotta.

Primaarisesti fotodynaamisella hoidolla hoidetuista kasvaimista parani 52/58 (90 %); kolme potilasta jäi arvioimatta, koska kaksi heistä kuoli ennen ensimmäistä kontrollikäyntiä ja yksi kieltäytyi kaikista jatkohoidoista.

Niistä potilaista, joille fotodynaaminen hoito oli primaarihoito ja joiden hoitovaste oli siinä määrin hyvä, ettei muita hoitotoimia tarvittu, oli tutkimushetkellä elossa 37. Näistä potilaista kliiniseen arvioon saatiin 21 (24 hoidettua tuumoria) ja puhelinhaastattelu tehtiin 5 potilaalle (6 hoidettua tuumoria). VAS-arvio kosmeettisesta ja toiminnallisesta lopputuloksesta oli keskimäärin 9,8 (vaihteluväli 8-10) keskimäärin 54 kuukautta hoidon toteuttamisesta.

Lähdeaineiston 66 potilaasta 13 oli sellaisia, joilta basaliooma oli aiemmin leikattu joko radikaalisti (n = 3) tai ei-radikaalisti (n = 10) ja fotodynaaminen hoito annettiin täydentävä hoitona uusiutumaan tai varmistamaan hoidon tulosta, kun poisto ei ollut radikaali. Näissä tapauksissa alun perin radikaalisti leikatuille potilaille ilmaantuneet residiivit hoituivat hyvin fotodynaamisella hoidolla. Yhdelle oli aiemmin annettu kryohoitoa kahteen kertaan, ja tilanne parani fotodynaamisella hoidolla. Kasvain kuitenkin uusiutui, mutta myös uusiutuma parani fotodynaamisella hoidolla histologisesti varmistetusti. Myöhemmin tauti uusi jälleen ja jouduttiin leikkaushoitoon.

Sairauskertomuksista löytyneen viimeisen seurantapäivämäärän tilanteen mukaan 54 potilaan (82 %) basaliooman tilanne oli hyvä. Leikkaukseen johtaneita residiivikasvaimia ilmeni 12 potilaalla ja fotodynaaminen hoito oli uusittu 5 potilaalle. Residiivin leikkaushoitoon joutuneista potilaista kolme oli leikattu aiemmin jo ennen fotodynaamista hoitoa, joka ei siis ollut näissä tapauksissa primaarihoito.

Kahdella potilaalla fotodynaaminen hoito pienensi primaarituumoria siinä määrin, että radikaali eksisio voitiin toteuttaa ilman plastiaa, ja kolmannelta ei varmuuden vuoksi tehdyssä eksisiossa (ja plastiassa) enää löytynyt basalioomaa histologisessa tutkimuksessa.

Tulokset ihoalueittain

Hoitotulokset vaihtelivat jonkin verran ihoalueittain ja basalioomatyypeittäin.

Nenän alueen basalioomat oli tavallisimpia (n = 38) (kuvio 1). Hyvä lopputulos kontrollihetkellä oli 78 %:lla kaikista ja 86 %:lla fotodynaamisen hoidon primaarihoidoksi saaneista. Keskimääräinen seuranta-aika tutkimusajankohtana elossa olevilla potilailla oli 49 kuukautta. Nenänvarren 10 basalioomasta paranemistulos oli hyvä 6 tapauksessa; yhden potilaan tulos jäi arvioimatta, koska potilas kuoli ennen kolmen kuukauden kontrollia. Nenänkärjen 15 primaarikasvaimen paranemistulokset olivat aineiston parhaat, sillä kaikki hoidetut paranivat. Alaarialueiden 10 kasvaimesta 6 tapauksessa saavutettiin hyvä tulos.

Silmäluomialueen 13 hoidetusta kasvaimesta 12 oli primaarituumoreita ja niistä 10 parani hyvin, samoin kuin yksi uusiutumana hoidettu (kuvio 2). Yksi residiivi jouduttiin leikkaamaan ja yksi potilas kieltäytyi jatkohoidosta ja kuoli pian muuhun sairauteen. Parantuneiden seuranta-aika oli keskimäärin 45 kuukautta.

Otsan ja ohimon alueen 15 hoidetusta basa-lioomasta 13 oli primaarikasvaimia (kuvio 3). Niistä 10 parani hyvin. Yksi potilas ei ehtinyt kontrolliin kuoltuaan muuhun sairauteen. Parantuneiden seuranta-aika oli keskimäärin 39 kuukautta.

Muiden alueiden (ylähuuli, poski, korvalehti, korvantaus) basalioomia oli hoidettu 9. Kasvaimista 8 oli nodulaarisia. Primaarituumoreita oli 6, ja näissä kaikissa saavutettiin hyvä lopputulos. Yksi leikkaushoidon residiivi hoidettiin fotodynaamisella hoidolla ja leikkaushoitoa täydentävä fotodynaaminen hoito annettiin kahdelle; näissä kaikissa saatiin myös hyvät tulokset.

Pohdinta

Basaliooman hoitovaihtoehdon valinnassa pitäisi ottaa huomioon kasvaimen tyyppi, koko ja sijainti, potilaan ikä ja kuntoisuus, potilaan oma toive sekä kokonaiskustannukset (4). Mikä tahansa hoitomenetelmä valitaankin, tavoitteena on varmistaa kasvaimen täydellinen poisto sekä toiminnallinen ja kosmeettinen hyvä lopputulos (kuva 2).

Fotodynaamisen hoidon mahdollistava punavalolaite saatiin Kainuun keskussairaalaan alkuvuodesta 2004. Hoidon aiheet olivat uuden hoitomuodon käynnistämisen aikaan vielä jossain määrin avoimet. Kansainvälisen tutkimustiedon ja oman kokemuksen karttuminen on täsmentänyt hoidon aiheita. Kansainvälisesti hyväksytyt basaliooman fotodynaamisen hoidon perusteet ovat pinnallinen ja alle 2 mm:n paksuinen nodulaarinen kasvain (5).

Fotodynaamista hoitoa annettiin Kainuun keskussairaalan korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa vuosina 2004-2008 yhteensä 66:lle hoitokriteerit täyttävälle basalioomapotilaalle, kun samanaikaisesti yhteensä yli kaksi kertaa enemmän eli 149 potilasta hoidettiin leikkaamalla. Leikkaushoito onkin edelleen useimpien basalioomien ensisijainen hoitomuoto (6). Sen etuna on riittävien tervekudosmarginaalien varmistaminen myös histologisessa tutkimuksessa. Tauti voi uusiutua radikaalista kirurgiastakin huolimatta. Tässä aineistossa oli useita potilaita, joiden basaliooma oli aiemmin hoidettu radikaalileikkauksella, mutta tauti uusiutui siitä huolimatta muutaman vuoden kuluessa.

Yleisin hoitoalue oli nenä, jossa kasvaimen kirurgista poistoa helpottavaa venyvää ihoa on niukasti ja mahdollinen ihosiirre tai plastia voi olla kosmeettisesti häiritsevä. Parhaat tulokset saatiin nenänkärjen alueella: sen primaarikasvaimista parani 100 % ja aiemmin leikatut huomioon ottaen paranemisprosentti oli 94 % (kuva 3). Myös silmäluomien alueella tulokset olivat erinomaiset (kuva 4).

Suomalaisen aineiston mukaan 98,5 % basalioomista esiintyy pään ja kaulan alueella (7). Kasvot ovat äärimmäisen tärkeä alue ihmistenvälisessä kontakteissa (8). Riittävän radikaali kirurgia erityisesti keskikasvojen alueella - ns. H-vyöhykkeellä - johtaa usein kosmeettisiin ja toiminnallisiin ongelmiin. Lisäksi ihokielekkeet ja -siirteet voivat infektoitua tai mennä nekroosiin. Noin 70 % basalioomista Suomessa todetaan yli 65-vuotiailta (9). Basalioomapotilaiden keski-ikä on siis korkea - tässä aineistossa 73 vuotta - ja potilailla on usein monia perussairauksia lääkityksineen. Kirurginen hoito voi edellyttää potilaan jäämistä sairaalaan leikkauksen jälkeen, mikä voi olla ongelmallista varsinkin muistihäiriöpotilaalle. Kirurgiselle hoidolle tarvitaan näin ollen vaihtoehtoja.

Basaliooma on pahanlaatuinen kasvain, joka hoitamattomana voi johtaa vaikeaan kudostuhoon, jopa kuolemaankin (10). Tuumori kasvaa kuitenkin hitaasti kuukausien tai vuosien aikana ja metastasoi äärimmäisen harvoin (11,12). Näin ollen iäkkäille ja monisairaille potilaille, joiden tuumori on vähäoireinen, aggressiiviset hoitomuodot eivät ole suositeltavia. Ehdottoman kuratiivisen hoidon sijasta huomio on kiinnitettävä potilaan elämänlaatuun. Tämän tutkimuksen aineistossakin potilaista kolmasosa kuoli keskimäärin alle kolmen vuoden kuluttua hoidosta johonkin muuhun sairauteen, ja jälkikäteen arvioiden altistaminen leikkaustoimille ihosiirteineen tai plastioineen olisi voinut aiheuttaa turhaa rasitusta. Fotodynaamisen hoidon yksi käyttömahdollisuus on myös kasvainalueen pienentäminen niin, että myöhempi kirurginen poisto voidaan tehdä sulkemalla haava suoraan.

Fotodynaamista hoitoa käytettiin klinikassamme empiirisesti myös täydentämään 5 kasvaimen ei-radikaaliksi jäänyttä primaarileikkausta. Näistä kasvaimista 3 parani ja 2 jouduttiin leikkaamaan uudelleen. Lisäksi hoitoa annettiin aiemmin leikatun kasvaimen uusiutumaan 10 tapauksessa, joista 6 parani ja 4 vaati vielä lisäeksision. Kansainvälisessä kirjallisuudessa ei ole toistaiseksi julkaistu raportteja fotodynaamisen hoidosta tällaisesta käytöstä.

Fotodynaamisen hoidon hyvä kosmeettinen tulos johtuu siitä, että sillä on myös ihon vanhenemista estävää vaikutusta. Hoitoa käytetäänkin muissa maissa myös nuorentamistarkoituksessa. Suotuisa vaikutus valon aiheuttamaan ikääntymiseen (ryppyjen silottuminen, arpien pehmeneminen) tapahtuu todennäköisesti tyypin I kollageenin lisääntymisen kautta (13). Tässä tutkimuksessa voitiin vahvistaa aiempien tutkimusten tieto fotodynaamisen hoidon erinomaisesta kosmeettisesta lopputuloksesta.

Uusista hoitomenetelmistä vain fotodynaaminen hoito ja imikimodi ovat vakiinnuttaneet asemansa tiettyjen basaliooman alatyyppien hoidossa (6,14). Niiden kustannusvaikuttavuudesta on vielä melko niukalti tutkimustietoa. Hoidon toteuttamiseen tarvitaan punavalolamppu, jonka hinta kertainvestointina vuosikausiksi on runsaat 4 000 euroa. Valoherkistinvoide on kohtalaisen kallista (336 euroa/ 2 g) ja avattu voideputkilo on käytettävä viikon kuluessa. Voiteen tulee antaa vaikuttaa vähintään kolme tuntia ennen valotusta, ja lisäksi basalioomien hoidossa on suositeltavaa tehdä toinen hoitokäsittely viikon kuluttua. Hoidon voi antaa pääosin perehdytyskoulutuksen saanut sairaanhoitaja. Polikliinisesti toteutettava hoito ei vie leikkaussaliaikaa eikä edellytä vuodeosastoseurantaa.

Espanjalaisessa kahden vuoden seurantatutkimuksessa osoitettiin imikimodin ja fotodynaamisen hoidon olevan kustannustehokkaita alaraajan pinnallisen basaliooman ja Bowenin taudin hoidossa: imikimodihoidon etu perinteiseen kirurgiaan kokonaiskustannuksissa oli 307 euroa ja fotodynaamisen hoidon 322 euroa hoidettua kasvainta kohti (15). Paranemistulokset olivat imikimodiryhmässä 87,5 %, fotodynaamisen hoidon ryhmässä 89,5 % ja kirurgisesti hoidetuilla 97,5 %.

Fotodynaaminen hoito on osoittautunut käyttökelpoiseksi vaihtoehdoksi kirurgialle basaliooman hoidossa, erityisesti silloin, kun riittävän radikaali kirurgia aiheuttaisi merkittävää kosmeettista tai toiminnallista haittaa tai kun kirurginen hoito ei ole ihanteellinen potilaalle korkean iän tai perussairauksien vuoksi. Pitkäaikaisparanemistulokset eivät yllä kirurgisen hoidon tasolle, mutta hoito voidaan uusia tarvittaessa. Huolellinen potilasvalinta on kokemuksen karttuessa osoittautunut entistä tärkeämmäksi.

Tästä asiasta tiedettiin

Fotodynaaminen hoito on vakiinnuttanut asemansa premalignien keratinosyyttimuutosten ja pinnallisen basaliooman hoidossa.

Toiminnallinen ja kosmeettinen hoidon tulos on hyvä.

Pitkäaikaisteho on verrattavissa perinteisiin hoitomuotoihin (kirurgia, kryohoito), mutta on jonkin verran kirurgiaa heikompi.

Tästä asiasta tiedettiin

Fotodynaaminen hoito on vakiinnuttanut asemansa premalignien keratinosyyttimuutosten ja pinnallisen basaliooman hoidossa.

Toiminnallinen ja kosmeettinen hoidon tulos on hyvä.

Pitkäaikaisteho on verrattavissa perinteisiin hoitomuotoihin (kirurgia, kryohoito), mutta on jonkin verran kirurgiaa heikompi.

Tämä tutkimus opetti

Fotodynaaminen hoito sopii erityisesti kosmeettisesti herkille kasvoalueille.

Parhaat pitkäaikaistulokset saavutettiin nenänpään ja silmäluomien alueen basalioomissa.

Potilaat olivat erittäin tyytyväisiä hoidon lopputulokseen myös pitkäaikaisseurannassa.