Influenssa A(H1N1)v -epidemian valtakunnalliset seurantatulokset

Uusi sikaperäinen influenssa A eli pandeeminen influenssa A(H1N1)v 2009 -virus eli influenssa A(H1N1)v todettiin Meksikossa ja Yhdysvalloissa Kaliforniassa huhtikuussa 2009 (1). Kesäkuun 11. päivänä 2009 Maailman terveysjärjestö julisti pandemian alkaneeksi ja tarkensi myöhemmin sen vakavuudeltaan kohtalaiseksi (2). Eteläisellä pallonpuoliskolla, Australiassa ja Uudessa Seelannissa, influenssa A(H1N1)v -virus levisi valtaviruksena tavanomaisena influenssakautena (3). Pohjoisen pallonpuoliskon lauhkealla vyöhykkeellä influenssakausi ilmeni tavallista aikaisemmin (3,4).

Lähtökohdat

Suomessa ensimmäinen influenssa A(H1N1)v -viruksen aiheuttama sairastuminen varmistui 10.5.2009. Alkuvaiheessa kaikki epäillyt tapaukset ohjattiin erikoissairaanhoitoon virologiseen varmistukseen ja potilaan voinnista riippuen hoitoon joko koti- tai sairaalaeristykseen. Näistä tapauksista suuri osa oli ulkomailta palaavia matkaajia. Heinäkuun lopulla tästä pandemian rajaamisvaiheeseen liittyvästä toimintatavasta luovuttiin. Seuraavassa kuvaamme epidemian yhteydessä käytettyjä seurantajärjestelmiä ja niiden tuloksia sekä vertaamme niitä muiden maiden vastaaviin raportteihin.

Menetelmät

Tartuntatautirekisteri ja tutkitut näytteet

Kliinisen mikrobiologian laboratoriot ilmoittivat kaikki positiiviset influenssa A-viruslöydökset (viljely, antigeeni, serologia ja PCR) tartuntatautirekisteriin. Positiiviset influenssa A(H1N1)v -löydökset ohjeistettiin merkitsemään erilliseen ominaisuuskenttään. Viiveiden välttämiseksi laboratorioita pyydettiin ilmoittamaan tapaukset joka arkiaamu klo 8-9. Lisäksi spesifistä influenssa A(H1N1)v -diagnostiikkaa tekevät laboratoriot ilmoittivat tutkittujen näytteiden lukumäärän verkkopohjaiseen seurantajärjestelmään.

Virologinen seuranta

Pandeemisen viruksen ensimmäiset sekvenssit julkaistiin Yhdysvalloista huhtikuun 2009 lopussa. Tämän tiedon perusteella sikaperäiselle virukselle spesifinen PCR-diagnostiikka saatiin Suomessa toimimaan vapun aattona 30.4.2009. THL:n influenssalaboratorio sopi aiempaan tapaan avohoidon anturipisteiden kanssa kliinisin perustein (influenssankaltainen tauti ja akuutti hengitystieinfektio) otettujen näytteiden lähettämisestä. Anturipisteitä oli varuskuntien (n = 14) ja rajavartiolaitoksen (n = 3) terveysasemilla, kunnallisissa terveyskeskuksissa (n = 6) ja yksityisessä työterveyshuollossa (n = 8). Lisäksi sovittiin influenssa A(H1N1)v -virusdiagnostiikkaa tekevien laboratorioiden kanssa näytteiden lähettämisestä positiivisten löydösten varmistamiseksi ja jatkotutkimusten tekoa varten (virusten geneettiset ja antigeeniset ominaisuudet ja viruslääkeresistenssi).

Yksittäisten tapausten seuranta

Influenssa A(H1N1)v -tapauksista kerättiin taustatietoja (ulkomaan matka, perustauti, raskaus, teho- ja ventilaattorihoito, kuolema) THL:n tartuntatautien torjuntayksikön verkkopohjaiseen seurantajärjestelmään. Aluksi ilmoitus tehtiin kaikista epäillyistä tapauksista, joille tehtiin spesifistä diagnostiikkaa ja myöhemmin, heinäkuun toiselta viikolta alkaen, vain PCR-testillä varmistetuista tautitapauksista. Marraskuun alusta tapausten merkittävästi lisäännyttyä siirryttiin ilmoittamaan taustatiedot vain sairaalassa hoidetuista tapauksista ja kuolemista.

Tautirypäiden tunnistaminen ja ilmoittaminen

Sairaanhoitopiirien tartuntatautivastaavia pyydettiin varmistamaan, että erikoissairaanhoidossa ja perusterveydenhuollossa tunnistetaan epidemian alkaessa paikalliset influenssankaltaiset tautirypäät. Myöhemmin epidemian edetessä keskityttiin ilmoittamaan tautirypäät, joihin liittyi vakavia taudinkuvia, tai jos oppilaitoksia tai päivähoitoryhmiä olisi jouduttu sulkemaan lasten tai henkilökunnan poissaolojen vuoksi. Epäily rypäästä syntyi, kun poikkeuksellisen moni sairastui lyhyen aikavälin kuluessa influenssankaltaisiin oireisiin. Mikäli influenssaepidemiaa epäiltiin laitoksissa tai kyseessä oli muu yhteisötartuntaepäily, ilmoittamiseen käytettiin epidemiaepäilyilmoituslomaketta, jota käytetään normaalitilanteessa, kun epäillään ruokamyrkytys- tai vesivälitteistä epidemiaa. Lisätietokohtaan kirjattiin tieto kuumeisesta hengitystieinfektiorypäästä. Ilmoitus käsiteltiin normaalin epidemiaepäilyilmoitusmenettelyn mukaisesti THL:ssä, mutta lähetettiin tiedoksi vain ko. sairaanhoitopiirin tartuntataudeista vastaavalle lääkärille. Tarvittaessa THL antoi konsultaatioapua diagnostisten näytteiden otossa ja epidemian leviämistä ehkäisevissä torjuntatoimissa.

Avohoitokäyntien seuranta

Avohoidossa influenssankaltaisten tautitapausten seurantaa suositeltiin tehtäväksi kussakin sairaanhoitopiirissä 1-2 terveyskeskuksessa väestöpohjan ja voimavarojen mukaan tilanteessa, jolloin kaikkia tapauksia ei enää varmistettu laboratoriokokein. Tämä toteutui tiettävästi kaikissa sairaanhoitopiireissä. Käyntien laskemisessa voitiin käyttää Euroopan komission hyväksymiä (28/IV/2008) kliinisiä tapausmääritelmiä tai niitä vastaavia kansainvälisen perusterveydenhuollon (ICPC2) tai tautiluokituksen (ICD-10) mukaisia koodeja (www. thl.fi). Sairaanhoitopiireissä rekisteröitiin joko lääkärin ja/tai sairaanhoitajan luokse tehtyjen influenssakäyntien lukumäärää tai niiden osuutta kaikista vastaanottokäynneistä.

Sairaalaseuranta

THL keräsi 19.11-23.12.2009 välisenä aikana päivittäin sairaalahoidossa olevien influenssa A(H1N1)v -virusinfektiota sairastavien potilaiden lukumääriä verkkopohjaisella seurantalomakkeella. Sairaanhoitopiirejä pyydettiin ilmoittamaan joka arkipäivä akuuttisairaaloiden teho- ja vuodeosastoilla olevien potilaiden lukumäärät, joilla oli varmistettu tai joilla epäiltiin influenssa A(H1N1)v -infektiota sekä erikseen niiden potilaiden lukumäärä, joiden infektioista oli laboratoriovarmistus.

Kuolleisuusseuranta

Tieto jokaisesta kuolemantapauksesta Suomessa saatiin Väestörekisterikeskuksen muutostietopalvelusta. Nämä tiedot yhdistettiin yksittäisiin tartuntatautirekisteriin ilmoitettuihin influenssa A(H1N1)v -tapauksiin. Influenssaan liittyväksi määriteltiin kaikki kuolemantapaukset, jotka olivat sattuneet 30 päivän sisällä näytteenottopäivästä. Lisäksi kokonais- ja lisäkuolleisuutta arvioitiin ikäryhmittäin ja verrattiin aiempiin kausi-influenssakausiin Euroopan Unionin rahoittamassa EuroMOMO (European Monitoring of Excess Mortality for Public Health Action) -projektissa.

Palaute

Seurantatuloksista tiedotettiin sairaanhoitopiireille ja viranomaisille sähköpostitse sekä kansalaisille ja tiedotusvälineille THL:n verkkosivuilla.

Tulokset

Suomessa todettiin kaikkiaan 7 669 laboratoriovarmistettua influenssa A(H1N1)v -viruksen aiheuttamaa infektiota 10.5.2009-8.3.2010 välisenä aikana.

Ajanjaksolla 19.5?31.8.2009 ilmoitettiin yhteensä 203 laboratoriovarmistetun tapauksen taustatiedot; 50 % oli miehiä ja heidän keski-ikänsä oli 26 vuotta (vaihteluväli 1-66). Ensimmäinen virusinfektioon sairastunut potilas todettiin 10.5.2009. Tapauksia ilmoitettiin 20 sairaanhoitopiiristä, lähes puolet oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä. Kolme oli raskaana ja 84 prosentilla ei ollut tiedossa altistavaa perustautia. Noin kolmanneksella potilaista ilmoitetut perustaudit olivat lieviä, esim. allergioita. Seitsemällä potilaalla oli diabetes ja kuudella krooninen keuhkosairaus. Tavallisimmat oireet olivat äkillinen kuume (yli 38? C) (82 %), yskä (77 %) ja kurkkukipu (66 %). Ripulia tai oksentelua oli aikuispotilaista 16 prosentilla ja lapsista lähes neljänneksellä. Radiologisesti varmistettu keuhkokuume oli seitsemällä potilaalla. Sairaalassa hoidettiin 22 tapausta (11 %), joista kolme oli tehohoidossa. Lähes 90 % touko-heinäkuussa sairastuneista oli tehnyt ulkomaanmatkan kahden viikon sisällä ennen oireiden alkua. Vastaavasti 1.8.?31.8. ilmoitetuista tapauksista 60 % oli matkustanut ennen ensimmäisiä oireita. Koko ajanjaksolla yleisimmät matkakohteet olivat Yhdysvallat (53 potilasta), Aasia (49 potilasta), Iso-Britannia (22 potilasta), muu Euroopan maa (40 potilasta), Kanada (4 potilasta) ja Meksiko (4 potilasta). Elokuussa sairastuneet matkailijat olivat pääosin käyneet Euroopan maissa.

Epidemia käynnistyi Suomessa lokakuun alussa (viikot 41-42), minkä jälkeen epidemiahuippu saavutettiin hyvin nopeasti ensin pohjoisessa (viikot 43-45) ja sitten etelässä (viikot 45-48) (kuvio 1). Samanaikaisesti positiivisten näytteiden osuus kaikista tutkituista näytteistä kasvoi (9,6-19,2 %), ja oli suurimmillaan jopa yli 50 % (kuvio 2). Marras-joulukuun vaihteessa positiivisten näytteiden osuus kääntyi laskuun ensin pohjoisessa ja sitten etelässä, ja oli joulukuun puolesta välistä alkaen koko maassa alle 10 %. Vuoden 2010 alkupuolella koko maassa positiivisia löydöksiä oli tammikuussa parikymmentä ja helmi-maaliskuussa vain kaksi. Positiivisten näytteiden perusteella sairastuvuus oli yleisintä lapsilla (0-14-vuotiaat) (kuvio 3) sekä Lapin ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiireissä (kuvio 4). Viikolla 47 alkaneen, sairaalahoidossa olevien potilaiden, seurannan perusteella sairaalakuormitus väheni nopeasti viikon 46?47 epidemiahuipun jälkeen. Viikoilla 47-48 koko Suomessa vuodeosastoilla oli päivittäin yli 400 epäiltyä tai varmistettua potilastapausta, teho-osastoilla yli 50.

Varuskunnista ja terveyskeskuksista lähetetyistä näytteistä löytyi pääasiassa influenssa A(H1N1)v -virusta. Lisäksi havaittiin silloin tällöin yksittäisiä kausi-influenssalöydöksiä (H3N2) sekä parainfluenssa-, adeno- ja RS-virusinfektioita. Yli sadan influenssa A(H1N1)v -viruksen sekvenssi tutkittiin. Kaikki tutkitut viruskannat olivat herkkiä oseltamiviirille. Toukokuun 2009 ja helmikuun 2010 välisenä aikana virusten muuntelu hemagglutiniinigeenin osalta on ollut suurimmillaan 1,3?2,1 % ja neuraminidaasigeenin osalta 1,1?1,5 % aminohappotasolla tarkasteltuna. Kuolleilta, tehohoidossa olleilta tai lievää infektioita sairastavilta potilailta eristetyt virukset eivät ole poikenneet merkittävästi toisistaan.

8.9.2009 mennessä ilmoitettiin 38 influenssankaltaista tautiryvästä, joista valtaosa (33 ryvästä) oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiristä. Näytteitä oli otettu 13 rypään epäilyssä, ja näistä kolmessa oli varmistettu useita influenssa A(H1N1)v -viruksen aiheuttamia tartuntoja: erikoisjääkärikomppaniassa Immolassa, Uudenmaan Prikaatissa Dragsvikissa sekä espoolaisessa päiväkodissa. Syyskuun jälkipuoliskolla ilmoitettiin epidemiaryväs Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä Juupajoen koulussa, jossa noin kolmannes 150:stä oppilaasta ja muutamia opettajia oli sairastunut influenssankaltaiseen tautiin. Parin oppilaan näytteestä varmistui taudin aiheuttajaksi influenssa A(H1N1)v -virus. Syys-lokakuun vaihteessa ilmeni ryväs Kiuruvedellä, missä hieman alle 20 ala-asteen oppilasta oli sairastunut influenssankaltaiseen tautiin ja kahdelta potilaalta voitiin myös identifioida influenssa A(H1N1)v -virus. Lähes samanaikaisesti Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin alueella, Suonenjoen-Rautalammin terveyskeskuksessa, päivystyskäynnit ja puhelinyhteenotot lisääntyivät, ja sairastuneista kolmella varmistui tämän viruksen aiheuttama infektio. Lokakuun lopulla tautirypäitä ilmoitettiin jääkäripataljoonan varusmiehillä Sodankylässä ja Kontiolahden varuskunnassa Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä. Marraskuun alussa tietoon tuli puolisen tusinaa ryvästä HUS-alueen kouluissa, joissa jopa puolet luokan oppilaista oli sairastunut. Yhtään ilmoitusta koulujen tai päiväkotien sulkemisesta ei tullut.

Taustatiedot ilmoitettiin kaikkiaan 2 032:sta (26 %) influenssa A(H1N1)v -virukseen sairastuneesta potilaasta joista 753:lla (37 %) oli vähintään yksi altistava riskitekijä, 48 (2 %) oli raskaana, 1 580 (78 %) tarvitsi sairaalahoitoa, 132 (6 %) joutui tehohoitoon ja 74 (4 %) ventilaattorihoitoon (taulukko 1). Raskaana olevista kuudella oli keuhkosairaus ja yhdellä diabetes. Pitkäaikaissairaudet olivat yleisyysjärjestyksessä seuraavat: keuhkosairaus (n = 310), sydänsairaus (n = 167), diabetes (n = 141), vastustuskykyä heikentävä hoito (n = 92) tai tauti (n = 84), neurologinen sairaus (n = 79), sairaalloinen ylipaino (n = 37), munuaisten (n = 26) tai maksan (n = 11) vajaatoiminta ja hermo-lihastauti (n = 10).

Suomessa 44 potilasta menehtyi influenssa A(H1N1)v -virusinfektioon, joista 9 Pohjois-Suomesta ja 15 pääkaupunkiseudulta (iän mediaani, 56 vuotta; keski-ikä 54; vaihteluväli 1-88). Kuolemaan johtaneista tapauksista 4 oli lapsia, 26 miehiä, 40 (93 %) kuului perustautinsa perusteella riskiryhmiin kun taas kolmella henkilöllä ei ollut mitään perustautia. Yhdestä kuolemantapauksesta tieto puuttui. Alustavissa analyyseissa mainittavaa ylikuolleisuutta ei esiintynyt missään ikäryhmässä.

Pohdinta

Kesän 2009 aikana suurin osa influenssa A(H1N1)v -infektioon sairastuneista todettiin ulkomailta palaavilla matkailijoilla. Sairastuneet olivat enimmäkseen perusterveitä nuoria aikuisia, joista vain muutama sairastui vakavasti. Yksittäisistä maista Yhdysvallat oli tavallisin matkakohde, mutta loppukesästä sairastumisia todettiin myös Euroopan maista, mm. Britanniasta palaavilta matkailijoilta. Tämä selittyy sillä, että matkakohteina New York ja Lontoo ovat hyvin suosittuja. Molemmissa kaupungeissa ensimmäinen sairastumisaalto käynnistyi jo ennen koulujen sulkeutumista kesälomien ajaksi (3,4).

Suomessa varsinainen epidemia käynnistyi pohjoisessa lokakuun alussa ja etelässä muutamaa viikkoa myöhemmin, mikä tapahtui hieman myöhemmin kuin Norjassa ja Ruotsissa, mutta aiemmin kuin Tanskassa (4). Raportoidut influenssankaltaisten tautien rypäät varuskunnissa ja kouluissa olivat usein ensimmäinen merkki epidemian alkamisesta paikkakunnalla. Jouluun mennessä sairastumiset vähenivät nopeasti. Positiivisten näytteiden perusteella suurin osa sairastuneista oli lapsia, kuten muissakin maissa. Iäkkäällä väestöllä katsottiin olevan osittainen immuunisuoja: 15-20 %:lla 65-79-vuotiaista, 57 %:lla 80- 89-vuotiaista ja 96 %:lla 90-100-vuotiaista oli ristisuojaa, joka oli peräisin 1900-luvun alun espanjantaudin aiheuttamista infektioista (5). Sairastuvuudessa oli suuria alueellisia eroja, mikä voi johtua eroista näytteenottoaktiivisuudessa. Se voi myös osin liittyä siihen, että joillakin paikkakunnilla rokotukset ehdittiin aloittaa ennen paikallisen epidemian käynnistymistä.

Koko maassa sairaalakuormitus oli epidemian huippuvaiheessa päivittäin yli 400 epäiltyä tai varmaa influenssapotilasta. Kuten muissakin maissa, sairaalahoitoa tarvinneet potilaat olivat huomattavan nuoria (90 % alle 65-vuotiaita) verrattuna tavalliseen kausi-influenssakauteen (90 % 65 vuotta täyttäneitä). Vajaalla puolella potilaista oli jokin pitkäaikaissairaus. Raskaana olevien osuus oli pieni (Suomi 2 % vs. muut maat ennen rokotuksia yli 5 %). Tavallisimmat pitkäaikaissairaudet, kuten keuhkosairaus, sydänsairaus ja diabetes, olivat muiden maiden tapaan vakavaan influenssavirusinfektioon sairastuneiden merkittävimmät riskitekijät (6,7,8,9,10). Tehohoitoa tarvinneet potilaat olivat iäkkäämpiä ja heistä yli puolella oli jokin pitkäaikaissairaus. THL:n tietoon ei tullut yhtään raskaana olevaa potilasta, joka olisi tarvinnut tehohoitoa. Raskaana olevien puuttuminen tehohoidosta ja edellä mainittu pieni raskaana olevien osuus selittyy todennäköisesti rokotusten varhaisella käynnistymisellä ja hyvällä rokotuskattavuudella.

Influenssa A(H1N1)v -virusinfektioon liittyviä kuolemantapauksia varmistui 44, mikä on väestömäärään nähden hieman enemmän kuin muissa Pohjoismaissa (4). Rekisterien yhdistämiseen ei ole kuitenkaan kansainvälisesti vakioitua menettelytapaa infektion varmistamisen ja kuoleman välisen aikaviiveen suhteen, minkä vuoksi lukujen vertailussa on syytä olla varovainen. Tautiin menehtyneet potilaat olivat iäkkäämpiä kuin muut sairaalassa hoidetut influenssapotilaat, mutta nuorempia kuin tavanomaisena kausi-influenssakautena sairastuneet henkilöt. Lähes kaikilla menehtyneillä oli jokin vakavalle taudille altistava pitkäaikaissairaus ja he kuuluivat siten perustautinsa perusteella influenssainfektion riskiryhmiin. Yksi perusterve lapsi menehtyi influenssa A(H1N1)v -infektioon.

Sairastuvuutta ja kuolleisuutta arvioitaessa on hyvä muistaa, että tartuntatautirekisteriin ilmoitetut tapaukset edustavat vain pientä osaa kaikista influenssa A(H1N1)v -infektion saaneista ja sairastuneista henkilöistä (kuvio 5) (11). Epätyypilliset taudinkuvat, jotka ovat tavallisimpia perussairailla ja iäkkäillä, jäävät helposti toteamatta, samoin lievät taudinkuvat, jotka hoituvat kotikonstein eivätkä johda terveydenhuollon yhteydenottoon. Ajantasaisen tilannekuvan muodostamiseksi on välttämätöntä kehittää valtakunnallinen avohoidon käyntisyyseuranta, jolla voidaan havaita ja seurata epidemioita. Lopulliset arviot pandemian vaikutuksista voidaan tehdä vasta jälkikäteen vertaamalla väestön sairastuvuutta ja kuolleisuutta aiempiin influenssakausiin. Alustavien tulosten perusteella Yhdysvalloissa ja Euroopassa vuoden 2009?2010 influenssapandemia näyttäisi aiheuttaneen enemmän lasten ylikuolleisuutta kuin edeltävät influenssakaudet (12,13).

Tämän hetken arvion mukaan virus ei ole muuntunut niin paljoa, että rokotteen oletettu suojateho olisi murtunut. Serologisista ja rokotuskattavuuden tutkimuksista tullaan saamaan yksityiskohtaisempaa tietoa siitä, kuinka suuri väestönosa on jo saanut tartunnan ja/tai rokotuksen ja on näin ollen suojassa mahdolliselta tulevalta tartunnalta.

Kiitokset: Kiitämme sairaanhoitopiirien infektiotiimejä, kliinisen mikrobiologian laboratorioita, avohoidon anturiverkoston työntekijöitä sekä Sari Jaakolaa, Juha Makkosta, Teemu Möttöstä ja Jan-Erik Löflundia THL:sta.