Itujen aiheuttama Salmonella Stanley -epidemia

Suomessa todetaan vuosittain noin tuhat kotimaista alkuperää olevaa salmonellatapausta ja matkustajamääristä riippuen 2 000-6 000 ulkomailta tuotua tartuntaa. Kotimaisten tapausten pääasiallisia lähteitä ovat olleet broilerit ja muista hyötyeläimistä saadut elintarvikkeet. Näiden rinnalle tärkeäksi salmonellan levittäjäksi ovat nousseet idut. Suomalaisesta tavasta syödä idut raakana ja hyvästä salmonellojen seurantajärjestelmästä ehkä johtuu, että suurin osa lääketieteellisessä kirjallisuudessa raportoiduista itujen aiheuttamista salmonellaepidemioista on todettu Suomessa. Ruotsista on raportoitu kaksi epidemiaa (1,2). Muista maista epidemioita on kuvattu yksittäisinä (3,4).

Aiemmin on tiedetty, että salmonella voi aiheuttaa kansainvälisiä epidemioita suklaan välityksellä (5,6). Suomen Lääkärilehdessä kuvattiin hiljattain australialaisperäisten sinimailassiementen levittämä Salmonella Bovismorbificans -ituepidemia, joka todettiin samanaikaisesti keväällä 1994 myös Ruotsissa. Keväällä 1995 todettiin maassamme uusi itujen välittämä S. Stanley -epidemia. Samaa serotyyppiä todettiin tällöin myös useissa Yhdysvaltojen ja Kanadan osavaltioissa, missä syy ei selvinnyt. Suomesta annetun vihjeen perusteella aiheuttajaksi osoittautui sama S. Stanley -serotyyppi kuin Suomessakin. Epidemian aiheuttajaksi osoittautuivat yhdysvaltalaiset sinimailassiemenet. Tässä artikkelissa kuvataan sinimailasen aiheuttama salmonellaepidemia ja esitetään yhteenveto aiemmista itujen välittämistä suomalaisista salmonellaepidemioista.

EPIDEMIAN KUVAUS

Maaliskuussa 1995 pääkaupunkiseudulla havaittiin Salmonella Stanleyn aiheuttama epidemia. Epidemia paljastui terveysviraston epidemiologisen yksikön tekemissä potilashaastatteluissa ja sen laajuus Kansanterveyslaitoksen suolistobakteriologian laboratorion suorittamista laboratoriotyypityksistä. Koska idut ovat aiheuttaneet aiemminkin epidemioita, teollisesti idätettyjä sinimailasen ituja epäiltiin taudin levittäjiksi jo alun pitäen. S. Stanleytä ei esiinny Suomessa endeemisenä; yksittäisiä tapauksia on sen sijaan saatu ulkomaisina tartuntoina, yleensä Thaimaassa.

Ensimmäiset sairastuneet oli tutkittu maaliskuun puolivälissä, epidemian huippu oli toukokuussa. Maalis-kesäkuussa varmennettiin bakteriologisesti 108 tapausta, heinäkuussa vielä yksi ja myöhemmin vielä viisi, joten diagnoosi tehtiin kaikkiaan 114 potilaasta. Sairastuneista 58 asui Uudenmaan läänissä, 15 Hämeen läänissä, 11 Kymen läänissä ja loput muissa Etelä-Suomen lääneissä. Sairastuneista oli tavallista suurempi osa nuoria naisia, mikä liittyy itujen syöntitottumuksiin. Kaikkiaan sairastuneista oli naisia 74 (65 %) ja miehiä 40 (35 %). Lähes kaksi kolmasosaa sairastuneista oli 15-40-vuotiaita. Nuorin sairastuneista oli alle yksivuotias ja vanhin 93-vuotias, sairastuneiden ikäjakauman mediaani oli 30 vuotta.

Monet sairastuneista epäilivät spontaanisti sinimailasen itujen levittäneen tartunnan. Kaikki pääkaupunkiseudulla asuneet haastatellut ilmoittivat syöneensä ituja ennen sairastumista. Suurin osa oli hankkinut idut elintarvikeliikkeistä, muutama oli idättänyt idut itse siemenistä. Ruokailua koskevissa esitiedoissa ei todettu muuta yhteistä tekijää kuin idut.

VIRANOMAISTEN TOIMENPITEET

Helsingissä toimii kaksi idättämöä. Sairastuneilta saatujen tietojen mukaan molempien idättämät sinimailasen idut olivat aiheuttaneet tautia. Toisessa idättämöistä siemenet käsiteltiin 0,5-prosenttisella natriumhypokloriitilla 45-60 minuutin ajan ennen idättämistä, toisessa siemenet ainoastaan huuhdeltiin ennen idättämistä. Toukokuussa molemmat tehtaat saivat terveydensuojelulain 51 pykälä:n perusteella määräyksen keskeyttää sinimailasen idättämisen sekä puhdistaa ja desinfioida perusteellisesti itujen valmistukseen käytettävät välineet, laitteet ja tuotantotilat. Tämän lisäksi suositeltiin luopumaan kokonaan sinimailasen idättämisestä. Ympäristölautakunta vahvisti myöhemmin lain määräysten mukaisesti menettelyn oikeellisuuden.

Toiminnanharjoittajat olivat pitkään vakuuttuneita siitä, että heidän toimintansa ei ollut levittänyt tartuntaa. Viranomaisten ja toiminnanharjoittajien yhteisneuvottelun jälkeen idättämisestä kuitenkin luovuttiin. Tämän jälkeen levinneiksi todettiin enää kuusi tapausta. Kyseiset tapaukset todettiin Lappeenrannassa, jossa levittäjiksi osoittautuivat samasta sinimailassiemenerästä siellä idätetyt idut.

Epidemian johdosta järjestettiin kokouksia, joihin osallistui Helsingin ympäristökeskuksen ja terveysviraston, kansanterveyslaitoksen ja Elintarvikeviraston edustajia. Elintarvikevirasto lähetti kunnallisille elintarvikevalvontaviranomaisille sekä ituja myyville tahoille kirjeen, joka koskee itujen säilytystä. Sen mukaan idut kehotetaan säilyttämään mahdollisimman viileässä, mieluiten +2 - +5 C:n ja korkeintaan +8 C:n lämpötilassa, ja noudattamaan idättämön merkintöjä viimeisestä käyttöpäivästä. Myyntiajaksi on yleensä merkitty 5 vrk.

Terveystarkastajat tarkastivat toukokuussa itujen myyntiolosuhteet helsinkiläisissä elintarvikemyymälöissä. Ituja säilytettiin myymälätilassa yleensä viileässä, ja myyntiaikoja noudatettiin. Myynnissä olevat idut olivat eräissä tapauksissa kuitenkin huoneenlämmössä, jolloin annettiin kehotus säilyttää idut viileässä. Lainsäädännössä ituja ei ole mainittu mikrobiologisesti helposti pilaantuvien elintarvikkeiden luettelossa. Tästä syystä ympäristöterveyspäällikkö teki esityksen kauppa- ja teollisuusministeriölle luettelon täydentämisestä siten, että siihen sisällytettäisiin myös idut.

KYSELYTUTKIMUS JA EPIDEMIAN SELVITTÄMINEN

Jotta itujen osuus epidemian aiheuttajana varmistuisi, Helsingissä ja Vantaalla tehtiin kyselytutkimus. 36 sairastuneelle lähetettiin kyselylomake ja pyydettiin täyttämään lomake myös perheenjäsenestä, joka toimisi verrokkina. Lomakkeen palautti 25 henkilöä, joista 13 myös verrokkilomakkeen. Muille 12 henkilölle valittiin satunnaisesti kontrollit ympäristökeskuksen terveystarkastajista. Kaikki sairastuneet olivat syöneet sinimailasen ituja viiden vuorokauden kuluessa ennen taudin alkamista. Samoin viisi verrokkina olevaa perheenjäsentä oli syönyt ituja kuitenkaan sairastumatta. Tämä on ymmärrettävää, koska salmonellainfektiot ovat usein oireettomia, mikä johtuu muun muassa yksilöllisestä vastustuskyvystä ja infektioannoksesta.

Idättämöiltä otettiin toistuvasti näytteitä sekä sinimailasen iduista että siemenistä, mutta näistä ei voitu eristää S. Stanleytä. Aikaisemminkin on todettu, että salmonella on vaikea osoittaa etenkin siemenistä (3). Myöskään elintarvikemyymälöistä otetuista sinimailasitunäytteistä ei salmonellaa löytynyt.

Idättämöiltä tiedusteltiin, mistä sinimailasen siemenet oli ostettu. Ainoa erä, joka sopi ajallisesti epidemiaan ja oli molemmille idättämöille yhteinen, oli Hollannin kautta Yhdysvalloista tullut erä. Suuruudeltaan 1 500 kilon erä oli tuotu maahan tammikuussa. Hollantilainen välittäjä ei pystynyt tai halunnut ilmoittaa tarkemmin siementen alkuperää. Ilmoituksen mukaan ainoa tieto alkuperästä oli: "Alkuperämaa Yhdysvallat, puhdistettu Hollannissa, alfa alfa lucerne."

Koska vuonna 1994 todettiin samanaikainen itujen välittämä salmonellaepidemia sekä Ruotsissa että Suomessa, Ruotsin viranomaisilta tiedusteltiin, onko siellä esiintynyt S. Stanley -tapauksia. Vastaus oli kielteinen, mutta samalla selvisi, että Yhdysvalloissa oli samanaikainen S. Stanley -epidemia, jonka syytä ei tiedetty. Yhdysvalloista oli lähetetty asiaa koskeva tiedustelu Englantiin. Ympäristökeskus ilmoitti tartuntatautiviranomaisille Atlantaan Centers for Disease Controliin Suomen epidemiasta ja epäilystä, että Yhdysvaltojen useassa osavaltiossa ja Kanadassa todettu epidemia voisi olla myös itujen välittämä. Tehdyissä epidemiologisissa selvityksissä näin todettiinkin olevan.

Kyselyssä selvitettiin myös itämisaikaa ja taudinkuvaa. 114 salmonellalöydöksestä seitsemän oli veriviljelynäytteestä, joten kantaa on pidettävä varsin invasiivisena.

AIEMMAT EPIDEMIAT

Suomessa on todettu 1980-luvulta lähtien kahdeksan itujen välittämää epidemiaa (taulukko 1). Epidemia on luokiteltu itujen aiheuttamaksi, jos idut ovat epidemiologisin potilashaastatteluin osoitettuna olleet todennäköisin syy, vaikka siementen tai itujen bakteeriviljely olisi kielteinen.

POHDINTA

Idut ovat osoittautuneet Suomessa yleiseksi salmonellan levittäjäksi. Tämä johtuu siementen kontaminaatiosta, idättämisolosuhteista (optimilämpö, kosteusolosuhteet) ja siementen desinfektion vaikeudesta idättämöillä. Tällä hetkellä ei tunneta luotettavaa menetelmää siementen desinfioimiseksi ennen idättämistä siten, että idättämisominaisuudet säilyisivät. Käytettyjä menetelmiä ovat siementen kastaminen kuumaan veteen tai natriumhypokloriittiin ennen idättämistä. Aiemmassa epidemiassa todettiin, että 45 minuutin käsittely 0,5-prosenttisella natriumhypokloriitilla ei tappanut salmonellabakteereita. Helsingin ympäristökeskuksessa on tutkittu kuuman veden vaikutusta siementen mikrobikantoihin. Julkaisemattomissa tuloksissa on todettu, että kuumavesikäsittely voi lisätä muiden taudinaiheuttajien, kuten Bacillus cereus -bakteerin määrää iduissa. Tämä on merkittävä riskitekijä, koska itujen tiedetään voivan aiheuttaa Bacillus cereus -ruokamyrkytysepidemioita. Olisikin välttämätöntä, että kokeellisesti selvitettäisiin, millainen pastörointi- tai desinfiointiprosessi tarvittaisiin, jotta siementen salmonellat voitaisiin tuhota niin, että siementen itämisominaisuudet silti säilyisivät.

Suomen lisäksi Pohjoismaista etenkin Ruotsissa on paneuduttu itujen aiheuttamaan salmonellariskiin. Livsmedelsverket antoi helmikuussa 1995 ohjeet siementen käsittelystä todettujen salmonellaepidemioiden johdosta (7). Enimmäismyyntiajaksi on määrätty neljä vuorokautta ja idut on säilytettävä enintään +8 C:ssa. Siemenet tulee ohjeen mukaan huuhdella ennen idättämistä, kunnes huuhteluvesi on kirkasta. Idättämislämpötila ei saa ylittää 28-30 astetta. Idut on huuhdeltava idättämisen jälkeen kylmällä vedellä ja tämän jälkeen jäähdytettävä mahdollisimman nopeasti. Kylmäketjun katkeamattomuudesta on huolehdittava. Henkilökunnalta edellytetään suojavaatetusta ja idättämön laitteilta ja pinnoilta helposti puhtaana pidettäviä materiaaleja. Ohjeen mukaan siemenet voidaan kuumentaa ennen idättämistä, mutta tästä ei anneta määräystä. Myöskään kuumennuksen käytännön toteuttamisesta, kestosta tai lämpötilasta ei anneta ohjeita. Idättämiselle annettu korkein hyväksyttävä lämpötila on hyvin korkea. Ruotsin ohjeistus ei kuitenkaan ole tyydyttävä. Suomessa tarvitaan välttämättä selkeät ohjeet raakana syötävien itujen idättämisestä. Mahdollisesti olisi jopa harkittava tämän kaltaisten riskielintarvikkeiden käytön osittaista kieltämistä. Tätä arvioitaessa on otettava huomioon toistuvien epidemioiden aiheuttamat suuret taloudelliset ja terveydelliset menetykset. Yhdessä itujen välittämässä salmonellaepidemiassa 6,9 % sairastuneista sai jälkitautina reaktiivisen artriitin ja/tai iriitin (7).

Salmonellan kasvu elintarvikkeissa riippuu lämpötilasta ja ajasta. Suomessakin voitaneen soveltaa ruotsalaisen suosituksen lämpötilaohjetta. Tärkeää on huolehtia lisäksi kylmäketjun katkeamattomuudesta; ruotsalaisen ohjeen itujen jäähdytysohje on hyvä. Myös kuljetuksen vähittäismyyntikohteisiin tulisi tapahtua kylmäkuljetuksena ja idut tulisi myymälätilassa säilyttää viileässä. Ravitsemisliikkeissä ituja tulisi pitää tarjolla pieniä määriä kerrallaan, jotta säilytysaika pöydässä olisi mahdollisimman lyhyt. Lisäksi tulisi harkita myyntiajan lyhentämistä 3-4 vuorokauteen.

Kuvattu epidemia on vuoden kuluessa toinen Suomessa todettu maan rajojen yli ulottunut salmonellaepidemia, jonka aiheuttivat saastuneet sinimailasen idut. Euroopan unioniin liittymisen myötä yhteisöelintarvikkeiden rajavalvonta on lopetettu. Tämä asettaa elintarvikkeiden markkinavalvonnasta huolehtiville kuntien elintarvikevalvontaviranomaisille lisää velvoitteita sekä epidemioiden ehkäisemiseksi että niiden nopeaksi rajoittamiseksi. Euroopan unioniin liittyessään Suomi sai oikeuden vaatia salmonellatodistusta lihasta, joka tulee yhteisömaista, ellei kyseisessä maassa ole salmonellavarmistusjärjestelmää, joka vastaa suomalaista tasoa. Suomen ohella Ruotsi on ainoa maa, jossa tällainen järjestelmä on. Sen sijaan esimerkiksi siemeniä koskevaa salmonellatodistusta ei saa vaatia.

KIRJALLISUUTTA