Lehti 12: Alkuperäis­tutkimus 12/1999 vsk 54 s. 1513 - 1517

Kaihi ja ajokyky

Nykyisten säännösten mukaan ajokortin saaminen Suomessa edellyttää binokulaarista näöntarkkuuden arvoa 0,5 sekä näkökentän vähintään 120 asteen horisontaalista laajuutta. Jos nämä edellytykset täyttyvät, myös sellaiset henkilöt, joilla on jokin silmäsairaus, voivat saada ajokortin. Monissa silmäsairauksissa on kuitenkin muita ajokykyyn vaikuttavia ongelmia. KYS:n silmäklinikan tutkimuksessa 35 kaihipotilaalla, joilla ajokorttisäännösten näöntarkkuusvaatimukset täyttyivät, kontrastinäkö oli merkitsevästi huonompi ja häikäisyalttius suurempi kuin normaalisilmäisillä; häikäisystä toipuminen ei sen sijaan merkitsevästi eronnut normaalista. Liikenneturvallisuuden kannalta olisi hyödyllistä vaatia ainakin iäkkäämmiltä ajokortin uusijoilta riittävän näöntarkkuuden ja näkökentän lisäksi myös kontrastinäön ja häikäisyalttiuden tutkimusta. Ikäraja ja ajokortin saamiseen vaadittavat tulosten vähimmäisarvot olisi määriteltävä.

Maija MäntyjärviKaija Tuppurainen

Heinäkuussa 1996 Suomessa voimaan tulleet Euroopan unionin yhteiset ajokorttivaatimukset edellyttävät henkilöauton ajossa binokulaarista näöntarkkuuden arvoa 0,5 sekä näkökentän vähintään 120 asteen horisontaalista laajuutta. Näöntarkkuuden sopivasta rajasta ajokorttisäännöksissä on kiistelty pitkään. Johonkin raja on vedettävä, mutta kukaan ei osaa tarkkaan perustella, mihin (1,2,3).

Eräiden tutkimusten mukaan näöntarkkuus ei yksinään ole suhteessa lisääntyneeseen onnettomuusriskiin (4,5). Toisaalta on osoitettu, että henkilöille, joiden näöntarkkuus on huono, sattuu merkittävästi enemmän liikenneonnettomuuksia kuin tarkkanäköisille (6,7). Laajan näkökentän tarpeellisuutta liikenteessä ei kukaan ole kiistänyt (8,9,10). Silmien toiminnassa on kuitenkin muitakin osa-alueita, jotka saattavat vaikuttaa liikenneturvallisuuteen, esimerkiksi kontrastinäkö, hämäränäkö, värinäkö ja häikäisyalttius.

Näöntarkkuuden ollessa 0,5 voivat myös sellaiset henkilöt, joilla on jokin silmäsairaus, saada ajokortin. Kuitenkin moniin silmäsairauksiin voi liittyä kontrastinäön huomattavaa heikkenemistä tai lisääntynyttä häikäisyalttiutta. Hämärässä, pimeässä tai huonolla säällä ajettaessa näön toiminnan huonontuminen voi aiheuttaa todellisia riskitilanteita liikenteessä. Yksi tällainen sairaus on (harmaa)kaihi, jonka esiintyvyys varsinkin vanhusväestössä on suuri, 52-64-vuotiailla 4,5 %, mutta 75-85-vuotiailla jo 45,9 % (11). Tuoreessa suomalaisväestöstä tehdyssä tutkimuksessa kaihin esiintyvyys 70-95-vuotiailla henkilöillä oli 56,8 % (12).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää häikäisyalttiutta ja kontrastinäköä sellaisilla kaihipotilailla, joiden näöntarkkuus ja näkökentät vielä olivat henkilöauton ajokorttivaatimuksien rajoissa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineiston muodostivat Kuopion yliopistollisen sairaalan silmäklinikalle tutkimuksiin tulleet 35 kaihipotilasta, iältään 60-87-vuotiaita (keskiarvo +- keskihajonta 70,1 +- 6,1 v). Naisia heistä oli 22, miehiä 13. Lisäksi klinikassa on tutkittu eri ikäryhmille normaalit silmien toimintatestiarvot, ja tässä tutkimuksessa käytettiin vertailuaineistona yli 60-vuotiaiden (67,3 +- 4,6 v) testituloksia; näitä normaalisilmäisiä verrokkeja oli 13 (22 tutkittua silmää).

Potilailla oli kaihi toisessa tai molemmissa silmissä, mutta siitä huolimatta 50 silmässä näöntarkkuuden arvo oli vähintään 0,5. Ajokorttisäännösten edellyttämä näöntarkkuus on binokulaarinen, mutta KYS:n potilailta tutkittiin monokulaarinen näöntarkkuus, koska näkökentän ja häikäisyn tutkimuslaitteet eivät sovellu binokulaariseen tutkimukseen.

Tavanomaiseen silmätutkimukseen kuului molempien silmien näöntarkkuuden tutkiminen parhaalla lasikorjauksella, taittavuuden, silmänpohjan ja väliaineiden tutkiminen biomikroskopialla, retinoskopialla sekä oftalmoskopialla 0,5-prosenttisen tropikamiditipan vaikutuksen aikana. Silmänpaine mitattiin Goldmannin applanaatiotonometrilla.

Näkökenttätutkimus suoritettiin automaattisella Peristat 433 -näkökenttälaitteella (Rodenstock, München, Saksa). Näkökentän laajuus tutkimuksessa ulottuu 82 astetta temporaalisesti, 45 nasaalisesti, 45 ylös ja 72 astetta alas.

Häikäisyalttius tutkittiin BAT-laitteella (Brightness Acuity Tester, Mentor O&O, Inc., Norwell, MA, U.S.A( (kuva 1). Tutkittava katsoo siinä puolipallon muotoisen (läpimitta 6 cm, valkoinen heijastava pinta) laitteen pohjassa olevan reiän (läpimitta 12 mm) läpi tavallisen näkötaulun kuvioita. Ensin tutkitaan paras lasilla korjattu kaukonäkö ilman häikäisyä. Sen jälkeen sytytetään puolipalloon pienin häikäisevä valo (12 ft. lambert; tavallinen yleisvalaistus keinovalossa sisätiloissa) ja tutkitaan näön tarkkuus uudelleen. Sitten häikäisyä lisätään toiseen (100 ft. lambert; pilvisen päivän valaistus ulkona) ja vielä kolmanteen (400 ft. lambert; aurinkoisen päivän valaistus ulkona) häikäisevään valoon, ja kaikilla kerroilla tarkastetaan näkötaululta näöntarkkuus. Normaalisilmäisellä henkilöllä näöntarkkuus ei yleensä huonone ilman häikäisyä tutkitusta arvosta minkään valomäärän vaikutuksesta; joskus jopa alkuperäistä pienemmät näkötaulun rivit voivat näkyä häikäisevässä valossa mustuaisen supistumisen vuoksi.

BAT-laitteella voidaan myös tutkia häikäisystä palautumista (ns. makula stress -tutkimus). Tällöin puolipallon pohjan reikä suljetaan ja suurin häikäisevä valo sytytetään 10 sekunnin ajaksi. Sen jälkeen valo sammutetaan ja mitataan aika, joka kuluu, ennen kuin tutkittava pystyy jälleen erottamaan alkuperäisen ilman häikäisyä tutkitun näkötaulun rivin kirjaimet.

Kontrastinäkö mitattiin Pelli-Robsonin taululla. Kontrasti saadaan siten, että taulun taustan valaistuksesta (täysin valkoinen = 1) vähennetään objektin valaistus (täysin musta = 0) ja erotus jaetaan taustan valaistuksella (Weberin kaava). Kontrastin arvot voivat vaihdella siis 1:n (musta objekti valkoisella pohjalla) ja 0:n (valkoinen objekti valkoisella pohjalla) välillä. Kontrastiherkkyys on kontrastin käänteisluku ja voi vaihdella tämän mukaan 1:stä äärettömään.

Pelli-Robsonin taulu (Clement Clarke International Ltd. Lontoo, UK) (kuva 2) koostuu 8 kirjainrivistä. Joka rivissä on 2 kolmen kirjaimen ryhmää niin, että vasemman ryhmän kontrasti joka rivillä on suurempi kuin oikean. Kirjaimien koko on 4,9 cm x 4,9 cm. Kirjainryhmien kontrastit on merkitty tuloslomakkeeseen (kuva 3) vastaavan kontrastiherkkyyden logaritmin arvolla. Kontrastit vähenevät myös riviltä toiselle siirryttäessä 0,15 kontrastiherkkyyden logaritmin välein: ensimmäisen kolmen kirjaimen ryhmän arvo on 0, toisen 0,15 jne., ja viimeisen alimman rivin oikeanpuoleisen kirjainryhmän arvo on 2,25. Nämä vastaavat kontrastin arvoja 1 (100 %), 0,7 (70 %) ja edelleen 0,006:een (0,6 %) asti. Pelli-Robsonin taulua on ohjeissa suositeltu katsottavaksi 1 metrin etäisyydeltä, mutta olemme tässä tutkimuksessa käyttäneet sitä kaukonäön tutkimiseen 3 metrin etäisyydeltä, samalla tavoin kuin 13 normaalisilmäisen vastaavanikäisen verrokin arvot on tutkittu. Tutkittava lukee kirjaimia niin pitkälle kuin pystyy niitä erottamaan. Se kolmen kirjaimen ryhmä, josta vielä näkyy kaksi kirjainta oikein, merkitään tulokseksi. Tutkimusryhmän ikäiset normaalisilmäiset henkilöt erottavat tavallisesti keskimäärin kirjainryhmän, jonka arvo on 1,65 (kontrastin arvo 0,02, 2 %).

Valaistus oli testin ohjeitten mukainen, ja testin aikana oli käytössä mahdollisesti tarvittava kaukolasikorjaus.

Tilastollisessa käsittelyssä käytettiin paritonta t-testiä, Mann-Whitneyn U-testiä ja lineaarista regressiota (ohjelma Stat View 512<^*T-2>+). Arvoja p < 0,05 pidettiin merkitsevinä.

TULOKSET

Näöntarkkuus 50 kaihisilmässä vaihteli välillä 0,5-0,9 (keskiarvo 0,68 +- 0,16). Taittavuus vaihteli välillä -5,0 D ja +6,25 D (keskiarvo +0,41 D +- 2,22 D). Näkökentät tulkittiin kaikilla normaaleiksi periferiaa myöten. Silmätutkimuksessa neljästä silmästä löytyi muutama drusen-muodostus makulan seudusta ja erään potilaan kummassakin silmässä todettiin vähäinen silmänpaineen nousu. Muut silmät todettiin terveiksi kaihia lukuun ottamatta. Kaihin laatu oli nukleaarinen 28 silmässä, takakapselin alainen 10, kortikaalinen 9 ja sekamuotoinen 3 silmässä.

Pelli-Robsonin kontrastinäkötestissä tulos oli merkitsevästi huonompi kaihisilmissä (taulukko 1). Kontrastien näkeminen huonontui merkitsevästi näöntarkkuuden huonontuessa (lineaarinen regressio, r = 0,32, p = 0,03).

Yksikään normaalisilmäinen tutkittava ei saanut häikäisyn vuoksi huonompaa tulosta näkötaulun riveinä millään häikäisyvalaistuksella, mutta kaihipotilaiden tulos huononi suurimmalla valaistusarvolla 0-6 riviä ja keskimmäiselläkin häikäisyarvolla 0-4 riviä. Palautuminen häikäisystä (makula stress -testi) kesti kaihipotilailla keskimäärin 16,5 sekuntia ja normaalisilmäisillä 13,1 sekuntia; ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Näkötaulutuloksen huononeminen häikäisyn vuoksi tai häikäisystä palautumiseen kulunut aika ei korreloinut merkitsevästi näöntarkkuuden arvoihin (r = 0,22, p = 0,16 ja r = 0,28, p = 0,10).

Kun erilaisia kaihisilmiä verrattiin normaaleihin silmiin (nukleaarinen kaihi: pariton t-testi; takakapselin alainen, kortikaalinen ja sekamuotoinen kaihi: Mann-Whitneyn U-testi), kontrastinäön ja häikäisyn aiheuttaman näkötaulutuloksen huononemisen erot olivat kaikissa kaihiryhmissä merkitsevät. Häikäisystä palautumiseen kuluvan ajan ero oli merkitsevä ainoastaan potilailla, joilla oli nukleaarinen kaihi (taulukko 2).

Kontrastien näkeminen huononi lineaarisen regression mukaan merkitsevästi näöntarkkuuden huonontuessa pelkästään nukleaarisissa kaihisilmissä (r = 0,49, p = 0,02). Nukleaarisessa kaihissa näöntarkkuuksien ja häikäisytestien tulosten välillä ei ollut merkitsevää korrelaatiota. Muissa kaihimuodoissa näöntarkkuus ei korreloinut merkitsevästi kontrastinäköön tai häikäisyn testituloksiin.

POHDINTA

Kaikilla kaihipotilailla ja myös kaikissa kaihityypeissä kontrastien näkeminen oli merkitsevästi huonompaa kuin normaalisilmäisillä ikätovereilla. Kaihisilmien kontrastinäkö myös huonontui sitä enemmän, mitä huonompi näöntarkkuus oli. Normaalisilmäisillä alin kontrastiherkkyyden (logaritminen) arvo tutkimuksessamme oli 1,65, joka vastaa 0,02:n eli 2 %:n kontrastin näkemistä. Huonoin kontrastiherkkyyden arvo kaihipotilailla oli 0,90, ja se vastaa 0,13:n eli 13 %:n kontrastin näkemistä; se oli siis huomattavasti huonompi kuin normaalilla ikätoverilla. Samansuuntaisia tuloksia on saatu myös aikaisemmissa tutkimuksissa (13,14,15).

Autolla ajaessa kontrastien huono näkeminen vaikeuttaa maaston ja kevyen liikenteen arvioimista huonoissa olosuhteissa, kuten hämärässä, sumussa, sateella tai lumituiskussa, ja näin ollen se on riskitekijä liikenteessä. Kontrastiherkkyys väheni tosin lineaarisesti näöntarkkuuden heikkenemisen myötä, joten pelkän näöntarkkuuden mittaamisen voisi kuvitella riittävän ajokorttivaatimukseksi. Näin ei kuitenkaan ole, sillä yli 66-vuotiailla yksistään näöntarkkuuden sen enempää kuin pelkän näkökentän laajuuden tai kontrastiherkkyydenkään ei ole havaittu olevan suhteessa lisääntyneeseen liikenneonnettomuuksien määrään, vaan vasta nämä kolme mittausta yhdessä antoivat merkitsevän korrelaation (4). Tutkijat suosittelevatkin, että kontrastiherkkyyden tutkiminen liitettäisiin iäkkäitten henkilöiden määräaikaistarkastuksiin ajokorttivaatimuksissa.

Lue myös

Häikäisyn vaikutus kaihisilmiin oli arvaamattomampi. Lineaarinen regressio näöntarkkuuden ja häikäisytestien tulosten välillä ei ollut merkitsevä. Millä näöntarkkuudella tahansa välillä 0,5-0,9 häikäisy voi aiheuttaa mittavan näöntarkkuuden huonontumisen ja erittäin pitkän häikäisystä palautumisajan. Kahdella potilaistamme näkötaulutulos huononi 6 riviä suurimman häikäisyn aikana, joka vastaa kirkkaan aurinkoisen päivän valaistusta. Toisella heistä näöntarkkuus heikkeni 4 riviä myös keskimmäisen häikäisyn aikana, pilvisen päivän valaistusta vastaavassa tilanteessa. Kummankin potilaan näöntarkkuus tavallisessa tutkimuksessa oli 0,7. Eräällä kaihipotilaalla näöntarkkuus palautui häikäisyn jälkeen vasta 39 sekunnin kuluttua alkuperäiseen arvoonsa, joka oli 0,6. Kahdella näistä potilaista oli mykiön nukleaarinen samentuma ja yhdellä kortikaalinen kaihi. Myös aiemmissa tutkimuksissa häikäisyalttius on ollut vaihtelevaa, joskin, toisin kuin tässä aineistossa, se on ollut hankalinta takakapselin alaisessa kaihissa (13,16,17).

Liikenteessä kirkkaana aurinkoisena päivänä tai pimeällä vastaan tulevien ajoneuvojen valojen häikäistessä voi tällainen suuri näöntarkkuuden äkillinen huononeminen ja palautumisen viivästyminen olla vakava riski. Tuoreessa saksalaisessa tutkimuksessa todettiin, että 754 liikenneonnettomuudessa olleen kuljettajan (keski-ikä 56,3 vuotta) näöntarkkuus, hämärässä näkeminen ja häikäisyalttius olivat merkitsevästi huonompia kuin niiden 250 ajajan (keski-ikä 57,7 vuotta), jotkä eivät olleet aiheuttaneet liikenneonnettomuuksia (18). Häikäisyalttiuden tutkiminenkin voisi kuulua iäkkäiden henkilöiden säännöllisiin ajokorttitarkastuksiin.

Kaihi voidaan erittäin hyvin hoitaa leikkaamalla ja asettamalla tekomykiö. Kontrastinäkö ei ole kaihileikkauksen jälkeen normaalista poikkeava (19,20). Tosin tekomykiösilmien ja verrokkisilmien kontrastinäössä on havaittu pieni merkittävä ero, mutta tässä tutkimuksessa kontrastinäön tulokset olivat testin ilmoittamalla normaalialueella molemmissa (21). Useimmilla potilailla myös häikäisytestien tulokset normalisoituivat leikkauksen jälkeen (19), mutta osalle jäi jonkinasteista, ilmeisesti tekomykiöstä johtuvaa häikäisyalttiutta (22,23). Ennen kuin leikkaukseen asti päästään, moni saattaa kuitenkin ajaa autoa kaihipotilaana vuosienkin ajan.

Liikenneturvallisuuden kannalta olisi varmasti hyödyllistä ottaa ajokorttivaatimuksiin mukaan näöntarkkuuden ja näkökentän tutkimusten lisäksi ainakin iäkkäämpien kuljettajien kontrastinäön ja häikäisyalttiuden tutkiminen perusterveydenhuoltoonkin sopivilla yksikertaisilla testeillä. Ikäraja ja tulosten ajokorttiin vaadittavat vähimmäisarvot olisi määriteltävä.

Tutkimus Mäntyjärvi M, Tuppurainen K. Cataract in traffic on julkaistu aiemmin julkaisussa Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 1999;vol 237, nro 4, ja se julkaistaan tässä alkuperäisen julkaisun kustantajan Springer-Verlagin luvalla.


Kirjallisuutta
1
Norman LG. Medical aspects of road safety. Lancet 1960;i:1039-1045.
2
Burg A. Vision and driving: a report on research. Hum Factors 1971;13:79-87.
3
Fonda G. Legal blindness can be compatible with safe driving. Ophthalmology 1989;96:1457-1459.
4
Decina LE, Staplin L. Retrospective evaluation of alternative vision screening criteria for older and younger drivers. Accid Anal Prev 1993;25:267-275.
5
Gresset JA, Meyer FM. Risk of accidents among elderly car drivers with visual acuity equal to 6/12 or 6/15 and lack of binocular vision. Ophthal Physiol Opt 1994;14:33-37.
6
Hofstetter HW. Visual acuity and highway accidents. J Am Optom Assoc 1976;47:887-893.
7
Humphriss D. Three South African studies on the relation between road accidents and drivers' vision. Ophthal Physiol Opt 1987;7:73-79.
8
Johnson CA, Keltner JL. Incidence of visual field loss in 20 000 eyes and its relationship to driving performance. Arch Ophthalmol 1983;101:371-375.
9
Lövsund P, Hedin A, Törnros J. Effects on driving performance of visual field defects: a driving simulator study. Accid Anal Prev 1991;23:331-342.
10
Wood JM, Troutbeck R. Effect of restriction of the binocular visual field on driving performance. Ophthalm Physiol Opt 1992;12:291-298.
11
Kahn HA, Leibowitz HM, Ganley JP ym. The Framingham eye study. 1. Outline and major prevalence findings. Am J Epidemiol 1977;106:17-32.
12
Hirvelä H, Luukinen H, Laatikainen L. Prevalence and risk factors of lens opacities in the elderly in Finland. Ophthalmology 1995;102:108-117.
13
Adamsons I, Rubin GS, Vitale S, Taylor HR, Stark WJ. The effect of early cataracts on glare and contrast sensitivity. A pilot study. Arch Ophthalmol 1992;110:1081-1086.
14
Williamson TH, Strong NP, Sparrow J, Aggarwal RK, Harrad R. Contrast sensitivity and glare in cataract using the Pelli-Robson chart. Br J Ophthalmol 1992;76:719-722.
15
Superstein R, Boyaner D, Overbury O, Collin C. Glare disability and contrast sensitivity before and after cataract surgery. J Cataract Refract Surg 1997;23:248-253.
16
Heider W, Welt R, Steinkamp GWK. Glare-Test und Gegenlichtvisus bei Kataraktpatienten. Klin Monatsbl Augenheilkd 1990;197:322-323.
17
Lasa MSM, Podgor MJ, Datiles MBIII, Caruso RC, Magno BV. Glare sensitivity in early cataracts. Br J Ophthalmol 1993;77:489-491.
18
Lachenmayr B, Berger J, Buser A, Keller O. Reduziertes Sehvermögen führt zu erhöhtem Umfallrisiko im Strassenverkehr. Ophthalmologe 1998;95:44-50.
19
Rubin GS, Adamsons IA, Stark WJ. Comparison of acuity, contrast sensitivity, and disability glare before and after cataract operation. Arch Ophthalmol 1993;111:56-61.
20
Furuskog P, Nilsson BY. Contrast sensitivity in patients with posterior chamber intraocular lens implants. Acta Ophthalmol (Copenh) 1988;66:438-444.
21
Mäntyjärvi M, Tuppurainen K. Contrast sensitivity in patients with silicone intraocular lens. Ophthalmologica 1997;211:214-218.
22
Prasad A, Asbell PA, Senie RT. Evaluation of glare and pseudophakic subjects. Ann Ophthalmol 1991;23:268-272.
23
Mönestam E, Wachtmeister L. Impact of cataract surgery on car driving: a population based study in Sweden. Br J Ophthalmol 1997;81:16-22.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030