Kallistuskoe synkopeen diagnostiikassa

Synkopeella tarkoitetaan hetkellistä tajunnanmenetystä, joka menee itsestään makuulla ohi. Ennakoivina oireina voi esiintyä huimausta, silmien mustumista, pahoinvointia tai hikoilua. Sekä presynkopeen että synkopeen patofysiologiset mekanismit lienevät samat (1). Vasodepressiivisessä synkopeessa hallitsevana hemodynaamisena piirteenä on voimakas verenpaineen lasku ilman sydämen syketason muutoksia. Kardioinhibitorisessa synkopeessa hypotensiooon yhdistyy samanaikainen sykkeen hidastuminen, joka vaikeimmillaan voi johtaa jopa asystoleen (maligni vasovagaalinen synkopee) (2,3).

Synkopeeta on kuvattu esiintyvän ainakin kertaalleen 20 %:lla väestöstä. Se on tavallinen päivystysajan ongelma, ja aiheuttaa noin 3 % kaikista päivystyspoliklinikkakäynneistä. Synkopee yleistyy iän myötä: yli 75-vuotiailla sen vuotuinen insidenssi on 6 % (4).

Synkopeen erotusdiagnostiikassa on huomioitava monia syitä lievistä fysiologisista häiriöistä henkeä uhkaaviin tiloihin (taulukko 1). Myös monet lääkeaineet voivat altistaa synkopeelle (taulukko 2). Synkopeen etiologian selvittäminen on osoittautunut työlääksi, ja aiemmin lähes puolessa tapauksista syy on jäänyt tuntemattomaksi (5). Etiologian selvittäminen on tärkeää, koska ennuste vaihtelee synkopeen taustalla olevan syyn mukaan. Kardiovaskulaarisessa synkopeessa vuotuinen kuolleisuus on noin 30 %, muusta syystä johtuvassa synkopeessa noin 12 % ja etiologialtaan tuntemattomassa synkopeessa 6 % (5).

Viimeaikaisissa tutkimuksissa on passiivisella kallistuskokeella (tilt-testi) osoitettu, että vasovagaalisella mekanismilla kehittyvä "neurokardiogeeninen" synkopee voi selittää jopa 26-75 % etiologialtaan tuntemattomaksi jääneistä synkopeekohtauksista (4). Isoprenaliini-infuusion liittäminen kallistuskokeen yhteyteen on paljastanut 60- 87 %:ssa tapauksista epäselvän synkopeen syyksi vasovagaalireaktion (4). Vasovagaalisen synkopeen syynä pidetään sydämen mekanoreseptorien aktivoitumisesta johtuvaa vasodepressiivistä heijastetta, joka aiheuttaa hypotoniaa ja usein myös sykkeen hidastumista (4).

NEUROKARDIOGEENINEN SYNKOPEE

Normaalisti makuulta pystyasentoon siirryttäessä alaraajoihin kertyy verta, ja tämä vähentää sydämen laskimopaluuta, pienentää minuuttitilavuutta ja laskee verenpainetta. Nämä vähentävät aortan kaaressa ja kaulavaltimoissa sijaitsevien baroreseptorien sekä sydämen mekanoreseptorien (vagaaliset C-säikeet) ärtyvyyttä, jolloin vagaalinen aktiviteetti heikkenee ja sympatikus aktivoituu. Kehittyvä takykardia, lisääntynyt perifeerinen vastus ja inotropia pyrkivät korjaamaan hemodynamiikassa tapahtuneita muutoksia (6).

Epäselvän synkopeen taustalla on usein vasovagaalisella mekanismilla kehittyvä neurogeeninen synkopee. Se kehittyy tavallisesti istuma- tai pystyasennossa. Vasovagaalisen reaktion patofysiologiaa ei varmuudella tunneta. On esitetty, että sydämen vagaalisten mekanoreseptorien aktivoituminen vähentäisi sentraalisesti sympatikusaktiviteettia ja lisäisi vagaalista aktiviteettia. Tämä puolestaan aiheuttaisi epätarkoituksenmukaisesti perifeeristen verisuonten laajenemista, verenpaineen laskua ja sykkeen hidastumista (6). Mekanoreseptorien ärtyvyyttä lisäävät kasvanut vasemman kammion paine, katekoliamiinistimulaatio, sympatikusstimulaatio ja nikotiini (7). Sentraaliset mekanismit voivat myös aktivoitua kivun tai jännittämisen vuoksi, mikä laukaisee vasovagaalisen reaktion (8). On esitetty, että vasovagaaliseen synkopeehen alttiilla sydämen mekanoreseptorien tai toisaalta sydämen ja keuhkojen baroreseptorien herkkyys edellä kuvatuille ärsykkeille saattaa olla normaalia suurempi (9).

KALLISTUSKOKEEN PERUSTEET SYNKOPEEN DIAGNOSTIIKASSA

Kallistuskoe on viimeaikaisissa tutkimuksissa todettu hyödylliseksi vasovagaalisella mekanismilla syntyvän synkopeen diagnostiikassa (2,10,11,12), ja vain harvoin tarvitaan laajoja neurologisia ja kardiologisia erikoistutkimuksia. Synkopeen tutkimisessa on käytetty sekä passiivista kallistuskoetta (4) että kallistuskoetta, johon on liitetty mukaan isoprenaliini-infuusio (1,7,11,13). Passiivisessa kallistuskokeessa vähentynyt laskimopaluu pienentää kammiotilavuutta ja johtaa kammiopaineen nousuun, mikä aktivoi sydämen mekanoreseptoreita. Isoprenaliini voimistaa edelleen mekanoreseptoriaktivaatiota lisäämällä sydämen inotropiaa ja pienentämällä kammioiden kokoa (6).

Passiivisella kallistuskokeella positiivinen reaktio (presynkopee/synkopeeoireisto yhdessä samanaikaisen verenpaineen laskun ja bradykardian kanssa) on todettu 26-75 %:lla potilaista, joiden synkopeen etiologia on tuntematon (4). Kallistuskulma on vaihdellut eri tutkimuksissa, ja tämä on todennäköisesti vaikuttanut tulosten suureen vaihteluun. Jyrkemmässä kulmassa sekä positiivisten reaktioiden määrä että väärien positiivisten tulosten osuus ovat suurempia (14). Alle 60 asteen kulmassa väärien negatiivisten tulosten määrä puolestaan kasvaa oleellisesti (2). Tavallisimmin käytetty kallistuskulma on 60-80 astetta. Myös kallistuksen kestolla on merkitystä testituloksen kannalta. Alle 30 minuutin passiivisessa kallistuskokeessa väärien negatiivisten koetulosten määrä on todettu suuremmaksi kuin suositellussa vähintään 45 minuutin kestoisessa kallistuksessa (2).

Isoprenaliini-infuusion käyttöä on perusteltu sillä, että se jäljittelee fysiologista stressitilaa ja nopeuttaa positiivisen reaktion ilmaantumista kallistuskokeessa (1,13). Aiemmin on käytetty paljon aikaa vieviä tutkimusprotokollia, joissa isoprenaliiniannosta on asteittain suurennettu (1-5 myyg/min), kunnes potilaalle kehittyy synkopee tai annosporras on kestänyt vähintään 15 minuutin ajan (11). Hiljattain ilmestyneessä tutkimuksessa vakioannoksisella isoprenaliini-infuusiolla 15 minuutin ajan (5 myyg/ min) saatiin samanlainen vaste kuin perinteisemmällä 15 minuutin portaittain kasvavalla infuusiolla (13). Tutkimusaika on oleellisesti lyhyempi, mikä lienee hyödyllistä myös potilaiden komplianssia ajatellen. Suuriannoksiseen kertainfuusioon ei myöskään liity suurempaa sivuvaikutusriskiä, eikä syke- tai verenpainevasteissa ole todettu olennaista eroa perinteiseen testiin verrattuna (13).

Passiivisessa kallistuksessa väärien positiivisten koetulosten määrä oireettomilla potilailla on vaihdellut välillä 0-20 % (15). Isoprenaliini-infuusion liittäminen mukaan lisää väärien positiivisten tulosten määrää, joka eri tutkimuksissa on ollut 0- 31 % (15). Eniten vääriä positiivisia tuloksia havaitaan nuorilla potilailla (15).

Jotta kallistuskoetta voitaisiin luotettavasti käyttää synkopeepotilaiden lääkehoitovasteen arvioimisessa, täytyy testin toistettavuuden olla riittävän hyvä. Negatiivisen isoprenaliiniin yhdistetyn kallistuskokeen toistettavuus on 94 % samana päivänä tutkittuna, mutta alun perin positiivisen tuloksen toistettavuus on vain 59 % (16). Toistettavuus on havaittu paremmaksi (90 %), kun testien välisen ajan mediaani kasvaa (17). Ilman isoprenaliinia testin toistettavuus perättäisinä päivinä on vain 30 %:n luokkaa (18). On myös todettu, että toistettavuus viikon välillä tutkittuna on 86 %, kun positiivisena tuloksena pidettiin pelkästään presynkopeeoireistoa, mutta puhtaassa synkopeessa toistettavuus oli vain 17 % (19). Kallistuskokeen tuloksien tulkinnassa onkin noudatettava erityistä kriittisyyttä, ja oireet on aina suhteutettava potilaan aiemmin kokemiin presynkopee- tai synkopeeoireisiin.

KALLISTUSKOKEEN KÄYTÄNNÖN SUORITUS

Oma käytäntömme kallistuskokeen suorituksessa perustuu tuoreisiin tutkimuksiin (1,13). Ennen kallistuskoetta on suositeltavaa pitää muutaman tunnin paasto, koska mahdollinen pitkittynyt synkopeeoireisto voi altistaa tutkittavan aspiraatiolle. Tutkittavat asetetaan makaamaan jalkatuella varustetulle tutkimuspöydälle, joka voidaan nopeasti kallistaa pystyasentoon joko manuaalisesti tai sähköisesti. Sydämen rytmiä rekisteröidään tavanomaisella EKG-monitorilla ja verenpainetta on suositeltavaa rekisteröidä "beat-to-beat" sormi-anturilla (Ohmeda 2300) (20). Viiden minuutin levon ja perusrekisteröintien jälkeen potilaille aloitetaan isoprenaliini-infuusio annoksella 5 myyg/min, ja viiden minuutin infuusion jälkeen pöytä kallistetaan ylös 60-70 asteen kulmaan. Isoprenaliini-infuusiota jatketaan pystyasennossa niin kauan, kunnes potilaille kehittyy presynkopee- tai synkopeeoireisto, kuitenkin enintään 10 minuutin ajan. Koe luonnollisesti keskeytetään, mikäli potilaalle ilmaantuu haittaava angina pectoris -tyyppinen rintakipu, jatkuva supraventrikulaarinen takykardia, kovaa pääkipua tai syketaso kiihtyy yli tason 150/min. Yhteensä kallistuskokeen suoritus kestää enintään 15 minuuttia.

Kallistuskoe tulkitaan positiiviseksi, jos potilaille kehittyy presynkopee tai synkopee yhdistyneenä samanaikaiseen verenpaineen laskuun, bradykar-diaan tai molempiin. Tällöin potilaat palautetaan makuuasentoon ja isoprenaliini-infuusio keskeytetään. Tutkimus tehdään lääkärin valvonnassa, ja lisäksi tarvitaan hoitajan läsnäoloa verenpaine- ja sykerekisteröintien kirjaamiseen. Koska isoprenaliini on sympatomimeettinen aine, täytyy tutkimushuoneessa olla myöskin defibrillointivalmius. Relatiivisia isoprenaliinin käytön vasta-aiheita ovat oireinen sepelvaltimotauti, labiili hypertonia, sydämen vajaatoiminta sekä kammioarytmiat. Näissä potilasryhmissä on turvallisempaa käyttää nitroglyseriini-infuusiota, jonka käyttöä kallistustestin yhteydessä on kuvattu tuoreessa julkaisussa (20).

SYNKOPEEN HOITO

Beetasalpaajilla on saavutettu hyviä tuloksia vasovagaalisen synkopeen estohoidossa. Tämän arvellaan perustuvan siihen, että beetasalpaajat vähentävät sydämen mekanoreseptorien aktivoitumista aiheuttamalla negatiivista inotropiaa (12). Epäselektiiviset beetasalpaajat salpaavat lisäksi vasodilataatiota välittäviä beeta2-reseptoreita. Suun kautta annettavalla beetasalpaajahoidolla on voitu estää aiemmin positiivinen reaktio kallistuskokeessa keskimäärin jopa 72 %:lla hoidetuista (15).

Myös disopyramidia on käytetty synkopeen estohoidossa. Lääkkeellä on antikolinerginen ja negatiivinen inotrooppinen ominaisuus, joka voi teoriassa vähentää sydämen mekanoreseptorien reagointia (21). Äskettäin julkaistun kontrolloidun tutkimuksen mukaan suoneen tai suun kautta annettu disopyramidi ei kuitenkaan estänyt kallistuskokeessa aikaansaatua synkopeeta tehokkaammin kuin lumelääke (22). Teofylliinin käyttö synkopeen hoidossa on perustunut olettamukseen, että se estää verisuonia laajentavan adenosiinin vaikutusta (15).

Pysyvän tahdistinhoidon asemasta kardioinhibitorisen synkopeen hoidossa on ristiriitaisia käsityksiä, eikä kontrolloituja tutkimuksia ole toistaiseksi tehty. Teoriassa pysyvä tahdistin on looginen hoito varsinkin vaikeaoireiseen synkopeehen, johon liittyy selvä sinustauko tai jopa asystole. Äsken julkaistussa tutkimuksessa kardioinhibitorisessa synkopeessa fysiologisella tahdistuksella ei voitu estää kallistuskokeessa ilmenevää verenpaineen laskua tai presynkopee- ja synkopeeoireiden kehittymistä (23). Toisessa tutkimuksessa, jossa hoitovastetta arvioitiin pelkkien oireiden perusteella, pahanlaatuisessa vasovagaalisessa synkopeessa fysiologisesta tahdistinhoidosta katsottiin olevan hyötyä (3).

OMAT KOKEMUKSET

OYKS:n sisätautien klinikassa on käytetty kallistuskoetta rutiiniluonteisesti synkopeen diagnostiikassa lokakuusta 1992 lähtien. Tutkimuksen aiheena on ollut perinteisten synkopeeselvittelyjen jälkeen epäselväksi jäänyt presynkopee- tai synkopeeoireisto. Vasovagaalista synkopeeta epäiltäessä kallistuskoetta on käytetty jopa ensisijaisena synkopeen tutkimusmenetelmänä.

Olemme analysoineet OYKS:n kardiologisella osastolla tutkitut ensimmäiset 50 (27 miestä, 23 naista) synkopeepotilasta, jotka oli ohjattu kardiologisiin tutkimuksiin etiologialtaan epäselvän synkopeen takia joko neurologian tai sisätautien klinikasta. Potilailla oli esiintynyt synkopeeoireita keskimäärin 39 kuukauden ajan (vaihteluväli 1-240 kk). Suurimmalla osalla potilaista (29) synkopeekohtauksia oli ollut yhteensä 1-5 kertaa, 16 potilaalla 5-10 kertaa ja viidellä potilaalla yli 10 kertaa elämänsä aikana. Huolellisen anamneesin ja kliinisen tutkimuksen lisäksi kaikilta potilailta oli rekisteröity 12-kytkentäinen EKG. Osalle potilaista oli suoritettu kardiovaskulaarisina lisäselvityksinä transtorakaalinen sydämen kaikututkimus (20 potilasta), EKG:n vuorokausinauhoitus (39 potilasta) ja kliininen polkupyörärasituskoe (17 potilasta). Neurologin konsultaation perusteella 10 potilaalle oli tehty kaulasuonten kaikututkimus, 20:lle EEG ja 19:lle pään tietokonetutkimus. Verenpainetautia sairasti 11 potilasta, sepelvaltimotautia 7 ja diabetesta 5 potilasta. Aiempi sydäninfarkti oli ollut kolmella potilaalla.

Kallistuskoe yhdistettynä isoprenaliini-infuu- sioon suoritettiin polikliinisesti 43 potilaalle, ja 22:lla (51 %) koe oli positiivinen. Kolmella potilaalla (14 %) synkopee oli kardioinhibitorista tyyppiä. Isoprenaliini-infuusion aikana ei todettu vakavia sivuoireita, palpitaatio oli yleisin haittaava sivuoire.

Niille potilaille, joilla kallistuskokeessa tuli positiivinen reaktio, tehtiin lääkehoitokokeilu. Ensisijaisena hoitona aloitettiin beetasalpaajalääkitys, tavallisimmin propranololi annoksella 20-40 mg x 3/vrk. Hoidon tehon testaamiseksi kallistuskoe uusittiin kuukauden kuluttua hoidon aloittamisesta.

Positiivinen reaktio kehittyi keskimäärin 2,6 minuutin kuluttua kallistuksesta (vaihteluväli 0,1-7,0 min). Neljälle potilaalle (9 %) tuli voimakkaita presynkopeeoireita jo ennen kallistusta, ja iso-prenaliinin anto jouduttiin keskeyttämään. Seitsemälle potilaalle tehtiin kallistuskoe ilman iso-prenaliinia, ja kaikilla näillä koe oli negatiivinen.

Niistä 22 potilaasta, joilla kallistuskoe oli positiivinen, 16:lle aloitettiin hoidoksi beetasalpaajalääkitys. Näistä viisitoista potilasta (94 %) hyötyi subjektiivisesti hoidosta. Beetasalpaajahoidon aikana toistettu kallistuskoe oli negatiivinen yhdeksällä potilaalla (60 %), kahdella potilaalla (13 %) positiivinen reaktio kehittyi keskimäärin 6,7-0,2 minuuttia myöhemmin kuin ilman lääkehoitoa. Neljällä potilaalla (27 %) beetasalpaajahoito ei estänyt eikä viivästyttänyt positiivisen reaktion ilmaantumista. Kuvassa 1 on esimerkki sykkeen ja verenpaineen käyttäytymisestä potilaalla, jolla alun perin positiivinen reaktio kallistuskokeessa muuttui negatiiviseksi beetasalpaajahoidon aikana. Fysiologinen pysyvä tahdistin asennettiin yhdelle potilaalle, jolla kallistuskokeessa useamman sekunnin kestoinen asystole ei estynyt beetasalpaajahoidolla (kuva 2). Tahdistinhoidon aikana toistetussa kallistuskokeessa tahdistin ei kuitenkaan kyennyt estämään verenpainetason laskua eikä presynkopeeoireiden kehittymistä.

YHTEENVETO

Vasovagaalista synkopeeta epäiltäessä ei yleensä tarvita kalliita neurologisia tai kardiologisia tutkimuksia. Kallistuskoe on osoittautunut käyttökelpoiseksi menetelmäksi vasovagaalisen synkopeen diagnostiikassa. Sen avulla voidaan myös arvioida synkopeen estohoitoon käytettyjen lääkkeiden tehoa. Tutkimusta voidaan huomattavasti nopeuttaa käyttämällä isoprenaliini-infuusiota kallistuskokeen yhteydessä. Kallistuskoe on noninvasiivinen ja suhteellisen halpa polikliininen tutkimusmene-telmä, eikä siihen oman kokemuksemme mukaan liity vakavia sivuvaikutuksia tai komplikaatioita. Mielestämme se soveltuu hyvin käytettäväksi synkopeen syyn selvittämiseen sairaaloiden sisätautien ja neurologian poliklinikoilla.

Vasovagaalisen synkopeen hoito on edelleen selkiintymättä, ja siihen tulee suhtautua kriittisesti. Harvakseltaan esiintyvät ja lievät oireet eivät välttämättä vaadi hoitoa. Usein jo tietoisuus siitä, että synkopeen syntymekanismi on selvillä, auttaa potilaita. Usein toistuvista ja vaikeista invalidisoivista oireista kärsiville kannattaa kokeilla ensisijaisesti beetasalpaajahoitoa. Voimakkassa asystoleen johtavassa kardioinhibitorisessa synkopeessa voidaan tapauskohtaisesti harkita fysiologista tahdistinhoitoa.

KIRJALLISUUTTA