Katkokävelyn invasiivisen hoidon kriteerit - miten pisteytys laadittiin?

Katkokävely, claudicatio intermittens, on tavallisin alaraajojen valtimonkovettumistaudin oire (1). Se tarkoittaa tavallisesti kävellessä ilmaantuvaa pohkeen kipua, joka pakottaa pysähtymään. Tukoksen tai ahtauman laajuus ja sijainti määräävät kivun paikallistumisen. Tukkeavan valtimotaudin riski kasvaa iän myötä (2). Naisilla ilmaantuvuus on pienempi kuin miehillä (3), 55-74-vuotiailla naisilla 6,6 % ja miehillä 8,7 % (4), ja vallitsevuus kaikilla 55-74-vuotiailla on 4,5-7,1 % (2,3). Suomessa arvioidaan olevan noin 100 000 katkokävelypotilasta.

Katkokävely on hyväennusteinen. Potilaista alle kolmanneksen oireet pahenevat ajan mittaan (5) ja vain 2-5 % päätyy alaraaja-amputaatioon (6). Muilla oireisto pysyy samanlaisena tai helpottuu. Oireiden helpottuminen johtuu kollateraalisuonituksen muodostumisesta.

Tukkeavasta valtimosairaudesta aiheutuva katkokävely voidaan diagnosoida suurella osalla potilaista pelkän oireelle tyypillisen anamneesin perusteella (7): mikä on kävelymatka, jonka potilas pystyy kävelemään ennen kivun ilmaantumista, milloin käveleminen pitää kokonaan lopettaa kivun takia, miten pitkään pitää olla pysähdyksissä ennen kuin kipu menee ohi, ja onko kipu toistettavissa samalla rasitusmäärällä. Diagnostiikassa käytetään myös objektiivisia mittareita. Nilkan ja olkavarren systolisen verenpaineen suhteen (ankle/brachial index, ABI) mittaamisella saadaan varmistus merkittävästä valtimosairaudesta. Lisäksi saadaan käsitys sairauden vaikeusasteesta sekä vähempioireisen raajan tilanteesta (7). Merkittävän löydöksen rajana on nilkka-olkavarsipainesuhde ABI 0,9 tai sen alle (8). Varvaspaineen mittausta (toe brachial index, TBI) käytetään etenkin diabeetikoilla, joilla ABI saattaa olla epäluotettava valtimoiden mediaskleroosin vuoksi. Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää pletysmografiatutkimusta, jossa pienentynyt pulssivolyymi viittaa riittämättömään verenkiertoon. Valtimovirtausta rasituksessa voidaan selvittää kävelymattorasitustestillä, jossa merkittävä löydös on yli 20 %:n lasku nilkan systolisessa verenpaineessa (9). Kuvantamistutkimuksena käytetään tarvittaessa valtimoiden varjoainekuvausta, mutta se tehdään vain, mikäli invasiivinen hoito katsotaan tarpeelliseksi.

Hoidossa ensisijaista on riskitekijöihin vaikuttaminen, kuten tupakoinnin lopettaminen ja diabeteksen, kohonneen verenpaineen ja rasvatasapainon häiriön korjaaminen. Kaikille potilaille suositellaan pieniannoksista ASA-lääkitystä (7). Säännöllinen, ohjattu kävelyharjoittelu helpottaa oireita selvästi (10,11). Jos konservatiivinen hoito ei tehoa riittävästi, voidaan katkokävelypotilaita tarvittaessa hoitaa myös invasiivisesti valtimon pallolaajennushoidolla tai ohitusleikkauskirurgialla. Nykyisin pallolaajennus on vähemmän kajoavana kirurgiaa tavallisempi hoitomuoto.

Koska kyseessä on hyvänlaatuinen sairaus ja hoitoihin voi liittyä riskejä, on kirurgista toimenpidettä harkittava tarkkaan. Hoitoon ottamisen perusvaatimus on objektiivisesti todettu tukkeava valtimotauti, koska katkokävelyoire voi johtua muusta kuin valtimoverenkierron häiriöstä alaraajassa, esimerkiksi spinaalistenoosista. Lopullisen päätöksen revaskularisaatiohoitoon ottamisesta ratkaisee katkokävelyoireiston aiheuttama subjektiivinen haitta eli oireiston vaikutus toiminta- tai työkykyyn. Lisäksi hoito on suhteutettava potilaan liikkumistarpeisiin ja yleistilaan.

Hoitotakuu tuli voimaan maaliskuun 2005 alussa. Toimintaresurssien ollessa rajalliset katkokävelyä ei voida välttämättä hoitaa invasiivisesti, vaikka potilaan katsottaisiin hyötyvän toimenpiteestä. Viime vuosina hoitoonottokriteereitä on tiukennettu resurssipulan takia. Potilaiden seulonnassa invasiiviseen hoitoon on sosiaali- ja terveysministeriön mukaan käytettävä yksinkertaisia menetelmiä, jotka pyrkivät oikeudenmukaiseen hoidon jakamiseen. Halusimme selvittää, miten katkokävelypotilaiden valinta invasiiviseen hoitoon hoitotakuuta varten kehitettyjen pisteytyslomakkeiden avulla vastasi aiemmin voimassa ollutta käytäntöä. Lisäksi arvioitiin, voidaanko potilaat jakaa eri hoitoryhmiin pelkkien lähetetietojen perusteella. Tulosten perusteella laadittiin ehdotus uudeksi lomakkeeksi.

Aineisto ja menetelmät

Potilasaineistona olivat HYKS:n Meilahden sairaalan verisuonikirurgian klinikassa kevättalvella 2004 alaraajasuonten varjoainekuvaukseen jonossa olevat 101 katkokävelypotilasta. Seitsemän potilasta jäi tutkimuksen ulkopuolelle lähetteen puuttumisen takia, joten potilaita oli tutkimuksessa 94, miehiä 46 ja naisia 48. Potilaiden ikä oli keskimäärin 67,4 vuotta (45,4-84,7 v), ja jonoonasettamishetkellä naiset olivat keskimäärin 68,8-vuotiaita, miehet 65,9-vuotiaita. Jonotusaika alaraajojen valtimoiden varjoainekuvaukseen oli keskimäärin 12,1 kuukautta (2,0-17,5 kuukautta). Potilaat oli lähetetty verisuonikirurgian klinikkaan Helsingin alueen terveysasemilta, työterveyshuollosta tai yksityiseltä sektorilta. Lisäksi potilaita oli muualta HUS:n alueelta. Kesäkuun alussa 2004 tarkistettiin jonotilanne ja kerättiin tiedot jo toimenpiteessä käyneistä.

Halusimme ensin selvittää, voidaanko potilaat jakaa pelkkien lähetetietojen perusteella konservatiivisesti tai invasiivisesti hoidettaviin. Tätä varten vertasimme toisiinsa lähetetietoja ja verisuonipoliklinikkakäynnillä saatavia tietoja potilaan sairaudesta.

Kehitimme systemaattisen tietojenkeruulomakkeen (taulukko 1, lomake 1), johon kiteytyi ennen hoitotakuuta voimassa ollut, hyväksi koettu käytäntö. Tähän lomakkeeseen sisältyivät objektiiviset mittaukset verisuonilaboratoriossa. Sosiaali- ja terveysministeriön nimittämän hoidonaiheita yhtenäistävän projektin HUS:n ohjausryhmän lähtökohta oli kuitenkin se, että sairaus on jo todettu ja että kyselylomake pyrkii mittaamaan ennen kaikkea toimintakyvyn huononemista. Lisäksi kerättävien tietojen tulee olla yksinkertaisia. Näin ollen ohjausryhmän toimeksiannosta kehitimme uuden, yksinkertaistetun kyselylomakkeen (taulukko 1, lomake 2), joka kävi lausuntokierroksella eri sairaaloissa.

Kaikki potilaat pisteytettiin sekä lähetetietojen että verisuonipoliklinikkakäynnin tietojen perusteella lomakkeiden 1 ja 2 mukaisella pisteytyksellä ja katsottiin, kuinka moni sai hoitoon oikeuttavan pistemäärän. Samalla tarkasteltiin, miten yksinkertaistetun lomakkeen 2 pisteet vastasivat aiemman hoitokäytännön mukaisen systemaattisen lomakkeen 1 pisteitä. Aineiston tulkintaan käytettiin Bland-Altmanin kaavioita (12). Systemaattisella tietojenkeruulomakkeella voi lähetteen perusteella saada maksimissaan 80 pistettä, koska perusterveydenhuollossa ei ole mahdollisuutta verisuonilaboratorion mittauksiin. Jotta tämän lomakkeen perusteella saatavia lähete- ja poliklinikkapisteitä voi verrata Bland-Altmanin kuvaajilla, on maksimina pidettävä 80 pistettä. Yksinkertaistettu lomake ei sisällä objektiivisia mittauksia, joten maksimina voitiin pitää vastaavuutta verrattaessa 100 pistettä. Hoitoon ottamisen rajana pidettiin 50 pistettä.

Vertailun tulosten pohjalta kehitimme vielä kolmannen tietojenkeruulomakkeen ehdotukseksi hoitotakuujärjestelmää varten (taulukko 1, lomake 3). Se on ministeriön vaatimusten mukaisesti yksinkertainen eikä sisällä objektiivisia painemittauksia. Oleellinen muutos oli se, että potilas sai pisteitä, mikäli toimintakyvyn katsottiin olevan palautettavissa toimenpiteen avulla. Pisteytimme potilaat ehdotuslomakkeen perusteella, ja vertasimme potilaiden saamia pisteitä kahden aikaisemman lomakkeen pisteisiin.

Kaavio tutkimuksen toteuttamisesta on esitetty kuviossa 1.

Tulokset

Ensimmäisellä tietojenkeruulomakkeella lähetteen perusteella saadut pisteet ja poliklinikkakäynnin perusteella saadut pisteet vastaavat huonosti toisiaan (kuvio 2A); ero oli suurimmillaan 22 pistettä maksimipistemäärän ollessa 80. Toisella lomakkeella lähetteen ja poliklinikkakäynnin perusteella saadut pistemäärät vastasivat vielä huonommin toisiaan (kuvio 2B); ero oli suurimmillaan 34 pistettä maksimipistemäärän ollessa 100 pistettä.

Poliklinikkakäynnin tietojen perusteella varjoainekuvausjonon potilaat saivat systemaattisella tietojenkeruulomakkeella keskimäärin 63 pistettä (vaihteluväli 15-85 pistettä) ja yksinkertaistetulla lomakkeella keskimäärin 50 pistettä (20-90 pistettä) (kuvio 3). Ensimmäisellä lomakkeella vähintään 50 pistettä sai 86 potilasta (92 % kaikista jonossa olevista) ja toisella lomakkeella 53 (56 % kaikista jonossa olevista).

Systemaattinen tietojenkeruulomake vastasi hyvin aiempaa käytäntöä, joka edellytti objektiivisia kliinisfysiologisia mittauksia verisuonilaboratoriossa - nämä ovat saatavissa vain erikoissairaanhoidossa. Yksinkertaistettu lomake puolestaan vastasi erittäin huonosti aiempia hoitokäytäntöjä, koska sen perusteella jopa 44 % verisuonikirurgin arvion mukaan invasiivista hoitoa tarvitsevista jäisi sen ulkopuolelle.

Kolmas, ehdotukseksi laadittu lomake vastasi melko hyvin kliinisfysiologiset mittaukset sisältävää ensimmäistä pisteytyslomaketta. Ehdotuslomakkeen pisteytyksellä 89 potilasta (95 %) sai hoitojonoon asettamiseen oikeuttavat 50 pistettä (kuvio 3), kun ensimmäisen lomakkeen perusteella heitä oli 86 (92 %). Ehdotuslomakkeen perusteella kuusi potilasta päätyi eri ryhmään kuin ensimmäisen lomakkeen perusteella.

Pohdinta

Kolmea lomakevaihtoehtoa vertailemalla saatiin kehitettyä pisteytys, joka tämän tutkimuksen perusteella vastaa parhaiten sekä sosiaali- ja terveysministeriön tavoitteita että verisuonikirurgian alalla vallitsevia hoitokäytäntöjä. Tutkimuksen tulosten perusteella ehdotimme kehittämämme uuden arviointilomakkeen ottamista käyttöön katkokävelypotilaiden hoitoonohjauksessa. Sosiaali- ja terveysministeriö yksinkertaisti kaksikohtaiseksi ehdotuslomakkeen E-kohdan, joka ottaa kantaa työ- tai toimintakyvyn palautettavuuteen. Työ- ja toimintakyvyn palautettavuuden arviointi kahta vaihtoehtoa käyttäen (epätodennäköisesti 0 pistettä, todennäköisesti 20 pistettä) voi vääristää arviointia. Kyseessä on eräänlainen summamuuttuja, koska työ- tai toimintakyvyn palautettavuuteen vaikuttavat potilaan riskitekijät ja muut sairaudet, kollateraalisuonien kehittyminen, motivaatio, kuten tupakoinnin lopettaminen ja se, minkä tason muutosta hoidetaan.

Verisuonikirurgian poliklinikkaan lähetettävän katkokävelypotilaan oireiston syynä tulee olla joko perustellusti epäiltävissä oleva tai mieluummin objektiivisesti - lähinnä ABI-mittauksella - todettu valtimonkovettumistauti. Lähetteen tulee sisältää pisteytyslomakkeen A-, B-, C- ja D-kohtien tiedot sekä kannanotto muiden sairauksien vaikutuksesta potilaan toimintakykyyn. Verisuonikirurgian poliklinikalla otetaan näiden lisäksi kantaa E-kohtaan, jossa arvioidaan vaurion paikan ja laajuuden vaikutus, potilaan motivaation aste sekä muiden sairauksien vaikutus potilaan työ- tai toimintakykyyn.

Saamiemme tulosten mukaan potilaita ei voida jakaa eri hoitoryhmiin lähetteen perusteella, vaan hoitoon ottamisen kriteerit tulee arvioida verisuonikirurgin vastaanotolla. Jos kultaisena standardina pidetään ennen hoitotakuuta voimassa ollutta hoitokäytäntöä, saattaa uudella pisteytyslomakkeella jäädä joitakin hoitoa tarvitsevia potilaita hoidon ulkopuolelle.

Uusi lomake perustuu pitkälti potilaan ilmoitukseen oireistaan. Kuten kaikissa subjektiivisia tuntemuksia mittaavissa menetelmissä, myös tässä potilas voi manipuloida oirepisteitään ja tämä voi tuottaa joukon "vääriä positiivisia" tuloksia: 50 pisteen raja ylittyy, mutta verisuonikirurgin kliinisen arvion perusteella invasiiviselle hoidolle ei ole aihetta. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaan (13) mukaan lääkäri voi myös poiketa hoidon aiheiden määrittelyssä ohjeista perustellusta syystä. Lopullisen päätöksen invasiiviseen hoitoon ottamisesta tekee aina verisuonikirurgi potilaan kokonaistilanteen perusteella.

Tutkimusasetelmassa oli tiettyjä puutteita. Ensinnäkään käytettävissä ei ollut kultaista standardia, johon lomakkeita olisi voinut verrata. Lähtökohtana oli HYKS:n hoitokäytäntö ennen hoitotakuuta, eli ne periaatteet, joilla potilaat valikoitiin invasiivisen ja konservatiivisen hoidon piiriin. Potilas sai perusterveydenhuollosta lähetteen verisuonikirurgian poliklinikalle, jossa tehtiin päätökset varjoainekuvauksen tarpeellisuudesta anamneesin ja statuksen sekä kliinisfysiologisten mittausten perusteella.

Toiseksi tutkimusaineisto koostui jo varjoainekuvausjonoon asetetuista katkokävelypotilaista. Tässä tutkimuksessa ei huomioitu niitä potilaita, joita ei ollut asetettu kuvausjonoon, eikä niitä, joiden lähetteet palautettiin lähettävään yksikköön.

Kolmanneksi tutkimusasetelma perustuu HYKS:n käytäntöihin. Pisteytyslomake kävi kuitenkin lausuntokierroksella valtakunnallisesti eri yksiköissä. Jatkossa saattaisi olla mielenkiintoista selvittää useamman verisuonikirurgista hoitoa antavan yksikön kliinisen arvion ja pisteytyksen välistä yhtenevyyttä.

Käyttöön otetun uuden kriteeristön vaikutusta hoidon saatavuuteen on vaikea arvioida, koska erikoissairaanhoidossa on samaan aikaan tapahtunut varsin suuria muutoksia. Nähtäväksi jää, vaikuttaako uusi pisteytysjärjestelmä lähetekäytäntöihin. Olemme saaneet palautetta joistakin sairaanhoitopiireistä, että uusi kriteeristö ei ole vaikuttanut katkokävelypotilaiden hoidon käytäntöön.

Tästä asiasta tiedettiin

Hoitotakuuta varten oli kehitettävä yksinkertainen pisteytysmalli, joka pyrkii oikeudenmukaiseen hoidon jakamiseen.

Käytettävissä ei ollut kultaista standardia, johon pisteytyslomakkeita olisi voinut verrata.

Tämä tutkimus opetti

Pisteytys, joka vastaa parhaiten sekä sosiaali- ja terveysministeriön tavoitteita että verisuonikirurgian alalla vallitsevia hoitokäytäntöjä, kehitettiin kolmea eri lomakevaihtoehtoa vertaamalla.

Hyvä lähete sisältää nilkka-olkavarsipainesuhteen mittauksen tuloksen sekä arvion muiden sairauksien vaikutuksesta potilaan työ- tai toimintakykyyn.