Keskenmenojen hoito Suomessa

Keskenmeno on tavallinen raskauden päättymistapa, vaikkakin sen tarkkaa yleisyyttä on vaikea määrittää: useimmat keskenmenot tapahtuvat ennen kuin nainen on tietoinen tai varma raskaudestaan ja keskenmenon ja ennenaikaisen synnytyksen raja on sopimuksenvarainen. Usein esitetty arvio on, että 15 % kliinisistä raskauksista päättyy keskenmenoon (1,2,3). Huolimatta keskenmenojen yleisyydestä ja sairaalakäytön yleisyydestä niiden vuoksi, keskustelu keskenmenojen hoidosta on ollut varsin vähäistä verrattuna keskeytysten tai synnytysten hoitoon.

Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata keskenmenojen hoitoa Suomessa ja pohtia hoitokäytäntöjen järkevyyttä olemassa olevan kirjallisuuden valossa. Osa tuloksista on aiemmin yksityiskohtaisesti kuvattu englanninkielisessä artikkelissa (4).

MENETELMÄT

Vanhemmassa kirjallisuudessa keskenmenolla on tarkoitettu kohdun sisäisen raskauden tarkoittamatonta loppumista ennen 28. raskausviikkoa ja uudemmassa ennen 22. raskausviikkoa. Keskenmenot on ryhmitelty seuraavasti (5): täydellinen keskenmeno (kohtu on tyhjentynyt kaikesta raskausmateriaalista), epätäydellinen keskenmeno (tyhjentyminen on alkanut, mutta osa raskausmateriaalista on vielä kohdussa) ja keskeytynyt keskenmeno (sikiö on kuollut tai sitä ei ole koskaan ollutkaan, ns. tuulimuna, mutta kohtu ei supistele). Uhkaavaa ja komplisoitunutta keskenmenoa ei tässä artikkelissa tarkastella. "Kohdun tyhjennystä" käytetään yleisterminä, "kaavintaa" kuvaamaan mekaanista tyhjennystä ja "imutyhjennystä" joko mekaanisella tai sähköisellä pumpulla tapahtuvaa kohdun tyhjennystä.

Hoitoon hakeutuminen ja hoitopaikan valinta selvitettiin vuonna 1994 suoritetun kyselyn avulla. Tämä kysely tehtiin 3 000:lle 18-44-vuotiaalle naiselle, joista 73 % vastasi (6). 326:lla (15 %:lla vastanneista) oli ollut keskenmenoja. Kysely koski lisääntymisterveyspalvelujen käyttöä yleensä ja keskenmenon hoitoa koskeva kysymys kuului: "Jos sinulla on joskus ollut keskenmeno, kävitkö sen vuoksi lääkärissä? (Viimeisin keskenmeno)" ja sen jälkeen annettiin valmiit vaihtoehdot hoitoon hakeutumismahdollisuuksista.

Toinen hoitoja koskeva tietolähde oli kolmessa Kaakkois-Suomen sairaalassa tehty kysely; nämä sairaalat kattoivat Kymenlaakson sairaanhoitopiirin ja Porvoon aluesairaalan synnyttäjät. Kysely liittyi tupakkavalistustutkimukseen ja lomake annettiin synnytyksen jälkeen kaikille 1996 toukokuun ja 1997 huhtikuun välillä synnyttäneille (n = 2 751). Heistä 94 % palautti lomakkeen ja tässä tutkimuksessa käytetään 1 727 ensimmäisenä synnyttäneen naisen tietoja. Heistä 367:llä (21 %) oli ollut aiemmin yksi tai useampi keskenmeno. Hoitoonhakeutumiskysymys oli sama kuin väestökyselyssä. Lisäksi kysyttiin raskauden kestoa keskenmenon tapahtuessa ja tehtyjä hoitotoimenpiteitä valmiilla vastausvaihtoehdoilla.

Kolmas tietolähde oli sairaaloiden poistoilmoitusrekisteri vuosina 1988 ja 1995. Rekisterissä on ilmoitettu vuodehoitoon johtaneet syyt tautiluokituksen 1987 koodeilla sekä hoitojakson aikana tehdyt toimenpiteet pohjoismaisella toimenpideluokituksella. Lisäksi rekisteriin ilmoitetaan polikliinisesti hoidettuja toimenpiteellisiä keskenmenoja. Kuinka kattava rekisteri on polikliinisten keskenmenojen osalta, ei ole tiedossa. Keskenmenoksi määriteltiin kaikki tapaukset, joissa pää- tai sivudiagnoosina oli ICD-koodi 631 (tuulimuna), 632 (keskeytynyt keskenmeno) ja 634 (keskenmeno), mutta ei niitä, joiden päädiagnoosi oli 633 (kohdunulkoinen raskaus). Tarkasteltuamme rekisterissä esitettyjä episodeja ajan mukaan, määrittelimme keskenmenoksi myös ne tapaukset, joilla oli päädiagnoosina 637 (residua post abortum) ja joilla ei ollut kuukauden sisällä raskauden loppumiseen liittyvää hoitojaksoa. Tautiluokituksen koodien yhtenevyys muuhun tämän artikkelin luokitukseen ei ole täydellinen. Koodi 632 (keskeytynyt keskenmeno) lienee sama, tuulimuna (631) ja keskenmeno (634) sisältävät eri keskenmenotyyppejä ja 637 lienee synonyymi epätäydelliselle keskenmenolle.

Keskenmenojen hoitoa koskevat suositukset kerättiin Therapia Fennicasta ja kätilöiden, sairaanhoitajien ja lääkäreiden oppikirjoista (4, oppikirjaluettelo on saatavissa kirjoittajilta).

Kun hoitokäytännöt yllämainituista lähteistä oli identifioitu, etsittiin niitä tukevia tutkimuksia Medlinesta (vuosilta 1966-96) ja keskenmenoja käsittelevien tekstien viiteluetteloista. Hoitotoimenpiteistä keskityttiin kohdun tyhjennykseen ja muu lääkitys sekä psyykkinen tuki jätettiin sivuun. Löydetyistä tutkimuksista otettiin mukaan vain "kontrolloidut" tutkimukset (vertailukelpoinen vertailuryhmä). Ne luokiteltiin satunnaistettuihin hoitokokeisiin, muihin hoitokokeisiin (potilaat oli tutkimusta varten jaettu eri ryhmiin) ja muihin vertaileviin tutkimuksiin (vertailuryhmä oli ajallisesti samanaikainen tai eriaikaiset vertailuryhmät oli etukäteen suunniteltu tutkimusta varten).

TULOKSET

Hoitoon hakeutuminen

Väestökyselyn mukaan lähes kaikki naiset olivat keskenmenon sattuessa ottaneet yhteyttä lääkäriin, (taulukko 1). Suurin osa oli hoidettu vuodeosastolla, mutta vuodeosastohoito oli hieman vähentynyt 1990-luvulla tapahtuneissa keskenmenoissa.

Kolmessa Etelä-Suomen sairaalassa tehdyssä synnyttäjäkyselyssä tulokset hoitopaikasta ennen vuotta 1990 olivat hyvin samanlaiset kuin väestökyselyssä. Mutta 1990-luvulla on tapahtunut selkeä muutos vuodeosastohoidosta polikliiniseen hoitoon ja vuosina 1994-97 tapahtuneista keskenmenoista enää kolmannes hoidettiin vuodeosastolla (taulukko 2). Sen sijaan yksinomaan sairaalan ulkopuolella tapahtuneet hoidot tai keskenmenot ilman lääkärissäkäyntiä eivät olleet lisääntyneet.

Raskauden keston suhteen hoitopaikassa oli selkeä ero: kaikilla, jotka eivät olleet käyneet lääkärin vastaanotolla, oli keskenmeno tapahtunut ennen 11. raskausviikkoa (n = 7) tai tieto viikosta puuttui (n = 8). Kaikkien yksinomaan lääkärin vastaanotolla käyneiden raskaus oli kestänyt alle 13 viikkoa. Poliklinikalla hoidettujen osuus väheni tasaisesti varhaisen keskenmenon ryhmästä (alle 8 raskausviikkoa: 58 %) myöhäisen keskenmenon ryhmään (yli 15 viikkoa: 11 %). Vastaavasti vuodeosastolla olleiden osuus lisääntyi (taulukko 3).

Vuoden 1988 poistorekisterissä oli enemmän keskenmenoja kuin vuoden 1995 poistorekisterissä (taulukko 4). Suhteutettuna kaikkiin päättyneisiin rekisteröityihin raskauksiin, keskenmenojen osuus vuonna 1988 oli 10 % ja vuonna 1995 se oli 9 %. Huomattava osa keskenmenoista oli hoidettu yliopistollisissa sairaaloissa (taulukko 4). Jos myös muut keskussairaalat otetaan huomioon, 65 % keskenmenoista oli hoidettu keskussairaalatasolla. Vuonna 1988 oli keskeytynyt keskenmeno muita keskenmenoja yleisemmin hoidettu yliopistollisessa sairaalassa, mutta 1995 hoitopaikkaerot eri keskenmenotyyppien suhteen olivat pienemmät. Suurin osa naisista tuli päivystyksenä, mutta keskeytynyt keskenmeno- ja tuulimunapotilailla oli muita useammin ajanvaraus. Vaikka suurin osa tuli päivystyksenä, monella oli lähete muualta terveydenhuollosta (62 %:lla vuonna 1995), tavallisesti terveyskeskuksesta. Sairaalahoidon pituudessa tapahtui huomattava muutos vuodesta 1998 vuoteen 1995: yöpymättömien osuus kasvoi yli puoleen ja sairaalassa yli 2 päivää olleiden osuus väheni 16 %:sta 3 %:iin.

Hoitotoimenpiteet

Synnyttäjäkyselyn mukaan suurimmalle osalle oli tehty kaavinta (viime) keskenmenossa eikä kaavinnan yleisyys ollut keskenmenovuoden mukaan muuttunut (taulukko 2). Kolmannekselle oli suositeltu vuodelepoa kotona; vuodelepo sairaalassa oli ajan mukana harvinaistunut. Muita hoitoja ilmoitettiin tehdyksi vähän. Vain 10 % ilmoitti, ettei mitään hoitoa ollut suositeltu tai annettu.

Raskauden kestolla oli selvä vaikutus hoitoihin: hyvin varhaisia keskenmenoja oli hoidettu huomattavasti konservatiivisemmin kuin 8 viikkoa tai kauemmin kestäneitä (taulukko 3). Ne keskenmenot, joissa nainen ei tiennyt tai muistanut raskauden kestoa, olivat luultavasti varhaisessa vaiheessa tapahtuneita. Yli 15 viikkoa kestäneissä raskauksissa lääkkeiden käyttö oli yleisempää kuin varhemmissa keskenmenoissa.

Myös sairaalan poistorekisterin mukaan suurimmalle osalle oli tehty kaavinta ja kaiken kaikkiaan 84-88 %:lle oli tehty joku toimenpide (taulukko 4). Imutyhjennykset olivat kaavintoihin verrattuna harvinaisia, mutta keskeytyneiden keskenmenojen ja tuulimunan hoidossa ne yleistyivät jonkin verran vuodesta 1988 vuoteen 1995.

Hoitosuositukset

Vuosien 1950-95 oppikirjat ja Therapia Fennica eivät yleensä suoraan sanoneet, pitäisikö keskenmenon vuoksi käydä lääkärissä, mutta suositelluista toimenpiteistä voi lääkärissäkäynnin olettaa olevan normin (4). Myöskään siihen, tulisiko hoitopaikan olla sairaala ja sen vuodeosasto, ei yleensä selkeästi otettu kantaa. Sairaanhoitajien ja kätilöiden oppikirjoissa esitetyt hoito-ohjeet viittaavat rutiiniin vuodeosastohoitoon, mutta Therapia Fennican varhaisempien laitosten suositukset viittaavat mahdollisuuteen hoitaa myös vuodeosaston ulkopuolella.

Täydellisessä keskenmenossa1950-luvun kirjoissa ei suositeltu kohdun tyhjennystä rutiinitoimenpiteenä. Tyhjennyksen harkinnanvaraisuus esitettiin jälleen varovaisesti 1990-luvun lääkärien oppikirjoissa. Välissä olevana ajanjaksona suositeltiin rutiinia tyhjennystä kaavinnalla tai siihen ei suoraan otettu kantaa.

Epätäydellisessä keskenmenossa kohdun tyhjennystä suositeltiin oppikirjoissa rutiinitoimenpiteenä 1950-luvun lääkärien oppikirjoja lukuun ottamatta. Suositus rutiinimaisesta kaavinnasta säilyi 1990-luvullakin. 1950-1970-lukujen Therapia Fennicoissa tätä ei aina pidetty välttämättömänä. Kohtua supistavia lääkkeitä suositeltiin vaihtelevasti kirjasta ja ajasta toiseen.

Keskeytyneen keskenmenon hoitosuositukset olivat vaihtelevampia. 1960-luvun lopulta kohdun tyhjennystä suositeltiin rutiinina muissa kuin sairaanhoitajien oppikirjoissa, mutta suositeltu tyhjennysmenetelmä vaihteli kaavinnan, lääkkeiden, niiden yhdistelmien ja mainitsematta jättämisen välillä. Imutyhjennystä (varhaisessa raskaudessa) suositeltiin vain 1970-87 lääkäreiden oppikirjoissa.

Näyttö kirjallisuudessa

Kirjallisuudesta ei löytynyt sellaisia vertailevia tutkimuksia, jotka olisivat selvittäneet, onko keskenmeno aina terveydenhuoltoon hakeutumisen aihe, minkä tasoiseen terveydenhuollon pisteeseen hakeutumisen tulisi tapahtua ja kenen toimesta keskenmeno olisi parhaiten hoidettavissa. Tosin de Jongen ym. 1994 julkaisema tutkimus (7) vertaili kipulääkkeen avulla osastolla tehtyä kaavintaa nukutuksessa leikkaussalissa tehtyyn. Mutta tässä tutkimuksessa hoitopaikan taso ei ollut pääkiinnostuksen kohde, vaan erilaiset kipulääkitysmenetelmät. Breenin ym. tutkimuksessa (8) verrattiin kipulääkityksessä poliklinikalla heti tehtävää kohdun tyhjennystä sairaalaan sisäänoton jälkeen nukutuksessa tehtyyn. Artikkelista ei kuitenkaan käynyt selville, kuinka ryhmät oli muodostettu ja täyttivätkö ne vertailevan tutkimuksen kriteerit. Vertailevien tutkimusten lisäksi löysimme useita potilassarjoihin perustuvia artikkeleita, joissa verrattiin polikliinista hoitoa leikkaussalihoitoon. Polikliiniseen hoitoon oltiin tyytyväisiä lähinnä säästyneiden resurssien vuoksi (9,10,11,12,13).

Emme löytäneet yhtään kokeellista tutkimusta täydellisen keskenmenon hoidosta. Ben-Baruchin ym. tutkimuksessa (14) verrattiin kaavintaa konservatiiviseen hoitoon, ja todettiin, että kaavinnasta ei ole hyötyä varhaisraskauden täydellisessä keskenmenossa. Mutta ryhmät oli muodostettu lääkärin harkinnan mukaan eikä konservatiivista hoitoa ollut raportissa kuvattu.

Kaavinnan tarpeesta epätäydellisen keskenmenon hoidossa löysimme yhden tutkimuksen, Nielsenin ja Hahlinin 1995 julkaiseman satunnaistetun hoitokokeen (15). Sen johtopäätöksenä oli, että tarkkailu ("expectant management") on yhtä hyvä hoitostrategia kuin välitön kaavinta. Muut tutkimukset käsittelivät erilaisia kohdun tyhjennysmenetelmiä. Nämä tutkimukset olivat samalla eri hoitotasojen vertailevia tutkimuksia, koska eri tyhjennysmenetelmät vaativat erilaista varustetasoa. Koska tutkimusten pääkiinnostus kohdistui tyhjennysmenetelmään eikä hoitotasoon, on ne katsottava menetelmätutkimuksiksi. Tulosten mukaan imutyhjennys on yhtä hyvä tai parempi kuin kaavinta.

Keskeytyneistä keskenmenoista ei löytynyt yhtään tutkimusta, joka olisi selvittänyt rutiinikaavinnan tarvetta ja kaikki tutkimukset vertailivat erilaisia kohdun tyhjennysmenetelmiä. Ledailerin ym. tutkimuksessa (16) verrattiin mifepristonia lumelääkkeeseen, mutta koska lumelääkeryhmässä kohtu automaattisesti tyhjennettiin viidentenä päivänä, tutkimus luokiteltiin menetelmätutkimukseksi eikä kohdun tyhjennyksen tarvetta selvittäväksi.

Muut vertailevat tutkimukset vertailivat eri tyhjennysmenetelmiä: kaavinta ja imu (17,18,19,20,21), kaavinta ja lääke (22,24), eri tyyppiset imut (23), eri lääkkeet (25,26). Taulukossa 5 on yhteenveto vertailevien tutkimusten pääpiirteistä. Se osoittaa, että tähänastiset tutkimukset eivät kata kaikkia keskenmenotyyppejä, toimintoja tai mahdollisia seuraamuksia. Tutkitut seuraamukset koskevat lähinnä tehokkuutta (kuinka usein ja nopeasti kohtu oli tyhjä raskausmateriaalista) sekä joitain välittömiä fyysisiä komplikaatioita. Sen sijaan käytettyjen lääkkeiden mahdollisia haittoja, pitkäaikaisvaikutuksia (esim. vaikutuksia hedelmällisyyteen ja seuraavaan raskauteen), psyykkisiä vaikutuksia ja toiminnan kustannuksia (sekä terveydenhuollolle että naiselle) ei juurikaan ollut tutkimuksissa mitattu.

POHDINTA

Tämän tutkimuksen tietolähteiden mukaan Suomessa keskenmenon hoidon normina on ollut kohdun tyhjennys sairaalassa. Lääkärin puoleen kääntymistä keskenmenossa on pidetty ilmeisesti niin itsestään selvänä, että hoitosuosituksissa sitä ei aina ole edes mainittu. Myös kyselytutkimuksen mukaan terveydenhuoltoon turvaaminen näyttää olleen tavallista, vaikkakin pieni joukko naisia on antanut varhaisvaiheen keskenmenon tapahtua ilman lääkärin puoleen kääntymistä.

Hoitopaikassa on viime vuosina tapahtunut siirtymää vuodeosastolta polikliiniseen hoitoon ja vuodeosastolla hoitoajat ovat selvästi lyhentyneet. Hoitoaikojen lyhentyminen liittynee sairaalahoidossa yleisemminkin olleeseen suuntaukseen (27) kuin uuteen suuntautumiseen keskenmenojen hoidossa. Sairaalan poistorekisteritietojen avulla on kuitenkin hankala yksityiskohtaisesti päätellä siirtymiä polikliiniseen hoitoon, koska sairaaloiden laskutuskäytäntöjen vuoksi kirjaus vaihtelee ajan ja sairaalan mukaan.

Vaikka oppikirjat parin viime vuosikymmenen aikana ovatkin suositelleet kohdun kaavintaa rutiiniluonteisena toimenpiteenä, aivan kaikille sitä ei kuitenkaan ole tehty. Sairaalan poistorekisterinkin mukaan 12-16 %:lle naisista ei ensimmäisellä käynnillä tehty mitään toimenpidettä. Arvio tosin voi olla liian suuri, koska toimenpiteitä alirekisteröidään (28). Kaakkois-Suomen synnyttäjäkyselyssä, jossa mukana on myös sairaalan ulkopuolella hoidetut keskenmenot, neljännekselle ei ollut tehty kaavintaa viimeisimmässä keskenmenossa. Suurin osa tästä neljänneksestä koostui kuitenkin hyvin varhaisista keskenmenoista, joille ei ollut tehty mitään, tai hyvin myöhäisistä, joissa kohtu oli tyhjennetty lääkkeillä. Kaakkois-Suomen tulosten yleistystä koko Suomea koskevaksi voi rajoittaa mahdolliset alueelliset erot. Lisäksi synnyttäjät ovat suhteellisen nuoria ja keskenmenonsa jälkeen lapsen saannissa onnistuneita. On mahdollista, että hoitokäytännöt ovat erilaisia vanhemmille naisille ja niille, jotka eivät keskenmenonsa jälkeen tule tai halua raskaaksi tai jotka eivät pysty kantamaan raskauttaan loppuun asti.

Muista maista emme löytäneet vastaavaa selvitystä keskenmenojen hoitokäytännöistä. Mutta satunnaisen kirjallisuuden (yleiskatsaukset, hoitosuositukset, uusien toimintojen kuvaukset ja taulukon 5 tutkimusten johdannot) mukaan myös muissa maissa ammattilaisen hoitoa on pidetty tärkeänä, mutta hoitotaso on maittain vaihdellut. Kohdun tyhjennys rutiiniluonteisesti on ollut yleistä, mutta myös muunlaisia käytäntöjä on kuvattu (29,30). Poikkeama yleisestä suuntauksesta on Hollannin yleislääkäreiden 1989 julkaisemat hoitosuositukset, joissa keskenmenon hoidoksi suositellaan vain tarkkailua, jollei ole erityissyitä puuttua (31). 1990-luvulla on alettu kyseenalaistaa kohdun tyhjennyksen järkevyyttä. Siitä hyvänä osoituksena ovat 1990-luvulla julkaistut kokeelliset tutkimukset.

Keskenmenon hoito ei perustu kokeellisiin tutkimuksiin, vaan ilmeisesti käsitys kohdun tyhjennyksen välttämättömyydestä pohjaa viime vuosisadalta, jolloin metallikuretilla tyhjentäminen tuotiin komplisoituneen keskenmenon ja keskeytyksen hoitoon (32,33). Komplisoituneista keskenmenoista käytäntö ilmeisesti levisi tavallisiin keskenmenoihin. Aiemmin oli, ja useissa raskauden keskeytyksiin kielteisesti suhtautuneissa maissa edelleenkin on, vaikea erottaa keskenmenoa epäonnistuneesta ei-ammattilaisen tekemästä keskeytyksestä. Tämä epävarmuus tuki rutiiniluonteista kohdun kaavintaa ja tarkastusta kaikissa vuototapauksissa. Suomessa tilanne on kuitenkin nykyisin aivan toinen: komplisoituneet laittomat keskeytykset ovat harvinaisuuksia ja suurin osa keskenmenoista on komplisoitumattomia ja tarvittaessa ultraääni auttaa diagnoosin teossa.

Keskenmenoja koskeva löydös, jossa havaittiin, että hoitokäytännöt eivät pohjaudu kokeelliseen tai muuhun vertailevaan tutkimukseen, ei ole epätyypillistä terveydenhuollossa. Mutta keskenmeno on yleinen, joskus hengenvaarallinen, useissa maissa se on tärkeä sairaalaresurssien kuluttaja ja vallitseva hoitokäytäntö on hyvin invasiivinen. Potilaat ovat myös nuoria ja useimmat heistä haluavat vielä saada lapsia (kuten keskenmennyt raskaus osoittaa) ja hedelmällisyyden säilyminen on tärkeätä. Lisäksi vertailevat hoitotutkimukset muissa lapsen hankintaan liittyvissä kysymyksissä ovat yleisiä (34). Näistä syistä on kummallista, että mielenkiinto keskenmenojen hoidon tutkimukseen on lisääntynyt vasta 1990-luvulla. Tutkimusten puute voi heijastaa yleisempää vähäistä mielenkiintoa keskenmenon kokeneisiin naisiin (35,36). Etsiessämme hoitosuosituksia tämä kiinnostumattomuus näkyi myös suomalaisissa oppikirjoissa: verrattuna toistuvan keskenmenon etiologiaan tai uhkaavan keskenmenon hoitoon, keskenmenon hoitoa oli kuvattu lyhyesti ja ylimalkaisesti. Halu sivuuttaa kuolemaan ja epäonnistumiseen liittyvät asiat ja asennoituminen laittomiin keskeytyksiin, joita aiemmin oli vaikea eriyttää keskenmenoista, voivat osaltaan selittää keskenmenojen hoidon "orvon" aseman.

Nyt kun keskenmenon vakiintuneita hoitokäytäntöjä on kyseenalaistettu, on toivottavaa, että uudet käytännöt perustetaan kokeellisiin tutkimuksiin. Erityisen tärkeätä on selvittää, milloin kohdun tyhjennys on tarpeen ja tarpeen riippuvuus raskauden kestosta ja muista kliinisistä tekijöistä. Ainakin osan tutkimuksista tulisi olla tarpeeksi laajoja ja pitkäkestoisia, jotta myös vaikutukset tulevaan lisääntymiseen ja muut harvinaiset tai pitkän ajan kuluttua tulevat haittavaikutukset on mahdollista selvittää. Tässä työssä emme selvittäneet, kuinka keskenmenoon liittyvät psyykkiset näkökohdat on Suomen terveydenhuollossa otettu huomioon tai mitä niiden hoidosta tai estosta kirjallisuudesta tiedetään. Psyykkinen puoli tulisi jatkotutkimuksissa olla selkeästi esillä.

Terveysneuvonnan pohjaksi tarvitaan myös tietoa siitä, milloin raskaana olevan tulisi vuodon tai muiden uhkaavan tai jo alkaneen keskenmenon oireiden vuoksi ottaa lääkäriin yhteyttä. Erityisen tärkeätä tällainen tieto on kehitysmaissa ja pitkien etäisyyksien alueilla, joita Suomessakin vielä on. Monet suomalaiset naiset ovat terveydenhuollon ammattilaisia tai muuten hyvin perillä ruumiinsa toiminnasta. Tutkimukseen perustuvilla ohjeilla hoitoonhakeutumisen tarpeellisuudesta - milloin se on välttämätöntä ja milloin harkinnanvaraista - lienee kysyntää.

KIRJALLISUUTTA