Keski-ikään mennessä tapahtuneen painonnousun vaikutus kuolemanvaaraan ja elämänlaatuun vanhalla iällä

Vaikka sekä lihavuudesta (12,3,4), että painonnoususta (5,6,7,8,9) riskitekijöinä on lukuisia tutkimuksia, niihin liittyy edelleen myös ristiriitaisuuksia. Ylipainon (painoindeksi yli 25 mutta alle 30 kg/m²) merkitys ei ole ollut yhtä selkeä kuin varsinaisen lihavuuden (10,11). Painonnousu ei ole välttämättä ennustanut kuolleisuutta (9), ja monissa tutkimuksissa painonmuutoksen ja kuolleisuuden yhteyden kuvaaja on ollut U:n muotoinen (6); suuri riski on tullut esille sekä niillä, jotka ovat menettäneet painoaan, että niillä, joilla oli kertynyt ylipainoa. Sepelvaltimotautia sairastavien miesten kuolleisuus puolestaan oli vähäisintä niillä, joiden paino oli pysynyt samana 20 seurantavuoden ajan (7). Laihuus ei ollut yhteydessä lisääntyneeseen kuolleisuuteen, kun tupakoinnin ja mahdollisen sairauden vaikutukset vakioitiin (2).

Kuolleisuus ei kuitenkaan välttämättä ole paras mahdollinen päätetapahtuma, kun arvioidaan ylipainon terveydellisiä ja yhteiskunnallisia vaikutuksia. Toimintakyvyn muutoksen ja terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaaminen ovatkin saavuttaneet kasvavaa huomiota kliinisesti merkittävänä päätetapahtumana. Poikkileikkaustutkimukset ovat yleisesti osoittaneet lihavuuden ja huonontuneen elämänlaadun välisen yhteyden (12,13,14,15), mutta myös pieni painoindeksi näytti heikentävän terveyteen liittyvää elämänlaatua (14). Tämä ei välttämättä osoita syy-yhteyttä, sillä heikentynyt elämänlaatu on saattanut johtaa liikunnan vähäisyyteen ja ylipainon kehittymiseen. Oheissairaudet puolestaan voivat aiheuttaa painon menetystä. Syy-yhteyksien selvittämiseksi tarvitaan pitkittäistutkimuksia. Ennaltaehkäisyn kannalta näkymät paremmasta elämänlaadusta vanhana saattaisivat innoittaa painon hallintaan aikaisemmassa elämän vaiheessa.

Selvitimme Helsingin Johtajatutkimuksen sosioekonomisesti homogeenisessa mieskohortissa nuoruusiän painon ja keski-ikään mennessä tapahtuneen painonnousun yhteyttä kuolleisuuteen ja elämänlaatuun vanhalla iällä. Tutkimukseen osallistuneet miehet olivat alun perin terveitä, heillä ei ollut lääkitystä ja kaikki olivat työelämässä vuonna 1974. Näin sekä sairauksien, että sosiaaliluokan vaikutukset seurantatutkimuksen tuloksiin on minimoitu.

Menetelmät

Lähtövaiheen tutkimus vuonna 1974 ja seurantatutkimus vuonna 1986

Helsingin Johtajatutkimuksen aineisto ja käytetyt menetelmät on kuvattu aikaisemmin (16). Tutkimukseen otettiin vuonna 1919-34 syntyneitä, alun perin terveitä miehiä, jotka toimivat pääosin teollisuuden ja liikealan johtotehtävissä. Miehet olivat osallistuneet Työterveyslaitoksella järjestettyihin ns. johtajatarkastuksiin 1960-luvulla ja 1970-luvun alussa. Heidät arvioitiin kirjekyselyn avulla vuonna 1974 (kuvio 1), ja tällöin 2 206 miestä ilmoitti myös, mikä heidän painonsa oli ollut 25-vuotiaana. Tarkemmissa tutkimuksissa 549 miestä suljettiin pois, koska heillä oli aikaisemmin ollut, tai heillä oli havaittavissa kliinisiä merkkejä kroonisesta sairaudesta, muutoksia EKG:ssa tai säännöllinen lääkitys, kuten verenpaine- tai diabeteslääkitys. Jäljelle jääneet 1 657 miestä olivat terveitä ja työkykyisiä. Heille tehtiin kliininen tutkimus sisältäen painon ja pituuden mittauksen. Tuolloin ei ollut käytössä elämänlaatuun liittyvää mittaria, mutta heitä pyydettiin arvioimaan senhetkinen terveydentilansa ja fyysinen kuntonsa viisiportaisella asteikolla (erittäin hyvä, hyvä, kohtalainen, huono, erittäin huono).

Vuonna 1985-86 alkuperäisestä 1 657 miehen joukosta 82 % (n = 1 275) vastasi kirjekyselyyn ja kävi laboratoriokokeissa (kuvio 1), missä yhteydessä mitattiin myös paino ja vyötärön ympärys. Vastanneiden ja vastaamattomien painon muutoksissa keski-ikään mennessä ei ollut eroa.

Kuolleisuusseuranta

Aineiston kokonaiskuolleisuus 31.12.2002 saakka selvitettiin Väestörekisterikeskuksesta. Rekisterin mukaan pysyvästi Suomessa asuvien kansalaisten (95 % tässä aineistossa) kuolintiedot ovat erittäin luotettavia riippumatta siitä, ovatko he kuolleet Suomessa vai ulkomailla.

Vuoden 2000 selvitys

Vuonna 2000 kaikille elossa oleville miehille lähetettiin kirjekysely (toistettiin kerran vastaamattomille). Vastausprosentti oli 91 % (n = 1 147) (kuvio 1). Vastanneiden ja vastaamattomien painon muutoksissa ei ollut eroja. Kyselyssä selvitettiin demografisia muuttujia ja elämäntapoja (liikunta, tupakointi, alkoholin käyttö), sekä pyydettiin ilmoittamaan nykyinen paino.

Kyselyyn sisältyi myös terveyteen liittyvä elämänlaatumittari RAND-36 (RAND-36-Item Health Survey 1.0) (17,18), joka on käytännössä identtinen laajassa kansainvälisessä käytössä olevan SF-36-elämänlaatumittarin kanssa. Mittarin 36 kysymystä on rakennettu mittaamaan vastaajan sairauksien aiheuttamaa kokonaisrasitusta ja antamaan kuvan toiminnallisesta terveydentilasta ja elämänlaadusta. RAND-36:sta saadaan kahdeksan osa-asteikkoa: fyysinen toimintakyky (FT), roolitoiminta/fyysinen (RF), kivuttomuus (KV), koettu terveys (KT), tarmokkuus (TM), sosiaalinen toimintakyky (ST), roolitoiminta/psyykkinen (RP), psyykkinen hyvinvointi (PH). RAND-36 on erityisen herkkä mittaamaan muutoksia pitkittäistutkimuksessa (18). Myös suomalaisen väestön RAND-36 keskiarvot ja vaihteluvälit on validoitu (17).

Tilastoanalyysit

Tilastoanalyyseissä käytettiin NCSS-tilasto-ohjelmaa (www.ncss.com). RAND-36:n kahdeksan osa-asteikon pistemäärät laskettiin kyselylomakkeista (17,18). Vähintään kahden-kolmen pisteen ero on katsottu kliinisesti merkittäväksi (18). Ei-parametrisia testejä käytettiin jatkuvien muuttujien ja khiin neliö -testiä osuuksien vertailussa. Riskisuhteet ja niiden 95 %:n luottamusvälit laskettiin käyttäen Coxin mallia. Spearmanin korrelaatiokerrointa käytettiin yhteyksien arvioimiseen. Keski-ikään mennessä tapahtunut painonmuutos laskettiin vähentämällä vuoden 1974 painosta (keski-ikä tällöin 47 vuotta) paino 25-vuotiaana. Analyyseissä painonmuutos jaettiin kvartiileihin. Koska painonlaskuun saattaa liittyä oireeton sairaus, jaettiin alin kvartiili edelleen niihin, joiden paino ei noussut lainkaan tai laski ja niihin, joiden paino nousi 0,1-4,1 kg. RAND-36-pisteitä eri painonnousun kvartiileissa vertailtiin käyttäen kovarianssianalyysiä (NCSS:n GLM-ohjelmaa, jossa on mahdollista lisätä myös kovariaatteja). Analyyseihin valittiin sellaiset kovariaatit (ikä, tupakointi, alkoholin käyttö, paino 25-vuotiaana ja vuonna 2000, oma arvio terveydentilasta ja fyysisestä kunnosta vuonna 1974), joiden ei katsottu olevan suoranaisena välittävänä tekijänä painonnousun ja terveyteen liittyvän elämänlaadun välillä. P-arvoja < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkitsevinä.

Tulokset

Lähtövaiheen tilanne 25-vuotiaana sekä vuosina 1974 ja 1986

Aineiston (n = 1 657) lähtövaiheen tiedot vuonna 1974 on esitetty taulukossa 1. Vain alle 1 % miehistä (n = 11) oli lihavia (painoindeksi > 30 kg/m²) 25 vuoden iässä, kun taas 7,2 % (n = 120) oli lihavia vuonna 1974, 9,5 % (n = 121) vuonna 1986, sekä 9,8 % (n = 112) vuonna 2000. Paino 25-vuotiaana korreloi erittäin merkitsevästi painoon vuosina 1974 (r = 0,58; p < 0,0001) ja 2000 (r = 0,48; p < 0,0001).

Miesten paino nousi keskimäärin 9,8 kg (SD 8,3) 25-vuotiaasta vuoteen 1974, jolloin he olivat keskimäärin 47-vuotiaita. Myöhempien mittauskohtien (1985-86 ja 2000) tarkastelu osoitti, ettei merkittävää painonmuutosta tämän jälkeen enää tapahtunut. Painonnousu keski-ikään mennessä oli käänteisessä suhteessa painoon 25-vuotiaana (r = -0,19; p < 0,0001). Painonnousu 25-vuotiaasta keski-ikään jaettiin kvartiileihin (taulukko 2) ja alin kvartiili jaettiin vielä niihin, joiden paino ei noussut lainkaan tai laski ja niihin, joiden paino nousi 0,1-4,0 kg.

Kuolleisuus seuranta-aikana

Vuoden 2000 loppuun mennessä oli 392 (23,5 %) miestä kuollut. Paino 25-vuotiaana ei ennustanut kuolleisuutta. Kuolleisuus oli hyvin samankaltainen alemmissa painonnousun kvartiileissa (18,4 %, 22,9 % ja 21,9 %), mutta erosi selvästi ja oli suurin (29,9 %) korkeimman painonnousun (15,0 kg) kvartiilissa. Kuolleisuus oli 23,4 % niiden joukossa, joilla paino ei noussut lainkaan keski-ikään mentäessä. Niillä miehillä, jotka kuuluivat ylimpään painonnousukvartiiliin, näytti olevan enemmän kardiovaskulaarisista syistä johtuvia kuolemia (59,3 % kokonaiskuolleisuudesta) kuin alemmissa kvartiileissa (32,1 %-34,8 %). Kuolleisuuden ja painonnousun yhteyttä tutkittiin edelleen käyttämällä Coxin monimuuttujamallia, joka vakioitiin lähtöpainoon 25-vuotiaana, tupakointiin ja alkoholin käyttöön vuonna 1974 sekä subjektiiviseen terveydentilan ja fyysisen kunnon arvioon vuonna 1974. Korkeimman kvartiilin painonnousuun liittyi 39 % lisääntynyt kokonaiskuolemanvaara verrattuna alempiin kvartiileihin (vaarasuhde 1,39; 95 %:n luottamusväli 1,12-1,73).

Elämänlaatu vanhalla iällä vuonna 2000

Vuonna 2000 elossa olevien miesten vastausprosentti oli 91 (n = 1 147) ja vastaajien keskimääräinen ikä oli 73 vuotta (SD 4). Paino 25-vuotiaana ja vuonna 1974, sekä keski-ikään mennessä tapahtunut painonmuutos eivät eronneet merkitsevästi vastaajien ja vastaamattomien välillä. RAND-36-elämänlaatumittarin profiilit eivät eronneet merkitsevästi 25-vuotispainon kvartiilien välillä. Vuoden 2000 painon kvartiileissa todettiin käänteinen ja merkitsevä yhteys fyysisen toimintakyvyn (globaali p-arvo 0,02) sekä fyysisten (p = 0,03) ja psyykkisten roolitoimintojen osioissa (p = 0,02). Muissa RAND-36-osioissa yhteydet eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Sen sijaan painonmuutoskvartiilien mukaan näissä osioissa todettiin selkeät erot (kuvio 2), vaikka tulokset on vakioitu lähtövaiheen iän, tupakoinnin, alkoholin kulutuksen, subjektiivisen terveydentilan ja fyysisen kunnon, sekä 25-vuotispainon ja vuoden 2000 painon mukaan. P-arvo osoittaa eron kaikkien painonmuutoskvartiilien välillä. Niillä miehillä, joilla paino ei ollut noussut lainkaan keski-ikään mennessä, oli johdonmukaisesti paras elämänlaatu vanhalla iällä. Seitsemässä kahdeksasta RAND-36-osiosta ero oli merkitsevä painonmuutoskvartiilien välillä. Myös niillä miehillä, joiden painoindeksi oli alle 30 kg/m² sekä lähtövaiheessa että vuonna 2000 (n = 946), todettiin sama kuin koko tutkimusjoukossa: elämänlaatu vanhana oli sitä parempi, mitä vähemmän paino oli noussut 25-vuotiaasta keski-ikään mennessä.

Pohdinta

Tutkimuksessamme on kaksi keskeistä löydöstä. Ensinnäkin, terveillä keski-ikäisillä miehillä ainoastaan suurin painonnousu (yli 15 kg) keski-ikään mennessä ennusti kuolemanvaaraa lähes 30 vuoden seurannassa. Lievempään painonnousuun (tai siiten, ettei paino noussut lainkaan) ei liittynyt suurentunutta riskiä. Toinen, vielä tärkeämpi löydös oli se, että 25-vuotiaasta keski-ikään mennessä tapahtunut painonnousu suoraan ennusti huonompaa elämänlaatua vanhalla iällä. Sen sijaan vanhan iän elämänlaatu ei tässä miesjoukossa ollut yhteydessä sen hetkiseen painoon, painoon 25-vuotiaana tai keski-iän subjektiiviseen terveydentilaan tai fyysiseen kuntoonkaan.

Tulokset perustuvat pitkään seuranta-aikaan ja luotettaviin Väestörekisterikeskuksen kuolleisuustilastoihin. Elossa olevien vastausprosentti oli hyvä kumpanakin seuranta-ajankohtana; 82 vuonna 1985-86 ja 91 vuonna 2000. Vastaamattomien ja vastanneiden välillä ei ollut eroa lähtöpainon ja painonnousun suhteen. Koska sosioekonomisella asemalla on selvä vaikutus sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen (19), tutkimuksemme etu on siinä, että olemme seuranneet tältä osin yhdenmukaista miesjoukkoa. Painoindeksin lisäksi meillä ei valitettavasti ole tietoa miesten muiden mahdollisten riskitekijöiden (kohonnut verenpaine, dyslipidemia, tupakointi, diabetes) olemassaolosta 25-vuotiaana. Koska kuitenkin vain alle 1 % oli lihavia siinä vaiheessa, on epätodennäköistä, että nämä riskitekijät olisivat merkittävästi kehittyneet ennen painonnousua (20) ja olleet vaikuttamassa lopputulokseen.

Valikoitunut aineisto saattaa vaikuttaa myös tulosten yleistettävyyteen. Lähtötilanne ja painon muutokset varhaisella aikuisiällä olivat kuitenkin varsin samanlaisia kuin walesilaisen miesryhmän 18 vuoden seurantatutkimuksessa (9). Näyttää siis siltä, että elämänaikainen painonmuutos vuonna 1920-30 syntyneillä mieskohorteilla on samansuuruinen (ainakin Pohjois-Euroopassa). Useissa tutkimuksissa on käytetty tutkittavien omaa ilmoitusta painosta, ja sitä pidetään luotettavana (21). Samanlainen käänteinen suhde 25-vuotis- ja keski-iän painon välillä on todettu myös tutkimuksessa, jossa tutkijat olivat mitanneet painon 25-vuotiaana (8).

Tutkimuksen rajoituksena voidaan myös nähdä se, että lähtötilanteen elämänlaatua ei voitu arvioida, koska RAND-36 ei ollut silloin vielä käytössä. Lähtövaiheessa kaikki miehet olivat kuitenkin työelämässä, kliinisesti terveitä ja ilman säännöllistä lääkitystä. Miehet olivat myös ilmoittaneet oman käsityksensä terveydentilastaan ja fyysisestä kunnostaan vuonna 1974 ja vanhan iän elämänlaatu vakioitiin niiden perusteella.

Tulokset osoittavat, että keski-iässä tapahtuvan painonnousun riskivaikutukset ovat moninaiset. Kuolleisuus (ainakin 70-80 ikävuoteen saakka) on epäherkkä mittari painonnousun kokonaishaittojen arvioinnissa; pitkästä seuranta-ajasta huolimatta kuolleisuus näytti lisääntyvän vain suurimman painonousun ryhmässä. Aiemman elämän aikainen painonnousu heijastui sen sijaan herkästi vanhan iän elämänlaatuun. Se, että paino ei ollut noussut lainkaan keski-ikään mennessä, näytti varmistavan parhaan elämänlaadun vanhalla iällä. Samantyyppisiä tuloksia saatiin myös neljän vuoden seurantatutkimuksessa naisilla, jossa sekä painonnousu että tarkoituksellinen painonlasku heijastuivat SF-36-mittarin tuloksiin (22). Koska elämänlaadun ja työkyvyn heikkeneminen ovat yhteydessä toisiinsa, tuloksemme sopivat myös tutkimukseen työssäkäyvistä miehistä ja naisista (23). Siinä painoindeksi ennusti huonosti kuolemaa, mutta oli suoraan yhteydessä myöhempään työkyvyttömyyteen. Toisessa tutkimuksessa sekä lähtötilanteen lihavuus että 20 vuoden aikana kertynyt ylipaino ennustivat myöhempää työkyvyttömyyttä (24).

Mitä laajempia päätelmiä voidaan tehdä näistä tuloksista, jotka osoittavat selvän yhteyden keski-iän painonnousun ja myöhemmän iän elämänlaadun välillä? On huomattava, että tässä miesaineistossa vain 7 % oli lihavia (painoindeksi yli 30) keski-iässä, johtuen todennäköisesti sosioekonomisesta taustasta (25). Nykyaikana hyvinvointiyhteiskunnissa painonnousu alkaa jo lapsuudessa, ja yhä merkittävämpi osa keski-ikäisistä on lihavia. Jos nämä luvut muuttuvat laajalla väestötasolla selkeästi ennenaikaiseksi elämänlaadun heikkenemiseksi, inhimilliset ja taloudelliset seuraukset ovat yhteiskunnan tasolla valtavia.

Tutkimus on saanut taloudellista tukea Päivikki ja Sakari Sohlbergin säätiöltä, Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiriltä (EVO-rahoitus), Sydäntutkimussäätiöltä ja Ida Montinin säätiöltä. TES toimi tutkimuksen tekoaikana akatemiatutkijana (Grant 48613).

Tutkimuksen tulokset on julkaistu aiemmin englanniksi (Strandberg TE, Strandberg A, Salomaa VV, Pitkälä K, Miettinen TA. Impact of midlife weight change on mortality and quality of life in old age. Prospective cohort study. Int J Obes Relat Metab Disord. 2003;27:950-4).