1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti
    Harvinaiset, mutta tärkeät kohonneen keuhkoverenpaineen aiheuttajat
Alkuperäis­tutkimus 40/2013 vsk 68 s. 2515 - 2520

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti
Harvinaiset, mutta tärkeät kohonneen keuhkoverenpaineen aiheuttajat

Lähtökohdat

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) on harvinainen ja vakava sairaus, jonka lääkehoito on kehittynyt merkittävästi kymmenen viime vuoden aikana. Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (KTEPH) kehittyy noin 1-4 %:lle keuhkoembolian sairastaneista. Se tulee tunnistaa muista kohonneen keuhkoverenpaineen aiheuttajista, koska siihen on olemassa tehokas kirurginen hoito, keuhkovaltimoiden endarterektomia.

Kohonneen keuhkoverenpaineen selvittely vaatii usein laajoja erikoissairaanhoidon tutkimuksia, ja tarkka diagnostiikka on hoitovalintojen perusta. Hoito on yleensä keskittynyt yliopistosairaaloihin pienen potilasmäärän ja taudin erityispiirteiden vuoksi, mutta potilaiden lukumäärästä, diagnooseista tai lääkityksestä ei ole ollut tarkkaa tietoa. Siksi selvitimme keuhkoverenpainetaudin esiintyvyyttä ja hoitoa Suomessa keräämällä potilastiedot kaikkien yliopistosairaaloiden vastuulääkäreiltä ja edelleen keskus- ja aluesairaaloista.

Aineisto ja menetelmät

Kansallisen asiantuntijaryhmän jäsenet keräsivät tiedot niistä keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista, jotka olivat hoidossa heidän omassa yksikössään tai heidän alueensa sairaaloissa 31.12.2010. Aineistoon otettiin ilman ikärajaa kaikki potilaat, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmistettu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti. Lisäksi mukaan otettiin ne Eisenmengerin oireyhtymää sairastavat potilaat, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito ilman edeltävää katetrisaatiota.

Tulokset

Keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavia oli 114. Näistä potilaista aikuisia oli 99 (keski-ikä 46 vuotta) ja heistä 79 % oli naisia. Kaikista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista 43 %:lla tauti oli idiopaattinen (IPAH) ja 45 %:lla muuhun tautiin assosioituva (APAH). Tavallisimmin muuhun tautiin assosioituva keuhkovaltimoiden verenpainetauti liittyi synnynnäiseen sydänvikaan ja toiseksi yleisimmin sidekudostautiin. Alle 18-vuotiaita potilaita oli 15.

Kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavia aineistossa oli 51. Näistä potilaista hieman yli puolet (53 %) oli naisia ja heidän keski-ikänsä oli 59 vuotta. Diagnoosihetkellä koko potilasjoukosta 75 %:lla oireisto oli joko kohtalainen tai vaikea. Raportointihetkellä 90 %:lla potilaista oli käytössä keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito.

Päätelmät

Suomessa oli vuoden 2010 lopulla 165 hoidon piirissä ollutta keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavaa potilasta. Potilaiden määrä väestöön suhteutettuna sekä heidän demografiset piirteensä ja ajankohtainen hoitonsa vastasivat hyvin kansainvälisiä rekisteritietoja.

Kohonneen keuhkoverenpaineen selvästi tavallisin syy on sydämen vasemman puolen vajaatoiminta eri muodoissaan. Lisäksi vaikeat keuhkosairaudet, kuten keuhkofibroosi ja keuhkoahtaumatauti sekä hypoksemiaa aiheuttavat tilat, kuten vaikea uniapnea, voivat johtaa keuhkoverenpaineen kohoamiseen. Näihin tiloihin liittyvää kohonnutta keuhkoverenpainetta hoidetaan edelleen lähinnä hoitamalla perussairautta mahdollisimman hyvin. Keuhkovaltimoiden verenpainetauti eli pulmonaaliarteriahypertensio (PAH) ja krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (KTEPH) ovat harvinaisia ja hoitamattomana kuolemaan johtavia sairauksia. Näiden sairauksien erottaminen kohonneen keuhkoverenpaineen tavallisemmista syistä on tärkeää, koska niiden hoito on täysin erilaista (11 Galie N, Hoeper MM, Humbert M ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of the Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.,22 McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB ym. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on expert consensus documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society inc., and the Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250-2294.,33 Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13.). Taulukossa 1 on esitetty nykyinen kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu (11 Galie N, Hoeper MM, Humbert M ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of the Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.).

Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito on kehittynyt merkittävästi kymmenen viime vuoden aikana, ja keuhkonsiirto on ollut mahdollista Suomessakin yli 20 vuoden ajan. Tällä hetkellä meillä on käytettävissä keuhkovaltimoiden verenpainetaudin hoitoon kuusi valmistetta kolmesta eri lääkeaineryhmästä (endoteliinireseptorin salpaajat, fosfodiesteraasi 5:n estäjät ja prostasykliinianalogit). Lisäksi pieni osa (5-10 %) näistä potilaista hyötyy suuriannoksisesta kalsiuminestäjähoidosta. Keuhkonsiirtoa harkitaan, jos tauti etenee asianmukaisesta usean lääkkeen yhdistelmähoidosta huolimatta, ja potilaalle kehittyy ennustetta jyrkästi huonontava oikean kammion vajaatoiminta. Kliinikoilla on nykyisin apunaan keuhkoverenpainetautia koskevat yksityiskohtaiset diagnoosi- ja hoitosuositukset (11 Galie N, Hoeper MM, Humbert M ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of the Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.,22 McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB ym. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on expert consensus documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society inc., and the Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250-2294.). Viime vuosina on myös saatu arvokasta uutta tietoa taudin epidemiologiasta eurooppalaisista ja yhdysvaltalaisista rekisteritutkimuksista (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.,55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.,66 Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJ, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Resp J 2007;30:104-9.,77 Frost A, Badesch DB, Barst RJ ym. The changing picture of patients with pulmonary arterial hypertension in the United States: how REVEAL differs from historic and non-US contemporary registries. Chest 2011;139:128-37.,88 Brown LM, Chen H, Halpern S ym. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL registry. Chest 2011;140:19-26.).

Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti kehittyy keuhkoembolian tai toistuvien embolioiden seurauksena. Tauti johtaa sydämen oikean puolen pettämiseen, ja sen tärkein hoitomuoto antikoagulaation ohella on kirurginen pulmonaalinen endarterektomia (11 Galie N, Hoeper MM, Humbert M ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of the Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.,22 McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB ym. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on expert consensus documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society inc., and the Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250-2294.,33 Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13.). Leikkaushoitoa tulisi harkita aina, kun tila on todettu ja potilaalla on haittaava rasitusoireisto. Potilaiden valinta endarterektomiaan sekä itse toimenpide ja välitön postoperatiivinen hoito vaativat erityisosaamista sekä kokemusta. Näistä syistä hyvät leikkaustulokset edellyttävät hoidon keskittämistä.

Keuhkoverenpainetaudin luokituksessa ryhmän 5 sairaudet (taulukko 1Taulukko 1. Kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu (1). Taulukko 2. Keuhkovaltimoiden verenpainetautia (PAH) sairastavien potilaiden jakautuminen nykyisen luokittelun mukaisiin alaryhmiin.) ovat hajanainen ryhmä tiloja, joiden yhteydessä keuhkoverenpainetauti on usein monitekijäinen, eikä sen mekanismia ja merkitystä tunneta kunnolla. Näitä sairauksia ovat muun muassa myeloproliferatiiviset taudit ja pernan poiston jälkitila sekä sarkoidoosi, vaskuliitit, kilpirauhassairaudet, mediastinaalinen fibroosi, syöpäsolujen embolisaatio keuhkoihin sekä dialyysihoitoa vaativa munuaisten vajaatoiminta. Ryhmän 5 keuhkoverenpainetaudista ei ole julkaistu kohdennettuja hoitotutkimuksia. Useimmiten niissä keskitytäänkin perustaudin hoitoon, mutta valikoiduissa tapauksissa myös keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito voi tulla kyseeseen.

Eurooppalainen kardiologi- ja keuhkolääkäriyhdistysten hoitosuositus kehottaa keskittämään keuhkoverenpainetaudin diagnostiikan ja hoidon sellaisiin yksiköihin, joissa on riittävä määrä potilaita ja monialaista sekä -ammatillista osaamista (11 Galie N, Hoeper MM, Humbert M ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of the Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.). Kardiologien ja keuhkolääkärien ohella hoitoryhmässä tulisi olla reumalääkäreitä, radiologeja, anestesiologeja ja sydänkirurgeja sekä fysioterapeutteja, sairaanhoitajia ja kuntoutusohjaajia. Suomessa yliopistosairaaloiden keuhkoverenpainetautiin perehtyneet asiantuntijat vastaavat nykyään omien erityisvastuualueittensa potilaiden diagnostiikasta ja hoidosta. Yliopistosairaaloiden välinen yhteistyö on tiivistynyt viime vuosina, ja sairaaloissa toimivat vastuulääkärit ovat perustaneet kansallisen asiantuntijaryhmän, jonka tavoitteena on vahvistaa kansallista osaamista, yhtenäistää hoitokäytäntöjä ja antaa keskinäistä konsultaatioapua. Ryhmän yksimielinen näkemys on, että ainakin kaikki keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavat potilaat tulisi arvioida ja hoitaa yliopistosairaaloissa. Tällä varmistettaisiin hoidon hyvä taso potilaan asuinpaikasta riippumatta. Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifistä lääkehoitoa ei tulisi aloittaa näiden osaamiskeskusten ulkopuolella.

Aineisto ja menetelmät

Tämän tutkimuksen tarkoitus oli kuvata keuhkovaltimoiden verenpainetaudin ja kroonisen tromboembolisen keuhkoverenpainetaudin epidemiologia ja nykyinen hoito Suomessa. Kansallisen asiantuntijaryhmän jäsenet keräsivät tiedot niistä keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista, jotka olivat hoidossa heidän omassa yksikössään tai heidän alueensa keskus- tai aluesairaaloissa 31.12.2010. Aineistoon otettiin ilman ikärajaa kaikki potilaat, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmistettu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti. Lisäksi mukaan hyväksyttiin ne Eisenmengerin oireyhtymää sairastavat potilaat, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin lääkehoito ilman edeltävää sydänkatetrisaatiota. Analyysiin otettiin myös sellaiset ryhmän 5 potilaat (taulukko 1Taulukko 1. Kohonneen keuhkoverenpaineen luokittelu (1). Taulukko 2. Keuhkovaltimoiden verenpainetautia (PAH) sairastavien potilaiden jakautuminen nykyisen luokittelun mukaisiin alaryhmiin.), joille oli päädytty aloittamaan keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito. Tutkimuksen ulkopuolelle suljettiin potilaat, joiden kohonnut keuhkoverenpaine osoittautui sydänsairauden, keuhkosairauden tai hypoksemian aiheuttamaksi (ryhmät 2 ja 3). Saatuja tuloksia verrattiin muiden vastaavien rekisteritutkimusten havaintoihin (4,5, 6,7,8).

Tulokset

Keräämiemme tietojen mukaan vuoden 2010 lopussa Suomessa oli 165 potilasta, joiden keuhkoverenpainetaudin (ryhmät 1, 4 tai 5) diagnoosi oli varmistettu sydänkatetrisaatiossa. Lisäksi tiedossa oli 7 Eisenmengerin oireyhtymää sairastavaa potilasta, joille oli aloitettu keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito ilman keuhkovaltimopaineen suoraa mittausta. Koska kaikista keskussairaaloista ei saatu kattavia tietoja, on mahdollista, että jonkin verran potilaita on jäänyt aineiston ulkopuolelle.

Potilaiden (n = 172) keski-ikä diagnoosihetkellä oli 48 vuotta (keskihajonta, SD 21 vuotta). Naisten osuus oli 117 potilasta (67 %). Keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairasti 114 (66 %) ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia 51 potilasta (29 %). Ryhmän 5 keuhkoverenpainetautia sairasti 7 potilasta.

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti

Aikuisia näistä potilaista oli 99 (keski-ikä 46 vuotta, vaihteluväli 18-79). Naisten osuus oli 79 %, ja potilaista 14 % oli vähintään 70-vuotiaita. Aikuisten potilaiden jakautuminen diagnoosin mukaisiin alaluokkiin on esitetty taulukossa 2. Taudin toteamisen ajankohtana 74 % oli vaikeaoireisia (NYHA toimintaluokka III-IV) ja neljäsosalla oli kliininen sydämen oikean puolen vajaatoiminta. Sydänkatetrisaatio oli tehty 95:lle aikuisista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista. Keuhkovaltimoiden keskipaine oli heillä keskimäärin 51 mmHg (SD 13) ja keuhkoverenkierron vastus 12 Woodin yksikköä (Wy) (SD 6).

Diagnoosihetkellä 15 potilasta oli iältään alle 18 vuotta; 8 heistä oli tyttöjä. Näiden potilaiden keuhkoverenpainetauti oli todettu keskimäärin 6,6 vuoden iässä (vaihteluväli 0,1-15 v). Kymmenellä lapsella diagnoosi liittyi synnynnäiseen sydänvikaan, kolmella oli idiopaattinen keuhkovaltimoiden verenpainetauti ja yhdellä tauti oli familiaalinen. Lisäksi yhdellä lapsella oli keuhkojen veno-okklusiivinen sairaus. Sydänkatetrisaatio oli tehty yhtä lukuun ottamatta kaikille lapsille. Kehon pinta-alaan indeksoitu keuhkovastus oli diagnoosivaiheessa 17 Wy × m2 (SD 11) ja keuhkovaltimon keskipaine 49 mmHg (SD 16).

Raportoinnin ajankohtana kaikkien keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien potilaiden diagnoosista kulunut seuranta-aika oli keskimäärin 5 v 8 kk, (vaihteluväli 1 kk-35 v). Keuhkonsiirto oli tehty 8 potilaalle (4 kahden keuhkon siirtoa, 1 yhden keuhkon siirto ja 3 sydän-keuhkosiirtoa), ja 1 potilas oli keuhkonsiirtojonossa. Spesifinen lääkehoito oli 103 potilaalla (90,4 %), joista kalsiumsalpaajaa käytti 18 (6 monoterapiana), fosfodiesteraasi 5:n estäjää 73, endoteliinireseptorisalpaajaa 57, inhaloitavaa iloprostia 13 ja subkutaanista treprostiniilia 2 potilasta. Lisäksi yksi potilas sai laskimonsisäistä iloprostia. Potilaista 55:llä oli käytössä yksi lääke, 35:llä kaksi lääkettä ja 13:lla kolme lääkettä. Oireisto oli lievä tai kohtalainen 75 %:lla potilaista ja vaikea (NYHA III-IV) 25 %:lla.

Krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti

Kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista 52,5 % (27/51) oli naisia, ja potilaiden keski-ikä diagnoosihetkellä oli 59 vuotta (vaihteluväli 22-81 v). Laskimotukoksille altistavia tekijöitä oli tunnistettu vain neljällä potilaalla (polysytemia vera 2:lla ja antitrombiini III:n puutos sekä maksakirroosi, kumpikin yhdellä potilaalla). Mahdollisista protromboottisista taustatekijöistä kerätyt tiedot olivat kuitenkin monelta osin puutteellisia. Diagnoosin ajankohtana 75 %:lla potilaista oireet olivat vaikeita (NYHA III-IV), ja kolmasosalla oli sydämen oikean puolen vajaatoiminnan merkkejä. Sydänkatetrisaatiossa keuhkovaltimon keskipaine oli 46 mmHg, (SD 10 mmHg) ja keuhkoverenkierron vastus 11 Wy (SD 4,1).

Raportoinnin ajankohtana kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavien potilaiden seuranta-aika diagnoosista oli 3 v 7 kk (vaihteluväli 1 kk-16 v 6 kk). Keuhkovaltimoiden endarterektomia oli tehty 7:lle ja kahden keuhkon siirto yhdelle. Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifinen lääkehoito oli käytössä 46 potilaalla (90 %:lla); fosfodiesteraasi 5:n estäjä 38:lla, endoteliinireseptorin salpaaja 15:llä ja inhaloitava iloprosti 5:llä. Suurimmalla osalla lääkitys toteutettiin monoterapiana (35 potilasta), 10:llä oli käytössä kaksi ja yhdellä kolme keuhkovaltimoiden verenpainetaudin spesifistä lääkettä. Oireisto oli lievä tai kohtalainen 72 %:lla potilaista ja vaikea (NYHA III-IV) 28 %:lla.

Ryhmän 5 keuhkoverenpainetauti

Vuoden 2010 lopussa hoidossa ja seurannassa oli 7 potilasta, joiden keuhkoverenpainetauti kuului ryhmän 5 tiloihin. Myeloproliferatiivinen sairaus ja/tai pernan poiston jälkitila oli kolmella potilaalla ja familiaalinen erytrosytoosi, sarkoidoosi, vaskuliitti ja keripukki kukin yhdellä potilaalla.

Pohdinta

Raporttimme on poikkileikkauskuva maamme erikoissairaanhoidon yksiköiden seurannassa vuoden 2010 lopussa olleista keuhkovaltimoiden verenpainetautia ja kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia sairastavista potilaista. Tuloksista laskettavissa oleva keuhkovaltimoiden verenpainetaudin esiintyvyys Suomessa vuonna 2010 oli 21,5 potilasta miljoonaa asukasta kohti (yli 18-vuotiailla 23,0/milj. as), mikä on lähellä Skotlannin vastaavaa lukua (26,0/milj.as) (66 Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJ, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Resp J 2007;30:104-9.) ja suurempi kuin taudin esiintyvyys Ranskassa (15,0/milj.as) ja Yhdysvalloissa (12,6/milj.as) (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.,55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.). Vertailu muihin kansallisiin aineistoihin viittaa siihen, että pystyimme keräämään hoidossa olleet potilaat varsin kattavasti ja että aineistoamme voidaan pitää edustavana. Toisaalta selvityksestämme puuttuu - sen tavoitteista ja menetelmistä johtuen - pitkittäinen seurantatieto lähes kokonaan. Raporttimme ei myöskään kata viime vuosina hoidossa olleita, mutta ennen 31.12.2010 kuolleita keuhkoverenpainetautipotilaita, mikä voi aiheuttaa jonkin verran harhaa tuloksiin.

Keuhkovaltimoiden verenpainetautia pidettiin aiemmin nuorten naisten sairautena. Iän osalta tämä kuva on kuitenkin muuttunut. Ranskalaisessa kansallisessa rekisterissä (55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.) aikuispotilaiden (n = 674) keski-ikä oli 50 vuotta ja 9 % potilaista oli vähintään 70-vuotiaita. Vastaavassa tuoreessa yhdysvaltalaisessa keuhkovaltimoiden verenpainetautirekisterissä (REVEAL, n = 2 525) aikuisten potilaiden keski-ikä oli diagnoosihetkellä 50 vuotta (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.). Oman aikuispotilasaineistomme ikäprofiili (keski-ikä 46 vuotta; 14 % yli 70-vuotiaita) käy hyvin yksiin näiden tulosten kanssa. Naiset ovat kuitenkin edelleen yliedustettuina keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien joukossa: Suomessa naisia oli 79 %, Ranskassa 65 % (55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.), Yhdysvalloissa 80 % (77 Frost A, Badesch DB, Barst RJ ym. The changing picture of patients with pulmonary arterial hypertension in the United States: how REVEAL differs from historic and non-US contemporary registries. Chest 2011;139:128-37.) ja Skotlannissa 70 % (66 Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJ, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Resp J 2007;30:104-9.).

Idiopaattisen tautimuodon osuus kaikista keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavista potilaista oli aineistossamme käytännössä sama (47 %) kuin sen osuus yhdysvaltalaisessa rekisterissä (46 %), mutta jonkin verran suurempi kuin vastaava osuus ranskalaisessa aineistossa (39 %) (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.,55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.). Sidekudostauteihin liittyvää keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairasti suomalaisista potilaista 20 %, yhdysvaltalaisista 25 % ja ranskalaisista 15 % (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.,55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.). Yhdysvalloissa lääkkeisiin ja huumeisiin (lähinnä laihdutuslääkkeet ja amfetamiini) liittyvän taudin osuus kaikista potilaista oli noin 6 % ja portopulmonaalisen hypertension osuus samoin 6 % (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.). Ranskassa vastaavat luvut olivat 6 % ja 10 % (55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.) ja Suomessa vain 2 % ja 1 %. Toisaalta synnynnäisten sydänvikojen osuus oli meillä suurempi, 17 %, kun se oli Yhdysvalloissa ja Ranskassa vastaavasti vain 10 % ja 11 % (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.,55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.).

Lue myös

Diffuusin systeemisen skleroosin osuus keuhkovaltimoiden verenpainetautiin assosioituvista sidekudostaudeista oli Suomessa 25 % (kun rajoittunut systeeminen skleroosi eli CREST-oireyhtymä lasketaan mukaan 11/20 eli yli puolet), kun vastaava luku Yhdysvalloissa oli kaksi kolmasosaa ja Ranskassa 75 % (99 Chung L, Liu J, Parsons L ym. Characterization of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from REVEAL: identifying systemic sclerosis as a unique phenotype. Chest 2010;138:1383-94.,55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.). Keuhkovaltimoiden verenpainetaudin yleisyys systeemistä skleroosia sairastavilla tiedetään olevan noin 8-12 %, mutta keuhkovaltimopaine voi kohota tässä sairaudessa myös muiden mekanismien, kuten keuhkofibroosin, sydämen vasemman kammion systolisen tai diastolisen vajaatoiminnan ja keuhkojen veno-okklusiivisen taudin, pohjalta (1010 Johnson SR, Granton JT. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis and systemic lupus erythematosus. Eur Respir Rev 2011;20:277-86.). Oleellista on muistaa keuhkovaltimoiden verenpainetaudin mahdollisuus ja lähettää systeemistä skleroosia sairastava potilas kardiologisiin tutkimuksiin, jos ilmenee keuhkoverenpainetautiin sopivia oireita.

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti on harvinainen sairaus, josta syystä sen tunnistamiseen liittyy ongelmia ja viiveitä. Tyypillisesti oireiden alusta diagnoosiin kuluu 1-1,5 vuotta, mutta viive voi olla paljon tätä pitempikin. Yhdysvaltalaisessa rekisteriaineistossa viidesosalla potilaista oikeaan diagnoosiin kului yli kaksi vuotta ensimmäisistä oireista (88 Brown LM, Chen H, Halpern S ym. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL registry. Chest 2011;140:19-26.). Usein tila tunnistetaankin vasta, kun oireisto on huomattavan vaikea tai todetaan merkit sydämen oikean puolen vajaatoiminnasta. Omassa aineistossamme peräti 74 %:lla aikuisista potilaista oli diagnoosihetkellä oireita jo kevyessä rasituksessa tai levossa (NYHA III-IV), mikä ei eronnut vastaavista luvuista yhdysvaltalaisessa (72 %) ja ranskalaisessa (75 %) aineistossa (77 Frost A, Badesch DB, Barst RJ ym. The changing picture of patients with pulmonary arterial hypertension in the United States: how REVEAL differs from historic and non-US contemporary registries. Chest 2011;139:128-37.). Myös keuhkovaltimopaine oli diagnostisessa katetrisaatiossa hyvin samanlainen näissä kolmessa aineistossa: keskimäärin 51 mmHg Suomessa, 50 mmHg Yhdysvalloissa ja 55 mmHg Ranskassa (44 Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.,55 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.).

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti on kuitenkin mahdollista tunnistaa lähes aina hyvinkin nopeasti dopplerkaikukuvauksella, kunhan tilaa osataan epäillä. Nykyistä nopeamman diagnosoinnin tärkein edellytys onkin, että sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa muistetaan keuhkoverenpainetaudin mahdollisuus selviteltäessä epäselvän rasitusoireiston ja suorituskyvyn heikkenemisen syytä.

Spesifisen lääkehoidon teho on osoitettu jo lieväoireisen taudin hoidossa (1111 Galie N, Rubin LJ, Hoeper M ym. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2008;371:2093-100.), ja potilaiden ennuste on sitä parempi mitä vähäisempi oireisto on diagnoosihetkellä (1212 Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Survival in patients with idiopathic, familial and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010;122:156-63.). Yhdysvaltalaisessa rekisteriaineistossa, joka oli kerätty ennen nykyisen lääkehoidon aikakautta, ennuste oli keskimäärin kuusi vuotta, jos oireisto oli diagnoosihetkellä lievä tai kohtalainen (NYHA I-II), mutta vain 2,5 vuotta, jos oireisto oli vaikea (NYHA III) ja ainoastaan puoli vuotta, jos oireita oli levossakin (NYHA IV) (1313 D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM ym. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Internal Med 1991;115:343-9.). Näistä syistä varhaiseen diagnoosiin kannattaa pyrkiä. Se, että vaikeaoireisten (NYHA III-IV) potilaiden osuus aineistossamme väheni selvästi hoidon aikana (74 % -> 25 %), tukee nykyisen hoidon tehokkuutta. On kuitenkin muistettava, että kaikista huonoimpia hoitotuloksia eli seurannan aikana kuolleita potilaita ei analyysissämme otettu huomioon.

Vuoden 2010 lopussa Suomessa oli selvityksemme mukaan vain 51 potilasta, joilla oli sydänkatetrisaatiossa varmennettu krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti ja siihen suunnattu hoito. On hyvin mahdollista, että tämä joukko oli kuitenkin vain pieni osa kaikista niistä potilaista, joilla oli oireita aiheuttava tauti kyseisenä ajankohtana. Noin 1-4 %:lle akuutin keuhkoembolian sairastavista kehittyy krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti (33 Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13.,1414 Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. NEJM 2011;364:351-60.), ja keuhkoembolian ilmaantuvuus on arviolta 600-700 tapausta/milj. as/vuosi (1515 Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S ym. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;29:2276-315.). Tämän perusteella voidaan arvioida, että krooniseen tromboemboliseen keuhkoverenpainetautiin sairastuu meillä ainakin 50-100 potilasta vuosittain. Vaikka osa heistä olisi oireettomia tai lieväoireisia, niin hoitoa tarvitsevia potilaita on maassamme todennäköisesti selvästi enemmän kuin selvityksestämme laskettavissa oleva 9-10 potilasta 1 miljoonan väestöä kohti.

Jotta krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti tunnistettaisiin ja potilaat pääsisivät hoidon piiriin, keuhkoembolian sairastaneiden seurantaan on kiinnitettävä enemmän huomiota. Lisäksi krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti - aivan kuten keuhkovaltimoiden verenpainetautikin - on pidettävä mielessä tutkittaessa epäselvää rasitushengenahdistusta, sillä yli puolella kroonista tautia sairastavista potilaista ei ole tiedossa aiemmin sairastettua keuhkoemboliaa (33 Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13.,1414 Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. NEJM 2011;364:351-60.). Keuhkojen ventilaatio-perfuusiokartta tai keuhkovaltimoiden TT-angiografia auttavat diagnostiikassa oikeille jäljille. Keuhkovaltimoiden endarterektomiat on maassamme sovittu keskitettäväksi HYKS:iin, jonne potilaat voidaan ohjata muista yliopistosairaaloista tai suoraan keskussairaaloista kirurgisen hoidon arviointia ja toteutusta varten.

Tästä asiasta tiedettiin

Keuhkovaltimoiden verenpainetauti (PAH) on harvinainen ja vakava sairaus, jonka hoito on kehittynyt merkittävästi viime vuosien aikana.

Maassamme ei ole aiemmin kerätty tietoa keuhkovaltimoiden verenpainetautia sairastavien potilaiden lukumäärästä tai hoidosta. Myöskään kroonista tromboembolista keuhkoverenpainetautia (KTEPH) sairastavien potilaiden lukumäärästä ei ole ollut tietoa.

Tämä tutkimus opetti

Suomessa oli vuoden 2010 lopussa 165 potilasta, joilla oli diagnosoitu keuhkovaltimoiden verenpainetauti tai krooninen tromboembolinen keuhkoverenpainetauti.

Potilaiden määrä ja jakautuminen keuhkoverenpainetaudin etiologisiin luokkiin vastasi kansainvälisistä rekistereistä saatua tietoa.

Lähes kaikki potilaat (90 %) saavat nykyaikaista keuhkovaltimoiden verenpainetautiin kohdennettua spesifistä lääkehoitoa, joka näyttää myös helpottaneen potilaiden oirekuvaa.

Kirjoittajat
Katriina Kahlos
dosentti, keuhkosairauksien ja sisätautien erikoislääkäri
OYS, keuhkosairauksien toimiala, sisätautien ja keuhkosairauksien vastuualue
katriina.kahlos@oulu.fi
Maija Halme
dosentti, keuhkosairauksien osastonylilääkäri
HYKS, keuhkosairauksien toimiala, sydän- ja keuhkokeskus
Anu Turpeinen
dosentti, kardiologian apulaisylilääkäri
KYS, sydänkeskus
Tom Pettersson
professori, sisätautien ja reumatologian erikoislääkäri
HYKS, sisätautien ja geriatrian klinikka
Helsingin yliopisto,
kliinisen lääketieteen laitos
Maila Turanlahti
LT, lastentautien ja lasten kardiologian erikoislääkäri
HYKS, lastenklinikka, sydäntutkimusyksikkö
Riitta Luosujärvi
dosentti, ylilääkäri
HYKS, reumatautien klinikka
Pentti Korhonen
kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
TAYS, sydänkeskus
Tapani Vihinen
kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
TYKS, sydänkeskus
Maija Kaartinen
LT, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
HYKS, kardiologian klinikka, sydän- ja keuhkokeskus
Kirsi Majamaa-Voltti
LT, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
OYS, kardiologian vastuualue
Eija-Riitta Salomaa
dosentti, keuhkosairauksien ja yleislääketieteen erikoislääkäri
TYKS, medisiininen toimialue, keuhkosairaudet
Markku Kupari
professori, ylilääkäri
HYKS, kardiologian klinikka, sydän- ja keuhkokeskus
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Katriina Kahlos: Luentopalkkiot (Actelion, GSK, Pfizer), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Actelion), osallistuminen kongressiin (Boehringer, Actelion, GSK). Maija Halme: Ei sidonnaisuuksia. Anu Turpeinen: luentopalkkiot (Actelion, Pfizer). Tom Pettersson: Luentopalkkiot (MSD, Pfizer, Actelion, Swedish Orhpan Biovitrum, Celgene, Bristol-Myers-Squibb, Glaxo Smith Kline, Abbott), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Actelion, Abbott, Novartis, Pfizer). Maila Turanlahti: Luentopalkkiot (NordicInfu Care, Pfizer), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Actelion), matka-, majoitus tai kokouskulut (NordicInfu Care, Pfizer, Actelion). Riitta Luosujärvi: Luentopalkkiot (Pfizer, GSK, Abbott, AbbVie), matka-, majoitus- tai kokouskulut (UCB, AbbVie). Pentti Korhonen: Ei sidonnaisuuksia. Tapani Vihinen: Tutkimukseen liittyvä matkakorvaus (Bayer, Actelion, NordicInfu Care, Pfizer). Maija Kaartinen: Luentopalkkiot (Actelion). Kirsi Majamaa-Voltti: Luentopalkkiot (Actelion), matka-, majoitus tai kokouskulut (Bayer Oy, Pfizer Oy). Eija-Riitta Salomaa: Tutkimukseen liittyvä matkakorvaus (Actelion), luentopalkkiot (Actelion). Markku Kupari: Asiantuntijalausunto (NordicInfu Care), apuraha työryhmän jäsenenä (Pfizer), luentopalkkiot (Actelion Pharmaceuticals, Pfizer, Eli Lilly).
Kirjallisuutta
1
Galie N, Hoeper MM, Humbert M ym. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of the Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009;30:2493-537.
2
McLaughlin VV, Archer SL, Badesch DB ym. ACCF/AHA 2009 expert consensus document on pulmonary hypertension: a report of the American College of Cardiology Foundation task force on expert consensus documents and the American Heart Association developed in collaboration with the American College of Chest Physicians, American Thoracic Society inc., and the Hypertension Association. Circulation 2009;119:2250-2294.
3
Fedullo P, Kerr KM, Kim NH, Auger WR. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med 2011;183:1605-13.
4
Badesch DB, Raskob GE, Elliott CG ym. Pulmonary arterial hypertension: baseline characteristics from the REVEAL registry. Chest 2010;137:376-87.
5
Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Pulmonary arterial hypertension in France, results from a national registry. Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1023-30.
6
Peacock AJ, Murphy NF, McMurray JJ, Caballero L, Stewart S. An epidemiological study of pulmonary arterial hypertension. Eur Resp J 2007;30:104-9.
7
Frost A, Badesch DB, Barst RJ ym. The changing picture of patients with pulmonary arterial hypertension in the United States: how REVEAL differs from historic and non-US contemporary registries. Chest 2011;139:128-37.
8
Brown LM, Chen H, Halpern S ym. Delay in recognition of pulmonary arterial hypertension: factors identified from the REVEAL registry. Chest 2011;140:19-26.
9
Chung L, Liu J, Parsons L ym. Characterization of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from REVEAL: identifying systemic sclerosis as a unique phenotype. Chest 2010;138:1383-94.
10
Johnson SR, Granton JT. Pulmonary hypertension in systemic sclerosis and systemic lupus erythematosus. Eur Respir Rev 2011;20:277-86.
11
Galie N, Rubin LJ, Hoeper M ym. Treatment of patients with mildly symptomatic pulmonary arterial hypertension with bosentan (EARLY study): a double-blind, randomized controlled trial. Lancet 2008;371:2093-100.
12
Humbert M, Sitbon O, Chaouat A ym. Survival in patients with idiopathic, familial and anorexigen-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Circulation 2010;122:156-63.
13
D’Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM ym. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Internal Med 1991;115:343-9.
14
Piazza G, Goldhaber SZ. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. NEJM 2011;364:351-60.
15
Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S ym. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2008;29:2276-315.
English summary

English summary: Pulmonary arterial hypertension and chronic thromboembolic pulmonary hypertension in Finland

Background

Pulmonary arterial hypertension (PAH) and chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) are rare diseases with dismal prognosis. Treatment options for these diseases have improved over the past ten years and are totally different from the management of pulmonary hypertension due to other reasons, of which heart and lung diseases are the most common. Therefore, it is essential to distinguish between the different causes of pulmonary hypertension and this should be done according to current international guidelines. Registry data of PAH-patients from several countries has been published recently.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Alle puolet pääsi terveyskeskuslääkärin kiireettömälle vastaanotolle viikossa

Kaksi prosenttia asiakkaista odotti hoitoonpääsyä yli kolme kuukautta, selviää THL:n tilastosta.

Ajassa
HUS haluaa perustaa lasten ja nuorten kipukeskuksen

Uuden lastensairaalan tukisäätiö rahoittaa alussa keskuksen henkilöstökulut.

Kommentti
Valinnanvapaus on harha

– Moni kollegoista toimii tietämättään sisäänheittäjänä, kirjoittaa Heikki Laine.

Ajassa
Influenssaepidemia on käynnistymässä

Influenssaa on todettu eri puolilta Suomea ja kaiken ikäisiltä.

Ajassa
Tuula Rajaniemestä uusi puheenjohtaja

Varapuheenjohtajina jatkavat Jaana Puhakka (vas. ) ja Noora Ritamäki (oik).

Ajassa
Eläkeläisten jäsenmaksut uudistuvat – uudessa maksuluokassa alennus 75 prosenttia

Tänä vuonna tai aiemmin 70 vuotta täyttäneet yhä vapautettuja maksusta.