Kipupoliklinikan hoidoista voi hyötyä

Kroonisen kivun hoidossa on huomioitava kivun syntymekanismi. Kun kivun aiheuttajana on kudosvaurio - eli kyseessä on nosiseptiivinen kipu - tavanomaiset kipulääkkeet yleensä auttavat. Hoito aloitetaan tulehduskipulääkkeillä tai parasetamolilla, ja jos kipu jatkuu, siirrytään asteittain vahvempiin kipulääkkeisiin, aina opiaatteihin asti. Neuropaattinen kipu syntyy ääreis- tai keskushermoston vaurion tai toimintahäiriön seurauksena. Se on luonteeltaan usein vaikeasti kuvattavaa, ärsyttävää ja tavallisesti polttavaa. Kipulääkkeet ovat usein tehottomia neuropaattisessa kivussa tai niiden kuvataan korkeintaan lievittävän kivun kokemusta. Hoidossa käytetään ensisijaisesti trisyklisiä epäselektiivisiä masennuslääkkeitä pieninä annoksina sekä epilepsialääkkeitä, joiden tehosta on näyttöä kontrolloiduissa hoitokokeissa (1,2). Sympaattisen hermoston puudutuksia on käytetty myös laajalti (3).

Kun neuropaattiseen kipuun liittyy sudo- tai vasomotorisia oireita eli ödeemaa, ihoverenkierron muutoksia tai hikoilumuutoksia kipualueella, kyseessä on kansainvälisen kivuntutkimusjärjestön (International Association for the Study of Pain, IASP) kipuluokituksen mukaan kompleksinen regionaalinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS). Tämä taas jaetaan kahteen alatyyppiin: Ensimmäisessä ei ole todettavissa hermovauriota, ja sitä kutsutaan usein reflektoriseksi sympatikusdystrofiaksi tai refleksidystrofiaksi (RSD). Toisessa alatyypissä taustalla on selvä ääreishermoston vaurio ja sitä kutsutaan usein kausalgiaksi. Kummankin alalajin oireet ovat samanlaiset (4). Näiden hoidollisesti usein hankalien kiputilojen hoidossa on käytetty sympaattisen hermoston salpauksia, esimerkiksi paikallisia guanetidiinisalpauksia (Ismelin-salpaus) tai sympaattisen hermoston puudutuksia (esimerkiksi ganglion stellatumin salpaus).

Reflektorisen sympatikusdystrofian ja kausalgian vakiintuneista hoitomuodoista on tehty vähän kontrolloituja tutkimuksia. Prednisolonin on osoitettu vähentävän seurannassa merkittävästi reflektorisen sympatikusdystrofian oireita. Sen sijaan kalsitoniininenäsuihkeet ovat osoittautuneet tehottomiksi, samoin suoneen ruiskutettu guanetidiini. Sympaattisen hermoston salpauksista ja sympatektomioista ei ole tehty kontrolloituja satunnaistettuja tutkimuksia. Syynä lienee se, että sympaattisen hermoston puudutukset aiheuttavat selviä oireita, kuten ganglion stellatumin puudutus ptoosin, mioosin ja kasvojen sekä yläraajan punoituksen ja ihon lämpötilan nousun. Näiden oireiden tunnistaminen on helppoa, ja niinpä tutkimuksia on vaikea tehdä kaksoissokkoasetelmassa (5).

Kivun pitkittyessä sairastamiseen liittyy usein erilaisia psykososiaalisia ongelmia (esim. masentuneisuus, sosiaaliset ja taloudelliset vaikeudet), jotka saattavat vaikeuttaa paranemista ja jopa ylläpitää oireita. Pitkittyneen kivun hoidossa joudutaan usein kokeilemalla etsimään kullekin potilaalle parhaiten sopiva hoitomuoto, jossa hoidosta saatavat hyödyt ja haitat ovat tasapainossa (6).

Pitkään kestänyttä kipua ei saada aina parannetuksi, mutta useimmiten oireita pystytään lievittämään. Potilaita voidaan lisäksi auttaa sietämään paremmin kipujansa. Vaikeiden kroonisten kiputilojen hoidossa pidetään tällä hetkellä tehokkaimpana monialaista lähestymistapaa. Meta-analyysi laaja-alaisesti toimivien kipuklinikoiden hoitotuloksista vahvistaa tätä käsitystä (7).

Terveydenhuollossa laadun arviointi on entistä tärkeämpää, ja siksikin pyritään etsimään tehokkaita hoitomuotoja. Omien työtapojen kehittäminen vaatii tietoa työn tuloksista. Teimme siksi kyselytutkimuksen Kuopion yliopistollisen sairaalan kipupoliklinikan potilaille. Pyrimme arvioimaan erityisesti puudutushoitojen vaikuttavuutta vertaamalla hoitotulosta muita hoitoja saavien tuloksiin. Käsikirjoitusta laatiessamme olemme saaneet apua anestesiologian erikoislääkäri Matti Turuselta, jolle osoitamme tässä kiitokset.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kipupoliklinikka aloitti toimintansa KYS:ssa vuonna 1994. Kipuhoitajan ja lääkärin (neurologi) lisäksi toiminnassa on ollut mukana kiputoimenpiteitä tekeviä anestesialääkäreitä. Pääosalla potilaista kivun syy on hyvänlaatuinen. Syöpätautien klinikka vastaa syöpää sairastavien potilaiden kivun hoidosta sairaalassa. Jokaiselle potilaalle tehdään aina yksilöllinen hoitosuunnitelma, jossa käytetään kaikkia tarpeelliseksi arvioituja kivunhoitomenetelmiä. Työssä käytetään apuna myös säännöllisesti kokoontuvaa monialaista kiputyöryhmää.

Tutkimus käynnistettiin 1995, ja siihen otetut uudet potilaat saivat ennen ensimmäistä poliklinikkakäyntiä täytettäväkseen kyselylomakkeen. Sosiodemografiset taustamuuttujat kysyttiin tavanomaiseen tapaan. Kivun laajuuden arvioinnissa käytettiin kipupiirrosta. Potilaita pyydettiin merkitsemään kipu- ja puutumisoireensa ihmisen anatomiseen kuvaan. Kuva jaettiin 280 alueen ruudukoksi, jossa yhden ruudun alueelle osunut merkintä vastasi yhtä pistettä. Mitä suuremmaksi kipualue osoittautuu, sitä todennäköisemmin muut kuin kudosvauriosta johtuvat tekijät ovat kliinisesti tärkeitä (8). Kipumittareina käytettiin myös visuaalista analogia-asteikkoa (VAS), joissa potilas merkitsi pystyviivan 100 mm:n janalle siihen kohtaan, jonka hän arvioi kuvaavan parhaiten kipuaan, kun se oli voimakkaimmillaan. Toiselle janalle merkittiin kipu, kun se on vähimmillään, ja kolmannelle janalle kipu sellaisena kuin se oli ollut viime aikoina (9).

Kivun voimakkuuden arvioinnissa käytettiin myös McGill Pain Questionnairen (MPQ) suomenkielistä versiota. Potilas sai valita ennalta ryhmitellyistä kipusanoista omaa kipuaan parhaiten kuvaavat sanat, jotka oli pisteytetty siten, että suurempi pistemäärä vastasi voimakkaampaa kipua. Näin saatujen kipusanojen pisteet laskettiin yhteen (10,11).

Masennusta arvioitiin potilaan täyttämällä Beckin 13-osioisella masennusasteikolla. Asteikon pisteiden vaihteluväli on 0-39. Korkeampi pistemäärä merkitsee vaikeampaa masentuneisuutta. Masennuksen vaikeusastetta kuvaa luokittelu, jossa yli 4 pistettä saavien arvioidaan kärsivän ainakin lievistä masennusoireista, yli 7 pistettä saavien keskivaikeista masennusoireista ja yli 16 pistettä merkitsee vaikeaa masentuneisuutta (12).

Terveyteen liittyvän elämänlaadun mittaamisessa käytettiin D15-asteikkoa, joka on Suomessa kehitetty ja validoitu kysely. Elämänlaatu on siinä jaettu 15 ulottuvuuteen, jotka on jaettu neljään tai viiteen sanallisesti kuvattuun tasoon, joista tutkittava voi valita parhaiten sopivan. Tulokseksi saadaan indeksiluku 0:n ja 1:n väliltä. Suurempi lukuarvo viittaa parempaan elämänlaatuun (13,14). Aleksityymisiä piirteitä kartoitettiin 20-osioisen standardoidun asteikon avulla. (vaihteluväli 20-100). Yli 60 pistettä saavien katsotaan kärsivän aleksitymiasta, tunne-elämän latteudesta (15,16).

Kipupoliklinikan lääkäri tutki ja diagnosoi potilaat ja suunnitteli hoidot kliinisen tilanteen ja vakiintuneiden hoitotapojen mukaan. Potilaille määrättiin erilaisia lääkkeitä, esimerkiksi masennuslääkkeitä. Osa ohjattiin myös anestesiologisiin toimenpiteisiin (epiduraalipuudutukset, ääreishermojen ja sympaattisen hermoston puudutukset), joiden aiheet tarkistettiin kivun hoitoon perehtyneen anestesiologin kanssa. Kivun hoitoon liitettiin usein muita hoitoja, kuten esimerkiksi sähkökipuhoitoa (TNS) tai fysioterapiaa. Tässä selvityksessä tulokset kuvaavat tavanomaista hoitokäytäntöä, jossa on yhdistetty erilaisia kivunhoitokeinoja.

Neljän kuukauden kuluttua potilaille lähetettiin postitse kysely riippumatta siitä, oliko hoito kipupolikinikassa vielä kesken vai jo loppunut. Uusintakyselyssä käytettiin samoja asteikkoja kuin hoitoontulovaiheessa, paitsi että aleksitymia-asteikko jätettiin pois. Tutkimuslomakkeita jaettiin 124 potilaalle, ja heistä 96 (77 %) palautti seurantalomakkeen. Vastaamatta jättäneet (n = 28) eivät poikenneet vastanneista sosiodemografisten taustamuuttujien tai minkään tutkimuksessa käytetyn oireasteikon keskiarvon suhteen (jakaumia ei esitetä).

Tilastollisiin testauksiin käytettiin SPSS-ohjelmaa. Luokiteltujen muuttujien tilastollisten erojen testauksessa käytettiin khi2-testiä. Jatkuvien muuttujien keskiarvojen vertailuun käytettiin riippumattomien otosten t-testiä ja toistomittauksissa parittaista t-testiä. Tilastollisesti merkitsevänä tuloksena pidettiin p-arvoa alle 0,05.

TULOKSET

Tutkittujen potilaiden (n = 124) keski-ikä oli 53 vuotta. Naisia oli enemmän kuin miehiä. Hoitoontulovaiheessa koettu kipu oli pahimmillaan todella voimakasta eli VAS-asteikolla keskimäärin 85/100. Valittujen kipusanojen pisteet olivat keskimäärin yhteensä 384 (MPQ). Beckin depressiokyselyn keskiarvo oli 8 pistettä. Kaikista potilaista 28 %:lla ei ilmennyt lainkaan masentuneisuutta (Beck-pisteet 0-4), lievää masentuneisuutta oli 25 %:lla (Beck-pisteet 5-7), kohtalaista 36 %:lla (Beck-pisteet 8-15) ja vaikeaan masentuneisuuteen tulos sopi 11 %:lla (Beck-pisteet 16 tai enemmän). Aleksitymia-asteikon pisteiden keskiarvo oli 46. Aleksityymisiksi arvioitiin 11 % tähän osioon vastanneista potilaista (pisteitä 61 tai enemmän).

Kipuoireisto oli alkanut keskimäärin 7 vuotta ennen poliklinikkaan tuloa. Neuropaattiseksi kipu voitiin luokitella liki puolella potilaista (45 %) ja lähes yhtä usein (44 %:lla) kivun pääsyynä pidettiin nosiseptiivista mekanismia. Potilaista 59 %:lla oli yksi tai useampi lääkärin määräämä muu pitkäaikaislääkitys käytössä. Vain 14 %:lla potilaista oli käytössä psyykenlääke, useimmiten masennuksen hoitoon. Kipuun oli annettu hoidoksi aiemmin keskimäärin yli kolmea eri lääkettä. Pahin kipualue oli 21 %:lla potilaista pään alueella, alaselän tai alaraajojen alueella 24 %:lla, ja 17 %:lla kipu oli laaja-alainen (enemmän kuin kolme kehon aluetta). Kivun etiologia liittyi 29 %:lla vammoihin (leikkaukset, tapaturmat, palovammat). Kivun etiologia arvioitiin dysfunktionaaliseksi (esim. migreeni) 19 %:lla. Degeneratiiviset muutokset olivat taustalla samoin 19 %:lla. Psykogeeniseksi (ei elimellistä syytä) etiologia arvioitiin 8 %:lla potilaista. Muut etiologiset seikat (esim. kasvaimet, infektiot, metaboliset neuropatiat) selittivät kivun yhteensä 17 %:lla potilaista. Kivun syy oli jokin muu tai jäi tarkasti luokittelemattomaksi 37 %:lla.

Laajemman kokonaiskuvan saamiseksi potilaat jaettiin analysointivaiheessa kahteen ryhmään, puudutushoitoja saaneisiin (n = 45), joiden hoidossa käytettiin myös muita keinoja, ja ilman puudutuksia hoidettuihin (n = 51). Ryhmät eivät poikenneet toisistaan sosiodemografisten tekijöiden suhteen. Puudutushoitoja saaneet potilaat olivat kuitenkin hieman nuorempia ja kävivät jonkin verran useammin työssä kuin muut (taulukko 1).

Ryhmät erosivat hoitoontulovaiheessa masennuspisteiden (matalammat pisteet puudutusryhmässä) ja kivun keston suhteen (lyhyempi puudutusryhmässä) ja lisäksi puudutushoitoja saaneet arvioivat kivun olleen viime aikoina kovemman kuin muilla (taulukko 1). Eroa ei ollut kivun paikantumisessa kehon eri osiin tai kivun taustalla olevan elinsysteemin suhteen (esimerkiksi hermosto tai tuki- ja liikuntaelimistö). Sen sijaan puudutushoitoihin ohjatuilla oli kiputilan taustalla tavallista useammin trauma tai leikkaus, muuten kivun syyt olivat samalla tavoin jakautuneita kummassakin ryhmässä (jakaumia ei esitetä). Puudutuspotilaille tehtiin erilaisia lääkemuutoksia yhtä paljon kuin toiselle ryhmälle. Puudutuksin hoidetuilla potilailla oli lääkärin aloittamia muiden sairauksien lääkehoitoja vähemmän (keskiarvo 0,8 lääkitystä) kuin muihin hoitoihin ohjatuilla (keskiarvo 1,3 lääkitystä).

Seurannassa puudutushoitoja saaneet potilaat eivät kokeneet kipunsa juurikaan helpottuneen (voimakkain ja lievin kipu VAS-janalla), joskin arvio kivusta viime aikoina muuttui VAS-asteikolla merkittävästi. Sen sijaan kipupiirroksen pisteissä tai MPQ:n pisteissä ei tapahtunut oleellisia muutoksia, ja terveyteen liittyvä elämänlaatu kuten myös masentuneisuus pysyi lähes ennallaan (taulukko 2).

Sen sijaan muita kuin puudutushoitoja saaneet potilaat kokivat kivun vähentyneen tilastollisesti merkitsevästi lähes kaikilla asteikoilla arvioiden, joskin kipusanastosta he valitsivat sanoja entiseen tapaan. Tämä ryhmä arvioi myös masennuksen helpottuneen ja terveyteen liittyvän elämänlaadun parantuneen (taulukko 3).

POHDINTA

Selvityksemme ensijaisena tarkoituksena oli kuvata kipupoliklinikan potilasaineistoa ja sen myötä lähettävien lääkärien odotuksia Suomessa vielä kohtalaisen uutta kipupoliklinikkatoimintaa kohtaan. Toisena tarkoituksena oli selvittää tavanomaisen hoitokäytännön vaikuttavuutta, koskapa käytännön lääkärille tarjoutuu vain harvoin mahdollisuus hoitaa pitkään oireilleita kipupotilaita yksittäisen spesifisen menetelmän mukaan. Lähtökohdasta johtuen tuloksia ei voi tarkastella tiukan tieteellisen kriteeristön perusteella etenkin, kun verrataan erilaisia hoitomuotoja saaneita potilaita ja hoidon tuloksia. Aiempia vastaavanlaisia suomalaisia raportteja ei ole julkaistu, vaikka kipupotilaita käy hyvin monien lääkärien vastaanotolla. Kipupoliklinikoita on toisaalta arvioitu tarvittavan Suomessa nykyistä enemmän ja toiminnassa tulisi tähdätä erityisesti potilaan kivun kroonistumisen estämiseen (17).

Kipupoliklinikkaan ohjataan yleensä sellaiset potilaat, joiden hoidon tulos ei ole ollut tyydyttävä. Tavallisimpia potilaita ovat selkäkipupotilaat sekä traumaperäistä tai leikkauksen jälkeistä kiputilaa sairastavat. Kipupoliklinikan hoidoista ovat hyötyneet erityisesti syöpäpotilaat ja sellaiset potilaat, joiden kivun syy on yksiselitteinen (18). Hoidon hyötyä on ollut vaikea ennustaa. Työhön palaaminen on onnistunut parhaiten lyhyen aikaa työstä poissa olleille. Potilaan oma käsitys työhönpaluun mahdollisuudesta on korreloinut merkittävästi todelliseen lopputulokseen (18). Kertovatko nämä aiemmat tulokset osaltaan siitä, että potilaan kokonaistilanteen arviointi on tehty liian suppeasti?

Tämän aineiston potilaat kärsivät varsin voimakkaista kivuista kaikkien kipuasteikkojen perusteella. Potilaat olivat keski-ikäisiä, mutta työkykyisiä heistä oli enää vajaa kolmannes. Tuloksen mukaan kipupoliklinikan asiantuntemusta käytetään nykyisin vasta, kun tavanomaiset hoitomenetelmät eivät ole tuottaneet tulosta. Kivun etiologia osoittautui odotetuksi. Psykogeenisen kivun osuus vastaa tilannetta samantapaisesti toimivien kipuklinikoiden potilasjakaumissa. Pitkään sairastaneilla potilailla on usein monia sairauksia, ja kipua ovat kroonistamassa useat vaikeasti ymmärrettävät ja huonosti hallittavat seikat. Kroonisen kivun hoidossa onkin yleistymässä näkemys, jonka mukaan pitkäaikaista kiputilaa arvioitaessa on syytä ottaa aina huomioon samanaikaisesti niin elimelliset seikat kuin psyykkiset tekijätkin (19).

Puudutushoitoja saaneet potilaat hyötyivät muihin potilaisiin verrattuna subjektiivisesti vähemmän kipupoliklikan hoidoista. Tulos on yllättävä ja osittain vastoin oletuksia. Puudutuksiin ohjatut potilaat olivat alkuvaiheessa keskimäärin hieman vähemmän masentuneita kuin muut ja heidän kipuanamneesinsa oli lyhyempi, joten nämä tekijät eivät heikentäneet hoitotuloksia. Puudutushoitoja saanut potilasryhmä ei hoitoontulovaiheessa eronnut toisesta ryhmästä muiden muuttujien suhteen siten, että se selittäisi ryhmän huonomman hoitovasteen. On silti mahdollista, että puudutushoitoihin valittujen potilaiden tarkempi seulonta olisi parantanut hoidon tulosta.

Beckin depressiokyselyä on pidetty validina kipupotilaiden masennuksen arvioinnissa (9), joskin on myös arvioitu sen antavan liian korkeita pisteitä (20). Tässä tutkimuksessa käytetystä 13-osioisesta kyselystä esitettiin eräässä tutkimuksessa arvio, että kysymykset työkyvystä ja väsymyksestä eivät välttämättä kuvasta kipupotilaiden mielialaa (21). Keskivaikeasta tai vaikeasta masennuksesta kärsi KYS:n kipupoliklinikan aineiston potilaista Beckin kyselyn mukaan kuitenkin melkein puolet. Tutkimustapa ei anna mahdollisuutta arvioida masennuksen osuutta kivun etiologisena tekijänä, mutta kipupotilaiden psykososiaalisiin tekijöihin, kuten masentuneisuuteen, tulisi kiinnittää entistä enemmän huomiota.

Potilaat osallistuivat tässä tutkimuksessa itse varsin laajasti kipukokemuksensa arviointiin, ja pidämme valittuja menetelmiä luotettavina. Potilaiden kokemus tuli arvioitua usealla menetelmällä. Kivun vaikeuden suhteen potilaan oma arvio on ainoa mahdollinen lähestymistapa, koska kipu on aina subjektiivinen kokemus. Erityisesti D15-mittaria pidetään luotettavana ja käyttökelpoisena, kun halutaan tutkia erilaisten toimenpiteiden vaikutusta koettuun terveydentilaan ja siihen liittyvään elämänlaatuun.

Kipupoliklinikkaan lähetetyt potilaat olivat kärsineet kivustaan varsin pitkään. Pitkä sairastamisaika saattaa olla syy siihen, ettei puudutuksilla näyttänyt olevan vaikutusta potilaiden subjektiiviseen kipukokemukseen. Kliinisen kokemuksen mukaan esimerkiksi sympatikussalpaukset saattavat korjata vaso- ja sudomotorista oireilua reflektorisen sympatikusdystrofian tyyppisissä oireyhtymissä oireilun alkuvaiheissa. Kun oireet ovat edenneet riittävän pitkälle, puudutukset eivät yleensä enää auta. Käytännön työssä on syntynyt tuntuma, että osa potilaista hyötyy puudutuksista. Hoidosta hyötyneiden osuus saattaa olla kuitenkin niin pieni, että hyöty ei tule esiin tilastollisessa vertailussa.

Tulostemme mukaan potilaat pitäisi ohjata kipuklinikoille nykyistä aikaisemmin eli silloin, kun kiputilasta toipuminen ei suju tavanomaisesti. Mikäli sairauden tai tapaturman alkuvaiheet ovat olleet epätavallisen kovan kivun sävyttämät, kipuklinikan palveluja on myös syytä käyttää. Tilanteen kartoitus ja nopea hoito saattaa estää ainakin osalla potilaista kivun kroonistumisen.