Kohdunkaulan solumuutokset ja tulehdukset yhä yleisiä teini-ikäisillä

Teini-ikäisten servikaalisten premalignien leesioiden (dysplasia, cervical intraepithelial neoplasia eli CIN I-III) määrä kasvoi merkittävästi Suomessa 1970-luvun alussa. Tulos perustuu valikoituun aineistoon (1; kuvio 1). Myös muualla tehtiin myöhemmin vastaavia havaintoja (2-4).

Näiden epiteelin sisäisten muutosten ja kohdunkaulansyövän etiologiaan on jo pitkään kytketty aikaisin alkavat ja lukuisat sukupuolisuhteet (5-7) ja näihin liittyvät erilaiset infektiot (1,2,7). Parin viime vuosikymmenen aikana ovat esillä olleet herpesvirus (HSV-2) (8,9), klamydia (10,11) ja erityisesti papilloomavirus (HPV); niiden on arvioitu johtavan nuorilla aikuisilla kohdun kaulaosan syövän esiasteisiin ja kohdunkaulan syöpään (12-14) tai muihin parantumattomiin tiloihin (15). Toisaalta syövän etiologiasta tiedetään, että levyepiteelin malignin prosessin kehittyminen on ilmeisesti monivaiheista ja ketjun yhdenkin renkaan (kuten tupakoinnin ja ehkäisypillereiden) eliminoiminen voi riittää estämään syövän kehittymisen (16).

Suomen pitkään jatkuneista ja kansainvälisesti tunnustetuista joukkotutkimuksista on julkaistu tuloksia useassa yhteydessä (17-20). Kuviossa 2 nähdään tuloksia Turun joukkotutkimuksista, jotka ovat jatkuneet jo yli 30 vuoden ajan. Nämä, kuten kansainvälisetkin tulokset, koskevat aikuisväestöä; julkaistua tietoa valikoimattomasta teini-ikäisten tai nuorten aikuisten väestöstä ei ole ollut käytettävissä.

Kun teini-ikäisten CIN-tapaukset lisääntyivät valikoidussa klinikka-aineistossa (1,7) ja kun edellä mainitut paikalliset infektiot tunnetusti ovat erityisen tyypillisiä juuri nuorille aikuisille, päätettiin Turussa tutkia kohdunkaulan syövän esiasteiden, klamydian sekä HPV:n esiintyvyyttä 19 vuotta vuosina 1980-1982 täyttäneillä (21). Koska 1980-luvulla oli järjestetty lähinnä AIDSin leviämisen estämiseksi hyvinkin intensiivisesti erilaisia seksuaalivalistuskampanjoita, tehtiin 10 vuotta myöhemmin (vuonna 1992) vastaava tutkimus samanikäisille turkulaisille nuorille naisille. Tarkoitus oli selvittää kampanjan mahdollista tehoa.

19 VUOTTA VUOSINA 1980-82 TÄYTTÄNEIDEN JOUKKOTUTKIMUS

Kirjeellä mukaan tutkimukseen kutsutusta kyseisen ikäluokan 2 957 nuoresta naisesta joukkotutkimukseen osallistui 70 %. Näille tehtiin tavanomainen irtosolututkimus Papanicolaoun mukaan, atypialuokka määritettiin ja HPV:n esiintyvyys tutkittiin koilosytoosia sytologisena kriteerinä käyttäen. Näytteet otti tehtävään koulutettu sairaanhoitaja. Virgoja tutkituista oli 36 %, ja heillä pumpulitikulla otetun servikovaginaalisen näytteen katsottiin riittävän sytologiseksi materiaaliksi. Muilta 1 318:lta otettiin rutiininomaiset takafornix-, ectocervix- ja endocervixnäytteet sekä servikaalinen näyte Chlamydia trachomatiksen viljelyä ja IgA-vasta-ainemääritystä (radioimmunoassay) varten (21). Virgoilta ei otettu klamydianäytettä.

Sytologista atypiaa tavattiin 140:llä eli 6,8 %:lla tutkituista (taulukko 1). Näistä viidellä todettiin kolposkopiaohjatuissa biopsioissa CIN I ja neljällä CIN II (yhteensä 0,44 %). HPV-infektiosta kertovaa koilosyyttistä atypiaa esiintyi 12:lla (0,58 %). Potilaat tutki sama gynekologi ja syto- ja histopatologiset näytteet sama patologi.

4,8 %:lla tutkituista oli sekä positiivinen klamydiaviljely että kyseisen infektion paikallisia vasta-aineita (taulukko 2). Pelkästään paikallisia vasta-aineita tavattiin 7,3 %:lla. Näin ollen joko akuutti tai aiemmin sairastettu klamydiainfektio todettiin yhteensä 12,1 %:lla tutkituista.

Taulukosta 3 ilmenevät histopatologiset löydökset yhtäältä niiltä, joilla todettiin atyyppinen sytologia, ja toisaalta niiltä, joilla esiintyi viljelypositiivinen klamydia. Klamydiaa sairastavilla teini-ikäisillä oli enemmän aktiivia servisiittiä (p < 0,001) ja vähemmän kroonista servisiittiä (p < 0,01) kuin atyyppisen solunäytteen omaavilla. HPV-infektio todettiin kaikilla niillä, joilla se sytologisestikin esiintyi.

Tilastollisena menetelmänä käytettiin Pearsonin khin neliötestiä (khi2).

19 VUOTTA VUONNA 1992 TÄYTTÄNEIDEN JOUKKOTUTKIMUS

Sytologisen atypian ja CIN:n esiintyvyydet eivät olleet ainakaan vähentyneet 10 vuotta aikaisemmin tehtyyn tutkimukseen verrattuna (taulukko 1). Koilosyyttistä atypiaa todettiin 27:lla (5,2 %:lla potilaista), mikä on 9-kertainen määrä edelliseen tutkimukseen verrattuna (p < 0,0001). Virgojen osuus oli vähentynyt 27 %:iin (taulukko 2; p < 0,0001). Muilta servikaalinen klamydianäyte tutkittiin immunofluoresenssitekniikalla. Positiivinen löydös todettiin 4,2 %:lla.

Tutkimukseen osallistuneilta selvitettiin myös gynekologinen anamneesi. Tutkituista 7 % oli ollut raskaana. Sukupuolitaudin oli sairastanut 15 %. Ehkäisykeinona e-pillereitä käytti 51 % ja kondomia 25 %. Niistä, joilla oli ollut yhdyntöjä, 78 %:lle oli joskus tehty gynekologinen tutkimus. Tähän tutkimukseen osallistumattomista 36 % ilmoitti kieltäytymisensä syyksi sen, että säännöllisissä gynekologisissa tarkastuksissa tuli käytyä muutenkin.

NEUVONTAA LISÄTTÄVÄ

Kohdunkaulansyöpä on laajamittaisten seulontatutkimusten kohteena biologiselta luonteeltaan optimaalinen. Esiasteet pysyvät usein muuttumattomina vuosikausia. Lisäksi diagnostiikassa käytettävä irtosolututkimus on yhteiskunnalle halpa ja tutkittavan ja näytteenottajan kannalta yksinkertainen, helppo ja nopea. Kirjallisuuden perusteella sytologisen tutkimuksen osuvuus invasiivisessa karsinoomassa vaihtelee, mutta realistisena lukuna voidaan pitää yli 90:tä prosenttia; esiasteiden dia-gnostiikassa väärien negatiivisten löydösten osuus on jonkin verran suurempi (22). Gynekologisella irtosolututkimuksella voidaan paljastaa myös epäspesifisiä ja spesifisiä infektioita (23,24). Se on esimerkiksi edelleen ainoa laajamittaisiin joukkotarkastuksiin soveltuva menetelmä, jolla kohdunkaulan syövän etiologian kannalta tärkeä HPV voidaan todeta (25,26). HPV:lle tyypillisiä sytologisia muutoksia ovat koilosytoosi ja dyskeratoosi sekä dyskaryoosi sen mukaan, liittyykö prosessiin CIN (27).

Purola (12) ja Meisels (13) julkaisivat ensimmäisenä havainnon, jonka mukaan tavanomaisia syylämäisiä kondyloomia huomattavasti yleisempiä papilloomavirusten manifestaatioita vaginassa ja portiossa ovat ns. litteät kondyloomat. Näiden ollessa kyseessä epiteelissä esiintyy selvästi kondyloomaan viittaavia rakennepiirteitä, vaikka papillamaiset nystyt puuttuvat. Kliinisesti niille ovat tyypillisiä leukoplakia sekä etikkahappopenslauksessa esiin tuleva vaalea, jodilla värjäytymätön jyrkkärajainen alue. Kyseiset tutkimukset olivat alkuna kokonaan uudelle, HPV:tä spesifisesti koskevalle tutkimuslinjalle.

Suomessa kohdunkaulan syövän joukkotutkimukset ovat kohdistuneet keski-ikäisiin naisiin. Kyseisen syövän ilmaantuvuus ja sen aiheuttama kuolleisuus onkin saatu laskemaan, mutta erityisesti nuorilla tavattavat syövän esiasteet ja niihin johtavat tulehdukset ovat edelleen lisääntyneet (1,7, 20,25). Esimerkiksi HPV-infektioiden esiintymishuipun on todettu olevan alle 24-vuotiailla naisilla. Tässä esiteltävässä valikoimattomiin teini-ikäisiin kohdistuvassa tutkimuksessa HPV-infektioiden esiintyvyys oli irtosolututkimuksella arvioituna yhdeksänkertaistunut kymmenessä vuodessa. Huolimatta 1980-luvulla yleistyneistä seksuaalivalistuskampanjoista myöskään syövän esiasteiden ja klamydian esiintyvyydet eivät olleet alentuneet.

Kohdunkaulan syövän joukkotutkimuksia on tehty vähän valikoimattomalle teini-ikäisten ja nuorten aikuisten naisväestölle. Kirjoittajien tutkimus (21) oli ensimmäinen, jossa syövän esiasteiden, klamydian ja kliinisen HPV-infektion esiintyvyys tutkittiin. Kuopion läänin joukkotarkastusaineistossa HPV-infektioiden todettiin lisääntyneen jyrkästi: vuonna 1981 se todettiin 0,05 %:lla, vuonna 1987 jo 1,76 %:lla joukkotutkimusikäisistä (25). Toisessa tutkimuksessa, joka koski kyseisen läänin nuoria aikuisia, prevalenssi vaihteli 3 %:sta yli 7 %:iin (14). Kirjoittajien tutkimuksessa HPV:n esiintyvyys nousi 10 vuodessa 0,6 %:sta 5,2 %:iin. Näiden kliinisten joukkotutkimuslöydösten ulkopuolelle jäävät subkliiniset ja latentit virusinfektiot, jotka eivät vielä ole kehittyneet kliinisen muutoksen asteelle ja jotka voidaan osoittaa vain hybridisaatio- ja PCR- testeillä. Mainittujen infektioiden morfologisista ilmenemismuodoista sekä genitaalialueella että muualla elimistössä tarvitaankin lisää tietoa (26,28).

Tämän tutkimuksen mukaan 1980-luvun tehostettu sukupuoliteitse tarttuvien tautien vähentämiseen tähtäävä kampanjointi ei ole alentanut myöskään klamydian esiintyvyyttä. Tämäkin infektio on usein luonteeltaan piilevä tai vähäoireinen. Tutkimuksen klamydiapositiivisista vain 37 %:lla oli ollut lieviä oireita, jotka olisivat saattaneet viitata infektion aktiiviseen vaiheeseen. Toisaalta infektion diagnostiikka ja hoito ovat ilmeisestikin viime vuosina yleistyneet ja erityisesti suurissa kaupungeissa gynekologisten palvelujen saatavuus on varsin hyvä.

Tehostettu neuvonta ja ennaltaehkäisy ovat kenties ainoat keinot, joilla voidaan päästä nykyistä pysyvämpiin tuloksiin. Niinpä erityisesti julkisen tahon terveyskasvattajien ja ammattilaisten tulisi yhdistää voimansa ja tietonsa ja kohdistaa valistus yhä nuorempiin kouluikäisiin (29). Tulevaisuudessa tulisi olla käytettävissä selkeästi suunnattuja terveyskasvatussuunnitelmia, joilla riskikäyttäytymistä voitaisiin vähentää. Riskitekijöiden, kuten suojaamattoman yhdynnän, varhain aloitetun koitaalisen aktiviteetin, tiheitten yhdyntöjen ja useiden partnerien merkitystä tulisi korostaa. Sukupuoliteitse leviävien infektioiden mahdolliset seuraamukset, kuten klamydian mahdollisesti aiheuttama lapsettomuus ja kohonnut riski kohdun ulkopuoliseen raskauteen sekä HPV:n merkitys kohdunkaulansyövän ja sen esiasteiden synnylle, tulisi tuoda selkeästi esille. Kondomin käytön merkitystä varsinkin tilapäisissä suhteissa ja partnerin vaihtuessa on korostettava. Ehkäisytablettien käytön lisäännyttyä riski saada sukupuoliteitse tarttuva sairaus on suurempi kuin ei-toivotun raskauden riski. Erityisesti tulisi lisätä pojille ja nuorille miehille suunnattua valistusta kondomin merkityksestä sukupuoliteitse tarttuvien tautien leviämisen ehkäisijänä.

KIRJALLISUUTTA