Kohdunkaulan syövän joukkoseulonnan laatuprojekti Helsingissä

Vuonna 1993 voimaan tulleen kansanterveysasetuksen mukaan kunnat ovat velvollisia järjestämään kohdunkaulan syöpää ehkäisevää irtosoluseulontaa 30-60-vuotiaille naisille. Suosituksen mukainen seulontaväli on 5 vuotta. Toiminta on perinteisesti ollut Suomen Syöpäyhdistyksen laboratorioiden vastuulla. Syöpäyhdistyksen seulontaohjelmassa toimi 10 sytologian laboratoriota vuonna 1993. Sittemmin toimintaan on tullut mukaan muitakin laboratorioita, ja vuonna 1996 joukkotarkastusnäytteitä analysoitiin 19 eri pisteessä. Helsingin kaupunki on yksi Syöpäyhdistyksen palvelujen piiristä irtautunut yksikkö. Toiminta siirtyi Helsingin kaupungin omaksi toiminnaksi terveyslautakunnan päätöksellä 1.1.1996 alkaen.

Toiminnan alkuvaiheessa oli joitain käytännön ongelmia (taulukko 1), joiden vuoksi käynnistettiin joukkoseulonnan laadunparannusprojekti. Sen keskeiset osat olivat yksikön sisäinen laatuauditointi, jatkuva koulutus ja oman työsuoritteen seuranta. Tarkoituksena oli selvittää, pystytäänkö laadunparannustoimilla parantamaan esitarkastuksen luotettavuutta ja lisäämään histologisesti varmennettujen vahvojen esiasteiden määrää. Myös yksikön muihin toimintoihin kiinnitettiin huomiota, jotta osanottoaktiivisuus saataisiin paranemaan.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen perusaineiston muodostaa kohdunkaulan syövän seulonnan joukkotarkastusnäytteet Helsingin kaupungissa vuosina 1996-98. Vertailuaineistona käytettiin Helsingin kaupungin seulontatietoja vuosilta 1990-95, jolloin joukkoseulontanäytteet tarkastettiin Suomen Syöpäyhdistyksen laboratorioissa.

Sytologiset tulokset on raportoitu Papanicolaoun luokituksen (I-V) perusteella; rinnan tämän luokituksen kanssa seulontalaboratoriossa käytettiin Bethesdan järjestelmää (1). Histologisesti varmennetuista diagnooseista kiinnitetään tässä artikkelissa erityistä huomiota Bethesdan luokituksen mukaisten vahva-asteisten solumuutosten määrään seurantajaksolla (vahva intraepiteliaalinen muutos, HSIL eli dysplasia moderata, dysplasia gravis ja carcinoma in situ). Seulonnassa tilastoitiin myös lievemmät solumuutokset (lievä intraepiteliaalinen muutos, LSIL eli condyloma planum ja lievä dysplasia), samoin kuin HSIL-muutoksia vakavammat löydökset (HSIL+). Tutkimuksemme perustuu histologisesti varmennettujen HSIL-muutosten määrään, ja käytämme sitä vertailukohtana arvioidessamme sytologisen diagnostiikan osuvuutta.

Löydösten esiintymistiheys on laskettu sekä tuhatta tarkastusta kohti (löydöstaajuus) että suhteutettuna osallistumisaktiivisuuteen kohdeikäryhmässä. Löydöstaajuus saadaan jakamalla tutkimusvuonna todettujen histologisesti varmennettujen HSIL-löydösten määrä sytologisten seulontatutkimusten kokonaismäärällä ja luku kuvaa esiasteiden yleisyyttä tutkitussa väestössä (löydöksiä tuhatta tutkittua naista kohden). Väestöön suhteutettu löydöstaajuus tarkoittaa sitä esiasteiden määrää koko seulontaan kutsutussa kohdeväestössä, joka joukkoseulonnalla saatiin kiinni. Väestöön suhteutettu löydösluku riippuu paitsi seulonnan intensiteetistä (kutsujen peittävyys kohdeväestössä sekä osallistumisaktiivisuus) myös seulontatyön laadusta. Koska Helsingin kutsutoiminnan peittävyys on ollut lähes täydellistä, tätä lukua voi heikentää lähinnä seulontaan osallistumattomuus tai mahdolliset väärät negatiiviset luokitustapaukset.

Löydöslukujen tilastollinen merkitsevyys arvioitiin 95 %:n luottamusvälein. Luottamusvälin laskennassa löydösmäärien oletettiin noudattavan Poissonin jakaumaa.

Helsingin joukkotarkastustoiminnan organisaatio

Vuonna 1990 seulonnan piiriin kuuluivat 25-55-vuotiaat naiset. Vuodesta 1991 alkaen Helsingissä seulonnan piiriin ovat kuuluneet 25-65-vuotiaat naiset. Kutsu maksuttomaan irtosolututkimukseen lähetetään 25-, 30-, 35-, 40-, 45-, 50-, 55-, 60- ja 65-vuotiaille naisille. Tämän lisäksi kutsun saavat ns. riskiryhmään kuuluvat naiset, joilla on edellisenä vuonna ollut joukkotarkastuksessa Papa-luokan II löydös tai verenvuoto-oireita vaginasta. Ne naiset, joilla sytologisessa tarkastuksessa todetaan Papa-luokan II löydös, saavat kutsun uuteen kontrolliin 6 kuukauden kuluttua. Kolposkooppiseen jatkotutkimukseen kutsutaan ne naiset, joilla on sytologisena löydöksenä ollut Papa-luokka III, IV tai V. Myös kolmatta kertaa toistuvat Papa-luokan II tapaukset kutsutaan jatkotutkimuksiin.

Joukkotarkastustoimintaa johtamaan nimettiin lääkäri, jolla oli kokonaisvastuu toiminnan valvomisesta ja raportoinnista. Näytteiden esitarkastusta varten perustettiin oma tiimi, johon kuului aluksi kolme ja vuoden 1997 alusta neljä kokopäivätoimista esitarkastajaa sekä kaksi patologia. Sytologiset näytteet tutkittiin Helsingin kaupungin Auroran sairaalan patologian yksikössä.

Näytteenottoon ei toiminnan siirtymisen myötä tullut muutoksia, se tapahtui edelleen tutkittavien omilla terveysasemilla. Näytteiden edustavuuden kriteerinä oli lieriösolujen löytyminen. Näitä todettiin vuosittain 93-94 %:ssa tutkituista näytteistä, joten sytologisten näytteiden laatu oli seurantajakson aikana hyvä eikä merkittäviä vuotuisia vaihteluja todettu. Kolposkopiat tehtiin Kätilöopiston sairaalassa.

Työtavat

Projektin aikana ryhmämme kokoontui kolmasti viikossa tutkimaan ajankohtaisia sytologisia tapauksia. Kahdesti viikossa oli sytologisten näytteiden rinnalla mukana vastaavat histologiset löydökset kolposkopiaan lähetetyistä tapauksista. Esitarkastajilla oli mahdollisuus konsultoida lääkäriä sytologisista näytteistä kaikkina työpäivinä. Koko ryhmä oli velvoitettu käymään viikoittaisessa kolposkopiameetingissä, jossa kliinikot ja biopsioita tutkivat patologit olivat läsnä. Erityistä huomiota kiinnitettiin vaikeasti tunnistettavien sytologisten muutosten, kuten pienisoluisten dysplasioiden, vaaleiden dyskaryoottisten solujen (ns. pale dyskaryosis) ja lieriösoluatypioiden, opiskeluun.

Joukkotarkastusnäytteet jaettiin esitarkastajille sattumanvaraisesti, jotta aineistot olisivat keskenään yhdenmukaiset histologisten muutosten prevalenssin suhteen. Esitarkastajat pitivät päivittäin kirjanpitoa katsomistaan näytteistä (katsottu näytemäärä, poikkeavana työaikana katsottujen näytteiden määrä, ehdotettujen Papa-luokan II ja III tapausten määrä sekä toteutunut Papa-luokan II tapausten määrä lääkärin tarkastuksen jälkeen). Joka kuukauden lopussa laskettiin kullekin esitarkastajalle suoriteluvut, jotka kirjattiin jatkuvaan taulukkomuotoiseen kirjanpitoon.

Esitarkastajille ei asetettu mitään ennakkotavoitteita näytteiden tarkastusnopeuden suhteen. Kukin esitarkastaja sai muokata itselleen sopivan tutkimusrytmin siten, että työ ei tuntunut liian kiireiseltä. Vuonna 1996 näytteiden esitarkastuksia jouduttiin ostamaan ulkopuolelta hieman vajaat 10 000. Esitarkastajien vuotuinen näytemäärä vuonna 1998 oli 5 800-7 900. Keskimäärin näytteitä tarkastettiin työajalla 20-40 päivässä.

Lääkärin tarkistettavaksi kuuluivat kaikki sytologiset Papa-luokan II-V tapaukset sekä epävarmat Papa-luokan I ja II tapaukset. Lisäksi pyrkimyksenä oli tarkistaa vähintään 10 % puhtaista löydöksistä sekä tapaukset, joissa oli anamneesissa vuotohäiriöitä tai aiempia poikkeavia solulöydöksiä.

TULOKSET

Näytemäärät ja osallistumisaktiivisuus

Helsingissä tutkittiin joukkoseulonnassa 1990-luvun alkupuolella 22 000-23 000 näytettä vuodessa (taulukko 2). Uutena käytäntönä alettiin 1996 lähettää uusintakutsu niille, jotka eivät saapuneet ensimmäisellä kerralla heille varattuun näytteenottoon. Tämä johti huomattavaan osallistumisaktiivisuuden paranemiseen: näytteitä otettiin vuosittain lähes 4 000 enemmän kuin aiempina vuosina. Uusintakutsujen vaikutus varmistettiin pitämällä kirjaa sen perusteella tulleista näytteistä. Koko maan osallistumisaktiivisuuteen nähden ei Helsingin luku (71 % vuonna 1996) kuitenkaan ollut keskiarvoa (72 % vuonna 1996) suurempi.

Poikkeavat sytologiset löydökset

Lievästi poikkeavia sytologisia löydöksiä (Papa-luokka II) raportoitiin vuosina 1996-98 keskimäärin saman verran kuin aiempinakin vuosina Helsingissä. Sen sijaan vakavampia solulöydöksiä (Papa-luokka III-V) raportoitiin vuosina 1997 ja 1998 aiempaa enemmän (taulukko 3). Kolposkooppiseen jatkotutkimukseen suositeltujen tapausten määrä oli pienehkö vuonna 1996 verrattuna vuosiin 1990-95, mutta kasvoi seurantajakson aikana, mikä heijasti lisääntynyttä sensitiivisyyttä vaikeiden solumuutosten havaitsemisessa (Papa-luokka III-V). Vuonna 1998 kolposkopiaa suositeltiin 1,2 %:ssa tapauksista, mikä vastasi suuruusluokaltaan aiempien vuosien määriä (taulukko 3).

Kunkin esitarkastajan ehdottamasta lievästi poikkeavien sytologisten löydösten (Papa-luokka II) määrästä pidettiin jatkuvaa kirjanpitoa. Esitarkastajien väliset erot olivat melko suuret ja ne pysyivät samansuuntaisina seurantajakson aikana. Vuonna 1998 eri esitarkastajien ehdottamien lievästi poikkeavien sytologisten löydösten (Papa-luokka II) määrä vaihteli välillä 5,1-12,8 %. Huomattavaa on, että esitarkastajien väliset erot säilyivät selvinä myös lääkärin arvion jälkeen (taulukko 4). Tämä on tulkittavissa siten, että esitarkastajan mielipide vaikutti selvästi lääkärin lopulliseen arvioon. Esitarkastajilla oli eroja myös vaikeampien solumuutosten (Papa-luokka III-V) luokituksessa (taulukko 4).

Histologisesti varmennetut löydökset

Histologisesti varmennettujen Bethesdan luokituksen mukaisten vahva-asteisten muutosten (HSIL+) määrä kasvoi merkittävästi seurantajaksona (taulukko 5). Vuonna 1998 HSIL+-löydöstaajuus (5,37/1 000) oli kaksinkertainen verratuna vuoden 1996 arvoon (2,72/1 000). Ero vuosien 1996 ja 1998 välillä oli tilastollisesti merkitsevä. HSIL+-löydösten löydöstaajuus ja väestöön suhteutettu löydöstaajuus on esitetty kuviossa 1. Luvut olivat selvästi löydöstaajuutta pienemmät osallistumisaktiivisuuden vaihtelun vuoksi (1,93-3,63 tuhatta tutkimusta kohti).

Kunkin esitarkastajan oma löydösluku (histologisesti varmennetut HSIL+-tapaukset tuhatta tutkittua näytettä kohden) suureni vuosittain (kuvio 2). Esitarkastaja C:n tutkimista näytteistä löytyi kaikkina kolmena vuotena suhteellisesti enemmän histologisesti varmennettuja HSIL+-tapauksia kuin muiden esitarkastajien tutkimasta aineistosta. Vuonna 1998 esitarkastaja C:n löydöstaajuus oli 6,47 tuhatta tarkastusta kohti.

Kolposkopiaan suositeltujen tapausten vakavien sytologisten löydösten (HSIL) ennustearvo HSIL-tasoisille histologisille löydöksille lisääntyi jonkin verran vuodesta 1996 vuoteen 1997 (taulukko 6). Vuonna 1996 sytologisen HSIL-diagnoosin ennustearvo histologiselle HSIL-muutokselle oli 52,8 % ja vuonna 1997 se oli 65,7 %. Sytologisen diagnoosin ennustearvo histologiselle muutokselle ei kuitenkaan enää parantunut vuodesta 1997 vuoteen 1998. Sytologisen HSIL-löydöksen ennustearvo histologiselle LSIL+-tasoiselle muutokselle oli suurimmillaan 83 % (vuosi 1997).

Lähes kaikki kolposkopiaan kutsun saaneet naiset saapuivat tutkimukseen tai ilmoittivat menevänsä yksityiselle lääkärille jatkotutkimuksiin. Tutkittavia, jotka eivät saapuneet jatkotutkimukseen eivätkä ilmoittaneet syytä siihen, ei vuonna 1996 ollut yhtään, vuonna 1997 heitä oli kaksi ja vuonna 1998 neljä.

POHDINTA

Rakensimme laadunparannusprojektimme ottamalla siihen elementtejä vuonna 1994 käynnistyneestä patologian laatuprojektista (2,3). Projektimme keskeisiä osia olivat sytologisten näytteiden uudelleenarviointi eli sisäinen auditointi sekä esitarkastajien jatkuva koulutus. Projektiin kuului myös oman työn tunnuslukujen seuranta sekä työmotivaation kehittäminen.

Merkittävin tulos oli, että kolmen vuoden työskentelyllä esitarkastajien sytologisen analyysin herkkyys parani. Tämä ilmeni histologisesti varmennettujen HSIL+-tasoisten muutosten ennätyssuurena löydöstaajuutena Helsingissä. Lisäksi pystyimme lisäämään osallistumisaktiivisuutta uusimalla kutsukäytäntöä.

Koska Suomessa kohdunkaulan syövän seulonnalle ei ole olemassa tavoitearvoja, käytimme projektimme alkuvaiheessa sytologisina tavoitearvoina Helsingissä aiempina vuosina toteutuneita löydöslukuja. Projektistamme kertyneen tiedon myötä olemme sittemmin pystyneet asettamaan omat laboratoriokohtaiset suositusarvot sekä arvioimaan seulontatoimintamme tehokkuutta.

Aiemmista tutkimuksista tiedetään, että joukkoseulontaan liittyy tietty määrä vääriä sytologisia luokituksia. Osa vääristä negatiivisista luokituksista johtuu siitä, että diagnostiset solut eivät olleet löydettävissä näytelasilta (sampling error), osa taas siitä, että soluja ei esitarkastuksessa nähty tai soluja ei tunnistettu oikein (4). Vertailuaineistoissa väärien negatiivisten taso on ollut 0-30 %, hyvissäkin laboratorioissa 3-5 % (5,6,7). Taso on erilainen eri esitarkastajilla (6).

Arviomme seulonnan tehokkuudesta perustuu histologisesti varmennettujen löydösten määrään seulotussa väestössä sekä löydöstaajuuteen. Voidaan ajatella, että Helsingissä todettu löydöstaajuuden merkittävä kasvu osaltaan johtuisi vakavien histologisten muutosten prevalenssin vuosittaisesta vaihtelusta. Epidemiologinen tutkimustieto ei kuitenkaan tue sitä näkemystä, että riskitekijöissä olisi tapahtunut suuria muutoksia (8). Myöskään näytteiden edustavuus ja mahdolliset erilaiset kriteerit histologisessa diagnostiikassa eivät selitä löydöstaajuuden kasvua.

Esitarkastajakohtaiset erot löydösluvuissa selittynevät diagnostisen herkkyyden eroista vaikeampien solumuutosten havaitsemisessa. Laatuprojektin perusteella näyttää siltä, että esitarkastajien diagnostiseen herkkyyteen voidaan koulutuksella vaikuttaa tehokkaasti ja esitarkastajien työn laadulla onkin olennainen vaikutus löydöstaajuuteen.

Toteutuneiden löydöslukujen perusteella voidaan tehdä karkea arvio siitä, kuinka tehokasta seulontatoiminta on Helsingissä ollut. Vuonna 1998 esitarkastaja C:n löydöstaajuus oli 6,47/1 000 (taulukko 4). Mikäli tehdään laskelma olettaen, että myös muiden esitarkastajien löydöstaajuus olisi ollut tuo sama, olisi histologisesti varmennettuja HSIL+-tapauksia pitänyt löytyä 20 % todettua enemmän.

Kohdunkaulan syövän esiasteiden löydöstaajuus Helsingissä oli vuonna 1996 suurin piirtein samalla tasolla kuin Vantaalla tai aiempina vuosina 1990-luvulla Helsingissä, jolloin näytteet analysoitiin Syöpäjärjestöjen laboratoriossa (kuvio 3). Espoo on käyttänyt joukkotarkastusnäytteidensä analysoimiseen yksityisen laboratorion palveluja vuodesta 1994. Espoossa esiasteiden löydöstaajuus on ollut huomattavan pieni: vuosina 1996-98 vain noin 20 % Helsingin tasosta (kuvio 3). Koska Espoossa ja Vantaalla on samantyyppinen väestöpohja kuin Helsingissä, eroja on vaikea selittää kohdunkaulan syövän esiasteiden riskitekijöihin liittyvillä eroilla. Pikemmin kysymyksessä saattavat olla erot seulan kyvyssä poimia esiasteita tai merkittävät erot kohdeväestön osallistumisessa seulontaan.

Syöpärekisterin koko maan tilastosta käy ilmi, miten Helsingin tulokset sijoittuvat vertailussa muiden laboratorioiden tuloksiin vuonna 1996 (kuvio 4, laboratorio B). Eri laboratorioiden löydöstaajuudet poikkeavat huomattavasti toisistaan.

Suomessa uusien kohdunkaulan syöpien tapausmäärät ovat kasvaneet koko 1990-luvun ajan (8). Syitä tähän ei ole tiedossa. Ei kuitenkaan ole selvää näyttöä, että esimerkiksi virusten patogeenisyydessä tai yleisissä riskitekijöissä olisi tapahtunut rajuja muutoksia. Seksuaalikäyttäytymisen vapautuminen, nuorten naisten lisääntynyt tupakointi ja taloudellinen lama selittänevät osaltaan kohdunkaulan syöpien määrän suurenemista 1990-luvulla. Lisäksi vuoden 1996 poikkileikkaustulosten ja Helsingin kolmen vuoden laadunparannusprojektin perusteella voidaan arvella, että laboratorioiden epätasainen laatu ja väestön heikko osallistumisaktiivisuus joukkoseulontaan saattavat olla merkittäviä tekijöitä kasvavien syöpälukujen takana.

Taloudellisen ahdingon lisääntyessä kunnan järjestämän seulonnan merkitys korostuu entisestään. Tämä asettaa mytös tiukemmat laatuvaatimukset seulonnalle. Tämä tarkoittaa sekä osallistumisen peittävyyttä että esitarkastuksen laatua. Kokemustemme mukaan pelkkä oman työsuoritteen seuranta ei yksin riitä tarkkuuden lisäämiseen vaan tarvitaan sisäistä näytteiden auditointia ja jatkuvaa koulutusta. Lisäksi tarvitaan myös sytologian laboratorioiden yhteistyötä ja kansallista referenssikeskusta, joka voisi osallistua syöpä- tai HSIL-tapausten seulontahistorian auditointeihin. Tämänsuuntainen tulos on saatu myös tuoreessa monikeskustutkimuksessa sytologisen HSIL-diagnostiikan toistettavuudesta (9).

Monessa kunnassa joukkotarkastustoiminnan resursseja joudutaan vielä lisäämään. Tarvittavat rahamäärät ovat kuitenkin melko vähäisiä, ja hyvin järjestetty seulonta sinällään tuo säästöä. Väestötasolla puolestaan tarvitaan valistusta, jotta osallistumisaktiivisuus saataisiin selvästi paranemaan, sillä se on tehokkaan varhaisdiagnostiikan peruspilareita.