Kokemuksia endoskooppisesta sinuskirurgiasta kroonisten sivuontelotulehdusten hoidossa

Funktionaalista endoskooppista sinusleikkausta (FES) käytetään nenän sivuonteloiden toistuvien, kroonisten tai polypoosisten tulehdusten hoidossa. Menetelmä perustuu käsitykseen, että sinuiitti alkaa yleensä etummaisesta ostiomeataalisesta yksiköstä, joka käsittää nenän keskikäytävän, etummaiset seulalokerot ja tärkeän infundibulumkanavan. Sieltä tulehdus leviää sentrifugaalisesti muihin seulalokeroihin, poskionteloon ja mahdollisesti otsaonteloon. Kun ostiomeataalisen yksikön dreneeraus ja ventilaatiotoiminta palautetaan funktionaalisella endoskooppisella leikkauksella normaaliksi, nenän sivuonteloiden kroonisetkin tulehdusmuutokset korjaantuvat, mukosiliaarinen toiminta palautuu ja limakalvo normaalistuu (1,2,3).

Kirjallisuudessa on julkaistu toistaiseksi melko vähän FES-leikkausten pitkäaikaistuloksia. Julkaistujen tietojen mukaan subjektiivinen vointi on parantunut sen avulla 80-90 %:lla potilaista ja uusintaleikkauksia on jouduttu tekemään 5-25 %:lle (4,5,6,7). Parhaat hoitotulokset on saatu toistuviin sinuiitteihin, jotka ovat johtuneet rakenteellisten tekijöiden tai infektiomuutosten aiheuttamasta ostiumin obstruktiosta. Ennustetta huonontavat hengitysteiden yliherkkyyssairaudet, nenäpolypoosi, astma, asetyylisalisyyli-intoleranssi sekä potilaalle aikaisemmin tehdyt poskionteloleikkaukset (8). Subjektiivisten oireiden paraneminen ei kuitenkaan näytä korreloivan kovin hyvin objektiivisten, endoskooppitutkimusten löydöksiin leikkauksen jälkeen (5,7). Tulosten arviointia vaikeuttaakin FES-leikkaustulosten käyttökelpoisten yhtenäisten arviointikriteerien puuttuminen.

FES-leikkaukseen liittyy komplikaatioriskejä. Tavallisimpia niistä ovat erilaiset jälkivuodot tai leikkausalueen tulehdukset. Lisäksi toimenpiteessä voidaan vaurioittaa silmäkuoppaa, kyynelteitä tai kallonpohjaa, harvemmin a. carotis internaa tai n. opticusta. Menetelmä vaatii sen vuoksi anatomian hyvän tuntemuksen ja atraumaattisen leikkaustekniikan. Vaatimuksena on hyvä perehtyminen sen tekniikkaan. On jopa esitetty, että FES-kirurgiaan olisi koulutettava tiettyjä harvoja asiantuntijoita.

FES-leikkauksia on tehty HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa vuodesta 1988 lähtien. Vuonna 1991 niitä tehtiin 224 potilaalle, sitä seuraavana 252 potilaalle ja vuonna 1993 jo 331 potilaalle, kun taas aiemmin yleisiä Caldwell-Luc-tyyppisiä avauksia tehtiin vastaavina vuosina vain 66:lle, 67:lle ja 66 potilaalle. Tässä artikkelissa tarkastellaan FES-leikkausten aiheita, leikkauslöydöksiä ja -tuloksia HYKS:ssa viiden vuoden ajalta.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Olemme tutkineet 208:n klinikassamme vuosina 1988-1991 ensi kertaa FES-leikkauksella hoidetun potilaan sairauskertomukset, joista pyrimme selvittämään anamnestiset tiedot, röntgen- ja muut tutkimuslöydökset, PAD-tiedot, leikkauslöydökset ja -tulokset sekä myöhemmän tilanteen. Potilaista oli naisia 131 ja miehiä 77. Keski-ikä oli 40 vuotta, vaihteluväli 8-85 vuotta, alle 16-vuotiaita oli 9.

Potilaille oli tehty FES-tekniikalla infundibulumin avaus poistamalla processus uncinatus, 99 %:lta oli laajennettu poskiontelon ostiumia, bulla ethmoidalis oli avattu 94 %:lta ja taaempia etmoidilokeroita 26 %:lta; yhdeltä potilaalta (0,5 %) oli avattu sfenoidaaliontelo. Bulloottinen keskikuorikko oli typistetty 28 potilaalta (14 %).

Toispuoleinen leikkaus oli tehty 44 potilaalle ja molemminpuolinen 164:lle. Aineistona oli siten yhteensä 372 nenäonteloon kohdistunutta toimenpidettä.

Keskikäytävätoimenpiteiden lisäksi tehtiin samassa leikkauksessa alakäytäväantrostomia 54 potilaalle, joista 39:lle molemminpuolisesti, septoplastia 9:lle alakuorikkoresektio 4:lle ja adenotomia 2 potilaalle.

Kyseessä oli ensimmäinen sivuonteloleikkaus 193 potilaalla. Kolmelle potilaalle oli aikaisemmin tehty alakäytäväantrostomia ja 12:lle Caldwell-Luc-operaatio.

Seuranta-aika vaihteli 1:stä 4 vuoteen ja oli keskimäärin 2 vuotta. Potilaiden myöhempää vointia tiedusteltiin myös kyselylomakkeella. Sen palautti 151 potilasta.

TULOKSET

Sairauskertomustietojen perusteella potilaat jaettiin kolmen ryhmään: krooninen sinuiitti, jolloin oireita oli esiintynyt yhtäjaksoisesti yli kaksi kuukautta, toistuva sinuiitti, eli lyhyitä akuuttijaksoja ja välillä oireettomia kausia, sekä nenäpolypoosiin liittyvä sinuiitti (taulukko 1). Esitietojen perusteella yliherkkysnuhaa oli todettu 41 potilaalla (20 %).

Ennen leikkausta tehdyn sivuonteloiden röntgenkuvauksen tulos oli käytettävissä 157 potilaasta (75 %) (taulukko 2). Löydökset olivat lievemmät toistuvia sinuiitteja sairastaneilla potilailla verrattuna kahteen muuhun ryhmään. Normaali tai vain vähän paksuntunut limakalvo oli 82 %:lla potilaista, joilla oli todettu residivoiva sinuiitti. Tämän ryhmän potilaista vain 18 %:lla oli täysin varjostunut sinus tai nestepinta sinuksessa, kun kyseinen tilanne todettiin 45 %:lta kroonista sinuiittia sairastaneista ja jopa 57 %:lta polypoosista sinuiittia sairastaneista. Pansinuiitti oli todettu 18 potilaalta (9 %).

Perinteinen sivuonteloiden tomografia oli otettu 65 potilaalta ja vastaava tietokonetomografia 25 potilaalta. Tomografiatutkimusten mukaan ostium oli tukossa 67 potilaalla ja ahtautunut 23 potilaalla.

Ostiumin ja poskiontelon limakalvon tila oli leikkauksessa tehdyn arvion mukaan parempi toistuvia sinuiitteja sairastavilla potilailla kuin muilla (taulukko 3). Poskiontelossa todettiin eritettä 35 potilaalla, joista 12 kuului toistuvia sinuiitteja sairastaviin.

Histologinen diagnoosi etmoidaalialueen limakalvosta otetusta koepalasta oli käytettävissä 133 potilaasta. Heistä 96 %:lla oli diagnoosina inflammatio chronica, ja näistä histologisesti merkittävää eosinofiliaa todettiin 38 %:lla. Yhdellä potilaalla oli Wegenerin granulomatoosiin sopiva löydös, yhdellä aspergilloosi ja yhdellä fibroosi. Kahden potilaan limakalvo oli lausunnon mukaan histologisesti normaali.

FES-leikkauksen komplikaatioita todettiin 22 potilaalla (11 %). Tavallisin niistä oli välitön verenvuoto, jonka vuoksi 16 potilaalle (8 %) oli jouduttu tekemään tamponaatio; kahdelle heistä asetettiin takatamponi.

Leikkauksen jälkeen kahdelle potilaalle tuli silmäluomiturvotus ilmeisen lamina papyracean vaurioitumisen seurauksena, kolme potilasta sai yli 38,5 asteen kuumereaktion, ja yhdellä potilaalla oli toisen silmän vuototaipumusta ilmeisen kyyneltievaurion seurauksena. Viimeksi mainitulle henkilölle tehtiin myöhemmin dakryokystorinostomia. Vakavia komplikaatioita kuten optikus- tai karotisvaurioita ei todettu.

Potilaat kotiutettiin normaalitapauksissa leikkausta seuraavana päivänä. Polikliininen jälkitarkastus suoritettiin 1-2 viikon kuluessa, ja seurantaa jatkettiin, kunnes potilas oli oireeton, leikkausalue todettiin eturinoskopiassa siistiksi ja poskiontelolavaation löydös oli negatiivinen. Seuranta-aika oli 77 potilaalla (37 %) alle kuukausi. Yli kuukauden mutta alle vuoden seurattiin 65 potilasta (31 %) ja yli vuoden 21 potilasta (11 %). 42 potilasta (22 %) ei saapunut jälkitarkastukseen HYKS:n korvapoliklinikkaan.

Haastattelulomakkeen palautti 154 potilasta, joilla oli kulunut aikaa leikkauksesta haastatteluun keskimäärin 1 vuosi 9 kuukautta (vaihteluväli 9 kk-4 v 9 kk). Potilaista 64:llä (42 %) ei leikkauksen jälkeen ollut esiintynyt yhtään poskiontelotulehdusta, 62:lla (40 %) oli ollut 1-3 poskiontelotulehdusta ja 28:lla (18 %) oli esiintynyt 4 tai useampia poskiontelotulehduksia. Haastattelututkimuksen mukaan hyvä hoitotulos saavutettiin 82 %:lle potilaista.

Uusintaleikkauksia tehtiin 22 potilaalle (11 %), joista 11:lle molemminpuolinen ja samoin 11:lle toispuoleinen. Yhteensä revidoitiin 33 sinusta (9 % koko aineistosta). Uusintaleikkaus tehtiin keskimäärin kahdeksan kuukauden kuluttua primaarileikkauksesta (vaihteluväli 1 kk- 2 v 6 kk), ja potilaiden keski-ikä oli sen aikana 42 vuotta (vaihteluväli 14-74 v).

Uusintaleikkauspotilaiden primaarileikkauksen aiheet ovat taulukossa 4; pansinuiitti oli todettu ennen leikkausta röntgentutkimuksessa 5 potilaalta. Uusintaleikkauspotilaista 5:lle oli aikaisemmin suoritettu Caldwell-Luc-operaatio. Kolmelle potilaalle uusintaleikkaus tehtiin kahdesti.

Uusintaleikkauksessa todettiin ostiumin seudun patologiaa 18 potilaalla (82 %). Tavallisin löydös uusintaleikkauksessa oli arpikudoksen tukkeama ostium 10/22 potilaalla, 5 potilaalla ostium todettiin arpikudoksen merkittävästi ahtauttamaksi ja kolmella polyypin tai polypoosin tukkeamaksi. Frontaalirecessi todettiin olevan tukossa ja infektion jatkumisen syy 2 potilaalla. Kahdella potilaalla ostiumin todettiin olevan auki. Toisella infektiota ylläpitävä tekijä löytyi seulalokerostosta ja toisella poskiontelosta.

Uusintaleikkauksena tehtiin FES-toimenpide 17 potilaalle ja 5:lle Caldwell-Luc-operaatio. Potilaista, joille tehtiin uusinta-FES, kahdelle tehtiin myöhemmin vielä Caldwell-Luc-operaatio ja yhdelle lisäksi otsaontelon radikaalileikkaus.

Taulukossa 5 esitetään uusintaleikkausten lukumäärä suhteessa primaarileikkausta edeltäviin ja sen aikana todettuihin löydöksiin.

POHDINTA

HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa FES-leikkaus on lähes kokonaan syrjäyttänyt Caldwell-Luc-operaation kroonisen ja toistuvan sinuiitin hoidossa. Se on leikkauksena säästävämpi, verenvuoto on sen jälkeen vähäisempää ja potilaiden vointi parempi sekä leikkauksesta toipuminen nopeampaa kuin C-L-operaation yhteydessä (9).

C-L-operaatiossa poistetaan poskiontelon limakalvoa laajalti, mutta seulalokeroston limakalvoa tuskin lainkaan. FES-toimenpiteessä pyritään säästämään limakalvoja mahdollisimman paljon, vain sairas limakalvo tai ahtauttava rakenne poistetaan ja itse asiassa limakalvoa poistetaan vain seulalokerostosta.

Yleisin FES-leikkauksen aihe HYKS:ssa on aikuisten ja nuoruusikäisten toistuva, krooninen tai polypoottinen sinuiitti. FES-tekniikkaa voidaan käyttää muissakin nenän alueen leikkauksissa, kuten kyyneltiekirurgiassa, orbitadekompressioleikkauksissa, likvorfisteli- ja tuumorikirurgiassa.

Kun leikkaustulosta ennustavia tekijöitä arvioidaan uusintaleikkaustarpeen perusteella, parhaat tulokset saavutettiin toistuvia sinuiitteja sairastaville potilaille. Kroonista sinuiittia sairastavien ennuste oli huonompi; heistä 18 %:lle tehtiin uusintaleikkaus. Huonoin oli odotetusti vaikeimpien kroonisten sinuiittien, kuten pansinuiittien ja aiemmin leikkauksella hoidettujen tilojen ennuste. Polypoosipotilaiden hyvä hoitotulos tässä tutkimuksessa saattaa johtua seuranta-ajan lyhyydestä. Tosin ainakin infektioiden aiheuttamien polyyppien uusiminen saattaa estyä, jos infektio saadaan leikkauksella kuriin. Yliherkkyysnuhaan liittyvä polypoosi tuskin paranee leikkaushoidolla. Sen uudelleenkasvu saattaa vain olla niin hidasta, ettei se tämän seurannan aikana johtanut uusintaleikkauksiin.

Sivuonteloiden röntgenkuvissa, jotka oli otettu leikkauksesta päätettäessä tai ennen leikkausta, toistuvia sinuiitteja sairastaneiden löydökset olivat lievemmät kuin kroonista sinuiittia sairastavien tai polypoosipotilaiden. Tämä tukee sinuiittipotilaiden jaottelua kliinisin perustein esitettyihin ryhmiin. Röntgenkuvassa näkyvä pansinuiitti huonontaa leikkaushoidon ennustetta, koska lähes 30 %:lle tämän tutkimuksen pansinuiittipotilaista suoritettiin uusintaleikkaus. Pansinuiittitilannetta lukuunottamatta tulehdusmuutosten vaikeusaste sivuonteloiden röntgenkuvassa ei näytä ennustavan uusintaleikkausriskiä (taulukko 5).

Sivuonteloiden tomografia tai TT-tutkimus oli tehty vajaalle puolelle potilaista. Tietokonetomografioita oli tämän aineiston keräämisen aikaan niukasti saatavilla. Viimeaikaisten tutkimusten mukaan sivuonteloiden TT-tutkimuksessa todettu tulehdusmuutosten levinneisyysaste korreloi FES-leikkauksen tuloksiin (5). Nykykäsityksen mukaan sivuonteloiden TT-tutkimusta pidetään ennen leikkausta lähes välttämättömänä tulehdusmuutosten levinneisyyden selvittämiseksi, anatomisesti ahtauttavien rakenteiden toteamiseksi ja leikkauskomplikaatioiden välttämiseksi.

Leikkaavan lääkärin arviot potilaiden limakalvon tilasta kuvaavat ostiumin patologian yleisyyttä ja merkitystä. Niiden mukaan ostiumissa oli patologiaa paljon useammin kuin poskionteloissa. Tämä sopii teoriaan tulehdusmuutosten leviämisestä sentrifugaalisesti ostiomeataalisesta yksiköstä.

Komplikaatioita esiintyi FES-toimenpiteiden jälkeen vähän, vakavia ei lainkaan. Tamponaation vaatineet verenvuodot, orbitakomplikaatiot ja kyyneltiekomplikaatio esiintyivät pääosin kokemattomampien lääkärien leikkaamilla potilailla. Tämä tukee käsitystä, että FES-kirurgiaan ei pidä ryhtyä ilman riittävää opastettua harjoittelua mm. kadavereillä.

Aikaisempien tutkimusten mukaan (6,10) keskikäytäväostiumin seudun kiinnikkeisyydestä johtuva poskiontelotulehdusten jatkuminen FES-leikkauksen jälkeen ja tästä aiheutuva uusintaleikkaustarve ilmenee yleensä puolen vuoden kuluessa toimenpiteestä, kuten tässäkin tutkimuksessa todettiin. Polyyppien uudelleenkasvuun saattaa kulua kolmekin vuotta, ja polypoosipotilaiden uusintaleikkaustarve saattaa ilmetä vasta 2-3 vuoden kuluttua. Schaitkin ym. (6) totesivat neljän vuoden seurantatutkimuksessaan polypoosin olleen uusintaleikkauksen tavallisin syy. Sen sijaan FES-leikkauksen jälkeisen frontaalirecessin arpeutumisen aiheuttamat oireet saattavat ilmaantua vasta 5-15 vuoden kuluttua leikkauksesta (6).

n FES on tehokas ja turvallinen toistuvien ja kroonisten sinuiittien sekä nenäpolypoosin hoitomenetelmä silloin, kun tila ei ole parantunut konservatiivisella hoidolla. Vaikeimpien kroonisten sinuiittien hoitoon tarvitaan kuitenkin mahdollisesti edelleen Caldwell-Luc-tyyppinen operaatio.

KIRJALLISUTTA