Kolesterolilääkkeiden käytössä on edelleen kohentamisen varaa FINRISKI 2007 -tutkimuksen tuloksia

Kolesterolilääkkeiden, erityisesti statiinien, käyttö on Kansaneläkelaitoksen tilastojen mukaan lisääntynyt selvästi viime vuosina. Vuoden 2006 Kelan tilaston mukaan statiineista tai muista kolesterolipitoisuutta pienentävistä lääkkeistä sai sairasvakuutuskorvausta 516 745 henkilöä (1). Selkeästi osoitettujen terveyshyötyjen takia näiden lääkkeiden käyttöä on suositeltu käytännössä kaikille valtimotautia sairastaville sekundaaripreventiossa ja suuren riskin henkilöille primaaripreventiossa (2). Tuorein meta-analyysi (3) vahvistaa jo aiemminkin kertynyttä tietoa siitä, että statiinihoidosta hyötyvät myös naiset, iäkkäät henkilöt ja diabeetikot, vaikka heillä ei olisikaan vielä kliinistä valtimotautia. Vuonna 2007 toteutetun FINRISKI-tutkimuksen avulla on mahdollista arvioida lääkehoidon käyttöä ja kohdentumista eri potilasryhmiin sekä hoitosuositusten toteutumista väestötasolla Suomessa.

Aineisto ja menetelmät

Vuodesta 1982 lähtien on viiden vuoden välein tutkittu edustava otos 25-64-vuotiaita henkilöitä Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänin sekä Turun ja Loimaan seuduilta. Helsinki-Vantaa-alueella tutkimukset aloitettiin 1992 ja Oulun läänissä vuonna 1997. Otos on ositettu iän ja sukupuolen mukaan. Jokaisesta miesten ja naisten kymmenvuotisikäryhmästä valittiin tutkimusalueilta otokseen 125-500 henkilöä. Vuonna 2007 tutkimukseen osallistui 61 % kutsutuista miehistä ja 71 % naisista. Vuonna 2007 tutkittavien ikäryhmää laajennettiin kattamaan myös 65-74-vuotias väestö. Koska statiinien käyttö oli erittäin harvinaista 25-34-vuotiaiden ryhmässä, suurin osa lääkehoitoa koskevista analyyseistä on tehty 35-74-vuotiaista.

Tutkittaville lähetettiin kotiin täytettäväksi kyselylomake ja sen mukana kutsukirje, jossa heitä pyydettiin tulemaan terveystutkimukseen lähimpään terveyskeskukseen täytetty lomake mukanaan. Tutkimuksen yhteydessä otetusta verinäytteestä analysoitiin Kansanterveyslaitoksen analyyttisen biokemian laboratoriossa kolesteroli- ja HDL-kolesterolipitoisuus. Kolesterolimäärityksissä käytettiin entsymaattista menetelmää ja HDL-kolesterolimäärityksessä suoraa entsymaattista menetelmää. Sairaudet ja lääkitys kysyttiin lomakkeella. Verenpainepotilaiksi luokiteltiin henkilöt, jotka olivat käyttäneet verenpainelääkkeitä vähintään edeltäneen viikon aikana, ja diabeetikoksi potilaat, jotka saivat insuliini- tai muuta lääkehoitoa diabeteksen vuoksi. Tutkimusmenetelmät on kuvattu yksityiskohtaisemmin toisaalla (4). Kokonaisriskin arvioinnissa on käytetty FINRISKI-laskuria (5).

Tulokset

Sydäninfarktin sairastaneiden henkilöiden seerumin kolesterolipitoisuus on pienentynyt voimakkaasti viime vuosikymmeninä. Vuonna 1982 kolesterolipitoisuus oli infarktin sairastaneilla potilailla keskimäärin 6,78 mmol/l ja vuonna 2007 vain 4,58 mmol/l (kuvio 1). Vastaavasti henkilöiden, jotka eivät olleet sairastaneet infarktia, seerumin kolesterolipitoisuus pieneni 6,30 mmol:sta/l keskimäärin 5,36 mmol:iin/l vuodesta 1982 vuoteen 2007.

Kolesterolilääkityksen käyttöä on FINRISKI-tutkimuksissa kysytty vuodesta 1992 lähtien. Lääkitystä käyttävien, infarktin sairastaneiden seerumin kolesterolitasossa on tapahtunut huomattava lasku: 5,7 mmol:sta/l 4,39 mmol:iin/l vuodesta 1992 vuoteen 2007. Sen sijaan henkilöillä, jotka olivat sairastaneet infarktin mutta eivät käyttäneet kolesterolilääkitystä, kolesterolipitoisuuden muutos oli samanlainen kuin henkilöillä, jotka eivät olleet sairastaneet infarktia.

Väestön keskimääräinen kolesterolitaso oli 6,11 mmol/l vuonna 1982 ja 5,22 mmol/l vuonna 2007. Lasku on ollut 0,89 mmol/ eli 15 %. Jos oletetaan, että kaikilla lääkitystä käyttävillä statiinit ovat pienentäneet kolesterolipitoisuutta 25 %, olisi 25-64-vuotiaan väestön keskimääräinen kolesterolitaso ilman kolesterolilääkitystä nyt 5,32 mmol/l. Kolesterolilääkkeiden käyttö nykyisessä muodossaan on siis alentanut väestön keskimääräistä kolesterolitasoa 0,10 mmol/l.

Hiukan vajaalla 80 %:lla sydäninfarktin sairastaneista tai potilaista, joille oli tehty ohitusleikkaus tai pallolaajennus, seerumin kolesterolipitoisuus oli alle 5 mmol/l (taulukko 1). Diabeteksen vuoksi insuliinia tai tablettilääkkeitä saavista potilaista 63 %:lla seerumin kolesterolipitoisuus oli alle 5 mmol/l. Huonoin tilanne oli verenpainepotilailla, joista vain 45 %:lla kolesteroliarvo oli alle 5 mmol/l.

Tutkimukseen osallistuneista 35-74-vuotiaista miehistä 20 % ja naisista 17 % käytti kolesterolilääkitystä (taulukko 2). Työikäisistä miehillä oli kolesterolilääkitys yleisemmin kuin naisilla. Vanhimmassa ikäryhmässä miesten ja naisten kolesterolilääkityksen käytön ero oli pieni. Lääkitystä käyttäneistä 37 %:lla seerumin kolesterolipitoisuus oli 5 mmol/l tai suurempi.

Kolesterolilääkitys toteutui varsin hyvin henkilöillä, jotka olivat sairastaneet sydäninfarktin tai joille oli tehty pallolaajennus tai ohitusleikkaus (taulukko 3). Heillä seerumin kolesterolipitoisuus oli keskimäärin 4,4 mmol/l ja vain noin 20 %:lla kolesterolitaso ylitti 5 mmol/l. Diabeetikoista puolella ja verenpainepotilaista 38 %:lla oli kolesterolilääkitys.

Sepelvaltimotautiin tai aivohalvaukseen sairastumisriskiä seuraavien kymmenen vuoden aikana on arvioitu FINRISKI-laskurin avulla niillä kolesterolilääkitystä käyttävillä henkilöillä, joilla ei ole ollut sepelvaltimotautia (taulukko 4). Riskiä laskettaessa heidän kolesteroliarvojaan on korotettu 25 %, mikä arvioitiin kolesterolilääkityksen keskimääräiseksi vaikutukseksi. Miehistä 67 %:lla ja naisista 33 %:lla sairastumisriski oli suurempi kuin 10 %.

Pohdinta

Suomalaisten seerumin kolesterolitaso on laskenut 1970-luvun alkupuolelta lähtien. Vuodesta 1982 lasku on ollut 0,89 mmol/l. Jos oletetaan, että kolesterolilääkkeet alentavat kolesterolipitoisuutta noin 25 %, lääkityksen (lähinnä statiinien) voidaan arvioida laskeneen 25-64-vuotiaan väestön kolesterolitasoa 0,10 mmol/l. Suurin osa tämänikäisen väestön kolesterolitason laskusta on johtunut ruokavalion muuttumisesta. Tämä vaikutus on ollut erittäin merkittävä. Vanhemmassa ikäryhmässä, 65-74-vuotiailla, joilla kolesterolilääkkeiden käyttö on yleisempää kuin nuoremmissa ikäryhmissä, lääkkeiden merkitys on suurempi kuin mitä vuodesta 1982 lähtien käytettävissä olevilla väestöotoksilla voidaan arvioida. Jos oletetaan, että muutos olisi ollut 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä sama kuin 25-64-vuotiailla, olisi vaikutus keskimääräiseen kolesterolitasoon 25-74-vuotiaassa väestössä 0,17 mmol/l ja vanhimmassa 65-74-vuotiaiden ikäryhmässä 0,38 mmol/l.

Tutkimustietoa siitä, kuinka paljon statiinit pienentävät kolesterolipitoisuutta normaalissa kliinisessä työssä, on käytettävissä vain vähän. Yleinen vaikutelma on se, että teho jää useista syistä (potilaiden motivaatio, pienet lääkeannokset) selvästi pienemmäksi kuin kliinisissä tutkimuksissa, joissa niissäkin statiinien vaikutukset vaihtelevat suuresti annoksen ja lääkkeen mukaan (6). Laskelmissa käytetty 25 %:n keskimääräinen vaikutus on siis vain arvio. Vaikutus lääkehoidossa olevilla voi olla suurempi tai pienempi, jolloin vaikutus väestön kolesterolitasoon muuttuu vastaavasti. Tämän analyysin tarkoitus on antaa arvio siitä, mitä väistötason vaikutukset voisivat olla, eikä tästä voida päätellä, että statiinihoidon vaikutus suomalaisessa väestössä on juuri tämä.

Tässä tutkimuksessa todetut vaikutukset väestön kolesterolitasoon näyttävät vaatimattomilta, mutta toisaalta statiinilääkityksen hyötyä hitaasti kehittyvien valtimomuutosten kannalta ei ratkaise pelkkä kolesterolipitoisuuden pieneneminen, vaan myös se, kuinka systemaattista ja pitkäkestoista hoito on. Suomalaisen rekisteritutkimuksen mukaan statiinien kymmenen vuoden käyttöaste on vain 44 % (7), mikä epäilemättä pienentää hoidosta saatavaa hyötyä. Näyttöä siitä, että määrätietoisella statiinilääkityksellä on todella mahdollisuuksia vaikuttaa merkittäviin päätetapahtumiin myös väestötasolla, alkaa vähitellen kertyä. Tuore hollantilainen analyysi osoittaa, että statiinilla pisimmillään noin 20 vuoden ajan hoidettujen familiaalista hyperkolesterolemiaa sairastavien potilaiden (joiden hoitomyöntyvyys todennäköisesti on hyvä) sydäninfarktiriski ei enää poikkea merkittävästi muun väestön sairastumisvaarasta (8). Näyttää siis olevan mahdollista poistaa haitallinen geenivaikutus statiinihoidolla. Israelilaisen hoitojärjestelmän puitteissa tehty väestötasoinen kohorttitutkimus viittaa siihen, että statiinilääkitystä ohjeiden mukaan käyttävien kokonaiskuolleisuus on sekä primaari- että sekundaaripreventiossa pienempi kuin niiden, jotka käyttivät lääkkeitä vähemmän kuin oli määrätty (9).

Tämän tutkimuksen mukaan sepelvaltimotautipotilaat Suomessa käyttävät kohtalaisen hyvin kolesterolilääkkeitä, joskin huomattavalla osalla kolesteroliarvot eivät ole hoitosuositusten mukaisella tavoitetasolla, jolla tähdätään ateroskleroosiprosessin pysäyttämiseen. Jos tavoitetasona näillä suuren riskin potilailla pidetään alle 4,0 mmol/l, näyttää tilanne vieläkin huonommalta. Väestössä on edelleen potilasryhmiä, jotka erityisesti sekundaaripreventiossa hyötyisivät lääkityksen aloittamisesta. Lääkehoidossa olevista useampien kolesterolipitoisuus tulisi saada hoitotasolle. Tulokset ovat hyvin saman suuntaiset kuin EUROASPIRE III -tutkimuksessa (10) ja hoitoilmoitus- ja Kelan lääkekorvausrekisteriin perustuvassa tutkimuksessa (11). Suurin osa (noin 75 %) lääkitystä käyttävistä potilaista on muita kuin sepelvaltimotautipotilaita. Myös heidän lääkityksensä näyttää kohdentuvan FINRISKI-laskurilla arvioituna kohtalaisen hyvin suuren riskin henkilöihin. Nuoremmissa ikäryhmissä absoluuttinen kymmenen vuoden sairastumisriski on tietysti vielä pieni, ja heidän lääkitystarvettaan tuleekin arvioida suhteellisen riskin avulla tai sen mukaan, mikä heidän riskinsä olisi 60 vuoden iässä.

Statiinihoidolla on osoitettu olevan vaikutusta sairastavuuteen kaikissa merkittävissä alaryhmissä sekä sekundaari- että primaaripreventiossa miehillä ja menopaussin ohittaneilla naisilla, valtimotautia sairastavilla ja sairastamattomilla, diabeetikoilla ja ei-diabeetikoilla (2,3). Saavutettu hyöty näyttää olevan suhteessa kokonaisriskiin. Kovin matalla riskitasolla lääkityksen aloittaminen on harvoin perusteltua, mutta lääkityksen aloittaminen tulee aina harkita yksilöllisesti. Kolesterolilääkitystä voitaisiin kohdentaa nykyistä paremmin käyttämällä kokonaisriskin arviointiin FINRISKI-laskuria (5) tai eurooppalaista SCORE-taulukkoa (12), jossa tosin otetaan huomioon vain sukupuoli, ikä, verenpaine, kolesteroli ja tupakointi ja jossa päätetapahtumana käytetään sydän- ja verisuonitaudista johtuvaa kuolemaa. Tärkeä etu FINRISKI-laskurissa on, että se ottaa huomioon kuoleman lisäksi myös ei-fataalit sydän- ja verisuonitautitapahtumat. Siinä riskitekijöinä ovat lisäksi HDL-kolesterolipitoisuus, diabetes ja sukurasitus (vanhempien sydäninfarkti tai aivohalvaus). SCORE:n 5 % riski vastaa FINRISKI-laskurin noin 10 %:n riskiä.

Vuosien mittaan tutkimuksen kato on suurentunut, vaikka osallistumisprosentti on edelleen on kansainvälisesti verrattuna varsin hyvä. Suurin ongelma on nuorten miesten heikko osallistuminen. Tosin tässä aineistossa nuorin ikäryhmä jätettiin pois, koska siinä ei ollut merkittävästi lääkitystä käyttäviä. Osallistuminen on silti tässäkin aineistossa ollut aktiivisempaa vanhemmissa ikäryhmissä. Siten biologisten riskitekijöiden osalta muutokset voivat olla konservatiivisia estimaatteja, koska riskitekijät voivat muuttua vanhenemisprosessin ja siihen liittyvien kliinisten ja subkliinisten sairauksien takia. Vuoden 1992 katoanalyysissä tupakoitsijoita oli enemmän tutkimukseen osallistumattomien joukossa. Tämän huomioiden tupakoivien osuuden väestössä arvioidaan olevan 1-3 prosenttiyksikköä tässä raportoitua suurempi iän ja sukupuolen mukaan vaihdellen. Muista riskitekijöistä ei vastaavaa arviointia ole mahdollista tehdä. Koska riskitekijät ovat muuttuneet eri suuntiin, erityisesti painon osalta, kolesterolin muutoksia tuskin voidaan selittää suurentuneella kadolla. Jatkossa on ehkä syytä harkita, pitäisikö riskitekijämittaukset tehdä kotona, ainakin jos henkilö ei ole tullut tutkimuspaikalle mittauksiin. Katoryhmästä ei ole käytettävissä muita sosiodemografisia muuttujia.

Vastoin aika ajoin esitettyjä epäilyjä "turhasta" kolesterolilääkkeiden käytöstä näyttää käyttö Suomessa toteutuvan ennemminkin puutteellisesti, näin erityisesti tavoitetasoihin suhteutettuna. Vaikka sepelvaltimotautia sairastavat alkavat olla varsin hyvin hoidossa, on edelleenkin merkittäviä suuren valtimotautiriskin ryhmiä (mm. diabeetikot, verenpainepotilaat), joiden hoito kaipaa tehostamista. Koska osoitetut terveyshyödyt ovat merkittävät ja hoito on pääsääntöisesti turvallista ja nykyisellään myös halpaa, on oikein kohdennettu ja yksilöllisesti tehokas kolesterolilääkitys tärkeä riskiryhmien terveyden kannalta väestössä. Lääkityksen ohella tulee tietysti muistaa ravinnon ja muiden elämäntapojen tärkeä vaikutus veren lipidipitoisuuksiin ja valtimotautiriskiin.

Tästä asiasta tiedettiin

- Kolesterolipitoisuutta pienentäviä lääkkeitä käyttää yli puoli miljoonaa suomalaista.

Tämä tutkimus opetti

- Lääkityksen käyttö sekundaaripreventiossa on onnistunut kohtuullisen hyvin, vaikka osalla lääkitystä käyttävistä kolesteroli ei ole hoitotasolla.

- Vuosikymmenten aikana sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden seerumin kolesterolipitoisuus on merkittävästi pienentynyt.

- Osalla sepelvaltimotautipotilaista ei ole lääkehoitoa, vaikka he voisivat hyötyä siitä.

- Kokonaisriskin arviointia tehostamalla lääkitystä voitaisiin kohdentaa siitä eniten hyötyville.