Lehti 8: Alkuperäis­tutkimus 8/1999 vsk 54 s. 921 - 925

Kroonisten haavojen esiintyvyys

Helsingin alueen sairaanhoidon yksiköissä yhden päivän aikana hoidettavina olleilla potilailla oli lähes 600 kroonista haavaa. Haavapotilaat olivat tyypillisimmin iäkkäitä vanhuksia, joita hoidettiin akuutti- ja pitkäaikaissairaiden vuodeosastoilla tai kotisairaanhoidossa. Osastohoidossa olleista potilaista 6,4 %:lla oli krooninen haava. Tutkimuksen mukaan kroonisia haavoja oli potilailla sitä enemmän, mitä vähemmän osastolla oli lääkäreitä ja sairaanhoitajia ja mitä enemmän potilaita oli ylipaikoilla. Hoidon kehittämisen kannalta oleellista on riittävä määrä hyvin koulutettua henkilökuntaa, apuvälineitä ja asianmukaisia resursseja kirurgiseen hoitoon sekä yhtenäiset hoito-ohjelmat.

Elina ErikssonSirpa Asko-SeljavaaraHelvi HietanenAnja Seppälä

Krooniset haavat ovat potilaalle kivulias ja toimintaa rajoittava vaiva, ja niiden hoitoon kuluu paljon voimavaroja. Tavallisimpia ovat painehaavat, laskimoperäiset ja diabetekseen liittyvät haavat; niitä on kaikista kroonisista haavoista noin 70 %. Yhdysvalloissa terveydenhuollon palvelujen piirissä arvioidaan olevan noin 8 miljoonaa kroonisesta haavasta kärsivää potilasta (1). Stakesin (2) tilaston mukaan Suomessa vuonna 1995 säärihaavat aiheuttivat päädiagnoosina runsaat 35 000 ja painehaavat lähes 19 000 hoitopäivää sairaanhoitolaitoksissa. Vaikka säärihaavojen hoitopäiviä oli lähes puolet enemmän, on painehaavapotilaiden hoitoaika sairaaloissa kaksi kertaa pitempi kuin säärihaavapotilaiden (keskimäärin 38 vs 20 hoitopäivää).

Kroonisten haavojen esiintyvyys vaihtelee huomattavasti, mutta vanhusväestöllä ne ovat erityisen yleisiä (1). Tutkimuksissa säärihaavan esiintyvyydeksi on todettu 0,1-0,9 % (3,4,5). Yhdysvalloissa on arvioitu, että vuosittain jopa vajaat kaksi miljoonaa laitospotilasta saa painehaavan (6). Suomessa painehaavojen esiintyvyyttä selvittäneen tutkimuksen mukaan painehaavoja esiintyi 17 terveyskeskuksen 35 vuodeosastolla 22 %:lla potilaista (7). Luvut ovat vastaavanlaisia myös muissa tutkimuksissa (8).

Kroonisten haavojen välittömiä vaikutuksia voidaan tarkastella sekä yksittäisen potilaan, organisaation että yhteiskunnan kannalta. Yksittäiselle potilaalle krooniset haavat aiheuttavat inhimillisiä kärsimyksiä, joita hyväkään hoito ei voi poistaa. Krooniset haavat ovat pitkäkestoisia, helposti uusiutuvia, kivuliaita ja monenlaista hoitoa vaativia. Ne altistavat sekundaarisille infektioille, ja vaarana on jopa raajan menettäminen (9). Ne rajoittavat usein myös potilaan jokapäiväisen elämän toimintoja ja sosiaalista kanssakäymistä. Yhteiskunnan kannalta krooniset haavat ovat suuri kustannus. Esimerkiksi Yhdysvalloissa kroonisten haavojen arvioidaan aiheuttavan vuosittain terveydenhuoltokustannuksiin jopa 1 000 miljoonan dollarin lisämenot (1). Yhden painehaavan hoidon kustannukset voivat nousta jopa 250 000 markkaan (6). Selvityksiä erilaisten kroonisten haavojen yhteiskunnallisista kustannuksista Suomessa on melko vähän. 1990-luvun alussa arvioitiin teoreettisen keskivertopotilaan säärihaavan hoidon vuosikustannukseksi 17 258 markkaa (10). Lähes kymmenen vuotta myöhemmin erilaisia terveyspalveluja saavien 65 säärihaavapotilaan vuotuisiksi kokonaiskustannuksiksi potilasta kohden saatiin 44 000 markkaa (5).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, kuinka paljon ja millaisia kroonisia haavoja esiintyy hoidossa olevilla potilailla, minkälaisilla potilailla ja selittävätkö hoito-organisaatioon liittyvät tekijät haavojen esiintymistä. Tutkimustulosten pohjalta pyritään laatimaan ohjeet haavojen ehkäisemiseksi ja hoitamiseksi.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistoon kerättiin tiedot yhden päivän (12.3.1998) aikana HYKS:ssa, Helsingin kaupungin ja terveyskeskusten sairaaloissa sekä kotisairaanhoidon toimipisteissä ja Käpylän kuntoutuskeskuksessa hoidetuista potilaista, joilla oli krooninen haava. Lupa tutkimuksen suorittamiselle saatiin tutkimukseen osallistuneiden organisaatioiden eettisiltä toimikunnilta ja toimipisteiden johtajilta. Tutkimuksesta kieltäytyivät psykiatrian osastot, sillä niillä ei ollut haavapotilaita hoidossa, ja yhden suurpiirin viisi kotisairaanhoidon toimipistettä, joita työllisti toinen haavatutkimus. Kysely osoitettiin 197 toimipisteeseen, ja niistä tutkimukseen vastasi 172 (87 %).

Tässä tutkimuksessa krooniseksi haavaksi määriteltiin painehaava, laskimo- tai valtimoperäinen säärihaava, diabeettinen haava, syövän tai sädehoidon aiheuttama haava, yli kolme kuukautta kestänyt traumaattinen haava, avoin leikkaushaava, palovamma, paleltumavamma tai hematologisten sairauksien sekä infektioiden ja tulehdussairauksien aiheuttamat haavat, kuten pyodermia ja vaskuliitti (11).

Tiedot kerättiin kahden pääosin strukturoidun kyselylomakkeen avulla. Lomakkeiden kehittämisessä käytettiin hyväksi aiemmin kehitettyjä mittareita (7,12,13) ja aiempien tutkimusten tuloksia (7,13). Lomake I (25 kysymystä) kartoitti tutkimustietoa kaikista tutkimukseen osallistuvista toimipisteistä. Lomakkeen II (54 kysymystä) avulla hankittiin tutkimustietoa toimipisteissä olevista kroonisista haavapotilaista. Molemmat lomakkeet testattiin ennen aineiston keruuta kolmessa toimipisteessä.

Tiedot kerättiin ennalta sovittuna päivänä, jotta sama potilas ei tulisi aineistoon kahta kertaa. Kukin toimipiste nimesi yhdyshenkilön (sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja), joka täytti toimipistettä koskevan lomakkeen I ja kustakin kroonisesta haavapotilaasta lomakkeen II. Toimipistettä koskeva lomake pyydettiin täyttämään siinäkin tapauksessa, ettei hoidossa ollut yhtään haavapotilasta.

Lomakkeet vietiin toimipisteisiin henkilökohtaisesti tai ne jaettiin tutkimusta varten järjestetyssä tiedotustilaisuudessa. Lomakkeiden yhteydessä toimipisteisiin jaettiin myös potilaille ja yhdyshenkilöille osoitetut tiedotteet. Lomakkeita jaettiin arvioidun haavapotilasmäärän mukaan kaikkiaan 1 464, ja niitä palautettiin 607. Tutkimuksesta hylättiin 13 lomaketta sen vuoksi, ettei kyseessä ollut krooninen haava. Aineiston raportoinnissa esitetään suoria jakaumia ja tilastollisena merkitsevyystestinä käytetään Mann-Whitneyn testiä ja khi2-testiä. Tilastollisen merkitsevyyden rajana on p < 0,05.

TULOKSET

Haavojen määrä, syyt ja sijainti

Kroonisia haavoja oli 348 potilaalla kaikkiaan 582 (taulukko 1). Eniten esiintyi painehaavoja; niitä oli puolet kaikista haavoista. Aineistossa ei ollut yhtään paleltumavammaa, ja vain yhdellä potilaalla oli palovamma. Muina yksittäisinä kroonisina haavoina mainittiin lähinnä säärihaavat, pyodermiat, fistelit ja osteomyeliitit. Hoitajien mukaan 71 %:lla potilaista haavadiagnoosi oli lääkärin tekemä. Haavojen keskimääräinen kesto oli kolmesta kuukaudesta neljään vuoteen. Diabeettiset haavat olivat kestäneet pisimpään, lyhytkestoisimpia olivat syövän tai sädehoidon aiheuttamat haavat.

Muut kuin painehaavat sijaitsivat tyypillisimmin säärten tai reisien alueella, kun taas painehaavat olivat useimmiten lantion alueella, jossa muita kroonisia haavoja ei juurikaan esiintynyt (taulukko 2). Sekä paine- että muita haavoja oli usein myös nilkoissa, kantapäissä tai jalkaterissä. Sen sijaan pään alueen haavat olivat harvinaisia. Potilaista 18 %:lle oli tehty leikkaus haavan vuoksi. Leikkauksista (n = 64) 55 % oli ihonsiirtoja, 14 % murtuman korjauksia, 11 % amputaatioita ja loput muita leikkauksia.

Haavapotilaat ja hoitopaikat

Haavapotilaista 67 % oli naisia. Potilaiden ikä oli keskimäärin 74 vuotta (SD 16,2 v). Nuorin potilas oli 1-vuotias, vanhin 97-vuotias, ja 79 % oli yli 65-vuotiaita. Potilaista oli työelämässä vain 3 %, vanhuuseläkkeellä oli 77 %.

Haavapotilailla oli suhteellisen paljon diagnosoituja sairauksia (taulukko 3). Eniten oli sydän- ja verisuonisairauksia, joita oli kolmasosa kaikista diagnooseista. Toiseksi eniten - mutta yli puolet vähemmän - esiintyi aivoperäisiä sairauksia. Vain muutamalla prosentilla potilaista oli selkäydinperäinen sairaus.

Tutkimusaineiston 172 toimipisteestä 123:ssa (72 %) potilailla oli kroonisia haavoja. Näissä toimipisteissä kroonisten haavapotilaiden osuus kaikista hoidossa olevista potilaista oli 6,4 %. Haavapotilaiden hoitopaikoista 80 % sijaitsi laitoksissa ja 20 % kotisairaanhoidossa. Haavapotilaiden laitoshoitopaikoista 51 % oli akuuttihoidon osastoja ja 49 % pitkäaikaishoidon osastoja. Haavapotilaita hoitaneilla osastoilla oli keskimäärin 27,1 virallista sairaansijaa. Tutkimushetkellä osastoilla oli keskimäärin 29,5 potilasta ja keskimääräinen hoitoaika 34,5 päivää.

Joillakin hoitopaikkojen taustatiedoilla oli tilastollista yhteyttä haavojen esiintymiseen (taulukko 4). Mitä vähemmän toimipisteessä oli lääkäreitä ja sairaanhoitajia, mitä enemmän oli virallisia sairaansijoja ja mitä suurempi oli potilasmäärä, sitä useammin toimipisteen potilailla oli kroonisia haavoja.

HYKS:ssa olevat haavapotilaat olivat olleet laitoshoidossa keskimäärin 19 vrk, Helsingin kaupungin sairaaloissa 1,3 vuotta ja kotisairaanhoidon potilaina 2,3 vuotta. Kysyttäessä potilaan laitoshoidon tämänhetkistä syytä vastaajat nimesivät yhteensä 252 syytä. Yleisimmin syynä oli se, että potilas ei selviydy kotona (42 %), ja toiseksi yleisimmin akuuttihoidon tarve (40 %). Lisäksi kolmantena syynä mainittiin akuuttihoidon jälkeinen jatkohoidon tarve. Erilaisia syitä potilaiden kotisairaanhoidon tarpeeseen annettiin 152. Yli puolet kotisairaanhoitopotilaista (53 %) tarvitsi haavanhoitoa ja viidesosa (22 %) tarvitsi apua lääkkeen jakamisessa tai antamisessa. Muina syinä mainittiin yleiset selviytymisongelmat sekä tarkkailu ja seuranta.

POHDINTA

Helsingin alueen 172 toimipisteessä yhden päivän aikana hoidettavina olleilla potilailla oli lähes 600 kroonista haavaa. Toimipisteiden määrää voidaan pitää edustavana, sillä 87 % niistä vastasi kyselyyn. Edustavuutta arvioitaessa on kuitenkin huomioitava, että aineistosta puuttuivat vanhainkodit ja yhden suurpiirin kotisairaanhoidon viisi toimipistettä. Vanhainkotien asukkailla esiintyy myös kroonisia haavoja (5), mutta hoitohenkilökunnan määrä ja ammattirakenne sosiaalihuollon alaan kuuluvissa vanhainkodeissa on erilainen kuin terveydenhuollon hallinnon alaan kuuluvissa hoitolaitoksissa, joten vanhainkodit jätettiin pois tutkimuksesta.

Kroonisia haavapotilaita näyttää olevan hoidossa pääasiassa hoitolaitoksissa sekä akuutti- että pitkäaikaissairaiden potilaiden osastoilla. Viidesosa potilaista oli kotisairaanhoidossa. Hoitolaitoksissa haavoja oli 6,4 %:lla hoidossa olevista potilaista. Tosin haavapotilaita saattaa olla laitoksissa enemmänkin; joillakin yhdyshenkilöillä saattoi olla vaikeuksia kroonisten haavojen tunnistamisessa (7). Koska vaikeuksien mahdollisuus tiedettiin ennen aineiston keruuta, yhdyshenkilön toivottiin olevan sairaanhoitaja tai terveydenhoitaja ja vastaamista pyrittiin helpottamaan jakamalla yhdyshenkilöille ohje siitä, mitä tässä tutkimuksessa tarkoitetaan kroonisilla haavoilla.

Tulosten mukaan haavojen esiintymiseen olivat yhteydessä yksikön lääkärien ja sairaanhoitajien määrä ja lisäksi myös osaston potilasmäärä. Todennäköisesti korkeampi koulutus antaa enemmän ammattitaitoa kroonisten haavojen ehkäisemiseen ja hoitoon. Toisaalta tulos osoittaa sen, että haavapotilaita hoidetaan useammin potilasmääriltään suurilla osastoilla, joilla on vähemmän korkeammin koulutettua henkilökuntaa, mahdollisesti myös vähemmän apuvälineitä ja muita tarvittavia resursseja. Tässä tutkimuksessa ei erikseen kysytty, oliko potilaalla haava tullessaan nykyiseen hoitopaikkaan. Tämän vuoksi ei yksiselitteisesti voida sanoa, millainen syy-yhteys potilasmäärällä ja hoitohenkilökunnan määrällä on haavojen syntyyn. Kehittämistyön kannalta tämä tieto on oleellinen ja se tulisi selvittää jatkotutkimuksissa.

Kroonisten haavapotilaiden hoidon kehittämisen kannalta oleellista on kustannustietoinen hoitaminen, johon sisältyy mm. tarkoituksenmukaisten hoitopaikkojen käyttäminen. Tässä tutkimuksessa mukana olleista kroonisista haavapotilaista vain 20 oli laitoshoidossa pelkästään haavan vuoksi. Jos vuorokauden hinnaksi lasketaan 1 000 markkaa, tulee vuositasolla vuodepaikoista kustannuksia 7,3 miljoonaa markkaa. Tässä aineistossa kotisairaanhoidon haavapotilaita oli 92, ja heistä 41 tarvitsi ainoastaan haavanhoitoa. Jos yhden käynnin hinnaksi lasketaan 220 markkaa ja potilaan luona käydään päivittäin, tulee kyseisten potilaiden hoidon kustannukset vuositasolla maksamaan 2,3 miljoonaa markkaa.

Huolimatta siitä, että runsaat 200 haavapotilasta käytti vuodepaikkaa ja 51 potilasta kotisairaanhoidon palveluja jonkin muun kuin kroonisen haava hoidon vuoksi, tulee näiden potilaiden haavanhoidosta erilaisia kustannuksia yhteiskunnalle. Näitä ovat haavan tutkimiseen ja välittömään hoitoon käytetty aika, sidostarvikkeet ja lääkeaineet, konsultaatiot, erityisruokavaliot sekä potilaiden ja omaisten ohjaus (14). Kustannuksia saattaa aiheutua myös omaisten antamasta mahdollisesta avusta ja esimerkiksi poliklinikkakäyntien matkakustannuksista.

Suurten kustannusten ja inhimillisten kärsimysten vuoksi ja myös kroonisten haavojen elämänlaatua heikentävän vaikutuksen vuoksi oikeiden hoitosuositusten ja hoitoketjujen luominen sairaanhoidon alueella on välttämätön. Haavojen ehkäisyyn ja hoidon kehittämiseen tulee kiinnittää nykyistä enemmän huomiota. Erilaisille kroonisille haavoille tulee kehittää hoito-ohjelmia ja sopia perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon työnjaosta, yhteistyöstä ja vastuualueista. Koska monet haavat voidaan menestyksellisesti parantaa kirurgisin keinoin (15,16), on tärkeää arvioida kunkin haavan hoidossa myös se, onko parempi hoitaa haava kirurgisesti vai konservatiivisesti.


Kirjallisuutta
1
Silver F, Wang M-C. A review of the pathogenesis and treatment of skin ulcer and wound dressing: Comparison of the effects of occlusive and nonocclusive dressing. J Long Term Eff Implants 1992;2:207-288.
2
Stakes. TilRe. Poistoilmoitusrekisteri 1995.
3
Laurikka J. The prevalence, risk indicators and health care implications of varicose vein in the lower extremities. Tampere: Acta Universitatis Tamperensis Ser A vol 330, 1992.
4
Mattila P, Pekanmäki K. Säärihaavan paraneminen kotisairaanhoidossa. Suom Lääkäril 1986;41:1950-1952.
5
Iho- ja Allergiasairaala, HYKS, Helsingin Läntinen terveyskeskus. Säärihaavaprojektin loppuraportti. 1998.
6
Blaylock B. Pressure ulcers: a rewiev. Dermatol Nurs 1990;2:278-282
7
Pellinen A. Terveydenhuoltohenkilöstön käsitykset ja tiedot painehaavaumien ehkäisystä ja hoidosta sekä painehaavaumien esiintyminen. Pro gradu-tutkielma. Helsingin yliopisto, yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon laitos.1994.
8
Langemo D K, Olson B, Hunter S, Hanson D, Burd C , Cathcart-Silberberg T. Incidence and prediction of pressure ulcers in five patient care settings. Decubitus 1991;4:25-36.
9
Hansen GL, Sparrow EM, Kokate JY, Leland KJ, Iaizzo PA. Wound status evaluation using colorimage processing. IEEE Transactions on Medical Imaging 1997;16,1:78-86.
10
Malanin G, Jansen C. Kuka sairastaa, kuka hoitaa, mitä hoito maksaa. Suom Lääkäril 1990;45:11-13.
11
Nwomeh BC, Yager DR, Cohen IK. Physiology of the chronic wound. Clin Plast Surg 1998;25:341-356.
12
Lindholm C. Leg ulcer patients. Clinical studies from prevalence to prevention. University of Lund, Malmö, Sweden. Graphic Systems AB, Göteborg 1993.
13
Ek A-C. A descriptive study of pressure sores: the prevalence of pressure sores and the characteristics of patients. J Adv Nurs1982;7:51-57.
14
Javitz HS, Ward MM, Martens L. Major costs associated with pressure sores. J Wound Care 1998;6:286-288.
15
Puonti H, Asko-Seljavaara S. Excision and skin grafting of leg ulcer. Ann Chir Gynaecol 1998 (painossa).
16
Lepäntalo M. Verisuonikirurgia - eurooppalainen erikoisala. Duodecim 1998;113:1977-1980.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030