Kurkunpääsyövän esiintyvyys, hoito ja ennuste varsinaissuomalaisessa aineistossa

Kurkunpääsyöpä on yleisin pään-kaulan alueen syövistä (1,2). Sen esiintyvyyteen vaikuttavina tekijöinä on pidetty mm. tupakointia ja runsasta alkoholin käyttöä, ja suuren esiintyvyyden maita Euroopassa ovatkin Espanja ja Ranska (3). Maailmanlaajuisesti kurkunpääsyövän ilmaantuvuuden on todettu olevan kasvamassa (4,5,6), tosin esimerkiksi Suomessa tautiin sairastuneiden kokonaismäärä on pysynyt viime vuosina lähes samana (2). Miehillä on lisääntynyt pääasiassa äänihuuliin paikantuvan taudin ilmaantuvuus (3). Naisilla kurkunpääsyöpä on ollut varsin harvinainen, mutta useiden tutkimusten mukaan se on heillä pitkän aikavälin tarkastelussa selvästi lisääntynyt (3,6). Suomessa naisten osuus kurkunpääsyöpään sairastuneista on kuitenkin pysynyt ennallaan, vajaassa 10 %:ssa (2).

Yleisimmin kurkunpääsyöpä on levyepiteelisyöpää, jonka insidenssi on suurin iäkkäillä ihmisillä (3), ja sitä pidetäänkin pääosin 60-80-vuotiaiden tautina (7).

Äänihuulitasoon rajoittuva (glottinen) tauti on yleisin kurkunpääsyövän muoto lähes kaikkialla maailmassa, mutta Suomessa on aikaisempina vuosina todettu äänihuulitason yläpuolisten (supra-glottisten) tuumoreiden olevan selvästi yleisempiä kuin glottiset (8). Miehillä glottisten tuumoreiden esiintyvyyden suhde supraglottisten esiintyvyyteen on suurempi kuin naisilla (3,9,10). Glottisen alueen syövän ennuste on yleensä parempi kuin supraglottisen.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin kurkunpääsyövän esiintyvyyttä, hoitoa ja ennustetta TYKS-piirissä kymmenen vuoden ajalta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus oli retrospektiivinen ja sen aineistona olivat kaikki TYKS:ssa vuosina 1981-1990 hoidetut kurkunpääsyöpäpotilaat.

Potilaita, joiden diagnoosi oli histologisesti varmistettu hoidettiin tutkimusjakson aikana 163, ja heistä oli miehiä 148. Mies- ja naispotilaiden lukumäärän suhde oli 9,8:1. Keski-ikä oli 63,9 vuotta (41-90 v), ja suurin ryhmä olivat 61-70-vuotiaat. Uusien sairastumisten luku vaihteli vuosittain välillä 9-21.

Tuumorien luokittelussa ja kuvauksessa käytettiin UICC:n (International Union Against Cancer) TNM-luokitusta, jonka perusteet on esitetty taulukossa 1. Histologisesti tuumorit ryhmiteltiin kolmeen luokkaan: hyvin erilaistuneisiin, kohtalaisesti erilaistuneisiin ja huonosti erilaistuneisiin.

TULOKSET

Tuumorien anatominen sijainti

Tuumorit jaettiin anatomisen sijainnin mukaan kahteen ryhmään: 97 potilaalla (60 %) tuumori oli glottinen ja 66:lla (40 %) supraglottinen. Glottisiin sisällytettiin myös transglottiset tuumorit, joita oli 27. Glottisten ja supraglottisten tuumorien osuudet uusista tautitapauksista vaihtelivat huomattavasti vuosittain. Poikkeuksellisia vuosia olivat 1986 ja 1988, jolloin supraglottisia oli hiukan enemmän kuin glottisia. Miehillä suurin osa tuumoreista oli glottisia (64 %) ja naisilla taas supraglottisia (87 %).

Luokitus

Aineiston TNM-luokitus on esitetty taulukossa 2. Suurin osa tuumoreista oli pieniä ja kuului T1-luokkaan. Luokkien T1 ja T2 tuumoreita oli 109 (67 %) ja luokan T4 tuumoreita vain 17 (10 %). Pienistä tuumoreista suurin osa oli glottisia, kun taas T2- ja T3-luokan tuumoreissa glottisten ja supraglottisten osuus oli suurinpiirtein yhtä suuri. T4-luokan tuumoreista suurin osa oli supraglottisia. Imusolmukemetastaaseja oli luokissa T1 ja T2 huomattavan vähän: 13:lla/109 näistä potilaista oli tautia paikallisella imusolmukealueella. Potilaista, joilla oli T3-luokan tuumori, 10:llä/37 oli imusolmukemetastaasi ja potilaista, joilla oli T4-luokan tuumori niitä oli joka toisella, 8:lla/17.

Paikalliset metastaasit esiintyivät pääasiassa supraglottisten tuumorien yhteydessä. Ainoastaan yhdessä tapauksessa koko 10 vuoden aineistossa glottiseen tuumoriin liittyi diagnosointivaiheessa kaulan imusolmukemetastaasi. Tosin kaulan statuksen arviointi perustui tuolloin useimmissa tapauksissa palpaatioon. Vain yhdellä potilaalla oli etäpesäkkeitä paikallisalueen ulkopuolella (T1N1M1, supraglottinen tuumori).

Histologisesti 71 tuumoreista oli hyvin erilaistuneita, 75 oli kohtalaisesti ja 11 huonosti erilaistunutta (taulukko 3). Kuuden tuumorin histologinen ryhmitys oli epäselvä).

Hoito

Hoitomuodon valinta vaihteli tuumorin koosta, sijainnista ja potilaan yleistilasta riippuen. Käytössä olivat olleet pelkkä sädehoito, leikkaus ja sitä edeltävä sädehoito, sandwich-hoito (= sädehoito ennen leikkausta + kirurginen hoito + sädehoito leikkauksen jälkeen), leikkaus ja sen jälkeinen sädehoito sekä pelkkä leikkaus. Sandwich-hoito lopetettiin TYKS:ssa vuonna 1988.

Potilaista 81 (50 %) oli hoidettu pelkällä sädehoidolla, seuraavaksi suurin ryhmä olivat sandwich- tekniikalla hoidetut, joita oli 26 (16 %). Sädehoitoa ennen leikkausta oli saanut 26 ja leikkauksen jälkeen 12 potilasta. Kuusi potilasta oli hoidettu kirurgisesti ilman sädehoitoa.

Glottisten tuumorien hoitomuodon valintaan vaikutti äänihuulten liikkuvuus. Varhaiset muutokset, joissa äänihuulten liikkuvuus oli normaali, hoidettiin sädehoidolla. Pidemmälle kehittyneet tuumorit hoidettiin yhdistelmähoidolla tai pelkästään palliatiivisella sädehoidolla.

Supraglottisten tuumorien varhaiset muodot hoidettiin joko kirurgialla tai sädehoidolla. Pidemmälle kehittyneet tuumorit hoidettiin kirurgisen ja sädehoidon yhdistelmällä. Jos oli näyttöä imurauhasmetastaaseista, tehtiin kauladissektio. Kahdeksan potilaan tauti diagnosoitiin niin myöhäisessä vaiheessa, ettei mitään hoitoa pystytty antamaan.

Seuranta

Potilaiden seuranta-aika oli vähintään 24 kuukautta ja keskimäärin 30 kuukautta. Seurannan loputtua potilaat jaettiin neljään ryhmään: elossa, ei viitettä taudista (ANED); kuollut muun syyn vuoksi ei tautia (DNED); elossa, sairastaa edelleen (AWD); kuollut, sairasti edelleen (DWD).

Potilaista, joilla oli glottinen (tai transglottinen) tuumori 56/97 oli seuranta-ajan päättyessä elossa ja parantunut, 20/97 oli kuollut muun syyn vuoksi parantuneena taudista (taulukko 4).

Supraglottista tuumoria sairastaneista yksikään elossa ollut (18/66) ei sairastanut enää tautia seurannan päättyessä (taulukko 4). Parantuneena ja muun syyn vuoksi oli kuollut 7/66 potilasta. Yksi tämän ryhmän potilaista oli kuollut ennen hoidon aloittamista, kuolinsyy oli jännyt epäselväksi, yhdellä potilaalla psyykkiset syyt olivat estäneet hoidon ja yhdellä lonkkamurtuma oli keskeyttänyt hoidon.

Kahdellakymmenellä (49 %) supraglottista tautia sairastaneista oli residiivi, heistä seitsemän ei ollut saanut lisähoitoja heikon yleistilan takia, kuusi oli saanut sädehoidon, kaksi sytostaattihoidon, kolme kirurgisen hoidon ja kaksi sädehoidon ja kirurgisen hoidon yhdistelmän. Viidellätoista 20:stä residiivin saaneesta potilaasta residiivi oli primaarituumorin alueella ja viidellä kaulan alueella.

PÄÄTELMÄT

Tulosten vertailu Suomen syöpärekisterin tietoihin osoittaa, että taudin esiintyvyysluvut ja sukupuolijakauma olivat varsin yhteneväiset verrattuna koko maan vastaaviin lukuihin kyseisenä ajanjaksona. Mies- ja naispotilaiden lukumäärän suhde oli koko aineistossa 9,8:1 ja supraglottista ja glottista tautimuotoa sairastavien ryhmissä vastaavasti 4,1:1 ja 48:1. Kansainvälisissä tutkimuksissa vastaava sukupuolijakauma on yleensä ollut koko ryhmässä luokkaa 6-10:1 (10).

Viime vuosina on kansainvälisesti ollut havaittavissa naisten kurkunpääsyövän lisääntyminen (6), jonka seurauksena nimenomaan supraglottiseen syöpään sairastuneiden miesten ja naisten lukumäärien suhde on muuttunut samaan suuntaan kuin omassa aineistossamme voidaan havaita. Suomessa ei vielä ole ollut havaittavissa selvää viitettä naisten kurkunpääsyövän esiintyvyyden kasvusta, mutta toisaalta naisten vuosittaiset insidenssiluvut ovat meillä kaikkiaan hyvin pieniä (8-15 tapausta/vuosi).

Koko maassa uusien kurkunpääsyöpien insidenssi on tutkimusajanjaksona ollut melko tasainen. Tässä aineistossa sen sijaan vuosittaisten uusien tapausten määrä vaihteli jonkin verran. Kuten Robinin (3), myös tässä tutkimuksessa suurin ikäryhmä olivat 50-70-vuotiaat.

Äänihuulissa sijaitsevien tuumorien osuus tässä aineistossa oli 60 % ja äänihuulitason yläpuolella sijaitsevien tuumorien osuus 40 %. Vastaavaa vertailua ei koko maan aineistosta pysty tekemään, koska glottisia ja supraglottisia tuumoreita ei ole Suomen syöpärekisterissä eroteltu. Näyttää kuitenkin siltä, että aikaisempi käsitys supraglottisen syövän suuremmasta insidenssistä Suomessa ei enää pitäisi paikkansa. Kurkunpääsyövän anatominen jakauma on meillä siis lähestymässä muiden maiden tilannetta (11).

Tärkeimpiä taudin ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä olivat taudin sijainti ja laajuus diagnosointivaiheessa. Glottisten T1- ja T2-luokan tuumorien ennuste oli hyvä riippumatta siitä, oliko ne hoidettu kirurgisesti vai sädehoidolla. Kirjallisuudessa glottisten T1-luokan tuumorien viiden vuoden eloonjäämisennuste on 95 % ja T2-luokan tuumorien 92-78 % riippuen äänihuulten liikerajoituksesta (12,13). Pidemmälle edenneen, luokkien T3-4 metastasoineen taudin viiden vuoden eloonjäämisennuste jää alle 30 %:n (12). Tässä aineistossa äänihuulissa sijaitsevien T1-luokan tuumoria sairastaneiden eloonjääminen seurannan aikana oli 89 % ja T2-luokan tuumoria sairastaneiden 68 %.

Supraglottisen syövän ennuste on kirjallisuuden mukaan yleensä kautta linjan noin 10-20 % huonompi kuin glottisen syövän, ja vastaavat T1- ja T2-luokan viisivuotisennustetta kuvaavat luvut ovat 75 % ja 50 % (12,13). Tässä tutkimuksessa äänihuulten yläpuolella sijaitsevaa T1-luokan tuumoria sairastaneiden eloonjäämisennuste jäi 38 %:iin, T2-luokan tuumoripotilaiden eloonjäämisennuste oli 50 %. Huono ennusteluku pienten tuumorien ryhmässä johtunee ainakin osittain pienestä potilasmäärästä; T1-tuumori oli kaikkiaan vain 16 potilaalla, joista 4 oli elossa seuranta-ajan lopussa. Toisaalta supraglottisten tuumorien histologinen erilaistumisaste oli myös huonompi kuin glottisten, millä saattaa olla vaikutusta ennusteeseen. Supraglottisten T1-luokan tuumorien ryhmään sisältyi myös ainoa tapaus, jossa tauti oli jo diagnosoitaessa levinnyt paikallisalueen ulkopuolelle.

Tutkimuksen tulos viittaa siihen, että supraglottisten tuumorien hoitoa olisi tehostettava. Kurkunpään ulkopuolelle levinneinä ne ovat erittäin vaikeahoitoisia, usein hoidon ulottumattomissa, koska ne kasvavat kohti kielen tyveä ja hypofarynksin aluetta. Glottinen syöpä taas kasvaa levitessään transglottisesti, eli sekä supra- että subglottiseen tilaan, ja on helpompi diagnosoida ja resekoida. Varhaisvaiheen glottisen syövän hoitotulokset ovat todella hyvät. Pitkittyneestä käheydestä kärsivät potilaat kannattaa sen vuoksi lähettää herkästi spesialistin tutkittavaksi.

KIRJALLISUUTTA