Lehti 13: Alkuperäis­tutkimus 13/1999 vsk 54 s. 1659 - 1662

Lääkäreiden ja hoitajien käsityksiä lasten postoperatiivisen kivun hoidosta

Toimenpiteen jälkeen annetaan varsinkin lapsipotilaille yleensä liian vähän kipulääkettä. Kipukokemus voi heijastua myöhempänä luottamuspulana sekä lääkkeisiin että hoitaviin henkilöihin. Lapsen saama etukäteistieto toimenpiteestä sekä hoitohenkilöstön asennoituminen kipuun ja sen hoitoon vaikuttavat kivun lievityksen onnistumiseen. Kuopion yliopistollisen sairaalan kyselytutkimuksessa selvitettiin hoitohenkilöstön asenteita ja hoitokäytäntöjä lasten kokemaan kipuun korva-, nenä- ja kurkkutautien toimenpiteiden jälkeen. Lähes kaikki vastaajat pitivät kipulääkitystä toimenpiteen jälkeen tarpeellisena ja vain lievää kivun kokemista sallittuna ilman lääkitystä. Kivun lievitykseen he suosittivat ibuprofeenia.

Kirsi PesonenHannu KokkiRiitta Ahonen

Lasten päiväkirurgisen toimenpiteen jälkeen lapsen herääminen ja välitön toipuminen tapahtuu sairaalassa henkilökunnan valvonnassa. Muutaman tunnin tarkkailun jälkeen lapsi pääsee kotiin ja hänen jatkovalvontansa on vanhempien vastuulla. Päiväkirurgian etuja lasten toimenpiteissä ovat pienemmät kustannukset ja lapsen normaalin päivärytmin mahdollisimman vähäinen häiriintyminen. Päiväkirurgian soveltaminen edellyttää yhteisymmärrystä ja saumatonta yhteistyötä hoitavan yksikön, lapsen ja hänen vanhempiensa välillä. Toimenpiteen jälkeisen kivun hoito on haaste hoitohenkilöstölle - lapsen tulee olla kotiutettaessa kivuton ja hänen vanhempiensa tulee saada kivun kotihoito-ohjeet, joista käy ilmi kipulääkkeen suositeltu painonmukainen annos, maksimiannostus, lääkkeen säännöllisen annostelun merkitys sekä yleisimmät haittavaikutukset. On tärkeää, että hoitohenkilöstö on perehtynyt lasten kivun lievityksen erityispiirteisiin, jotta tietämättömyys ja uskomukset eivät vaikuttaisi kivun hoitoon.

Tämä hoitohenkilöstön asenteita kartoittava tutkimus on osa laajempaa tutkimusta, jolla haluttiin selvittää millaisia vaikutuksia hoitohenkilöstön koulutuksella oli lasten toimenpiteen jälkeiseen kivun hoitoon. Vanhemmille suunnattujen kahden kyselytutkimuksen tulokset ja tarkempi menetelmäkuvaus on julkaistu toisaalla (1,2,3). Tässä artikkelissa kuvaamme tuloksia tutkimuksen kolmannesta osasta, jossa selvitettiin hoitohenkilöstön asenteita ja hoitokäytäntöjä lasten toimenpiteen jälkeisessä kivun hoidossa. Saatua tietoa on käytetty hyväksi Kuopion yliopistollisen sairaalan hoitokäytäntöjä suunniteltaessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto koostuu Kuopion yliopistollisessa sairaalassa korva-, nenä- ja kurkkutautien (KNK) osaston ja heräämön sekä päiväkirurgisen yksikön lääkäreille ja sairaanhoitajille joulukuussa 1994 tehdyn kyselyn vastauksista. Tutkimuksessa olivat mukana ne lääkärit ja sairaanhoitajat, jotka osallistuvat seuraaviin alle kouluikäisille lapsille tehtyihin toimenpiteisiin ja niiden hoitoon: nielurisan poisto, kitarisan poisto, poskiontelohuuhtelu, korvaputkien laitto ja tärykalvon pisto. Vastausprosentin parantamiseksi kaikille jaettiin muistutuskirje ja uusi kyselylomake noin kaksi viikkoa ensimmäisen lomakkeen jälkeen. Kyselylomakkeen palautti 29 lääkäriä ja 41 sairaanhoitajaa vastausprosentin ollessa 71. Kyselyyn vastattiin nimettömänä. Kysely sisälsi sekä monivalintakysymyksiä että avoimia kysymyksiä. Avoimet kysymykset luokiteltiin jälkikäteen. Kivun voimakkuutta arvioitiin 100 mm:n kipujanaa (Visual Analog Scale, VAS) käyttäen. Kipujanaa käytettäessä arvio kipuisuudesta tehtiin piirtämällä kipujanaa leikkaava pystyviiva kohtaan, joka kuvasi kivun voimakkuutta. Osa kysymyksistä oli samoja kuin vanhemmille suunnatuissa kyselyissä. Vastanneilla oli mahdollisuus antaa omia parannusehdotuksiaan lasten toimenpiteisiin ja toimenpiteen jälkeiseen kivun hoitoon KYS:ssa. Aineisto tallennettiin ja analysoitiin SPSS tilasto-ohjelmaa käyttäen. Tulokset esitetään prosenttiosuuksina ja keskiarvoina.

TULOKSET

Kerrottiinko toimenpiteestä etukäteen?

Kyselyyn vastasi yhteensä 70 hoitajaa ja lääkäriä, joista 26 % (n = 18) ei tavannut lainkaan lasta tai tämän huoltajaa ennen toimenpidettä. Lapsen tai hänen huoltajansa ennen toimenpidettä tavanneista 80 % (n = 41) ilmoitti kertovansa toimenpiteestä aina tai lähes aina etukäteen. Kaikki KNK-osastolla ja -poliklinikalla työskentelevät sairaanhoitajat ja lääkärit (n = 27) kertoivat toimenpiteestä aina tai lähes aina etukäteen.

Arviot kipulääkityksen tarpeellisuudesta kotona

Kuusikymmentäyhdeksän prosenttia (n = 46) kaikista vastanneista piti kipulääkettä tarpeellisena aina tai lähes aina lapsen kotiutuksen jälkeen. Osastoittain ja ammattiryhmittäin erot olivat melko suuria. Kaikki (n = 17) KNK-osaston ja -poliklinikan sairaanhoitajat pitivät kipulääkitystä tarpeen kotona aina tai lähes aina, päiväkirurgisen yksikön ja heräämön sairaanhoitajista 67 % (n = 14) ja lääkäreistä puolet (n = 15).

Mitä kipulääkkeitä ja lääkemuotoja suositeltiin?

Lähes kaikki vastanneet (lääkäreistä 100 % ja sairaanhoitajista 97 %) pitivät ibuprofeenia sopivana lasten kivun kotihoitoon (taulukko 1). Lääkäreiden ja sairaanhoitajien mielipiteet noudattivat likipitäen samaa linjaa muiden lääkeaineiden paitsi naprokseenin osalta, jota lääkärit pitivät sopivana useammin kuin sairaanhoitajat.

Vastaajista 78 % suositteli peräpuikkoa lasten kivun kotihoidossa sopivana lääkemuotona. Peräpuikkoa suositeltiin etenkin alle kaksivuotiaille lapsille ja silloin, kun nieleminen oli toimenpiteen vuoksi hankalaa. Oraalisista lääkemuodoista sopivimpina pidettiin tablettia (66 %) ja mikstuuraa (58 %), näistä tablettia suositeltiin isommille lapsille. Useat vastaajat korostivat sitä, että viime kädessä lääkemuodon valinta riippuu lapsen iästä, mieltymyksistä ja tottumuksista, eivätkä halunneet nimetä mitään lääkemuotoa ensisijaiseksi.

Onko huonosti hoidetusta kivusta haittaa?

Huonosti hoidetun tai hoitamattoman kivun seurauksina mainittiin useimmiten pelko hoitotoimenpiteitä, terveydenhoitohenkilöstöä ja sairaalaa kohtaan (taulukko 2). Muina haittoina 70 % vastaajista esitti erikseen luokittelemattomia haittoja: hoitosuhteen kärsiminen, epäluottamuksen syntyminen hoitajia, lääkäreitä ja yleensä aikuisia kohtaan, hoitomyöntyvyyden väheneminen, syyllisyyden tunne ja kivun kokeminen rangaistuksena. Lääkäreiden ja sairaanhoitajien arvioimat haitat huonosti hoidetusta tai hoitamattomasta kivusta poikkesivat toisistaan ainoastaan toipumisen hidastumisen suhteen, jonka sairaanhoitajat (35 %) mainitsivat useammin kuin lääkärit (17 %).

Aiheuttaako liian tehokas kivun hoito haittoja?

Vastaajista 60 % (n = 22) piti mahdollisia sivu- ja haittavaikutuksia haittana liian tehokkaasta kivun hoidosta. Väsymyksen, uneliaisuuden, sekavuuden tai tokkuraisuuden mainitsi 22 % (n = 8) vastaajista. Muina haittoina mainittiin mm. kipulääkkeen yliannostelun mahdollisuus, sekä lapsen suhteellisuudentajun katoaminen, jolloin pienenkin toimenpiteen suorittaminen käy hankalaksi. Useissa vastauksissa kuitenkin korostettiin, että liian tehokasta kivun hoitoa ei ole, jos noudatetaan annosteluohjeita eikä lapselle aiheudu yliannostelun vaaraa.

Kuinka kovaa kipua lapsi voi kokea ilman kipulääkitystä?

Yhtä vastaajaa lukuun ottamatta kaikki vastaajat (n = 67) olivat sitä mieltä, että lapsi voi kokea vain lievää kipua tai olla kivuton ilman että häntä hoidetaan kipulääkkeillä. Vastaajat arvioivat lääkitystä vaativan kivun voimakkuutta myös 100 mm:n kipujanaa käyttäen. Päiväkirurgisen yksikön ja heräämön sairaanhoitajien arvio (keskiarvo 3 mm +- 4) oli selvästi pienempi kuin lääkäreiden ja KNK-osaston ja -poliklinikan sairaanhoitajien (keskiarvot 15 mm +- 9 ja 11 mm +- 8).

POHDINTA

Tämän tutkimuksen mukaan lähes kaikki kyselyyn vastanneet pitivät toimenpiteen jälkeistä kipulääkitystä tarpeellisena ja vain lievää lasten kokemaa kipua sallittuna. Useat tutkimukset osoittavat kuitenkin, että lapset eivät saa riittävän tehokasta kivun lievitystä toimenpiteen jälkeen kotonaan (1,4,5,6). Kun lasten kivun on osoitettu olevan pahinta ja yleisintä toimenpiteen jälkeisenä päivänä, on järkevää antaa kipulääkettä ennakoivasti vielä ennen kotiutusta (1,5,6).

Tässä kyselyssä kaikki KNK-osaston ja -poliklinikan hoitajat pitivät kipulääkitystä tarpeellisena aina tai lähes aina toimenpiteen jälkeen. Ero muihin ammattiryhmiin voi johtua siitä, että mikäli lapsen kotihoidossa tai toipumisessa ilmenee ongelmia, vanhemmat ovat ensimmäisenä yhteydessä näiden yksiköiden hoitajiin. KNK-osaston ja -poliklinikan hoitajilla on paras tuntuma niihin ongelmiin, joita vanhemmilla on kotona. Tuloksen perusteella voidaan olettaa, että kivun alilääkitseminen on yleistä myös meillä hoidetuilla potilailla.

Lapselle annettu etukäteistieto tehtävästä toimenpiteestä vähentää lapsen toimenpiteen jälkeistä kipua ja käyttäytymishäiriöitä sekä nopeuttaa lapsen palautumista normaalitoimintoihinsa (7,8). Vanhempien saama tieto vähentää heidän omaa ahdistustaan ja pelkoaan, jonka he helposti siirtävät lapseensa (9,10). Tässä tutkimuksessa hoitohenkilöstö pyrki kertomaan toimenpiteestä etukäteen. Aiemmin toteutetuissa, vanhemmille osoitetuissa, kyselyissä vanhemmat kuitenkin kokivat puutteita tiedon saamisessa. Lisää tietoa kaivattiin toimenpiteen käytännön suorituksesta, toimenpiteen tavoitteista, sekä toimenpiteeseen liittyvistä riskeistä (2).

Aikuisten kivunhoito on perinteisesti perustunut lääkkeen pyytämiseen. Koska pieni lapsi ei osaa pyytää lääkettä ja lapsen kivun arviointi on vaikeaa, lapsipotilas hyötyy säännöllisesti annetusta tulehduskipulääkkeestä (11). Näin ollen kivun kotihoito-ohjeiden tarpeellisuus on kiistaton. Ohjeista tulisi käydä ilmi suositeltujen kipulääkkeiden maksimiannostukset.

Toimenpiteen jälkeisessä kivun hoidossa suositellut annokset ovat yleensä selvästi isompia kuin ilman lääkemääräystä myytävien kipulääkkeiden pakkausselosteessa on mainittu. Ohjeissa tulisi lisäksi mainita lääkkeen säännöllisen annostelun merkitys, sekä ohjeet kehen ottaa yhteyttä, jos vanhemmille tulee ongelmia lapsensa hoidossa.

Vanhemmat, jotka saavat sairaalasta ohjeet kivun kotilääkityksestä, lääkitsevät lapsen kipua useammin kuin vanhemmat, jotka jäävät ilman ohjeita. Ennen hoitohenkilöstölle järjestettyä koulutusta peräti 49 % lasten vanhemmista jäi ilman informaatiota kivun hoidon järjestämisestä kotona ja koulutuksen jälkeenkin vielä 27 % (2). Mikäli lapsen kokema kipu hoidetaan huonosti, käytetään liian pieniä annoksia tai liian harvaa annostelua, menettää lapsi nopeasti luottamuksensa sekä lääkkeisiin että hoitajiin.

Lue myös

Tässä tutkimuksessa lasten kivun kotihoitoon pidettiin sopivimpina ibuprofeenia ja parasetamolia. Toimenpiteen jälkeisen kivun hoitoon on tulehduskipulääkkeiden käyttö perusteltua, koska ne vähentävät paikallista tulehdusreaktiota ja turvotusta, millä voi olla nopeuttava vaikutus paranemisessa (12).

Peräpuikot olivat hämmästyttävän suositeltu lääkemuoto lasten kivun kotihoitoon. Nielu- ja kitarisojen poiston jälkeen nieleminen saattaa olla vaikeaa, mikä mahdollisesti selittää näinkin runsaan peräpuikkojen suosion. Useat vastaajista mainitsivat, että peräpuikko soveltuu etenkin alle kaksi- tai jopa alle kolmivuotiaiden lääkemuodoksi parhaiten. Peräpuikkojen käyttöön liittyy kuitenkin monia seikkoja, jotka eivät puolla niiden käyttöä. Parasetamolin ja ibuprofeenin on todettu imeytyvän huonommin per rectum -annostelusta kuin suun kautta annosteltuna ja sama koskee myös tulehduskipulääkkeitä (13). Lisäksi peräpuikko voi johtaa ulostusrefleksiin, jolloin lääkeaine poistuu ennen kuin se ehtii imeytyä, annoksen koon säätelymahdollisuus on heikompi kuin esim. mikstuuroilla ja hoitomyöntyvyys voi olla heikko (14). Lääkkeen anto suun kautta on kaiken ikäisille luontevaa jos he kykenevät nielemään, ja sitä tulisi käyttää aina kun se on mahdollista.

Useimmiten mainittu haitta huonosti hoidetusta tai hoitamattomasta kivusta oli pelko hoitoa, terveydenhoitohenkilöstöä ja sairaalaa kohtaan. Huonosti toteutetun kivunhoidon vaikutukset voivat heijastua pitkälle tulevaisuuteen. Muistot kivuliaista toimenpiteistä saattavat vähentää hoitoon hakeutumisen halukkuutta vielä aikuisenakin. Laajassa lasten päiväkirurgiaa selvittäneessä tutkimuksessa kovaa kipua kokeneista lapsista kahdellakymmenellä prosentilla oli muutoksia käyttäytymisessään vielä neljä viikkoa toimenpiteen jälkeen (4). Muutama vastaaja mainitsi kivun aiheuttavan epäluottamusta hoitohenkilöstöä ja muitakin aikuisia kohtaan.

Lapsen maailma on kahden ja kuuden ikävuoden välillä konkreettinen. Lapsi uskoo epäilyksittä omaan käsitykseensä tapahtumien kulusta. Tällaisen ajatustavan pohjalta hänen on vaikea ymmärtää, että kipua tuottava tapahtuma voisi olla hyväksi. Lapsi yhdistelee mielessään asioita määrittelemättä niiden syy-yhteyksiä: syy ja seuraus voivat vaihtaa paikkaa. Se, ettei lapsi voi ymmärtää, mistä kipu johtuu, saattaa horjuttaa luottamusta läheisiin ja lisätä kärsimystä (11). Yllättävän harva vastaaja mainitsi huonon kivunhoidon haitaksi lapselle aiheutuvaa turhaa kipua ja särkyä. Suhteellisen pienikin kipu voi lapsella kehittyä peloksi ja aiheuttaa merkittävää kärsimystä lapselle. Voidaankin kysyä, kyseenalaistettaisiinko kivun lievityksen tarvetta aikuispotilaalla saman toimenpiteen jälkeen?

Useimmin mainittu haitta liian tehokkaasta kivun hoidosta oli pelko mahdollisista sivu- ja haittavaikutuksista. Sairaanhoitajat olivat tätä mieltä useammin kuin lääkärit. Lasten kivunhoitoa suunniteltaessa onkin tärkeää tunnistaa haittavaikutusten suhteen riskiryhmiin kuuluvat lapset. Samoin vanhemmille tulee antaa tietoa mahdollisista lääkityksen aiheuttamista haittavaikutuksista sekä selvät ohjeet mihin ottaa yhteyttä jos lapsen kotihoidossa tai toipumisessa on ongelmia. Riittämätön ajan tasalla oleva tieto lääkkeiden vaikutuksesta ja lasten lääkityksen erityispiirteistä saattavat lisätä sivu- ja haittavaikutusten pelkoa. Tutkimuksethan ovat osoittaneet, että lyhytaikaisessa käytössä särkylääkkeet ovat lapsipotilaille varsin turvallisia (15).

Henkilökunnalle järjestettävän kivunhoitokoulutuksen tulisi olla säännöllistä niin, että henkilöstöllä olisi käytettävissään uusin tieto lasten kivuista, kivun arvioinnista, kipulääkkeistä ja kivun hoidon tekniikoista. Koulutuksella voidaan poistaa vääriä käsityksiä ja uskomuksia, jotka ovat esteenä hyvälle kivun hoidolle.


Kirjallisuutta
1
Kokki H, Ahonen R. Pain and activity disturbance after paediatric day case adenoidectomy. Paed Anaest 1997;7:227-231.
2
Sepponen K, Ahonen R, Kokki H. The effects of a hospital staff training program on the treatment practices of postoperative pain in children under 8 years. Pharm World Sci 1998;20:66-72.
3
Sepponen K, Kokki H, Ahonen R. Training of medical staff positively influences postoperative pain management at home in children. Pharm World Sci, painossa.
4
Kotiniemi LH, Ryhänen PT, Valanne J, Jokela R, Mustonen A, Poukkula E. Postoperative symptoms at home following day-case surgery in children: a multicentre survey of 551 children. Paed Anaest 1997;52:963-969.
5
Hamers JPH, Abu-Saad HH. Children's pain at home following minor surgery. Fourth International Symposium of Pediatric Pain, Helsinki, June 29-July 4, 1997. Abstract 27.
6
Gedaly-Duff V, Ziebarth D. Mothers' management of adenoid-tonsillectomy pain in 4- to 8-years-olds: a preliminary study. Pain 1994;57:293-299.
7
Arnbjörnsson E, Månsson ME, Naredi C, Sjöström U. Psykologiskförberedelse av barn inför operation har betydelse även postoperativt. Läkartidningen 1989;85:4072-4073.
8
Mäkelä P. Lapset lääkkeiden käyttäjinä - tutkimus lapsen toimenpiteen jälkeisen kivun kokemisesta ja lääkityksestä kotona. Opinnäytetutkielma, Kuopion yliopisto. Kuopion yliopiston sosiaalifarmasian laitos 1995.
9
Manne SL, Jacobsen PB, Redd WH. Assessment of acute pain: do child self-report, parent ratings and nurse ratings measure the same phenomenon? Pain 1992;48:45-52.
10
Kain ZN, Mayers LC, O'Connor TZ, Cicchetti DV. Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes. Arch Pediat Adol Med 1996;150:1238-1245.
11
Kalso E. Postoperatiivinen kipu. Kirjassa: Kalso E, Vainio A, toim. Kipu. Vammala: Kustannus Oy Duodecim 1993.
12
Kokki H. Lasten lyhytkestoisen kivun lääkitys avohoidossa. Suom Lääkäril 1989;34:3497-3501.
13
Montgomery CJ, McCormack JP, Reichert CC, Marsland CP. Plasma concentrations after high-dose (45 mg/kg) rectal acetaminophen in children. Can J Anaesth 1995;42(11):982-986.
14
Marvola M. Rektaalisen lääkityksen biofarmasiaa. Kirjassa: Biofarmasian perusteet. Helsinki: Farmasian opettajien ja tieteenharjoittajien seura r.y. 1986:143-159.
15
Kokki H, Nikanne E, Tuovinen K. I.v. intraoperative ketoprofen in small children during adenoidectomy: a dose-finding study. Br J Anaesth 1998;81:870-874.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030