Lääkäreiden tupakastavieroitus nikotiinilaastarilla

Suomalaisista aikuisista miehistä tupakoi nykyisin noin 30 % ja naisista 20 % (1). Tupakoivien lääkäreiden osuus on noin kolmasosa siitä, mikä on tupakoitsijoiden osuus muussa väestössä. Suomalaiset lääkärit tupakoivat vähiten Euroopassa: vain 8 % polttaa päivittäin (10 % mieslääkäreistä ja 6 % naislääkäreistä). Säännöllisesti tupakoivien lääkärien osuus on lisäksi jatkuvasti pienenemässä (2).

Sekä tupakoivan väestön että tupakoivien lääkäreiden halukkuus lopettamiseen on erittäin suuri. Tupakoivista lääkäreistä 59 % haluaisi lopettaa (2). Tupakkaan kehittyy monimuotoinen riippuvuus: ongelmana on psyykkisen ja sosiaalisen riippuvuuden ohella nikotiinin aiheuttama fyysinen riippuvuus (3). Tämä selittää sen, että vieroituksessa saadaan apua valmisteista, jotka vähentävät fyysisen riippuvuuden oireita. Tupakasta vieroitukseen liitetty psyykkinen tuki parantaa lopettamistuloksia (4).

Lääkärit on nähty tärkeänä kohderyhmänä tupakastavieroituksessa, koska he käytöksellään toimivat esimerkkinä väestölle. Tupakoimattomat lääkärit ovat halukkaampia antamaan terveysvalistusta potilaille lievien sairauksien yhteydessä kuin tupakoivat lääkärit (5). Terveydenhuoltohenkilökunnan kyky lopettaa tupakointi on ollut vertailevissa vieroitustutkimuksissa parempi kuin muiden tutkimusväestöjen (6). Kuitenkin nikotiinilaastaritutkimusten tulokset ovat olleet lääkäreillä yhteneväisiä muulla väestöllä tehtyjen tutkimusten kanssa (7).

Farmakologisina apukeinoina tupakasta vieroitukseen on käytetty nikotiinia eri muodoissa ja mm. klonidiinilaastaria. Nikotiinipurukumi ja -nenäsuihke aiheuttavat tupakoinnin tavoin nikotiinipitoisuuden huippuja veressä, mutta huiput ovat matalampia kuin savukkeita poltettaessa. Nikotiinilaastari saa puolestaan aikaan suhteellisen tasaisen veren nikotiinipitoisuuden.

Nikotiinikorvaushoidossa annostelumuodolla ei ole suurta vaikutusta vieroitustuloksiin. Tavallisesti noin kolmasosa tupakoitsijoista on onnistunut lopettamaan korvaushoidon avulla, kun seuranta-aika on ollut 3-6 kuukautta. Ero on ollut merkitsevä lumehoitoa saaneisiin verrattuna lähes kaikissa tutkimuksissa (8). Tosin lumevertailu ei ole nikotiinin kohdalla kovin yksiselitteinen, koska kolme neljästä tunnistaa, onko laastarissa nikotiinia (9). Vieroitushoitotulokset ovat yleensä huonompia naisilla kuin miehillä sekä nikotiinikorvaushoidossa (10) että tupakastavieroitusohjelmissa (11). Nikotiinikorvaushoidosta hyötyvät erityisesti ne, joiden nikotiiniriippuvuus on suuri (12).

Nikotiinikorvaushoidosta raportoituja sivuvaikutuksia ovat päänsärky, pahoinvointi, sydämen tykytys, suun kuivuus, hikoilu ja unihäiriöt. Nikotiinilaastaria käytettäessä ovat lievät iho-oireet tavallisia. Kaksi kolmasosaa tutkituista raportoi kutinaa ja punoitusta laastarin kiinnityspaikassa. Vaikeampia ihoreaktioita ilmenee noin 5 %:lla tutkituista (13).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kaikille Suomessa toimiville lääkäreille, jotka olivat suorittaneet lääketieteen lisensiaatin tutkinnon (n = 12 637) lähetettiin syksyllä 1992 kirje, jossa tiedusteltiin heidän tupakointitottumuksiaan ja halukkuuttaan osallistua nikotiinilaastarilla tapahtuvaan vieroitukseen.

Tutkimukseen pääsy edellytti nikotiiniriippuvuutta. Tutkimukseen hyväksyttiin ainoastaan ne, jotka polttivat vähintään 15 savuketta päivässä tai vastaavan määrän muita tupakkatuotteita. Lisäksi tutkimukseen osallistujan tuli olla alle 65-vuotias, motivoitunut lopettamaan tupakointi sekä valmis noudattamaan tutkimusohjeita. Tutkimukseen ei hyväksytty lääkäreitä, joilla oli epästabiili angina pectoris tai joilla oli ollut sydäninfarkti viimeisen kolmen kuukauden aikana, aivoverenkierron sairaus, vaikea verenpainetauti, vaikea sydämen rytmihäiriö tai systeemisiä ihosairauksia. Tutkimukseen eivät myöskään voineet osallistua ne, joilla oli laastariyliherkkyys tai jotka olivat raskaana tai imettivät.

Tutkimukseen ilmoittautui 293 lääkäriä, joista 246 sitoutui aloittamaan tutkimuksen. Näistä kuusi ilmoitti myöhemmin, ettei aloita tutkimusta ja kuusi suljettiin pois protokollan rikkomisen takia (lääkkeet menivät muiden kuin lääkäreiden käyttöön). Tutkimusryhmän muodosti siten 234 lääkäriä, jotka toimivat samalla itse tutkijalääkäreinä. Heiltä edellytettiin normaalia lääketutkimukseen liittyvää luotettavuutta ja raportointivelvoitetta.

Tutkittaville ei annettu mitään tukihoitoa nikotiinilaastarin lisäksi. Kontrolliryhmää ei tutkimukseen tehty kahdesta syystä. Ensinnäkin aikaisemmat lumekontrolloidut tutkimukset ovat osoittaneet tutkimuksessa käytetyn nikotiinilaastarin paremmuuden lumevalmisteisiin nähden, joten tämän erikseen selvittämistä ei pidetty tarpeellisena. Toisaalta aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että "maallikoistakin" kolme neljäsosaa tunnistaa onko kyseessä vaikuttava aine vai lumelääke, koska nikotiini aiheuttaa selviä elintoimintojen muutoksia (9). Lääkärit, jotka koulutuksensa pohjalta tuntevat odotettavissa olevat vaikutukset, olisivat tunnistaneet vaikuttavan aineen sellaisella varmuudella, että todellisesta lumevertailusta ei olisi ollut kysymys.

Tutkimus käynnistyi syyskuussa 1992. Koehenkilöitä pyydettiin käyttämään nikotiinilaastaria (Nicotinell) 90 vrk:n ajan. 20 savuketta tai enemmän polttavat käyttivät ensimmäisen kuukauden laastaria, josta vapautuu nikotiinia 21 mg/24 h, seuraavan kuukauden laastaria, josta vapautuu nikotiinia 14 mg/24 h ja viimeisen hoitokuukauden laastaria, josta vapautuu nikotiinia 7 mg/24 h. Vastaavasti 15-19 savuketta polttaneet käyttivät kaksi ensimmäistä hoitokuukautta 14 mg/24 h -laastaria ja viimeisen kuukauden 7 mg/24 h -laastaria.

Tupakointitilannetta, sivuvaikutuksia ja tupakoinnin lopettamiseen liittyviä tuntemuksia seurattiin kirjallisen kyselylomakkeen avulla 7, 14, 21, 28, 44, 60, 75 ja 90 vrk:n kohdalla. Jatkoseuranta tehtiin kuuden ja kahdentoista kuukauden kuluttua tutkimuksen alkamisesta.

Alkukyselyssä selvitettiin tupakointitottumuksia sekä tupakkariippuvuutta Fagerströmin kyselyllä (14). Seurantakyselyissä monitoroitiin 20 mahdollista sivuvaikutusta tai vieroitusoiretta viisi vastausvaihtoehtoa sisältävillä kysymyksillä (1 = ei yhtään, 2 = hieman, 3 = keskinkertainen, 4 = voimakas, 5 = erittäin voimakas).

Tilastolliset analyysit tehtiin SAS-tilasto-ohjelmistolla (15). Alaryhmätarkasteluissa käytettiin ryhmien välisten erojen testaamisessa khin neliötestiä luokkamuuttujissa. Jatkuvissa muuttujissa käytettiin varianssianalyysiä.

Taustamuuttujat

Tutkimukseen osallistuneista oli 31 % naisia. Osallistuneiden keski-ikä oli 42,1 vuotta (vaihteluväli 26-64 v). Tutkittavat poikkesivat merkitsevästi koko lääkärikunnan ikäjakaumasta siten, että nuoret naiset olivat aliedustettuina, keski-ikäisten määrä oli molemmilla sukupuolilla odotettua suurempi, ja 55-59-vuotiaita miehiä oli odotettua vähemmän. Yleis- ja erikoislääkäreiden osuudet olivat osallistujissa samat kuin koko lääkärikunnassa.

Tutkimukseen osallistuneet lääkärit kokivat terveydentilansa hyväksi. Huonoksi tai erittäin huonoksi ilmoitti terveydentilansa 2 % ja keskinkertaiseksi 26 %. Tutkimukseen osallistuneet olivat polttaneet keskimäärin 20,6 vuotta (vaihteluväli 2-42 vuotta). Tupakointimäärä (savukkeet ja muut tupakkatuotteet savukkeiksi muutettuna) oli keskimäärin 22,9 savuketta päivässä (vaihteluväli 15-80). Ns. kevytsavukkeita (alle 0,6 mg nikotiinia) polttavien osuus oli 28 %. Suurin osa (80 %) veti savua henkeen ja vain 2,5 % osallistujista ei koskaan vetänyt savua henkeen.

Useimmat (59 %) polttivat ensimmäisen savukkeen puolen tunnin kuluessa heräämisestä. Kolmasosa koki riippuvuutensa niin voimakkaaksi, että heillä oli vaikea olla polttamatta tiloissa, joissa on tupakointikielto. Kaksi kolmesta kertoi polttavansa silloinkin, kun joutuu sairauden vuoksi vuodelepoon. Asuinkumppani tupakoi reilussa kolmasosassa tapauksista. Pitkän tupakointihistorian ohella tutkittavilla oli huomattava nikotiiniriippuvuus: Fagerströmin indeksin keskiarvo oli 5,9 (vaihteluväli 1-10).

Suurin osa (85 %) uskoi lähtötilanteessa onnistuvansa tupakoinnin lopettamisessa. Useimmilla oli takanaan jo monia lopettamisyrityksiä (keskiarvo 6,1). Vain 28 % kertoi yrittävänsä tupakoinnin lopettamista ensimmäistä kertaa. Yli puolella oli enemmän kuin viisi aiempaa lopettamisyritystä. Yli 60 % oli yrittänyt lopettamista nikotiinipurukumin avulla. Aikaisemmat yritykset olivat yleensä päättyneet jo alkuunsa: yli puolet raportoi aloittaneensa tupakoinnin uudelleen muutaman päivän sisällä lopettamisyrityksen alusta. Yli kuukauden polttamattomuusjaksoja oli 40 %:lla.

TULOKSET

Kolmen kuukauden hoitojakson päättyessä ilmoitti 41,5 % (n = 97) tutkimukseen osallistuneista olevansa kokonaan tupakoimaton. Hoitojakson aikainen tupakointitilanteen muuttuminen ilmenee kuviosta 1. Tutkittavat, jotka ilmoittivat jossakin seurannassa polttaneensa yli kolme savuketta viikossa, tulkittiin tupakoinnin uudelleen aloittaneiksi. Viikko hoitojakson alkamisen jälkeen oli 57,7 % täysin tupakoimattomia, 31,6 % oli polttanut 1-3 savuketta ja 10,7 % oli polttanut enemmän. Niistä, jotka olivat täysin polttamatta ensimmäisen tutkimusviikon, oli kolmen kuukauden kohdalla edelleen tupakoimatta 59 %.

Tutkimukseen osallistuneista 77 jatkoi laastarin käyttöä koko kolmen kuukauden hoitojakson ajan. Heistä 66 oli kokonaan tupakoimaton kolmen kuukauden kohdalla. Laastarihoidon ilmoitti keskeyttäneensä 128 henkilöä ennen kolmen kuukauden seurantaa. Heistä 26 ei kuitenkaan polttanut kolmen kuukauden kohdalla. Niihin 29:ään henkilöön, joilta ei saatu tutkimuksen keskeyttämislomaketta tai kolmen kuukauden seurantalomaketta, otettiin yhteyttä puhelimitse. Heistä viisi ilmoitti olevansa tupakoimaton kolmen kuukauden kohdalla.

Keskeyttämislomakkeen lähettäneistä (128 tutkittavaa) 40 (31 %) lopetti laastarin käytön huonon hoitomyöntyvyyden takia ja 38 (30 %) laastarin riittämättömän tehon tai tupakoinnin aloittamisen takia. 19 tutkittavaa (15 %) keskeytti laastarin käytön kun eivät kokenut sitä enää tarpeelliseksi. Heistä 74 % (14/19) oli edelleen tupakoimatta kolmen kuukauden kohdalla. Iho-oireiden takia laastarin käytön keskeytti 20 tutkittavaa (16 %). Heistäkin 60 % (12/20) oli tupakoimatta kolmen kuukauden kohdalla.

Analyysejä varten tutkitut jaettiin kahteen ryhmään: kolmen kuukauden kohdalla kokonaan tupakoimattomiin ja tupakoiviin. Tupakoinnin lopettamisessa onnistuneista lääkäreistä arvioi 82 % nikotiinilaastarin tehon hyväksi tai erittäin hyväksi ja 17 % keskinkertaiseksi. Vastaavat luvut olivat tupakoinnin uudelleen aloittaneilla 48 % ja 35 %. Ryhmät erosivat merkitsevästi toisistaan (p < 0,01). Ryhmät erosivat merkitsevästi myös arviossaan nikotiinilaastarista tupakoinnin vieroitusmenetelmänä.

Taulukossa 1 on esitetty lopettamisessa onnistuneiden ja epäonnistuneiden taustatekijöitä. Ryhmien välillä ei ollut eroa aikaisempien lopettamisyritysten määrässä. 62 % oli yrittänyt tupakoinnin lopettamista nikotiinipurukumin avulla, nyt epäonnistuneet useammin kuin onnistuneet (p < 0,05). Muiden apukeinojen (vieroitusryhmä, hypnoosi ja akupunktio) käyttö oli ollut vähäistä (2-3 %), eikä ryhmien välillä ollut eroa. Epäonnistuneiden ryhmässä oli enemmän niitä, jotka olivat aiemmin yrittäneet lopettamista pikkuhiljaa vähentämällä.

Fagerströmin riippuvuusasteikolla mitattu tupakkariippuvuus oli merkitsevästi suurempi epäonnistuneilla kuin onnistuneilla (p < 0,01). Ryhmät erosivat toisistaan siinä, polttiko ensimmäisen savukkeen puolen tunnin sisällä heräämisestä ja polttiko myös vuoteenomana. Ryhmät erosivat merkitsevästi myös päivittäisten tupakointikertojen (p < 0,05) ja aikaisempien tupakkalakkojen pituuden suhteen (p < 0,05). Onnistuneet polttivat vähemmän ja olivat onnistuneet pysymään aiemmissa yrityksissä pitempään tupakoimatta.

Ryhmien välillä ei ollut eroa iän, painoindeksin, tupakointivuosien tai aikaisempien lopettamisyritysten määrän suhteen. Myöskään sukupuoli, lääkärin erikoistuminen, koettu terveydentila, poltettujen savukkeiden nikotiinipitoisuus, tupakansavun henkeen vetäminen tai se, mihin aikaan päivästä polttaa eniten eivät olleet yhteydessä onnistumistodennäköisyyteen. Eroa ei ollut myöskään siinä, mistä savukkeesta kokee vaikeimmaksi luopua tai miten vaikeana kokee tupakointikiellot. Asuinkumppanin tupakointi ei vaikuttanut tupakoinnin lopetukseen, eikä se miten alussa uskoi onnistuvansa nykyisessä yrityksessä.

Sekä onnistuneista että epäonnistuneista vajaa neljännes raportoi voimakkaasta tupakanhimosta viikon kuluttua tutkimuksen alusta. Tupakanhimo väheni kuitenkin nopeasti niillä, jotka käyttivät laastaria koko kolmen kuukauden hoitojakson ajan. Neljän viikon kohdalla voimakasta tai erittäin voimakasta tupakanhimoa koki 9 % (kuvio 2).

Sivuvaikutukset ja vieroitusoireet

Sivuvaikutuksia ja vieroitusoireita seurattiin yksityiskohtaisella raportoinnilla. Tarkasteluajankohdat olivat samat kuin hoidon tehon seurannassa. Seurattavia tekijöitä olivat tupakanhimo, ärtyneisyys ja aggressiivisuus, mielialavaihtelut, levottomuus ja hermostuneisuus, vapina, keskittymisvaikeudet, näläntunne, ummetus, ripuli, epämukavuuden tunne, suun tai kurkun kuivuus, lisääntynyt hikoilu, päänsärky, näköhäiriöt, lisääntynyt väsymys, nukahtamisvaikeudet, heräilyt kesken yöunen, levottomat unet, nikotiinin haju iholla ja mahdolliset muut oireet.

Kaikkien oireiden määrä väheni jatkuvasti seuranta-aikana. Kahden viikon jälkeen lopettamisesta olivat tavallisimpia haitallisiksi tai erittäin haitallisiksi koettuja oireita heräilyt kesken yöunen (11 %:lla vastanneista), näläntunne (10 %), levottomat unet (9 %) ja mielialan vaihtelut (6 %). Muita oireita oli alle viidellä prosentilla. Neljän viikon kohdalla heräilyistä kesken yöunen tai näläntunteesta kärsi 7 %, levottomista unista 8 % ja mielialan vaihtelusta 5 %.

Vieroitus- ja sivuoireita oli hieman enemmän lopettamisessa epäonnistuneilla kuin onnistuneilla yhden, kahden ja neljän viikon kohdalla. Ero ryhmien välillä oli merkitsevä tosin vain kahden viikon kohdalla, kun tarkasteltiin kaikkien oireiden kertymää. Erittäin voimakkaita tai voimakkaita oireita ei ollut lainkaan yhden viikon kohdalla 50 %:lla, kahden viikon kohdalla 66 %:lla, kolmen viikon kohdalla 74 %:lla ja neljän viikon kohdalla 78 %:lla. Kolmesta tai useammasta vaikeasta oireesta kärsi vastaavasti 18 %, 10 %, 8 % ja 10 %.

Laastarista johtuvaa paikallista ihon punoitusta raportoi suuri osa käyttäjistä jonkinasteisena. Vaikeaa punoitusta oli ensimmäisen neljän viikon aikana noin 1 %:lla. Puolentoista kuukauden seurannan jälkeen vaikeasta ihon punoituksesta kärsi noin 4 %. Eriasteisten iho-oireiden takia tutkimuksen keskeytti 9 % tutkimukseen osallistuneista (20 henkilöä). Niistä, jotka jatkoivat laastarin käyttöä koko kolmen kuukauden hoitojakson, 2/3:lla ei ollut lainkaan tai vain hyvin lievää ihon punoitusta laastarin kiinnityskohdassa.

POHDINTA

Hoitotulokset vastasivat kolmen kuukauden kohdalla aikaisemmin raportoituja tutkimuksia (8). Tulosta voi jopa pitää yllättävän hyvänä, sillä ryhmä ei saanut psyykkistä tukea, jonka on osoitettu parantavan onnistumistodennäköisyyttä ja joka suositellaan liitettäväksi vieroitushoitoon.

Nikotiinilaastarihoito puoltaa tämän ja aiempien tutkimusten perusteella paikkaansa vieroituksen apukeinona. Nikotiinikorvaushoitoa on järkevää suositella tupakoijalle, jolla on selvä nikotiiniriippuvuus. Korvaushoitoa kannattaa harkita myös silloin, kun muilla apukeinoilla ei ole päästy toivottuun tulokseen. Työterveydenhuollossa olisi syytä miettiä jopa lääkkeiden luovuttamista maksutta käyttöön, koska pitkällä aikavälillä tupakoimattomuus on taloudellisesti kannattavaa myös työnantajalle (16).

Nikotiinilaastarin käyttöön liittyy suhteellisen usein lieviä sivuvaikutuksia. Esimerkiksi lievät ihon ärsytysoireet saattavat johtaa hoidon keskeytykseen. Tässä tutkimuksessa 9 % osallistuneista keskeytti laastarin käytön ihon ärsytysoireiden takia. Heistä tosin suurin osa oli onnistunut lopettamaan tupakoinnin ja pysyi tupakoimattomana kolmen kuukauden seurantaan saakka. Ärsytysoireita kokeneiden osuus lisääntyi laastaria koko kolmen kuukauden hoitojakson käyttäneillä ensimmäisen kahden kuukauden aikana, mutta alkoi sen jälkeen vähentyä.

Nikotiinikorvaushoidon tulisi olla riittävän pitkä, koska esimerkiksi voimakasta tupakanhimoa koki vielä kuukauden hoidon jälkeen 9 % laastaria käyttäneistä. Sekä lääkäreiden että apteekkien tulisi korostaa riittävän pitkän hoitojakson merkitystä. Tupakoinnin uudelleen aloittamisen todennäköisyys on suuri kolmen ensimmäisen kuukauden aikana lopettamisesta (11). Nikotiinilaastaritutkimusten perusteella on suositeltu 6-8 viikkoa kestävää hoitoa (17). Suosittelemme Suomessa käytettäväksi kahden-kolmen kuukauden hoitoa, kunnes jatkotutkimuksista saadaan lisätietoa optimaalisesta hoidon kestosta.

Tarpeettomien hoidon keskeytysten välttämiseksi tarvittaisiin terveydenhuolto- ja apteekkihenkilökunnan neuvontaa laastarin oikeasta käytöstä ja sivuvaikutusten luonteesta. Terveydenhuoltohenkilökunnan antama tuki tupakointia lopettavalle parantaisi onnistumismahdollisuuksia ja vähentäisi todennäköisesti hoidon keskeytyksiä. Jatkossa tulisi edelleen selvittää hyötyisivätkö ne tupakoijat, jotka kokevat normaalisti käytetyn nikotiinilaastariannoksen riittämättömänä, suuremmista lääkeannoksista.

Fagerströmin riippuvuusasteikko (14) on käyttökelpoinen työväline esimerkiksi tupakasta vieroitusklinikoissa. Tavallisessa vastaanottotilanteessa näyttäisivät voimakkaan riippuvuuden osoittimiksi soveltuvan kysymykset siitä, tupakoiko henkilö ensimmäisen savukkeen puolen tunnin sisällä heräämisestä ja polttaako hän myös vuoteessa.

KIRJALLISUUTTA