Lasten hypertyreoosin hoitokäytäntö TAYS:n lastentautien klinikassa 1980-1997

Kilpirauhasen liikatoiminta on lapsilla harvinainen sairaus, jonka esiintyvyys lisääntyy nuoruusiässä. Basedowin eli Gravesin tauti on tavallisin lasten ja nuorten hypertyreoosin aiheuttaja. Hypertyreoosia sairastavia tyttöjä on 5-8 kertaa niin paljon kuin poikia (1). Sairauden oireet ovat lapsilla ja nuorilla osittain samankaltaisia kuin aikuisilla: levottomuutta, keskittymiskyvyn häiriöitä, laihtumista ja väsymystä (2). Käytöshäiriöt, keskittymättömyys ja levottomuus johtavat usein koulumenestyksen huononemiseen. Joskus lapsen oireet ja löydökset ovat hyvin epämääräisiä ja huonosti tunnistettavissa; esimerkiksi pitkittynyt lämpöily saattaa käynnistää laajat selvittelyt infektio- tai jopa kasvainepäilyn takia. Pituuskasvun kiihtyminen, jopa useita vuosia aikaisemmin, saattaa edeltää hypertyreoosioireiden puhkeamista (3).

Lasten ja nuorten hypertyreoosia hoidetaan perinteisesti lääkkein (4,5). Radiojodivaihtoehtoon on erityisesti tämän potilasryhmän hoidossa suhtauduttu monin paikoin epäilevästi (6), vaikka radiojodi on tutkimuksissa osoitettu sekä tehokkaaksi että turvalliseksi hypertyreoosin hoidoksi (7,8). Kilpirauhasen voimakas suureneminen mahdollisine paineoireineen ja hoitomyöntyvyysongelmat lääkehoidossa saattavat kallistaa valinnan kirurgiaan (4).

Selvitimme hypertyreoosipotilaiden hoitokäytäntöä TAYS:n lastentautien klinikassa takautuvasti 17 vuoden ajalta. Sairauskertomustiedoista selvitettiin diagnoosiin johtavia oireita, hoidon valintaa ja hoitotuloksia.

Potilaat ja menetelmät

Tutkimusajanjakson aikana TAYS:n lastentautien klinikan hoidossa ja seurannassa oli 23 potilasta (21 tyttöä ja 2 poikaa) hypertyreoosin takia. Ns. miljoonapiirin lähettämiä potilaita, joita oli sairauden primaarivaiheessa jo hoidettu keskussairaaloissa, oli heistä neljä. Sairauskertomuksista koottiin tiedot hypertyreoosidiagnoosia edeltäneistä oireista ja löydöksistä. Lisäksi kirjattiin potilaan ikä diagnoosihetkellä sekä hypertyreoosin hoito. Lastentautien tai sisätautien poliklinikassa tapahtuneen jatkoseurannan sairauskertomusmerkintöjen perusteella arvioitiin hoitotulosta ja selvitettiin residiivien ja myöhäiskomplikaatioiden esiintymistä.

Tietojen kerääminen lopetettiin potilaan siirryttyä avohoidon seurantaan.

Tulokset

Potilaiden ikä hypertyreoosin diagnoosihetkellä oli keskimäärin 11,5 vuotta (vaihteluväli 7-15 v). Potilaista yksi sairasti lapsuusiän reumaa, yhdellä oli nuoruusiän diabetes ja kolmella astma. Kahdella lapsella oli todettu Downin oireyhtymä. Kolmella lapsella oli hypertyreoosia suvussa.

Hypertyreoosidiagnoosia edeltävinä oireina tai löydöksinä potilailla oli esiintynyt hermostuneisuutta ja levottomuutta (6 potilasta), laihtumista (5), vatsavaivoja (3), mielialan muuttumista aikaisempaa labiilimmaksi (2), vapinaa (2), väsymystä (2), heikotusta ja pyörryttävää oloa (2) sekä hikoilua ja huonoa lämmönsietoa (2). Neljällä potilaalla oli esiintynyt kuumeilua, heistä yksi oli ollut sairaalatutkimuksissa infektioepäilyn takia. Yksi lapsi oli lähetetty tutkimuksiin pituuskasvun kiihtymisen ja yksi äkillisten kaksoiskuvien ilmaantumisen takia. Yhden potilaan laihtuminen ja runsas juominen olivat herättäneet epäilyn diabetes insipiduksesta. Kolme lasta lähetettiin alun perin tutkimuksiin suurentuneen kilpirauhasen takia, tämä löydös kuitenkin todettiin kaikilla 23 potilaalla poliklinikkatutkimuksen yhteydessä.

Yhtä lukuun ottamatta kaikkien potilaiden hoidoksi oli ensi vaiheessa valittu tyreostaattinen lääke. Poikkeuksena oli 13-vuotias tyttö, jonka hypertyreoosi väistyi ilman mitään hoitoa. Lääkehoidon saaneista potilaista 20:lla oli ensimmäisenä lääkkeenä karbimatsoli ja yhdellä propyylitiourasiili. Kahden potilaan karbimatsolihoito vaihdettiin propyylitiourasiiliin ihottumaoireiden takia. Yhdelle potilaalle oli aloitettu Ruotsissa tiamitsolihoito ja perheen muutettua TAYS-piirin alueelle hoito jatkui samaa valmistetta käyttäen Tampereella. Kun kaksi vuotta oli kulunut lääkehoidon aloittamisesta ja hoitoa oltiin lopettelemassa, perhe muutti uudelleen, jolloin potilaan jatkoseuranta siirtyi toiseen sairaalapiiriin.

Helmikuussa 1998 potilaista neljän hoito oli edelleen kesken, heistä kaksi oli lastentautien ja kaksi sisätautien poliklinikan hoidossa. Niistä 19 potilaasta, joiden hoito ja seuranta TAYS:ssa on jo päättynyt, 11:llä oli hypertyreoosi uusiutunut seurannan aikana. Toistuvia lääkehoitojaksoja oli käytetty seuraavasti: kaksi tyreostaattijaksoa kuudella (viisi tyttöä) potilaalla, kolme jaksoa neljällä (kolme tyttöä), neljä jaksoa yhdellä ja viisi lääkehoitojaksoa yhdellä potilaalla.

Keskimääräinen ensimmäisen lääkehoitojakson pituus oli 2,1 vuotta (vaihteluväli 1-4 v). Kolmen potilaan sairauskertomusmerkinnöissä esiintyi toistuvasti mainintoja ongelmista lääkkeidenotossa, lähinnä unohduksia ja annostelun epäsäännöllisyyttä. Näiden potilaiden kohdalla oli hypertyreoosin uusiutuessa päädytty joko radiojodi- tai leikkaushoitoon. Kahdeksan potilaan uusiutunut hypertyreoosi oli hoidettu radiojodilla ja kuuden leikkauksella, ja näistä yksi potilas oli saanut vielä leikkauksen jälkeisen residiivin hoidoksi radiojodin. Yhtä potilasta hoidettiin radiojodilla yhteensä kolme kertaa.

Kahden potilaan karbimatsolihoidon aikana esiintyneet ihottumaoireet olivat ainoat tutkimuksessa raportoidut lääkesivuvaikutukset. Ne väistyivät, kun siirryttiin propyylitiourasiilihoitoon. Seurannan aikana on seitsemälle potilaalle (30 %) kehittynyt hypotyreoosi. Potilaiden seuranta-aika TAYS:ssa on ollut keskimäärin 5,2 vuotta (vaihteluväli 1-8 v; toisen sairaalapiirin alueelle muuton vuoksi yhdellä potilaalla oli vain vuoden seuranta).

Pohdinta

Lapsuus- ja nuoruusiässä puhkeavan hypertyreoosin harvinaisuus näkyy myös tässä tutkimuksessa. TAYS:n lastentautien klinikka palvelee ns. miljoonapiirin aluetta yliopistosairaalana. Endokrinologian poliklinikkaan on 400 potilaskäyntiä vuodessa. Tässä aineistossamme tyttöjen yliedustus oli jopa suurempi kuin aikaisemmissa raporteissa (1,9). Myös potilaiden ikä sairauden diagnosointivaiheessa sopii käsitykseen hypertyreoosin harvinaisuudesta lapsilla ja esiintymisen lisääntymisestä nuoruusiässä.

Hypertyreoosin toteamista aikuisilla edeltäviä tyypillisiä oireita ei lapsilla useinkaan ole (10). TAYS:n lastentautien klinikan potilailla oli esiintynyt monenlaisia oireita ja löydöksiä, joiden selvittelytyön yhteydessä hypertyreoosi oli paljastunut, mutta selvää yksittäistä oiretta tai löydöstä ei ollut. Hermostuneisuus, levottomuus ja laihtuminen olivat tutkimuksiin lähettämisen syinä neljäsosalla potilaista tässä aineistossa, mutta aikaisemmissa raporteissa näitä oireita ja löydöksiä on kuvattu jopa 60-70 %:lla nuoruusiän hypertyreoosipotilaista (2,11). Laajassa sata nuoruusiän hypertyreoosia sairastavaa potilasta käsittävässä aineistossa (12) hermostuneisuus oli oireena lähes kaikilla, mutta laihtumista todettiin vain 13 %:lla potilaista. Hypertyreoosin silmäoireita ja -löydöksiä on myös raportoitu esiintyneen varsin suurella osalla potilaista, mutta tässä aineistossa vain kolmen potilaan sairauskertomuksessa oli maininta silmäoireista. Suurentunut kilpirauhanen oli tutkimuksiin lähettämisen syynä vain kolmella TAYS:n potilaista, vaikka polilinikkatutkimuksessa tämä löydös todettiin kaikilla. Myös muissa hypertyreoosiaineistoissa suurentunut kilpirauhanen on todettu kaikilla tai lähes kaikilla lapsuus- ja nuoruusikäisillä potilailla (2,11,12).

Vain yksi lapsi oli lähetetty tutkimuksiin kiihtyneen pituuskasvun takia. Potilaiden kasvukäyrien tarkastelu osoitti kuitenkin, että tämä löydös olisi ollut havaittavissa ainakin kolmasosalla hypertyreoottisista lapsista ja nuorista. Koska pituuskasvun hidastuminen toimii sairauden hälytysmerkkinä käytännössä useammin kuin kiihtynyt kasvunopeus, ei muuten oireettomien lasten hienoiseen kasvun nopeutumiseen ilmeisesti ollut kiinnitetty huomiota ja hypertyreoosidiagnoosiin johtaneet tutkimukset käynnistyivät muun oireen tai löydöksen perusteella.

TAYS:n lastentautien klinikassa hypertyreoosin hoito noudatti perinteistä, lääkehoitoa suosivaa linjaa (4,6). Tyreostaattinen lääkehoito osoittautui hyvin siedetyksi ja se uusittiin residiivitilanteissakin, mikäli aiempi lääkehoito oli toteutunut yhteisymmärryksessä. Lääkehoidon sivuvaikutukset tai hoitomyöntyvyysongelmat ovat lapsipotilaiden hoidossa tavallisin radiojodin käyttöön tai kirurgiseen hoitoon siirtymisen syy (6). Näitä periaatteita noudatettiin myös TAYS:n potilaiden hoidossa, suurikokoiset struumat hoidettiin ensisijaisesti kirurgisesti ja muissa tapauksissa annettiin radiojodihoito, tarvittaessa toistuvasti. Yhden potilaan hoidossa yhdistettiin kaikki kolme hoitomuotoa: lääkehoidon jälkeinen uusiutuminen hoidettiin radiojodilla ja seuraavan residiivin yhteydessä tehtiin leikkaus. Kirurgisen hoidon komplikaatioita, äänihuulihalvausta tai pysyvää hypoparatyreoosia ei ollut kenelläkään omista potilaistamme. Lasten hypertyreoosikirurgia lienee myös kaikkialla maailmassa keskitetty osaaviin käsiin: lapsipotilaita koskevissa raporteissa leikkauskomplikaatioina on ollut lähinnä hypertyreoosin uusiutuminen, mutta ei hermovaurioita tai lisäkilpirauhasten toiminnan häiriintymistä (6,13). Englantilaisessa tutkimuksessa lasten hypertyreoosin hoitotuloksista vuodesta 1965 vuoteen 1995 oli yhdelle leikkauksella hoidetulle potilaalle kehittynyt pysyvä hypokalsemia, muita leikkauskomplikaatioita ei todettu (14). Huolellinen potilaiden valinta, jossa otetaan huomioon kilpirauhasen koko ja potilaan eutyreoosiin tähtäävä leikkausta edeltävä lääkehoito, on johtanut parhaisiin leikkaustuloksiin (13).

Pitkäaikaista tyreostaattista lääkehoitoa käytettäessä on potilaskohortissa kuvattu saavutettavan remissio 25 %:lle potilaista jokaista kahta hoitovuotta kohden (15). Tässä aineistossa ensimmäisten kahden lääkehoitovuoden aikana remissioon saatiin hieman pienempi osa, 17 %. Kun otetaan huomioon potilaiden keskimääräinen seuranta-aika ja hypertyreoosiresidiivit, remission saavuttaminen näytti kuitenkin noudattavan edellä esitettyä sääntöä.

Suomalaisessa nuoruusiän hypertyreoosia sairastavien aineistossa hoidon jälkeinen hypotyreoosi todettiin 32 %:lla kaikista ja 60 %:lla leikkauksella hoidetuista potilaista (9). Tässä aineistossa tulos oli samanlainen, joskin leikkauksella hoidettuja potilaita oli niin vähän, että päätelmät tästä ryhmästä jäävät epävarmoiksi. Radiojodihoidon jälkeen hypotyreoosi on kehittynyt 70-90 %:lle potilaista (7,16). Toisaalta on esitetty, että hypotyreoosin kehittymistä voitaisiin pitää hypertyreoosihoidon lopputuloksena sen sijaan, että se luokitellaan hoidon komplikaatioksi (6); riittävän radiojodiannoksen käyttö eliminoi toimivan kilpirauhaskudoksen, jolloin neoplasiariski poistuu. Radiojodihoidon asema nuoruusiän hypertyreoosin hoidossa on kuitenkin kiistanalainen, suurelta osin sen mahdollisten myöhäissivuvaikutusten pelossa (6). Ensimmäiset lapsipotilaat hoidettiin radiojodilla 45 vuotta sitten, ja useissa seurantatutkimuksissa on jo todettu, etteivät hoidot ole lisänneet potilaiden maligniteettiriskiä eivätkä myöskään heidän jälkeläistensä epämuodostumariskiä (14,16,17). Radiojodi katsotaankin nykyään monissa keskuksissa turvalliseksi hoidoksi myös lapsipotilailla, ja suosituksia sen aikaisempaa aktiivisemmasta käytöstä on esitetty (14,16).

TAYS:n lastentautien klinikan aineisto osoittaa, että harvinaisen nuoruusiän hypertyreoosin hoidossa noudatetaan edelleen perinteistä linjaa. Useimmille potilaille hoito aloitetaan tyreostaattisin lääkkein. Lääkehoito on osoittautunut sekä tehokkaaksi että turvalliseksi myös uusiutumien hoidossa. Pitkäaikaisesta lääkehoidosta huolimatta sairauden uusiutuminen on kuitenkin varsin tavallista. Hoitomyöntyvyysongelmat ja joissakin tapauksissa lääkesivuvaikutukset kallistavat hoitovalinnan radiojodiin tai kirurgiaan. Tuoreiden tutkimustulosten valossa myös lapsipotilaiden hoidossa voitaisiin ehkä siirtyä aikaisempaa aktiivisempaan radiojodin käyttöön, jolloin hoitotulos saavutettaisiin nopeammin kuin perinteistä lääkehoitoa käytettäessä. Hypertyreoosin hoidon jälkeinen hypotyreoosin kehittyminen on niin tavallista, että potilaiden jatkoseurannasta on syytä tarkkaan huolehtia.