Liuskakokeiden merkitys hematurian diagnostiikassa

Hematuria on oire, jonka syy on aina pyrittävä selvittämään. Kun verivirtsaisuus näkyy paljaalla silmällä, tutkimukset väistämättä käynnistyvätkin. Rutiinimaisten virtsanäytteiden alustavat tutkimukset tehdään suureksi osaksi liuskakokeilla. Näillä voidaan osoittaa myös mikrohematuria. Kun samalla kuitenkin usein tutkitaan virtsan sedimentti, nähdään toisinaan että liuskatesti antaa positiivisen tuloksen mutta sedimentissä erytrosyyttejä ei todeta. Tällöin voi käydä niin, ettei liuskatestille anneta arvoa ja asia jää vaille jatkoselvittelyä.

Saadaksemme tarkemman kuvan liuskakokeiden merkityksestä hematurian diagnostiikassa kokosimme yhden vuoden ajalta TYKS:n sisätautien klinikan potilaiden kaikki keskivirtsanäytteistä tehtyjen liuskakokeiden ja sedimenttitutkimusten tulokset.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineistona oli 4 180 potilaan (1 911 miestä ja 2 269 naista) yhteensä 6 766 virtsanäytettä, 1-18 näytettä potilasta kohti. Potilaiden keski-ikä oli 57,9 +- 17,0 vuotta (ka +- SD, vaihteluväli 17-99 v). Kaikista aineiston näytteistä oli tehty kemiallinen liuskakoe ja 2 820 näytteestä myös sedimenttitutkimus, viimeksi mainittu useimmiten jatkotutkimuksena positiivisen kemiallisen koetuloksen, U-Alb-O, U-Leuk-O, U-Eryt-O tai U-Nitr-O, vuoksi.

Kemiallisessa seulonnassa oli käytetty Multistix 8SG -liuskoja (Miles Inc., Elkart, IN, USA), jotka oli tulostettu reflektometrisesti Clinitek 200 -liuskanlukulaitteella (Miles Inc.). Virtsan sedimenttitutkimus oli tehty Laaduntarkkailu Oy:n PLV-työryhmän suosituksen mukaisesti (1).

TULOKSET

Tutkitussa 6 766 näytteen aineistossa oli positiivisia (+, ++ tai +++) kemiallisen seulonnan tuloksia yhteensä 1 209 (17,9 %). TYKS:n koko vuoden valikoimattomassa keskivirtsanäytteiden aineistossa vastaava suhde oli 5 960/31 410, 19,0 %. Liuskakokeen ja sedimenttitutkimuksen hematuriatulos oli yhdenmukainen (U-Eryt-O negatiivinen ja sedimentissä 0-2 punasolua/näkökenttä tai U-Eryt-O positiivinen ja sedimentissä yli 2 punasolua/näkökenttä) 2 142 näytteessä 2 820:sta (76,0 %) (kuvio 1, taulukko 1).

Niistä 678 näytteestä, joissa tulokset olivat epäjohdonmukaiset, 615:ssä liuskakokeen tulos oli positiivinen mutta sedimentissä oli 0-2 punasolua näkökenttää kohti. Valitsimme näistä lähempään tarkasteluun kaikki ne 33 näytettä, joissa liuskakoetulos oli vahvasti positiivinen (++ tai +++) mutta sedimentissä oli vain 0-2 punasolua näkökenttää kohti. Näytteet olivat 31 potilaalta, joista naisia oli 23, keski-ikä 53,6 vuotta (24-85 v) ja miehiä 8, keski-ikä 65,1 vuotta (44-87 v). Potilasryhmän sairaalaantulon syyt on esitetty taulukossa 2 ja hematurian (positiivisen liuskakoetuloksen) syitä taulukossa 3. Osalta näistä potilaista oli käytettävissä yksi tai useampi muu virtsanäyte kuin se, josta epäsuhta liuskakokeen tuloksen ja sedimenttilöydöksen välillä oli todettu. Kolmellatoista heistä oli jossain vaiheessa todettu myös sedimentissä vähintään kolme punasolua näkökenttää kohti.

POHDINTA

Sekä kemiallisessa seulonta- että sedimenttitutkimuksessa on virhelähteitä.

Kemiallisen seulontakokeen reaktio perustuu hemoglobiinin pseudoperoksidaasiaktiivisuuteen (myös myoglobiini reagoi samoin). Jos plasman hemo- tai myoglobiinipitoisuus suurenee riittävästi intravaskulaarisen hemolyysin tai lihasvaurion seurauksena, munuaistubulusten reabsorptiokapasiteetti voi ylittyä ja tästä aiheutuva hemo- tai myoglobinuria aiheuttaa liuskakokeessa positiivisen reaktion. Samoin väärän positiivisen reaktion siinä voivat aiheuttaa hapettavat yhdisteet, kuten hypokloriitti tai virtsatieinfektion yhteydessä mikrobeista peräisin oleva peroksidaasientsyymi. Virtsan lisääntynyt ominaispaino voi jonkin verran heikentää kokeessa käytettävää reaktiota.

Sedimenttitutkimuksen vääriä negatiivisia tuloksia aiheuttava virhelähde on punasolujen hemolysoituminen virtsassa - joko rakossa tai näyteastiassa. Erityisesti näytteen seisominen pitkään ennen tutkimista voi johtaa solujen hajoamiseen.

Aineistossamme epäjohdonmukaisista löydöksistä valtaosassa, 615 tapauksessa ja 21,8 % niistä näytteistä, joista molemmat tutkimukset oli tehty, positiivinen kemiallinen löydös ei vahvistunut sedimentin mikroskopoinnissa. Sedimenttitutkimuksen patologisia löydöksiä oli negatiivisen liuskakoetuloksen yhteydessä 63 (2,2 % niistä näytteistä, joista molemmat tutkimukset oli tehty). Jakauma johtuu osittain siitä, että tutkittu aineisto oli valikoitunutta: sedimenttitutkimus oli useimmiten tehty positiivisen kemiallisen seulontalöydöksen perusteella.

Aikaisempien tutkimusten tulokset ovat kuitenkin samansuuntaisia kuin tämän työn. Tuhannen näytteen aineistossa (2), jossa kaikki näytteet oli tutkittu sekä liuskakokeella että mikroskopoiden, ristiriitaisia negatiivisia löydöksiä oli sedimenttitutkimuksessa 6,6-9,2 % ja kemiallisissa kokeissa 1,0-2,9 %. Toisessa 720 näytteen aineistossa (3) vastaavat osuudet olivat 12,9 % ja 1,8 %. Hiljan julkaistussa alunperin 5 486 näytteen aineistossa, joka oli koottu vastaavalla tavalla kuin omamme, sedimentin mikroskopointi oli tehty 2 815 näytteestä (4). Siinä sedimenttitutkimuksen ristiriitaisia negatiivisia löydöksiä oli 17,4 % ja kemiallisen seulonnan 6,2 %.

Käsitystä kemiallisen seulontakokeen paremmasta herkkyydestä tukee myös se, että hematurian selittävä syy oli tässä työssä todettavissa valtaosassa niistä 33 tapauksesta, joissa liuskakokeen tulos oli selvästi positiivinen mutta sedimenttitutkimuksen negatiivinen. Kemiallisen seulonnan todennäköisesti parempi herkkyys verrattuna sedimentin mikroskopointiin on kuitenkin saavutettu spesifisyyden kustannuksella. Heikostikin positiiviset (+) kemiallisen seulonnan löydökset mukaanluettuina positiivisten löydösten osuus tässä aineistossa, samoin kuin TYKS:n valikoimattomassa aineistossa oli hyvin suuri suhteessa varsinaisen hematurian todennäköisyyteen.

Aineiston rakkokarsinoomapotilaalla oli ennen tämänkertaista näytettä ollut virtsatievaivoja ja ajoittain makrohematuriaa. Hänellä oli vanha munuaisvaurio, joka oli johtanut atsotemiaan, ja aluksi tilannetta oli nytkin pidetty infektiona. Siinä vaiheessa, kun liuskakoetulos oli positiivinen mutta sedimentissä ei ollut punasoluja, karsinooma ei ollut tiedossa. Jos makrohematuriaa ei olisi ollut ja jos positiivinen liuskakoe olisi esimerkiksi avohoidossa jäänyt huomiotta, taudin diagnoosi olisi saattanut viivästyä. Tässä tapauksessa näin tuskin olisi tapahtunut, koska potilaalla oli oireita. Tapaus kuitenkin korostaa positiivisen liuskakoetuloksen merkitystä.

Positiivisten liuskakoetulosten, varsinkin heikkojen positiivisten reaktioiden (+) käyttökelpoisuutta heikentää kokeen epäspesifisyys (5). Toisaalta heikonkin positiivisen löydöksen taustalla voi olla vakava sairaus. Greenen työtovereineen jo 50-luvulla julkaisemassa tutkimuksessa (6) todettiin, että mikrohematurian määrän ja taudin vakavuuden välillä ei ole korrelaatiota.

Jos avohoidossa liuskakokeella todettu hematuria jää tarkistamatta ja selvittämättä, vakavakin tauti voi jäädä huomaamatta. Liuskakokeen positiivista tulosta ei ole syytä väheksyä, vaan mahdollisen hematurian syy tulee selvittää (7) ottaen huomioon myös hemoglobin- ja myoglobinurian mahdollisuus.

KIRJALLISUUTTA