Lehti 3: Alkuperäis­tutkimus 3/2013 vsk 68 s. 131 - 138

Lonkkamurtumapotilaiden arviointi geriatrian poliklinikalla

Lähtökohdat

Vaikka lonkkamurtumapotilaalla on suurentunut riski kaatua uudestaan ja saada uusi lonkkamurtuma, toteutuvat kaatumisten ja uusien murtumien ehkäisy huonosti. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kaatumisten riskitekijöiden esiintyvyyttä ja mahdollisuutta vaikuttaa niihin geriatrian poliklinikalla toteutetussa lonkkamurtumapotilaiden kokonaisvaltaisessa arvioinnissa.

Menetelmät

Väestöpohjainen seuranta-aineisto käsitti 451 vähintään 65-vuotiasta lonkkamurtumapotilasta Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiristä. Potilaat kutsuttiin keskussairaalan geriatrian poliklinikalle kokonaisvaltaiseen arvioon 4-6 kuukauden kuluttua murtumasta. Ennen poliklinikkakäyntiä potilaat kävivät fysioterapeutin arviossa. Moniammatillinen tiimi laati potilaille arvioinnin pohjalta hoito- ja kuntoutussuunnitelman fysioterapiasuosituksineen.

Tulokset

Lonkkamurtumapotilaista 276 (76 %) osallistui geriatrian poliklinikan seurantakäynnille, ja heistä 241 (87 %) myös edeltävään fysioterapeutin tutkimukseen. Potilaiden iän mediaani oli 82 vuotta (vaihteluväli 65-96 vuotta), ja naisia heistä oli 76 %. Aikaa murtumasta seurantakäyntiin oli kulunut keskimäärin (mediaani) 5,3 kuukautta (vaihteluväli 4,0-17,7 kuukautta). Kaatumisten ja lonkkamurtumien riskitekijöistä mm. ortostaattinen hypotensio, monilääkitys, aliravitsemus tai sen vaara sekä heikentynyt toiminta- ja liikuntakyky olivat yleisiä. Kognitiivinen suoriutuminen oli heikentynyt MMSE-testin perusteella 75 %:lla testatuista (pistemäärä < 26/30), mutta vain 18 %:lla oli diagnosoitu muistisairaus tiedossa ennen murtumaa. Fysioterapeutin tutkimuksen perusteella 65 % tarvitsi lisäharjoitteita. Vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta oli GFR-mittauksella arvioituna 64 %:lla potilaista.

Päätelmät

Lonkkamurtumapotilaiden kokonaisvaltaisessa geriatrisessa arvioinnissa tunnistettiin monia kaatumisten riskitekijöitä, joihin oli mahdollista vaikuttaa. Samalla arviointi antoi mahdollisuuden kuntoutumisen tehostamiseen ja erityisesti diagnosoimattomia muistisairauksia sairastavien saattamiseen hoidon piiriin.

Maria KorpiTiina LuukkaalaPirkko JänttiEsa JämsenSirkka-Liisa TuurihalmeAnneli RiskuKaisu HaanpääPekka JokipiiMaria Nuotio

Lonkkamurtuma on syystä pelätty ja usein kohtalokas tapahtuma iäkkäälle. Tuoreissa suomalaisissa tutkimuksissa lähes joka kolmas lonkkamurtumapotilas on kuollut vuoden kuluessa murtumasta (1,2,3). Lonkkamurtumiin liittyy myös merkittävää toimintakyvyn ja elämänlaadun heikkenemistä, avuntarpeen lisääntymistä sekä laitostumista (3,4,5,6). Potilaan ja hänen lähipiirinsä kokemien haittojen lisäksi lonkkamurtumiin liittyy paljon yhteiskunnan vastuulle tulevia kustannuksia (3,6,7). Koska ikääntyvä väestönosa kasvaa seuraavina vuosikymmeninä huomattavasti, ei lonkkamurtumien määrän odoteta vähenevän, vaikka lonkkamurtumien ikäryhmittäinen ilmaantuvuus Suomessa onkin pienenemässä (5).

Lonkkamurtumien ehkäisemiseksi on Käypä hoito -suosituksen mukaan huolehdittava kaatumisten ehkäisyyn tähtäävistä toimenpiteistä sekä osteoporoosin hoidosta. Yli 90 % lonkkamurtumista tapahtuu kaatumisen seurauksena, joka on merkittävin yksittäinen murtumien riskitekijä iäkkäillä (5). Kaatumisen ehkäisyssä erityisen tehokkaita olleet ns. monitekijäiset interventiot, joissa puututaan samanaikaisesti useaan kaatumisen riskitekijään (5,6,8-15).

Kerran lonkkamurtuman saaneilla on suurentunut vaara kaatua ja saada uusi lonkkamurtuma. Suomalaisessa aineistossa uuden lonkkamurtuman kumulatiivinen ilmaantuvuus oli 5 % vuoden ja 8 % kahden vuoden kuluessa ensimmäisestä lonkkamurtumasta (16). Kaatumisten riskitekijöihin ei tutkimusten mukaan ole kiinnitetty riittävästi huomiota (17,18,19). Lonkkamurtumapotilaille ei yleisesti tarjota systemaattista seurantaa, jonka yhteydessä puututtaisiin kaatumisriskiin.

Seinäjoen keskussairaalassa käynnistyi syksyllä 2007 lonkkamurtumapotilaiden hoidon ja kuntoutuksen kehittämishanke geriatrian, ortopedian ja fysiatrian toimintayksiköiden yhteistyönä (20). Seinäjoen mallissa jokaiselle 65 vuotta täyttäneelle lonkkamurtumapotilaalle tarjotaan mahdollisuus kokonaisvaltaiseen arviointiin geriatrian poliklinikalla noin 4-6 kuukautta murtuman jälkeen. Polikliiniseen arviointiin sisältyy kaatumisten riskitekijöiden kartoittaminen ja niihin puuttuminen kohdennetusti ja yksilöllisesti. Tässä artikkelissa kuvataan lonkkamurtumapotilaiden kaatumisten riskitekijöiden esiintyvyyttä ja mahdollisuutta vaikuttaa niihin geriatrian poliklinikkakäynnillä.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimuksen aineisto koostuu 1.9.2007-30.11.2009 kaatuneiden, vähintään 65-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden tiedoista. Tutkimus on väestöpohjainen, sillä kaikki Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin (asukkaita n. 200 000) lonkkamurtumat hoidetaan Seinäjoen keskussairaalassa. Tutkimuksesta on suljettu pois periproteettiset murtumat sekä uusintamurtumat seuranta-aikana. Aineisto kattaa 86 % kyseisenä ajanjaksona Seinäjoen keskussairaalassa hoidettujen 65 vuotta täyttäneiden potilaiden lonkkamurtumista.

Potilaat tai heidän edustajansa antoivat kirjallisen suostumuksensa hankkeeseen osallistumiseen sekä kerättävien tietojen käyttämiseen tutkimustarkoituksiin. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin eettinen toimikunta antoi tutkimushankkeesta puoltavan lausunnon.

Geriatrian hankesairaanhoitaja keräsi osastohoitojakson aikana tiedot murtumasta ja sen hoidosta, kaatumistapahtumasta ja potilaan murtumaa edeltäneestä asumismuodosta sekä liikunta- ja toimintakyvystä. Tiedot koottiin sairauskertomustiedoista sekä haastattelemalla potilasta ja tarvittaessa hänen läheistään tai potilaan tuntevaa hoitohenkilökuntaa. Sairaalahoidon jälkeen hoitaja keräsi puhelinhaastattelulla seurantatietoja potilaalta tai hänen edustajaltaan, kuten läheiseltä tai hoitopaikan henkilökunnalta. Puhelinhaastattelussa kysyttiin tietoja mm. asumismuodosta ja liikuntakyvystä 1, 4, 12 ja 24 kuukautta murtuman jälkeen.

Geriatrian poliklinikan seurantakäynnin tavoiteajankohta on neljän kuukauden kuluttua murtumasta. Ennen käyntiä potilaille tehdään laajat verikokeet (nk. muistiverikokeet ja sekundaarisen osteoporoosin laboratoriotutkimukset). Noin viikkoa ennen poliklinikkakäyntiä potilaat käyvät keskussairaalan fysioterapeutin kattavassa arviossa, jonka tarkoituksena on selvittää potilaiden kuntoutumista ja toimintakyvyn palautumista, liikkumista, tasapainoa sekä raajojen lihasvoimia. Arvioinnissa käytetään apuna iäkkäiden toiminnallista tasapainoa ja liikkumiskykyä arvioivaa testiä (TUG, timed up and go) (21,22) sekä iäkkäiden liikkumiskyvyn ja siinä tapahtuvien muutosten arviointitestiä (EMS, elderly mobility scale) (23). Lisäksi käytetään istumasta seisomaan nousutestiä (24) toiminnallisuuden mittaamisessa, jolloin saadaan tietoa tasapainon hallinnasta polven ja koko alaraajaketjun voiman hallinnan kautta.

Varsinaisella poliklinikkakäynnillä potilaat tekevät geriatrian sairaanhoitajan valvomana mm. MMSE-testin kognitiivisen tason arvioimiseksi. Mielialaa kartoittavana testinä käytetään 15 kohdan testiä (GDS-15, geriatric depression scale).

Avuntarvetta päivittäisissä perustoiminnoissa arvioidaan erillisellä kyselyllä (PADL, physical activities of daily living) ja avuntarvetta monimutkaisemmissa päivittäistoiminnoissa (mm. kauppa- ja raha-asioiden hoidossa sekä kotitöissä) selvitetään kyselyllä (IADL, instrumental activities of daily living). Ravitsemustilaa arvioidaan lyhyesti (MNA-SF, mini nutritional assessment). Tähän liittyen potilaat mitataan ja punnitaan. Verenpaineet mitataan automaattimittarilla makuuasennossa, heti seisomaan noustua sekä kolmen minuutin seisomisen jälkeen. Munuaisten toiminnan arvioimiseksi lasketaan GFR-arvo käyttäen Cockcroft-Gaultin kaavaa. Lonkkamurtuman jälkeen tapahtuneet uudet kaatumiset kirjataan.

Poliklinikkakäynnillä geriatri tai geriatriaan erikoistuva lääkäri haastattelee potilaan ja tämän saattajan, tutkii potilaan, käy läpi tutkimusten ja testien tulokset, arvioi käytössä olevan lääkityksen ja tekee siihen tarvittavat muutokset. Tarpeen mukaan ohjelmoidaan tarkemmat muistitutkimukset. Vastaanoton loppupuolella moniammatillinen tiimi laatii lääkärin johdolla potilaalle yksilöllisen hoito- ja kuntoutussuunnitelman. Tiimiin kuuluvat lääkärin ja potilaan lisäksi geriatrian sairaanhoitaja sekä fysioterapeutti. Aikaa arviokäynnille on varattu puolitoista tuntia. Käynnille toivotaan myös saattajaa (potilaan läheinen tai hänen tilansa tunteva hoitaja) esitietojen täydentämiseksi sekä tiedonkulun varmistamiseksi mm. lääkemuutosten ja erilaisten ohjeistusten osalta.

Tilastomenetelmät

Ryhmien väliset erot jatkuvien normaalijakautuneiden muuttujien osalta on testattu riippumattomien otosten t-testillä ja jakaumien ollessa vinoja erot on testattu Mann-Whitneyn testillä. Luokitellut muuttujat on testattu Pearsonin Khiin neliö -testillä tai odotettujen frekvenssien ollessa liian pieniä Fisherin eksaktilla testillä ilman puuttuvia tietoja. Tilastolliset analyysit on suoritettu SPSS for Windows -ohjelman versiolla 18.0. Tilastollisesti merkitsevänä on pidetty p < 0,05.

Tulokset

Tutkimusajanjaksolla rekisteröitiin 451 vähintään 65-vuotiaan lonkkamurtumapotilaan tiedot. Heistä 74,5 % oli naisia. Koko aineiston murtumista 66 % oli reisiluun kaulan murtumia, 28 % inter- tai pertrokanteerisia ja 6 % subtrokanteerisia. Potilaista 79 % oli kaatunut sisätiloissa. Vain seitsemän murtumaa (1,6 %) oli saatu ilman edeltävää kaatumista.

Potilaiden asumismuodon muutos koko aineistossa neljä kuukautta lonkkamurtuman jälkeen on nähtävissä kuviossa 1 ja liikuntakyvyn muutos vastaavasti kuviossa 2. Lähes puolet potilaista oli siirtynyt tuetumpaan asumismuotoon ja noin puolella liikkumiskyky oli huonontunut kaikissa liikuntakykyluokissa.

Seurantakäynti geriatrian poliklinikalla toteutui keskimäärin 5,3 kuukauden kuluttua murtumasta (mediaaniluku, vaihteluväli 4,0-17,7 kk). Seurantakäyntiin mennessä 87 potilasta (19 %) oli kuollut. Eloon jääneistä 364 potilaasta 276 (76 %) kävi poliklinikka-arviossa ja heistä 241 (87 %) edeltävästi myös keskussairaalan fysioterapeutin arviossa. Poliklinikalla seurannassa käyneiden iän mediaani oli 82 vuotta (vaihteluväli 65-96), ja heistä naisia oli 76 %.

Taulukossa 1 on vertailtu poliklinikalla käyneitä niihin, jotka eivät käyneet arviossa.

Taulukossa 2 on esitetty seurantakäynnillä todetut löydökset ja testitulokset. Systolinen verenpaine laski merkittävästi (yli 20 mmHg) joka kolmannella potilaalla ja vastaavasti diastolinen verenpaine (lasku yli 10 mmHg) lähes joka neljännellä potilaalla. Monilääkitys on yleistä: potilaiden keskimääräinen käytössä oleva lääkemäärä oli 8 (vaihteluväli 0-18). Tähän kokonaislääkemäärään ei laskettu tarvittaessa käytettäviä lääkkeitä.

MMSE oli poikkeava (< 26/30) 75 %:lla testatuista (71 %:lla koko aineistosta). Kuitenkin diagnosoitu muistihäiriö oli tiedossa ennen murtumaa heistä vain 18 %:lla (49/265). Vaikeuksia vähintään yhdessä päivittäisessä perustoiminnossa (PADL) oli 63 %:lla ja vähintään yhdessä monimutkaisemmassa päivittäistoiminnossa (IADL) 76 %:lla. Ravitsemustila-arvion (MNA-SF) mukaan vain runsaalla kolmanneksella ravitsemustila oli luokiteltu normaaliksi ja aliravittuja oli 13 % potilaista. Enemmistöllä (64 %) oli myös vähintään kohtalaiseksi arvioitu munuaisten vajaatoiminta (GFR < 60 ml/min). Virtsainkontinenssia esiintyi puolella potilaista. Toiminnallista tasapainoa ja liikkumiskykyä arvioivan TUG-testin mediaaniaika oli 23 sekuntia. Useimmat joutuivat käyttämään käsiä apuna noustessaan tuolilta ja 16 % ei pystynyt siihen itsenäisesti lainkaan.

Potilaista 58 (21 %) oli kaatunut uudestaan vähintään kerran ennen poliklinikkakäyntiä. Taulukossa 3 on vertailtu uudestaan kaatuneiden ja ilman uusia kaatumisia selviytyneiden ryhmiä keskenään.

Poliklinikkakäynnin perusteella annetut hoitosuositukset on esitetty taulukossa 4. Fysioterapiaharjoitteita suositeltiin 65 %:lle potilaista ja 39 %:lle jatkoseurantaa geriatrian poliklinikalla yleensä käynnistettyjen muistitutkimusten takia.

Pohdinta

Lonkkamurtumapotilaiden arviointi geriatrian poliklinikalla auttoi tunnistamaan useita kaatumisten riskitekijöitä, joihin oli mahdollista vaikuttaa. Potilaat osallistuvat sekä seurantakäynnille että edeltävään fysioterapeuttiseen tutkimukseen aktiivisesti. Potilaat, jotka eivät osallistuneet seurantakäynnille liikkuivat huonommin kuin seurantakäynnille osallistunet, ja he olivat useammin laitoshoidossa. Kokemuksemme on, että hoitopaikkojen henkilökunta ja läheisetkin arvioivat usein, etteivät nämä potilaat enää hyötyisi käynnistä, vaikka heidänkin kohdallaan liikuntakyvyn ja kaatumisriskin systemaattinen arviointi voisi olla tarpeen.

Lonkkamurtumapotilaiden kognitiiviset häiriöt ovat yleisiä, ja niitä voidaan todeta hoidon eri vaiheissa sekä seurannassa (24). Eräs tutkimuksemme tärkeimpiä havaintoja oli huolestuttavan vähäinen muistisairausdiagnoosien määrä murtumahetkellä suhteessa poikkeaviin MMSE-löydöksiin. Ero viittaa siihen, että monilla lonkkamurtumapotilailla on aiemmin diagnosoimaton muistisairaus. Lonkkamurtumahoidon akuuttivaiheessa voi potilaalle tulla äkillinen sekavuustila, jolloin muistisairausdiagnostiikka ei ole mahdollista, kun taas kuvaamamme seurantakäynti antaa tähän tilaisuuden.

Lonkkamurtumapotilaat käyttävät murtuman jälkeen enemmän lääkkeitä kuin ennen sitä (25). Poliklinikkakäynnillä jokaisen potilaan lääkitys arvioitiin, ja kaatumisriskiä lisäävää lääkitystä sekä monilääkitystä pyrittiin purkamaan. Verenpainelääkitystä purettiin mm. huimauksen ehkäisemiseksi 27 prosentilta sitä käyttävistä. Tässä lukemassa eivät näy mahdollisesti puretut pitkävaikutteiset nitraatti-, dipyridamoli- tai alfasalpaajalääkitykset, jotka tunnetusti myös aiheuttavat ortostaattista verenpaineen laskua. Lönnroosin ym. tutkimuksessa (16) 36 %:lla lonkkamurtumapotilaista oli ollut jokin psyykenlääke käytössään ensimmäisen lonkkamurtuman aikoihin, ja toiseen lonkkamurtumaan mennessä niiden käyttö oli lisääntynyt 59 %:iin. Omassa aineistossamme 57 %.lla potilaista oli käytössään jokin psyykenlääke, ja noin puolelta heistä tarpeetonta psyykenlääkitystä pystyttiin purkamaan.

Yli puolella potilaistamme oli aliravitsemusriski tai he olivat aliravittuja. Luvut ovat suurempia kuin poliklinikkamme aiemmassa muistipotilaista kootussa aineistossa, jossa 35 %:lla oli aliravitsemusriski ja 5 % potilaista oli aliravittuja (26). Tämä osoittaa, että lonkkamurtumapotilaat ovat erityisen hauras potilasryhmä myös aliravitsemuksen suhteen. Poliklinikkakäynnillä annettiin ravitsemusneuvontaa, ja tarvittaessa kannustettiin käyttämään proteiini- ja energiapitoisia lisäravintovalmisteita kuntoutuksen tukena.

Valtaosa potilaista tarvitsi fysioterapeutin arvion perusteella edelleen lisäharjoitteita. Nämä potilaat ohjattiin yksilö- tai ryhmämuotoiseen fysioterapiaan tai vähintäänkin omatoimiseen/avustettuun harjoitteluun kotona yksilöllisesti potilaan toiveet ja resurssit huomioon ottaen. Opastetut harjoitteet olivat alaraajojen voimaharjoitteita sekä lantionhallintaharjoitteita (27).

Lonkkamurtumapotilaiden kuntoutuksen tarve näyttää jatkuvan lonkkamurtuman jälkeen varsin pitkään. Erityisesti perusterveydenhuollossa tämä olisi otettava huomioon suunniteltaessa fysioterapiaresurssien kohdentamista.

Aineistomme potilaista 83 %:lla oli käytössään kalsium- ja D-vitamiinihoito poliklinikkakäynnille tullessaan. Vitamiinilisien käyttö oli huomattavasti yleisempää kuin aikaisemmissa suomalaistutkimuksissa on raportoitu ensimmäisen ja toisen lonkkamurtuman välillä (16,28). Se johtui todennäköisesti siitä, että potilaille oli aloitettu toiminnan alusta alkaen Käypä hoito -suosituksen mukainen kalsium- ja D-vitamiinihoito jo ortopedian vuodeosastolla, mikäli hyperkalsemiaa ei todettu.

Lue myös

Koska alkuvaiheessa keskityimme ensisijaisesti kaatumisriskien vähentämiseen, on osteoporoosilääkityksen käyttö aineistossamme jäänyt vähäiseksi. Käypä hoito -suosituksen (5) mukaan luustolääkitys tulisi aloittaa ilman luuntiheysmittaustakin lonkkamurtuman jälkeen, mikäli potilaan kävelykyky on palautunut. Kehittämistyön edetessä olemmekin aloittaneet osteoporoosilääkityksiä aktiivisemmin, kuitenkin punniten lääkehoidon hyödyt ja siitä mahdollisesti aiheutuvat haitat erityisesti hyvin iäkkäille ja monisairaille potilaille (29,30,31). Osteoporoosihoidon aloituksen kannalta merkittävä havainto on, että yli puolella potilaista oli vähintään kohtalainen munuaisten vajaatoiminta ja 22 %:lla GFR oli alle 40 ml/min. GFR-arvoa alle 35 ml/min pidetään vasta-aiheena esim. laskimonsisäiselle tsoledronihappolääkitykselle, jonka on satunnaistetussa tutkimuksessa todettu vähentävän minkä tahansa uuden murtuman riskiä lonkkamurtumapotilailla (32).

Tutkimuksessamme on monia rajoituksia. Koska kysymyksessä ei ole satunnaistettu tutkimus, ei sen perusteella pystytä arvioimaan intervention vaikutuksia kaatumisten ja murtumien ehkäisyyn tai lonkkamurtumien hoitotuloksiin ylipäätään. Monet kaatumisen riskitekijät näyttivät olevan yleisempiä niillä potilailla, jotka olivat kaatuneet uudelleen verrattuna niihin, joiden ei tiedetty kaatuneen uudelleen. Tämän perusteella ei kuitenkaan voida tehdä varmoja johtopäätöksiä kaatumisten ja riskitekijöiden välisistä yhteyksistä.

Seurantaväli vaihteli huomattavasti eivätkä tiedot kaatumisista todennäköisesti olleet luotettavia. Seurantaväli saattoi muutenkin olla liian pitkä tavoiteltavia hyötyjä ajatellen: suuri osa potilaista oli siirtynyt tuetumpaan asumismuotoon neljän kuukauden kuluessa murtumasta, ja monien liikuntakyky oli huonontunut. Rekisteritietojenkaan perusteella juuri kukaan ei kotiudu enää 90 vuorokauden kuluttua murtumasta (7). Lisäksi riskitekijöitä ja kuntoutuksen tarvetta saattoi olla vielä enemmän niillä potilailla, jotka eivät osallistuneet seurantakäynnille ja näin ollen jäivät arvion ulkopuolelle.

Lonkkamurtumapotilaiden keskitetyn geriatrisen kuntoutuksen on todettu lyhentävän hoitoaikoja ja vähentävän laitostumista (5,33). Tähän on Suomessa mahdollisuuksia valitettavan harvoin. Lonkkamurtumapotilaiden leikkaushoitojaksot ovat lyhyitä, joten perusterveydenhuollolla on keskeinen vastuu lonkkamurtumapotilaiden kuntoutuksen onnistumisen kannalta. Maailmalla ja muissa Pohjoismaissakin on viime vuosina pyritty lisääntyvästi parantamaan lonkkamurtumapotilaiden hoitotuloksia ns. ortogeriatrisilla toimintamalleilla, joissa geriatri osallistuu lonkkamurtumapotilaiden hoitoon jo leikkaushoitojakson aikana akuuttisairaalassa (34,35). Suomessa ortogeriatriaa ei ole ollut mahdollista toteuttaa, koska geriatreja ei juuri ole työskennellyt keskussairaaloissa (36). Seinäjoen mallissa (20) moniammatilliset, lonkkamurtumapotilaiden geriatrijohtoiset, kierrot käynnistyivät syksyllä 2008, mutta intervention intensiteetissä on varsinkin alkuvaiheessa ollut valitettavaa epätasaisuutta, minkä vuoksi osastointervention vaikutukset eivät todennäköisesti näy tämän tutkimuksen tuloksissa.

Kuvaamamme lonkkamurtumapotilaiden arviointi geriatrian poliklinikalla tarjoaa tilaisuuden puuttua kokonaisvaltaisesti ja yksilöllisesti useisiin kaatumisten ja murtumien riskitekijöihin. Samalla se antaa erityisesti mahdollisuuden taustalta usein löytyvien muistisairauksien diagnostiikkaan ja hoidon käynnistämiseen. Lonkkamurtumapotilaiden seurantatietojen keruun jatkuminen ja toimintamalliemme vakiinnuttaminen mahdollistavat toivon mukaan jatkossa interventioidemme vaikutusten selvittämisen keskeisiin tulosmuuttujiin, kuten uusintamurtumiin, laitostumiseen sekä kuolleisuuteen, esimerkiksi rekisteritietoja vertailuaineistoina hyväksikäyttäen.

Tästä asiasta tiedettiin

Lonkkamurtumapotilailla on suurentunut riski kaatua uudestaan ja saada uusi lonkkamurtuma.

Kaatumisten ja murtumien sekundaarinen ehkäisy toteutuu huonosti.

Erityisesti monitekijäiset interventiot on todettu vaikuttaviksi kaatumis- ja murtumariskin kannalta.

Tämä tutkimus opetti

Lonkkamurtumapotilaiden kokonaisvaltaisella arvioinnilla voidaan tunnistaa useita kaatumisten riskitekijöitä, joihin on mahdollista vaikuttaa.

Potilaiden systemaattinen seuranta mahdollistaa diagnosoimattomien muistisairauksien tutkimuksen ja hoidon käynnistämisen.

Leikkauksenjälkeistä kuntoutusta on syytä tehostaa.

Kirjoittajat

Maria Korpi
LL, erikoistuva lääkäri
Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikkö
Tiina Luukkaala
FM, biostatistikko
Pirkanmaan sairaanhoitopiiri, tiedekeskus
Tampereen yliopisto, terveystieteiden yksikkö
Pirkko Jäntti
dosentti, osastonylilääkäri
Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikkö
Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö
Esa Jämsen
LT, erikoistuva lääkäri
Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikkö
Tampereen yliopisto, lääketieteen yksikkö
Sirkka-Liisa Tuurihalme
osastonhoitaja, vastuuyksikköjohtaja
Seinäjoen keskussairaala, fysioterapiayksikkö
Anneli Risku
fysioterapeutti
Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikkö, fysioterapiayksikkö
Kaisu Haanpää
sairaanhoitaja
Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikkö
Pekka Jokipii
LL, ylilääkäri, toimintayksikköjohtaja
Seinäjoen keskussairaala, ortopedian toimintayksikkö
Maria Nuotio
LT, ylilääkäri, toimintayksikköjohtaja
Seinäjoen keskussairaala, geriatrian toimintayksikkö
maria.nuotio@netikka.fi


Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Maria Korpi, Tiina Luukkaala, Pirkko Jäntti, Esa Jämsen, Sirkka-Liisa Tuurihalme, Anneli Risku, Kaisu Haanpää: Ei sidonnaisuuksia. Pekka Jokipii: Hallituksen jäsenyys (Coxa Oy), osakeomistus (Seinäjoen Lääketieteellinen Tutkimuslaitos Oy) Maria Nuotio: Konsultointipalkkiot (Pfizer), luentopalkkiot (Astellas Pharma), korvaus koulutusaineiston tuottamisesta (Pfizer).

Kirjallisuutta
1
Panula J, Pihlajamäki H, Mattila VM ym. Mortality and cause of death in hip fracture patients aged 65 or older - a population-based study. BMC Musculoskelet Disord 2011;12:105.
2
Lönnroos E, Kautiainen H, Sund R ym. Utilization of inpatient care before and after hip fracture: a population-based study. Osteoporos Int 2009;20:879-86.
3
Nurmi I, Lüthje P, Narinen A, Tanninen S. Reisiluun yläosan murtumapotilaiden selviytyminen ja kokonaiskustannukset. Duodecim 2003;119:123-30.
4
Roth T, Kammerlander C, Gosch M, Luger TJ, Blauth M. Outcome in geriatric fracture patients and how it can be improved. Osteoporos Int 2010;21(Suppl 4):615-9.
5
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Ortopediyhdistyksen asettama työryhmä. Lonkkamurtuma. Käypä hoito -suositus (päivitetty 10.6.2011). www.kaypahoito.fi
6
Panel on prevention of falls in older persons, American Geriatrics Society and British Geriatric Society. Summary of the Updated Clinical Practice Guideline for prevention of falls in older persons. J Am Geriatr Soc 2011;59:148-57.
7
THL. PERFECT - Lonkkamurtuma. Hoitoketjujen toimivuus, vaikuttavuus ja kustannukset lonkkamurtumapotilailla (päivitetty 26.6.2008). www.thl.fi/
8
Kannus P, Uusi-Rasi K, Palvanen M, Parkkari J. Non-pharmacological means to prevent fractures among older adults. Ann Med 2005;37:303-10.
9
Tinetti ME. Preventing falls in elderly persons. N Engl J Med 2003;348:42-9.
10
Tinetti ME, Kumar C. The patient who falls: “It’s always a trade-off”. JAMA 2010;303:258-66.
11
Close JCT. Prevention of falls in older people. Disabil Rehabil 2005;27:1061-71.
12
Rubenstein LZ. Falls in older people: epidemiology, risk factors and strategies for prevention. Age Ageing 2006;35(S2):ii37-41.
13
Campbell AJ, Robertson MC. Rethinking individual and community fall prevention strategies: a meta-regression comparing single and multifactorial interventions. Age Ageing 2007;36:656-62.
14
Chang JT, Morton SC, Rubenstein LZ ym. Interventions for the prevention of falls in older adults: systematic review and meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ 2004;328:680.
15
Kannus P, Sievänen H, Palvanen M, Järvinen T, Parkkari J. Prevention of falls and consequent injuries in elderly people. Lancet 2005;366:1885-93.
16
Lönnroos E, Kautiainen H, Karppi P, Hartikainen S, Kiviranta I, Sulkava R. Incidence of second hip fractures. A population-based study. Osteoporos Int 2007;18:1279-85.
17
Salonoja M, Sjösten N, Salminen M, Aarnio P, Kivelä SL. Kaatumisvammojen sekundaarisessa ehkäisyssä on puutteita. Suom Lääkäril 2010;65:2931-7.
18
Salter AE, Khan KM, Donaldson MG ym. Community-dwelling seniors who present to the emergency department with a fall do not receive Guideline care and their fall risk profile worsens significantly: a 6-month prospective study. Osteoporos Int 2006;17:672-83.
19
Donaldson MG, Khan KM, Davis JC ym. Emergency department fall-related presentations do not trigger fall risk assessment: A gap in care of high-risk outpatient fallers. Arch Gerontol Geriatr 2005;41:311-7.
20
Nuotio M, Jokipii P, Viitanen H, Jäntti P. Ortogeriatria - hankkeesta käytäntöön Etelä-Pohjanmaalla. Suom Lääkäril 2009;64:1985-8.
21
To-Mi. Toimintakyvyn mittarit, versio 2011. TYKS (30.6.2011). http://www.tyks.fi/fi/to-mi-kansio
22
Kristensen MT, Foss NB, Kehlet H. Timed ”Up & Go” test as a predictor of falls within 6 months after hip fracture surgery. Phys Ther 2007;87:24-30.
23
Toimia. Toimintakyvyn mittaamisen ja arvioinnin kansallinen asiantuntijaverkosto (päivitetty 26.3.2012). http://www.thl.fi/toimia/tietokanta
24
Gruber-Baldini AL, Zimmerman S, Morrison RS ym. Cognitive impairment in hip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow-up. J Am Geriatr Soc 2003;51:1227-36.
25
Kragh A, Elmståhl S, Atroshi I. Older adults’ medication use 6 months before and after hip fracture: a population-based cohort study. J Am Geriatr Soc 2011;59:863-8.
26
Nuotio M, Tuominen P, Hartikainen S, Lampi K, Luukkaala T, Jäntti P. Muistihäiriöpotilaan ravitsemustilaa on syytä seurata. Suom Lääkäril 2009;64:2671-6.
27
Karinkanta S, Piirtola M, Sievänen H, Uusi-Rasi K, Kannus P. Physical therapy approaches to reduce fall and fracture risk among older adults. Nat Rev Endocrinol 2010;5:369-407.
28
Kaukonen JP, Luthje P, Nurmi-Luthje I, Kataja M. Naboulsi H. Second hip fracture and patients’ medication after the first hip fracture: a follow-up of 221 hip fracture patients in Finland. Arch Gerontol Geriatr 2011;52:185-9.
29
Wilkins CH, Birge SJ. Prevention of osteoporotic fractures in the elderly. Am J Med 2005;118:1190-5.
30
Boonen S, Dejaeger E, Vanderschueren D ym. Osteoporosis and osteoporotic fracture occurrence and prevention in the elderly: a geriatric perspective. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2008;22:765-85.
31
Vondracek SF, Linnebur SA. Diagnosis and management of osteoporosis in the older senior. Clin Interv Aging 2009;4:121-36.
32
Lyles KW, Colon-Emeric CS, Magaziner JS. Zoledronic acid and clinical fractures and mortality after hip fracture. N Engl J Med 2007;1:1799-809.
33
Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. Intensive geriatric rehabilitation of hip fracture patients: a randomized, controlled trial. Acta Orthop Scand 2002;73:425-31.
34
Kammerlander C, Roth T, Friedman SM ym. Ortho-geriatric service - a literature review comparing different models. Osteoporos Int 2010;21:S637-46.
35
Sletvold O, Helsbostad JL, Thingstad P ym. Effect of in-hospital geriatric assessment (CGA) in older people with hip fracture. The protocol of the Trondheim hip fracture trial BMC Geriatr 2011;11-18.
36
Nuotio M, Jäntti P, Strandberg T. Geriatriaa keskussairaaloihin -erikoissairaanhoidon geriatrian kehittyminen ja tulevaisuus on turvattava. Gerontologia 2011;2:136-8.

Taulukot
1 Taulukko 1

English summary

English summary: Assessment of hip fracture patients at geriatric outpatient clinic

Background

Hip fracture patients are at high risk of falling again and even sustaining a second hip fracture. There is a great need for secondary prevention after the first hip fracture. Previously, multifactorial interventions have proven to be effective in prevention of falls and fractures in older persons. The aim here was to describe the prevalence of risk factors for falling in patients attending a geriatric outpatient clinic after hip fracture.

Methods

The study population comprised 451 consecutive hip fracture patients aged 65 years and over from the Hospital District of South-Ostrobothnia, Finland. The patients were invited to undergo a comprehensive assessment at the geriatric outpatient clinic of Seinäjoki Central Hospital 4-6 months after the fracture. Prior to the outpatient visit, they were offered a physiotherapist's assessment on balance and mobility. During the geriatric outpatient visit, new falls were documented and a multidisciplinary team created an individual treatment and rehabilitation plan for each patient based on the comprehensive geriatric and physiotherapist's assessments.

Results

Of the surviving patients 276 (76%) underwent the geriatric outpatient assessment and of these 241 (87%) completed the physiotherapist's assessment. The median age of the patients was 82 years (range 65-96) and 76 % were women. The median time from the fracture to the outpatient visit was 5,3 months (range 4.0-17.7 months). Many of the known risk factors for falls and hip fractures such as orthostatic hypotension, polypharmacy, malnutrition or a risk of becoming malnourished, and impairment in activities of daily living or mobility were common among the patients. Cognition as measured by the Mini Mental State Examination was impaired (scores less than 26 out of 30) in 75% of tested patients, but only 18% of these had had a diagnosis of a memory disorder at the time of the fracture. Based on the physiotherapist's assessment, 65% were in need of further exercises. Approximately 64% of the patients had at least moderate renal insufficiency according to the glomerular filtration rate measured by the Cockcroft Gault formula. New falls were documented in 58 (21%) patients.

Conclusions

Comprehensive geriatric outpatient assessment of hip fracture patients identified multiple potentially modifiable risk factors for falls and provided an opportunity for secondary prevention as well as for further rehabilitation and detection of previously undiagnosed memory disorders. Further follow-up will show the effects of the intervention on longer term outcomes such as refracture rates, institutionalization and death.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030