Magneettikuvaus sisäsynnytintulehduksen diagnostiikassa

Sisäsynnytintulehdus (pelvic inflammatory disease, PID) on hedelmällisessä iässä olevien naisten tauti, joka johtuu kohdun, munanjohtimien, munasarjojen ja ympäröivien kudosten infektoitumisesta (1). Se on lähes aina emättimestä ja kohdun kaulasta sisäsynnyttimiin nouseva infektio. Maailmanlaajuisesti sairastuvuus sisäsynnytintulehduksiin on huomattavan suuri. Tulehduksen seurauksia ovat munanjohtimien vauriot ja arpeutuminen, jotka johtavat mm. hedelmättömyyteen, kohdunulkoiseen raskauteen, pitkäaikaisiin alavatsakipuihin ja toistuviin sisäsynnytintulehduksiin (2). Munanjohtimien toimintahäiriöiden osuus hedelmättömyyden aiheuttajana on teollisuusmaissa noin 37 % ja kehitysmaissa noin 85 % (3). Kallista huipputeknologiaa, kuten keinoalkuista hedelmöitystä, tarvitaan suurelta osin juuri sisäsynnytintulehdusten seurausten takia.

Sisäsynnytintulehduksen kliiniset ilmenemismuodot vaihtelevat vakavista äkillisistä infektioista lieviin subkliinisiin infektioihin (1). Varhainen dia-gnoosi on välttämätön, koska hoidon aloituksen viivästyminen lisää merkittävästi pitkäaikaisten komplikaatioiden riskiä (4). Sisäsynnytintulehduksen kliininen diagnostiikka on ongelmallista. Siksi antibioottihoidon aloittamisen kriteerien tulisi olla väljät sisäsynnytintulehdusta epäiltäessä. Tällainen lähestymistapa johtaa kuitenkin turhiin antibioottihoitoihin. Sen vuoksi on tärkeää kehittää ja parantaa diagnostisia menetelmiä, jotka varmentavat sisäsynnytintulehduksen kliinisen diagnoosin.

Vatsaontelon tähystystä on pidetty sisäsynnytintulehduksen diagnoosin mittapuuna, vaikka tähystyksenkin tarkkuus voi olla huonompi kuin on otaksuttu (5). Lisäksi laparoskopiavalmius ei suinkaan aina ole hyvä. Endometriumin biopsia on hiljattain otettu käyttöön (6) erityisesti poliklinikkapotilaiden PID-diagnostiikassa (7). Se on kuitenkin invasiivinen ja kivulias toimenpide eikä vastaus ole heti käytettävissä.

Emättimen kautta tehty kaikututkimus on ei-invasiivinen toimenpide, joka voidaan suorittaa myös vastaanotolla (7). Kaikututkimuslöydöksen toistettavuutta sisäsynnytintulehduksen diagnostiikassa ei kuitenkaan ole tutkittu. Sisäsynnytintulehduksen kaikututkimuslöydöksiksi on ehdotettu paksuuntuneita nestetäyteisiä munanjohtimia, polykystisten kaltaisia munasarjoja ja vapaata nestettä pikkulantiossa (7). Usein transvaginaalisella kaikututkimuksella ei kuitenkaan ole mahdollista erottaa laajentuneita munanjohtimia muista kystisistä rakenteista.

Magneettikuvaus on nopeasti kehittynyt tärkeäksi vatsan alueen kuvantamismenetelmäksi, ja se on syrjäyttämässä osin tietokonetomografian absessien ja kasvainten diagnosoinnissa (8,9,10). Viimeaikainen nopea magneettikuvaustekniikan kehitys on lyhentänyt lantion kuvantamiseen tarvittavaa aikaa, jolloin potilaskohtaiset kustannukset pienenevät lyhyempien kuvantamisaikojen ansiosta. Yksittäistapauksiin perustuvia raportteja lukuun ottamatta (10) systemaattisia prospektiivisia tutkimuksia sisäsynnytintulehduksen diagnosoinnista magneettikuvauksen avulla ei ole julkaistu. Niinpä halusimme kehittää sisäsynnytintulehduksen tutkimiseen sopivan magneettikuvausprotokollan ja selvittää, onko magneettikuvaus parempi kuin emättimen kautta tehty kaikututkimus sisäsynnytintulehduksen diagnostiikassa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto koostui 26 peräkkäisestä potilaasta, jotka hakeutuivat HYKS:n naistenklinikan päivystyspoliklinikkaan 7.12.94-19.10.95 alavatsakivun takia ja jotka otettiin sairaalahoitoon sisäsynnytintulehduksen takia. Tutkimussuunnitelma oli hyväksytty sekä radiologian klinikan että naistenklinikan eettisissä toimikunnissa.

Sisäsynnytintulehduksen kriteereinä pidettiin enintään kolmen viikon ajan jatkunutta alavatsakipua, vatsan palpaatioarkuutta, sisätutkimuksessa todettua kohdun aristusta, kohdun sivuelinten aristusta ja koholla olevaa C-reaktiivisen proteiinin arvoa (yli 10 mg/l) sekä negatiivista raskaustestiä. Kaikki potilaat saivat mikrobilääkityksen.

Päivystyspoliklinikassa tehtiin kaikille potilaille transvaginaalinen kaikututkimus (General Electric, RT-X 200, USA). Kaikille tehtiin myös elektiivinen kaikututkimus täyden rakon tekniikalla. Kaikki potilaat ohjattiin mahdollisimman pian, kuitenkin viimeistään 48 tunnin kuluessa sairaalahoidon aloittamisesta magneettikuvaukseen radiologian klinikkaan. Magneettikuvauksen suorittanut radiologi ei ollut tietoinen kaikututkimuksen tuloksesta tai kliinisistä löydöksistä.

Lantion alueen magneettikuvaus tehtiin 1,5 Teslan laitteella (Vision, Siemens, Saksa) vartalon pintakelaa käyttäen. Sagittaalisuunnassa kuvattiin pikkulantion kattavat T2-painotteiset turbo spin echo (SE) -leikkeet toistoajan ollessa 4 100 ms ja kaikuajan 99 ms (4100/99). Leikkeen paksuus oli 5 mm ja leikeväli 6 mm. Samat sagittaalileikkeet kuvattiin myös turbo inversion recovery (IR) -sekvenssiä käyttäen (4900/150/60, TR/TI/TE). Aksiaalisuunnan kuvaustaso oli kohtisuora kohtuun nähden. Viistoaksiaalisuunnassa kuvattiin T2-painotteiset leikkeet (5600/132) 5 mm:n leikkein 6 mm:n leikevälillä. Samat leikkeet kuvattiin myös turbo IR -sekvenssiä käyttäen (6500/150/60) sekä T1-painotteisina (SE 792/14). Kaikissa kuvauksissa käytettiin suorakaiteen muotoista 200 x 320 mm:n kuvausaluetta (FOV, field of view). Huomiota kiinnitettiin vatsaontelon vapaaseen nesteeseen, nesteeseen munanjohtimissa sekä munanjohdin-munasarja-absesseihin. Kokonaiskuvausaika oli 27 minuuttia.

Histologista tutkimusta varten leikkauspreparaatit kiinnitettiin formaliinilla ja parafiinileikkeet värjättiin tavanomaiseen tapaan hematoksyliini-eosiinia käyttäen.

TULOKSET

Potilaiden keski-ikä oli 34,9 vuotta (vaihteluväli 24-53 vuotta) ja 15 potilasta oli synnyttämättömiä (taulukko 1). Neljä potilasta käytti kierukkaa ehkäisymenetelmänä ja neljällä potilaalla oli käytössä ehkäisypillerit. Kierukka oli poistettu kaikilta potilailta ennen magneettikuvausta.

Kohdun sivuelinmassa todettiin magneettikuvauksessa 15 potilaalla ja kaikututkimuksessa 13:lla (kuva 1). Nestettä munanjohtimessa nähtiin kaikututkimuksessa 4 potilaalla ja sitä epäiltiin (merkitty taulukkoon +/?) lisäksi 8 tapauksessa. Magneettikuvauksessa nähtiin nestettä munanjohtimessa 14 potilaalla. Pikkulantion neste nähtiin kaikututkimuksessa 9 potilaalla ja sitä epäiltiin näiden lisäksi yhdellä. Magneettikuvauksessa pikkulantion neste tuli esiin 20 potilaalla. Yhdessä tapauksessa kaikututkimuksen perusteella epäiltiin nestettä munanjohtimessa mutta magneettikuvauslöydös oli normaali; myöhemmin potilaan tauti osoittautui akuutiksi divertikuliitiksi. Kaiken kaikkiaan 13 (50 %) tapauksessa 26:sta magneettikuvaus antoi enemmän informaatiota kuin kaikututkimus.

Kaikututkimuksen tulos oli täysin normaali 8 tapauksessa ja magneettikuvauksen 4 tapauksessa. Näistä yhden potilaan lopullinen diagnoosi oli akuutti gastroenteriitti.

Kaikututkimus viittasi sisäsynnytintulehdukseen (tulehduksellisena pidetty massa, nestettä munanjohtimessa tai vapaata nestettä pikkulantiossa) 18 tapauksessa (69 %) ja magneettikuvaus 22 (85 %) tapauksessa. Sekä sivuelinmassa että nestettä pikkulantiossa todettiin kaikututkimuksessa 5 tapauksessa (19 %) ja magneettikuvauksessa 13 tapauksessa (50 %). Magneettikuvauksessa ei tullut esiin myometriumin tai endometriumin muutoksia, joita olisi voitu pitää sisäsynnytintulehdukseen liittyvinä.

Kuudelle potilaalle 26:sta tehtiin laparotomia tai laparoskopia, ja kaikissa tapauksissa todettiin sisäsynnytintulehdus, joka varmistettiin histopatologisin näyttein (kuva 2).

Vaikka kokonaiskuvausaika oli 27 minuuttia, diagnoosiin tarvittava informaatio saatiin jo 2 sekvenssillä alle 10 minuutissa (sagittaalinen ja viistoaksiaalinen turbo IR) kaikissa tapauksissa.

POHDINTA

Sisäsynnytintulehduksen seuraukset ovat ongelmallisia ja yleisiä. Usein vain ne potilaat, joilla on vaikea tauti, saavat kattavan hoidon, johon kuuluu kalliita, monesti myös invasiivisia toimenpiteitä. Sen sijaan lieväoireiset potilaat saattavat jäädä vaille diagnoosia ja hoitoa. Sisäsynnytintulehduksen kliininen diagnosointi epäonnistuu kokeneeltakin gynekologilta joka kolmannessa tapauksessa, jos diagnoosi varmistetaan laparoskopialla (11). Hiljattain julkaistu perusteellinen katsaus sisäsynnytintulehduksesta tehtyihin tutkimuksiin vuosilta 1969-90 osoittaa, ettei mikään yksittäinen löydös tai löydösten yhdistelmä ennustanut sisäsynnytintulehduksen esiintyvyyttä luotettavasti (12). Kliinisen diagnostiikan ongelmallisuuden vuoksi sisäsynnytinelinten tulehdusten ei-invasiiviseen toteamiseen tarvitaan parempia tutkimusmenetelmiä. Yksi uusimmista vaihtoehdoista on magneettikuvaus.

Lantion alueen tutkimuksiin vahvakenttämagneettikuvaus on hyvä menetelmä, koska elinten tiheys- ja kontrastierot ovat suuret. Kuvaus voidaan suorittaa myös vapaasti valitussa tasossa. Vapaasti valittava kuvaustaso onkin magneettikuvauksen suuri etu tietokonetomografiaan verrattuna (10). Magneettikuvauksessa ei käytetä ionisoivaa säteilyä eikä siihen liity tunnettuja haittoja kliinisessä käytössä. Uudet nopeat spin echo- ja inversion recovery -tekniikat ovat lyhentäneet kuvausaikoja merkittävästi.

Tutkimuksemme tulokset viittaavat siihen, että vahvakenttämagneettikuvauksella on merkittäviä etuja perinteiseen kaikututkimukseen nähden. Sivuelinmassan aiheuttava absessi on osoitettavissa heikkokenttämagneetillakin (13), kuten myös vapaa neste vatsaontelossa. Nestetäyteisen munanjohtimen näkymisestä heikkokenttämagneettikuvauksella ei ole tietoa.

Kaikututkimuksessa ei useinkaan ollut mahdollista erottaa nesteentäyttämää munanjohdinta tai munanjohdinabsessia muista kystisistä rakenteista. Magneettikuvauksessa sen sijaan mutkitteleva, nesteen täyttämä munanjohdin oli helposti todettavissa. Nesteen erottumista munatorvessa on pidettävä sinänsä patologisena löydöksenä, ja usein absessin syntyessä laajentuneesta munanjohtimesta näkyy kerroksittainen rakenne. Normaalit munanjohtimet sen sijaan eivät yleensä tulleet esiin magneettikuvauksessakaan. Magneettikuvaus näyttää olevan myös huomattavan herkkä vapaan nesteen havaitsemiseen vatsaontelossa. Lisäksi sillä oli helpompi erottaa tulehduksellisen sivuelinmassan suhteet ympäröiviin rakenteisiin kuin kaikututkimuksella. Herkin sekvenssi patologisen muutoksen osoittamisessa oli turbo inversion recovery.

Lisäselvitystä kaivataan kuitenkin magneettikuvauksen vaikutuksista hoitopäätöksiin ja kustannuksiin (14). Kaikututkimus on magneettikuvausta huomattavasti halvempi menetelmä lantion alueen kuvantamiseen. Usein lantion seudun kuvantamismenetelmiä käytetään sivuelinmassan poissulkemiseen tai todetun sivuelinmassan jatkoselvittelyyn. Magneettikuvaus vaikuttaa kummassakin tarkoituksessa ylivoimaiselta kaikututkimukseen verrattuna.

Minkä tahansa uuden tutkimusmenetelmän hinnasta ja sen vaikutuksesta hoitopäätöksiin on syytä käydä keskustelua. Korkeatasoinen sairaanhoito tulisi järjestää niin edullisesti kuin mahdollista. Toisaalta korkeatkin kustannukset sisäsynnytintulehduksen diagnosoinnissa ovat hyväksyttäviä, koska tulehduksen seurausten diagnosointi ja hoito, esimerkiksi keinoalkuinen hedelmöitys, ovat yhteiskunnalle äärimmäisen kalliita. Magneettikuvauksen kustannukset ovat suuremmat kuin kaikututkimuksen, mutta ne voivat kestää kriittisenkin kustannus-hyötyanalyysin, jos magneettikuvauksesta saadun informaation avulla voidaan välttää eksploratiivinen laparotomia tai laparoskopia tilanteessa, jossa kliininen tutkimus ja kaikututkimus eivät pysty tuottamaan riittävää tietoa. Nopeat ja huippunopeat magneettikuvausmenetelmät pienentävät magneettikuvauksen kustannuksia edelleen (15, 16). Erilaisten ei-invasiivisten kuvantamismenetelmien vertailua sisäsynnytintulehduksen diagnostiikassa tarvitaan magneettikuvauksen etujen selvittämiseksi. Ongelmatapauksissa magneettikuvaus on tarkka menetelmä lantion elinten kuvantamiseen.

KIRJALLISUUTTA