Masennuspotilaiden elämänhallinta, toipuminen ja työkyky

Vakava masennus on globaalisti arvioituna neljänneksi yleisin työ- ja toimintakyvyttömyyden syy (1). Kela korvasi vuonna 2002 mielialahäiriöiden aiheuttaman tilapäisen työkyvyttömyyden johdosta lähes 2,2 miljoonaa sairauspäivärahapäivää ja 85,6 miljoonaa euroa maksettuina päivärahoina (2). Tämä on yli 14 prosenttia kaikista tuona vuonna maksetuista päivärahoista. Vaikka vakavan masennuksen tunnistamiseen ja hoitoon ohjaamiseen on kiinnitetty yhä enemmän huomiota, ei masennuspotilaiden työkyky parane samassa tahdissa kuin sairaus (3). Mintz työtovereineen onkin todennut, että vaikka masennusoireet saattavatkin väistyä muutamassa kuukaudessa, kuluu toimintakyvyn palautumiseen selvästi enemmän aikaa (3). Syynä on pidetty sitä, että tunne-elämän tasapainottuminen ja itseluottamuksen palautuminen vievät aikaa ja ehkäisevät näin työ- ja toimintakyvyn palautumista. Masennuksella on myös taipumus uusiutua (4). Masennuspotilaat kokevat usein itsetunnon ongelmia masennusjaksojen välisenä aikana (5). Haavoittunut itsetunto puolestaan heikentää potilaiden elämänhallintaa (6).

Elämänhallinnaksi nimitetään ihmisten kykyä sopeutua ja mukautua ulkoisten häiriötekijöiden, menetysten ja psyykkisten sekä somaattisten sairauksien aiheuttamiin rajoituksiin ja paineisiin (7,8,9). Elämänhallinnalla (selviytymisellä, sopeutumisella, mukautumisella, coping, tarkoitetaan ihmisen pyrkimyksiä käsitellä ulkoisia paineita ja sisäisiä ristiriitoja itseä koossapitävällä, selviytymiskeinoja kehittävällä ja eteenpäin toiveikkaasti suuntaavalla tavalla (7,10,11,12). Elämänhallinta heijastaa myös ihmisen puolustusmekanismien toimivuutta (13). Tämä tarkoittaa tutkimuksen kohteen laajentamista oiretasoisesta depressiosairaudesta ihmisten selviytymiskeinojen ymmärtämisen alueelle.

Tutkimuksessamme kartoitettu elämänhallinta koostuu psyykkisistä tekijöistä, jotka liittyvät koherenssikäsitykseen eli oman elämän hallinnan tunteeseen, itsetuntoon, pystyvyyden tunteeseen ja elämään suhtautumiseen (toivottomuus - toiveikkuus). Useimmat masennuspotilaat ilmoittavat käyvänsä läpi näiden tuntemusten eri vaiheita ristiriitojen käsittelyssä ja hallinnassa. Sairastuessaan depressioon yksilön elämänhallinta heikkenee haittaavasti. Tyypillisten masennusoireiden lisäksi suhde itseen, läheisiin, harrastuksiin, työhön ja tulevaisuuteen muuttuu negatiiviseksi, menneisyys tuntuu sarjalta epäonnistumisia, nykyisyys turhauttavalta eikä tulevaisuuden uskota tuovan itselle tyydytystä (14,15). Tämä puolestaan lisää ympäristön negatiivista suhtautumista passiiviselta vaikuttavaan, haluttomaan ja ajoittain ärtyneeseen potilaaseen (16). Ympäristön negatiiviset reaktiot taasen voimistavat masentuneen potilaan avutonta, pystymätöntä ja toivottomalta tuntuvaa elämään suhtautumista (17).

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää vakavaa masennusta sairastavien potilaiden elämänhallintaa ja sitä, ennustaako elämänhallinta ts. koherenssikäsitys, itsetunto ja pystyvyyden tunne sekä toiveikkuus depressiosta toipumista ja työkyvyn palautumista vuoden kestäneen naturalistisen seurantatutkimuksen perusteella.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Potilaat

Tutkimus liittyy Kelassa suoritettavaan Depressio ja sen yhteys työ- ja toimintakykyyn -seurantatutkimukseen (18). Tutkimuksen ensimmäinen laaja kliininen vaihe suoritettiin vuosina 1995 ja 1996. Siihen osallistui 165 vakavaa masennusta sairastavaa avohoidon potilasta Lounais-Suomen alueelta. He olivat saaneet sairausvakuutuksen päivärahaa vähintään kaksi kuukautta (2-12 kk).

Tutkimuksen toinen vaihe tehtiin vuoden kuluttua alkututkimuksesta. Tähän seurantatutkimukseen osallistui alkuperäisestä otoksesta 145 potilasta (88 %). Tutkimuksen yksityiskohdat ilmenevät tämän lehden aikaisemmista artikkeleista (18,19,20).

Mittarit

Masennuspotilaiden elämänhallintaa kartoitettiin kansainvälisesti vakiintuneilla kyselyillä usealta eri kannalta. Koherenssikäsitystä mitattiin Antonovskyn kehittämällä kyselyllä (21). Alkuperäisestä SOC-29-kyselystä on kehitetty lyhyempi SOC-13-kysely (21), jota käytettiin tässä tutkimuksessa. Mitä voimakkaampi koherenssikäsitys on, sitä menestyksellisemmin ihminen pystyy elämänsä kuluessa kohtaamaan ja käsittelemään haittaavia stressitekijöitä (21). Asteikosta lasketaan summapistemäärä, jonka vaihteluväli on 13-91; mitä suurempi pistemäärä, sitä parempi on elämänhallinta. Asteikkoon ei ole kehitetty raja-arvoja osoittamaan hyvää stressinsietokykyä eikä psyykkistä terveyttä.

Itsetuntoa kartoitettiin Rosenbergin (22) kehittämällä kyselyllä, joka on yksi yleisimmin käytetyistä ja luotettavimpana pidetyistä itsetuntoa kartoittavista mittareista (23,24). Kyselyssä on kymmenen osiota, joista lasketaan summapistemäärä. Sen vaihteluväli on 10-40; mitä suurempi pistemäärä, sitä vahvempi itsetunto. Asteikkoon ei ole kehitetty raja-arvoja osoittamaan hyvää itsetuntoa eikä psyykkistä terveyttä.

Tulevaisuuteen suhtautumisen luonnetta tutkittiin Beckin työryhmineen kehittämällä toivottomuuskyselyllä (BHS) (25,26), jossa on 20 osiota. Kyselyä voidaan käyttää joko yleisenä tulevaisuuteen kohdistuvan toivottomuuden vaikeusasteen tai sitten itsemurhaa yrittäneitten depressiivisten ihmisten itsemurhavaaran mittarina (27). Asteikosta lasketaan summapistemäärä, jonka vaihteluväli on 0-20. Toivottomuuden (itsemurhavaaran) vaikeusaste luokitellaan seuraavalla tavalla: 0-3 minimaalinen, 4-8 lievä, 9- 14 keskivaikea, 15-20 vaikea. Kyselyä voidaan käyttää kliinisen työn tukena potilaan toivottomuuden vaikeusasteen ja itsemurhavaaran kartoittamisessa (28).

Pystyvyyden tunnetta mitattiin optimistisen minäkäsityksen ja koetun selviytymiskyvyn kannalta (29). Asteikosta lasketaan summapistemäärä, jonka vaihteluväli on 10-40; mitä suurempi pistemäärä, sitä luottavaisemmin ihminen suhtautuu omaan itseensä ja selviytymiskykyynsä. Kymmenen väittämän asteikkoon ei ole kehitetty raja-arvoja osoittamaan hyvää selviytymiskykyä eikä psyykkistä terveyttä.

Masennuksen arvioitua vaikeusastetta tutki kokenut psykiatri (JKS) Hamiltonin (HDRS) depressioasteikon avulla (30). Depression vaikeusaste luokitellaan seuraavalla tavalla: 0-6 normaali, 7-17 lievä, 18-24 keskivaikea, yli 24 vaikea masennus (31). Potilaiden kokeman ja ilmaiseman masentuneisuuden vaikeusaste kartoitettiin Beckin alkuperäisellä, 21-osioisella depressiokyselyllä (BDI) (32,33). Masentuneisuuden vaikeusaste luokitellaan nykyisin seuraavalla tavalla: 0-9 minimaalinen, 10-16 lievä, 17-29 keskivaikea, 30-63 vaikea (34). Tutkimuksessa masennus haluttiin kartoittaa monipuolisesti sekä asiantuntijan arviona (HDRS) että potilaiden kokemana (BDI).

Vakavasta masennuksesta toipuneiksi määriteltiin kokeneen psykiatrin (JKS) tutkimuksen perusteella ne potilaat, jotka olivat seurantatutkimuksen aikana oireettomia tai lähes oireettomia DSM-III-R:n diagnostisten kriteerien mukaan. Työkykyisiksi luokiteltiin seurantatutkimuksen aikana työssä olleet (n = 39), työttömät (n = 25) ja opiskelijat (n = 4). Tutkittavat, jotka olivat joko määräaikaisesti tai toistaiseksi myönnetyllä eläkkeellä (n = 40) tai saivat kuntoutustukea (n = 36) tai sairausvakuutuksen päivärahaa (n = 1), luokiteltiin työkyvyttömiksi.

Tilastolliset menetelmät

Tilastomatemaattisina menetelminä käytettiin ryhmien välisten erojen selvittämiseksi t-testiä ja Khiin neliö -testiä alku- ja seurantatilanteessa. Seurannan aikana tapahtunutta ryhmien sisäistä muutosta testattiin parittaisella t-testillä. Toipumiseen ja työkykyyn yhteydessä olevia tekijöitä etsittiin logistisen regressioanalyysin avulla. Mittarien sisäistä yhtäpitävyyttä arvioitiin Cronbachin alfa -kertoimella.

TULOKSET

Potilaiden keski-ikä oli 48 vuotta. Miesten (47 vuotta) ja naisten (48 vuotta) välillä ei ollut iän suhteen (p = 0,29) merkitsevää eroa. Lähes 60% tutkituista oli naisia. Sosiodemografisten tekijöiden osalta ainoa ero sukupuolten välillä oli siinä, että suurempi osa miehistä (69%) kuin naisista (48%) kuului kaksiluokkaisella asteikolla määriteltynä ylempään sosiaaliluokkaan (p = 0,01) (taulukko 1). Elämänhallintaa ja masennusta kuvaamaan käytettyjen menetelmien sisäinen yhtäpitävyys osoittautui vahvaksi (taulukko 1).

Seurantavuoden aikana oli 89% tutkittavista saanut masennuslääkehoitoa, mutta vain puolella heistä annostus oli todennäköisesti ollut riittävä, ts. 150 mg imipramiinia tai vastaavaa vähintään neljän viikon ajan. Ainakin jonkinlaista psykoterapeuttista hoitoa vähintään kolmen kuukauden ajan oli saanut 78 % tutkittavista.

Seurantatutkimukseen osallistuneista joka kolmas oli diagnostisesti toipunut vakavasta masennuksestaan. Toipuneet miehet olivat jo tutkimuksen alkuvaiheessa vähemmän masentuneita ja vähemmän toivottomia kuin vuoden seurannassa edelleenkin masentuneet (taulukko 2). Miesten koherenssikäsitys, itsetunto ja pystyvyyden tunne kohenivat ja toivottomuus väheni tilastollisesti merkitsevästi depressiosta toipumisen myötä. Seurannassa edelleenkin masentuneitten miesten elämänhallinta oli pysynyt lähes ennallaan.

Myös toipuneet naiset olivat jo tutkimuksen alkuvaiheessa vähemmän masentuneita ja kaikkien elämänhallinnan tekijöiden osalta paremmassa kunnossa kuin vuoden seurannassa edelleen masentuneet. Naisten depressiosta toipuminen oli miesten lailla yhteydessä elämänhallinnan kohentumiseen; itsetunto ja pystyvyyden tunne paranivat ja toivottomuus väheni tilastollisesti merkitsevästi depressiosta toipumisen myötä. Naisten koherenssikäsitys muuttui vain vähän. Miesten ja naisten toipumisen myötä itsetunto ja pystyvyyden tunne kohenivat ja toivottomuuden tunne väistyi samalla kun koettu masentuneisuus (BDI) ja masennuksen arvioitu vaikeusaste (HDRS) lievittyivät.

Logistisen regressioanalyysin avulla haluttiin lisäksi selvittää, mitkä tutkimuksen alkuvaiheen tekijät - sosiodemografiset tekijät ja elämänhallinnan tekijöistä itsetunto, toivottomuus ja koherenssikäsitys sekä HDRS-masennus - ennustivat parhaiten vuoden seurannassa ilmennyttä toipumista masennuksesta. Muuttujien välisten vahvojen korrelaatioiden johdosta regressioanalyysistä jätettiin pois pystyvyyden tunne sekä BDI-masennus. Analyysi osoitti, että alussa vähäiseksi arvioitu masennus (OR 0,92; 95 %:n luottamusväli 0,87-0,99; p = 0,02) ja toiveikas suhtautuminen tulevaisuuteen (OR 0,87; 95 %:n luottamusväli 0,79-0,97; p = 0,009) ennustivat masennuksesta toipumista.

Seurantaan osallistuneista lähes joka toinen oli palautunut työkykyiseksi. Miehet, joiden työkyky oli palautunut vuoden aikana, olivat jo tutkimuksen alkuvaiheessa vähemmän masentuneita, mutta eivät elämänhallinnaltaan parempia, kuin vuoden seurannassa edelleen työkyvyttömät miehet (taulukko 3). Miesten työkyvyn palautuminen oli yhteydessä koetun (BDI) ja kliinisesti arvioidun (HDRS) masennuksen lievenemiseen sekä itsetunnon kohentumiseen ja toivottomuuden väistymiseen. Seurannassa edelleen työkyvyttöminä olevien miesten arvioitu masennus (HDRS) oli jossain määrin väistynyt, mutta elämänhallinta oli säilynyt entisen kaltaisena. Naisten työkyvyn palautuminen oli yhteydessä arvioidun masennuksen (HDRS) väistymiseen, mutta ei elämänhallinnan kohentumiseen. Tämä selittyy osaltaan sillä, että työkykyisiksi palautuneilla naisilla oli jo tutkimuksen alkuvaiheessa elämänhallinta tilastollisesti merkitsevästi parempi kuin seurannan jälkeen edelleenkin työkyvyttömillä naisilla. Huomiota kiinnittää se, että työkykyisiksi määritellyt miehet ja naiset olivat edelleenkin kokemuksellisesti (BDI) keskivaikeasti masentuneita ja kliinikon arvionkin perusteella (HDRS) lievästi masentuneita.

Vuoden seurannassa ilmennyttä työkyvyn palautumista ennustavia alkuvaiheen tekijöitä tarkasteltiin myös logistisella regressioanalyysillä. Malliin valittiin selittäviksi tekijöiksi sosiodemografiset tekijät sekä elämänhallinnan tekijöistä itsetunto, toivottomuus ja koherenssikäsitys sekä HDRS -masennus. Muuttujien välisten vahvojen korrelaatioiden johdosta regressioanalyysistä jätettiin pois pystyvyyden tunne sekä BDI-masennus. Tulokset osoittivat, että iältään nuoremmat potilaat (OR 0,93; 95 %:n luottamusväli 0,88- 0,97; p = 0,003) ja alussa vähemmän masentuneet (OR 0,85; 95 %:n luottamusväli 0,78-0,91; p < 0,001) sekä sosioekonomiselta asemaltaan yrittäjät ja toimihenkilöt (OR 0,34; 95 %:n luottamusväli 0,14-0,82; p = 0,02) palautuivat todennäköisemmin työkykyisiksi. Elämänhallinnan osatekijät eivät ennustaneet itsenäisesti työkyvyn palautumista.

POHDINTA

Masennuksesta toipuminen oli odotetulla tavalla selvimmin yhteydessä alkututkimuksen aikaiseen, muita lievempään masennukseen, sekä myös toiveikkaaseen suhtautumiseen omaa tulevaisuutta kohtaan. Myös työkyvyn palautuminen vuoden seurannassa oli yhteydessä alkututkimuksessa esille tulleeseen masennuksen vähäiseen vaikeusasteeseen, mutta lisäksi nuoreen ikään sekä ylempään sosioekonomiseen asemaan (yrittäjät, toimihenkilöt). Kun masennuksesta toipuminen johtui lähinnä häiriön sisäisestä laaja-alaisuudesta, vaikutti työkyvyn palautumiseen edellisen lisäksi myös työn luonne.

Vakavasta masennuksesta toipumisen myötä sekä naisten että miesten itsetunto koheni, pystyvyyden tunne voimistui ja toivottomuus lievittyi. Samanlainen, mutta vain viitteellinen tulos tuli esille miesten työkyvyn kohentumisen tarkastelussa. Elämänhallinnan osatekijöistä vain toiveikkuus ennusti itsenäisesti toipumista, mutta ei työkyvyn palautumista. Huomiota kiinnitti se, että koherenssikäsitys ei ennustanut itsenäisesti toipumista eikä työkyvyn palautumista. Yllättävä tulos oli myös se, että työkykyisiksi arvioiduilla naisilla ja miehillä oli vielä vuoden seurannassa runsaasti haittaavan asteista koettua masentuneisuutta (BDI) ja kliinisesti arvioitua (HDRS) masentuneisuutta.

Tutkimukseen liittyi eräitä metodisia ongelmia. Tutkimusaineisto oli pieni ja se edusti niitä masennuspotilaita, jotka olivat olleet useita kuukausia työkyvyttömänä. Työkyvyn luokitus oli karkea. Kliinisten arvioiden luotettavuutta pyrittiin varmistamaan siten, että vakavan masennustilan DSM-III-R:n mukaisen diagnosoinnin lisäksi masennuksen vaikeusastetta tutkittiin potilaiden kokemana (BDI) ja kliinikon arvioimana (HDRS). Lisäksi jokainen tapaus arvioitiin tiimissä, johon kuului psykiatrin lisäksi psykologi, sosiaalityötekijä ja yleislääkäri. Elämänhallinnan mittaamisen kannalta metodisesti ongelmallista oli, että kyselyissä on osioita, jotka itsetunnon, koherenssikäsityksen, pystyvyyden tunteen ja toivottomuuden lisäksi saattoivat viitata vakavan masennuksen oireistoon ja sille altistaviin tekijöihin, kuten opittuun avuttomuuteen ja ajattelun negatiivisuuteen. Kaikki kyselyt korreloivatkin johdonmukaisesti ja voimakkaasti paitsi keskenään niin myös masennuksen koettuun (BDI) ja kliinisesti arvioituun (HDRS) vaikeusasteeseen. Vaikka tämä oli odotusten mukaista, se haittasi elämänhallinnan eri osatekijöiden itsenäisten selitysosuuksien tutkimista toipumisessa ja työkyvyn palautumisessa. Mahdollisista metodisista puutteista huolimatta tulokset ovat muiden tutkimustulosten suuntaisia ja teoreettisesti sekä kliinisesti johdonmukaisia.

Suomalaisissa tutkimuksissa on selvitetty mm. väestön toivottomuutta (35,36), vakavaa masennusta ja alkoholiriippuvuutta sairastavien toivottomuutta ja impulsiivisuutta (37) sekä masennuspotilaiden kuntoutusta (38). Niissä ei ole selvitetty masennuksesta kuntoutumisen eli toipumisen ja työkyvyn palautumisen yhteyksiä elämänhallinnan osatekijöihin. Esille on tosin tullut, että kliinisissä aineistoissa masennustilaa sairastavista on vuoden kuluttua 30-40 % toipumattomia ja väestöä koskevissa seurantatutkimuksissa toipumattomia on vuoden kuluttua 24-65 prosenttia (38). Omassa aineistossamme vuoden aikana tapahtunut toipuminen oli edellistä vähäisempää, ehkä potilaiden masennuksen vaikeusasteesta johtuen.

Se, että suurella osalla työkykyisiksi luokitelluista oli edelleenkin haittaavaa masennusta voi johtua siitä, että potilaiden oli kuitenkin arvioitu voivan selviytyä - lievästä masennuksestaan huolimatta - yrittäjän tai toimihenkilön työssään. Tulos voi osaltaan johtua myös siitä, että työkykyisten luokkaan oli sijoitettu työssä olevien lisäksi työttömät ja opiskelijat. Eräät tutkimukset ovat viitanneet siihen, että vakavaa masennusta sairastavien työkyky palautuisi jo ennen masennusoireitten väistymistä. Kuitenkin toisissa tutkimuksissa on todettu, että työkyky palautuu vasta kun oireet ovat väistyneet (39). On tullut myös esille, että vakavan masennuksen lieväkin muoto aiheuttaa tuntuvia sairauspoissaoloja (40), ja että se heikentää fyysistä, sosiaalista ja emotionaalista toimintakykyä ahdistuneisuushäiriöitä ja eräitä somaattisia sairauksia voimakkaammin (41). Ristiriitaisia tuloksia selittää, että masennuksen, sairauspoissaolojen, työkyvyn ja työhön paluun välisiin suhteisiin vaikuttaa sairauden ja elämänhallinnan tekijöiden lisäksi useat sosiaaliset tekijät, kuten työn luonne ja sosiaaliturvan taso.

Tutkimuksessamme todettu depression väistymistä seuraava elämänhallinnan kohentuminen itsetunnon parantumisena on tullut esille myös muissa tutkimuksissa (16). Naisten koherenssikäsityksen muuttumattomuus masennuksen väistymisen myötä oli muista tutkimuksista poikkeava löydös (42,43). Toisaalta Antonovsky on esittänyt, että 30 ikävuoteen mennessä ihmisen koherenssikäsitys on saavuttanut kehityksellisen pyysyvyytensä, eikä se sen jälkeen kovinkaan herkästi muutu (9,44,45). Tutkimuksessamme toiveikkuuden itsenäinen merkitys vakavasta masennuksesta toipumisessa oli muita elämänhallinnan tekijöitä voimakkaampi. Väestössä toiveikkuuden tiedetään lisäävän itsesäätelyä, pystyvyyden ja selviytymisen tunnetta sekä aktiivista sitoutumista elämän tavoitteisiin (29,46). Sen sijaan toivottomuus edistää itsemurha-ajatuksia ja yrityksiä sekä lisää itsemurhakuolleisuutta ja toiveikkuuden lisääntyminen puolestaan masennuksen väistymistä (25,26,47).

Tutkimuksemme mukaan masennuspotilaan hoitoa ja kuntoutusta suunniteltaessa on erittäin perusteltua kiinnittää huomio oireilun lisäksi potilaan elämänhallintaan, erityisesti toiveikkuutta ylläpitäviin tekijöihin. Toiveikkuutta tukemalla edistetään masennuksesta toipumista ja myös työkyvyn palautumista.

ENGLISH SUMMARY: COPING, RECOVERY FROM DEPRESSION AND RESTORATION OF WORK ABILITY AMONG PATIENTS WITH MAJOR DEPRESSION

Major depression is the fourth most common cause of work incapacity globally. It is important to know which factors predict restoration of work ability. Despite increasing attention being directed at early detection and intervention, improvements in recovery from major depression and restoration of work ability have so far failed to meet expectations. In this one-year naturalistic follow-up study we investigated the association of coping with both recovery from major depression and restoration of work ability. Our 165 outpatients, all drawn from Southwestern Finland, had been on sick leave because of major depression for at least two months prior to our study. Eighty-eight percent (145) participated in this follow-up study. Coping was measured with Antonovsky's Sense of Coherence scale (SOC), Rosenberg's self-esteem scale, Schwartzer's general self-efficacy scale and the Beck Hopelessness Scale. Severity of depression was measured with the Beck Depression Inventory (BDI) and the Hamilton Depression Rating Scale (HDRS). Patients who showed better recovery from major depression were found to have been less depressive and more hopeful about their future at the baseline. Restoration of work ability was associated with milder depression at baseline, younger age and a better socio-economic status. When planning medical treatment and rehabilitation for patients with major depression, it is important to focus not only on the main symptoms of depression but also on factors that contribute to patients' ability to sustain hopefulness.