Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi lasten hoitotukia saaneet vuosina 2000-2007

Lapsuuden hyvinvoinnilla turvataan aikuisuuden toimintakyky ja hyvä elämänlaatu. Lasten hyvinvointiin vaikuttavat monet, osin toisiinsa vaikuttavat, tekijät. Näitä ovat vanhempien työllisyys, yleinen jaksaminen ja terveys sekä kodin ilmapiiri. Yksilöllisten tarpeiden huomioon ottaminen päivähoidon ja koulun kasvatus- ja opetussuunnitelmissa sekä käytännön toiminnassa vaikuttavat lapsen menestymiseen. Neuvolan ja kouluterveydenhuollon ennaltaehkäisevän työn onnistuminen sekä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden varhainen havaitseminen, tarkempiin tutkimuksiin ohjaaminen ja mahdollisuudet tarvittavan hoidon sekä kuntoutuksen järjestämiseen ovat oleellisia tekijöitä lasten suotuisan kehityksen tukemisessa.

Lasten psyykkistä hyvinvointia ja hoidon sekä kuntoutuksen tarvetta ja tarjontaa voidaan tarkastella useiden eri rekisterien avulla. Opetushallituksen ylläpitämistä tilastoista käy ilmi, että erityisopetukseen ohjattujen lasten määrä on kasvanut tasaisesti 2000-luvulla (1). Alle 18-vuotiaiden käyttämien psykiatristen sairaalapalvelujen määrää kartoitettiin vuosina 1995-2004. Kartoitustutkimuksen mukaan psykiatrinen sairaalahoito lisääntyi huomattavasti 1990-luvun puolivälistä vuosituhannen vaihteeseen saakka ja tasaantui tämän jälkeen (2). Suurin lisäys tapahtui 13-17-vuotiaiden, erityisesti tyttöjen, sairaalahoidoissa. Sairaalapalvelujen käytön tasaantuminen 2000-luvulla saattaa kuvata kysynnän ja tarjonnan tasapainottumista tai pelkästään sitä, että sairaalapalveluja ei ollut enempää tarjolla.

Huostaanotettujen lasten määrä on kasvanut viime vuosina 2-6 %:n vuosivauhdilla (3). Vuonna 2000 oli 0-17-vuotiaista lapsista ja nuorista sijoitettuna 0,9 % (12 854 lasta) ja vuonna 2006 heitä oli 1,2 % (15 628 lasta). Viime vuosina on kasvanut erityisesti 16-17-vuotiaana huostaanotettujen lasten määrä. Tästä ikäryhmästä otettiin vuonna 2006 huostaan peräti 2,3 %. Myös avohuollon tukitoimien tarve on lisääntynyt jonkin verran. Avohuollon asiakkaana on vuosittain vajaat 60 000 lasta.

Sairaan lapsen vanhemmat voivat hakea Kelalta lapsen hoitotukea, jonka nimi muuttui vuoden 2008 alussa alle 16-vuotiaan vammaistueksi (4). Tässä artikkelissa käytetään vanhaa termiä hoitotuki. Hoitotukea maksetaan alle 16-vuotiaalle Suomessa asuvalle lapselle, joka sairauden tai vamman johdosta on vähintään kuuden kuukauden ajan niin laajan hoidon ja kuntoutuksen tarpeessa, että siitä aiheutuu perheelle erityistä taloudellista tai muuta rasitusta. Hoitotukea ratkaistaessa hoidon rasitusta verrataan samanikäisen terveen lapsen hoidon rasittavuuteen. Rasituksen määrään vaikuttavat lapsen tarvitseman avun, ohjauksen ja valvonnan määrä, lapsen sopeutuvuus, levottomuus, apaattisuus tai aggressiivisuus sekä hänen omatoimisuutensa aste. Rasitukseen vaikuttavat myös mm. kuntoutustoimenpiteiden ja hoidoissa kuljettamisen tarve sekä sairauden aiheuttama taloudellinen rasitus.

Lasten saamien hoitotukien määrä on vähentynyt 2000-luvulla. Muutos johtuu erityisesti vähentyneistä hoitotuista hengityselinten sairauksien ryhmässä (5). Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden johdosta myönnettyjen hoitotukien suhteellinen osuus on vastaavasti kasvanut. Tässä tutkimuksessa arvioimme lasten ja nuorten käyttäytymisen ja mielenterveyden häiriöiden aiheuttamaa hoidon ja kuntoutuksen tarvetta vuodesta 2000 vuoteen 2007 Kelan myöntämien lasten hoitotukia koskevien rekisteritietojen avulla.

Aineisto

Tarkastelun kohteeksi otettiin Kelan rekisteristä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi (F-diagnoosiryhmä) myönnetyt, vuosien 2000-2007 lopussa voimassa olleet hoitotuet. Diagnooseista otettiin huomioon vain päädiagnoosi. Diagnoosikoodit poimittiin kahden numeron tarkkuudella. Hoitotuen saajia tarkasteltiin ikäryhmissä 0-6-, 7-10- ja 11-15-vuotiaat. Tiedot poimittiin ilman henkilötunnistetietoja.

Hoitotuki päättyy lapsen täyttäessä 16 vuotta. Tämän jälkeen nuoren on mahdollista saada 16-64-vuotiaiden vammaistukea, kuntoutusrahaa tai työkyvyttömyyseläkettä. Kunkin etuuden saantikriteerit on määritelty lainsäädännössä erikseen. Näitä etuuksia ei tarkastella tässä artikkelissa.

Tulokset

Voimassaolevat hoitotuet

Aikavälillä 2000-2007 kunkin vuoden lopussa voimassaolevien lasten hoitotukien kokonaismäärä on vähentynyt 10 800:lla eli 23,1 %:lla, vuoden 2007 lopussa hoitotukia oli voimassa 35 990. Diagnoosiryhmässä mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt (F-ryhmä) voimassaolevien hoitotukien määrä kasvoi 2 600:lla eli 24 %:lla. Kun vuonna 2000 F-ryhmän hoitotukia sai 11 000 lasta, niin vuonna 2007 saajia oli 13 600, mikä on 38 % kaikista vuoden 2007 lopussa hoitotukia saaneiden lasten määrästä. Alle 16-vuotiaiden lasten lukumäärä on pienentynyt vastaavana ajankohtana 3,8 %:lla (n = 38 400) (kuvio 1).

Hoitotuet F-diagnoosiryhmissä

Lukumääräisesti eniten lisääntyivät käytös- ja tunnehäiriöiden (F90-F98, lisäys 1 176 henkilöä), psyykkisten kehityshäiriöiden (F80-F89, lisäys 816 henkilöä) ja älyllisen kehitysvammaisuuden (F70-F79, lisäys 427 henkilöä) vuoksi hoitotukea saavien lasten määrät. Suhteellisesti suurinta kasvu oli käytös- ja tunnehäiriöiden (kasvua 45 %), neuroottisten, stressiin liittyvien ja somatoformisten häiriöiden (F40-F48, 40 %) sekä älyllisen kehitysvammaisuuden (26 %) diagnoosiryhmissä. Mielialahäiriöiden (F30-F39) vuoksi myönnettyjen hoitotukien määrä kasvoi 16 %.

Yksittäiset diagnoosit F-ryhmässä

Yksittäisistä diagnooseista eniten hoitotukia myönnettiin puheen kehityksen häiriöiden (F80) vuoksi. Tällä diagnoosilla hoitotukea sai 3 085 lasta vuonna 2000 ja 2 789 lasta vuonna 2007.

Tarkasteluajanjaksolla hoitotukien lukumäärä on kasvanut eniten päädiagnoosilla hyperkinesia (F90) hoitotuen saaneiden ryhmässä (lisäys 1 133 lasta, kasvua 183 %). Myös muiden käytös- ja tunnehäiriöiden ryhmään kuuluvien diagnoosien määrä kasvoi lukuun ottamatta 'kaatoluokkaa' muu tunnehäiriö (F98), jossa hoitotukien määrä väheni 482:lla. Tämän luokan pieneneminen voi johtua siitä, että osa näistä diagnooseista kirjataan nykyään hyperkinesiaksi.

Seuraavaksi suurimmat hoitotukien määrän lisäykset tapahtuivat diagnooseissa laaja-alainen kehityshäiriö (F84, lisäys 616 lasta, kasvua 49 %), monimuotoinen kehityshäiriö (F83, lisäys 527 lasta, kasvua 45 %) ja lievä kehitysvamma (F70, lisäys 260 lasta, kasvua 35 %). Neuroottisten, stressiin liittyvien ja somatoformisten häiriöiden ryhmässä hoitotuet lisääntyivät merkittävimmin diagnoosissa reaktiot vaikeaan stressiin ja sopeutumishäiriöt (F43, lisäys 68 lasta, kasvua 84 %) ja mielialahäiriöistä diagnoosissa masennustila (F32, lisäys 62 lasta, kasvua 26 %).

F-ryhmän hoitotuet iän ja

sukupuolen mukaan

Vuonna 2000 kaikista alle 16-vuotiaista lapsista 1,1 % sai hoitotukea mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden perusteella, vuonna 2007 vastaava osuus oli 1,4 %. Kasvu johtui erityisesti hoitotukea saavien poikien määrän kasvusta. Kaikissa ikäryhmissä tukea saavien poikien määrä oli yli kaksinkertainen tyttöihin verrattuna. Hoitotukien kokonaismäärä on koko seurantajakson aikana ollut suurin 7-10-vuotiaiden poikien ryhmässä, mutta lukumäärä kasvoi eniten 11-15-vuotiaiden poikien (lisäys 1 605 poikaa, kasvu 77 %) ja tyttöjen (lisäys 542 tyttöä, kasvu 59 %) ryhmissä. Vuonna 2007 noin kolme prosenttia 7-10-vuotiaista pojista ja kaksi prosenttia 11-15-vuotiaista pojista sai hoitotukea mielenterveyden ja/tai käyttäytymisen häiriön vuoksi.

Yleisimmistä diagnooseista vain monimuotoisen kehityshäiriön ryhmässä hoitotukia oli eniten alle 11-vuotiailla pojilla (taulukko 1). Lievän kehitysvamman vuoksi hoitotukea saaneiden määrä oli koko seuranta-ajan suurin 11-15-vuotiaiden poikien ryhmässä (taulukko 2). Laaja-alaisen kehityshäiriön diagnoosiryhmässä 11-15-vuotiaat pojat ohittivat nuorempansa vuonna 2002 (taulukko 3) ja hyperkinesian diagnoosiryhmässä 11-15-vuotiaiden määrä tavoitti 7-10-vuotiaat vuonna 2007 (taulukko 4).

Pohdinta

Aikavälillä 2000-2007 alle 16-vuotiaiden lasten lukumäärä väheni maassamme noin 4 %. Kelan myöntämien lasten hoitotukien kokonaismäärä väheni 23 %. Edellisistä poiketen mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden diagnoosiryhmässä hoitotukien määrä kasvoi neljänneksellä. Hoitotukea saavien poikien määrä oli yli kaksinkertainen tyttöihin verrattuna kaikissa ikäryhmissä. Hoitotukien lisäys oli suurin 11-15-vuotiaiden ryhmässä, tässä ikäryhmässä tyttöjen hoitotukien määrä kasvoi 59 % ja poikien 77 %. Prosentuaalisesti eniten hoitotukia saavia oli kuitenkin 7-10-vuotiaiden poikien ikäryhmässä. Heistä noin 3 % sai hoitotukea mielenterveyden tai käyttäytymisen häiriön vuoksi vuonna 2007.

Rekisteritutkimukseen liittyy joukko metodisia ongelmia, sillä rekisteritietoja ei kerätä ensisijaisesti tieteellistä tutkimusta varten. Tutkimuksemme kohteena oli hoitotukihakemuksen päädiagnoosi. Tietoa siitä, miten yhdenmukaisella tavalla lasten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt diagnosoidaan ja miten yhdenmukaisesti päädiagnoosin ja lisädiagnoosien asettaminen tapahtuu, ei ole. Tietoa ei ole myöskään siitä, missä määrin diagnoosikriteerit ja hoitokäytännöt mahdollisesti muuttuivat tutkimusaikana. Tuloksiin on myös voinut vaikuttaa lasten psykiatristen palvelujen saatavuuden ja tarjonnan muutokset. Palvelujen saatavuudella on vaikutusta siihen, kuinka paljon lapset ovat voineet todellisuudessa saada hoitoa ja edelleen hoitotukea.

Vuonna 2004 hoitotuen diagnoosikohtaisia myöntämiskäytäntöjä tarkennettiin yhteistyössä avohuollon sisältöasiantuntijoiden kanssa, ja uudet myöntökriteerit tulivat voimaan vuonna 2005. Tämän mahdollista vaikutusta päädiagnoosin asettamiseen ei tiedetä. Myös yleinen suhtautuminen lasten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöihin on voinut tarkasteluaikana muuttua. Nämä mahdolliset puutteet ja selvittämättä jäävät sekoittavat tekijät on otettava huomioon, kun arvioidaan tulosten merkitystä lasten käyttäytymisen ja mielenterveyden häiriöiden kuvaajana. Luotettavimmin lasten ongelmien muutoksia voidaan tutkia vertailemalla samoin periaattein kerättyjä otoksia samoilla menetelmillä (kyselylomakkeet, haastattelut) useampana ajankohtana.

Psyykkisen kehityksen häiriöt ovat yleisin syy hoitotuen myöntämiseen. Yksittäisistä diagnooseista puheen kehityksen häiriö on yleisin, vaikkakin hoitotukien määrä on tämän diagnoosin vuoksi hiljalleen vähentynyt. Sen sijaan autimismispektrin ja monimuotoisen kehityshäiriön vuoksi myönnettyjen hoitotukien määrä on jatkuvasti kasvanut 11-15-vuotiaiden poikien ryhmässä. Autismispektri kattaa laajan kirjon neuropsykiatrisia sairauksia, joille on ominaista vuorovaikutustaitojen puute (autismi) tai poikkeavuus (Asperger-oireyhtymä). 11-15-vuotiaiden hoitotukien lisääntyminen viittaa siihen, että hoitotuen diagnoosina on Aspergerin oireyhtymä, ei autismi. Aspergerin oireyhtymään kuuluu elämänikäinen käyttäytymis- ja reaktiomalli, johon liittyy empatian puute ja vuorovaikutustaitojen heikkous ja joka vaikeuttaa itsenäistä selviytymistä työelämässä ja yhteiskunnassa (6).

Hoitotukien määrä kasvoi eniten päädiagnosilla hyperkinesia, erityisesti 11-15-vuotiaiden ikäryhmässä. Vuosina 1989, 1999 ja 2005 tehtyjen poikkileikkaustutkimusten mukaan 8-vuotiaiden lasten hyperaktiivisuus ei ole lisääntynyt (7). Hyperkinesian vuoksi myönnettyjen hoitotukien määrän kasvu viittaakin todennäköisesti diagnoosikäytäntöjen muuttumiseen ja tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriöisten (ADHD) lasten aikaisempaa parempaan tunnistamiseen ja aktiivisempaan hoitoon. Keskushermostoa stimuloivaa lääkettä, lähinnä metyylifenidaattia, käyttävien lasten ja nuorten määrä on nopeasti kasvanut. Vuonna 2000 tätä lääkettä käytti alle 200 ja vuonna 2005 jo yli 2 500 alle 18-vuotiasta (8). Hyperkinesia-diagnoosin yleistyminen erityisesti kouluikäisten poikien hoitotukien perusteena voi toisaalta myös viitata siihen, että varhainen hoito on riittämätön. Tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö (ADHD) on yksi yleisimpiä lasten pitkäaikaissairauksia, ja se on pojilla selvästi yleisempi kuin tytöillä. Häiriö alkaa ennen kouluikää ja haittaa lapsen toimintakykyä usealla elämän alueella (9). Noin puolella oireet jatkuvat aikuisuuteen. Lapsuusiän tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriö on yhteydessä moniin aikuisiän ongelmiin, kuten psyykkisiin häiriöihin, vuorovaikutusongelmiin, rikollisuuteen ja syrjäytymiseen. Juuri valmistunut Käypä hoito -suositus ohjaa häiriön varhaiseen tunnistamiseen ja antaa välineitä oikea-aikaisen ja vaikuttavien interventioiden käyttöönottoon (10).

Kehitysvammaisten (älykkyysosamäärä alle 70) osuuden väestöstä arvioidaan pysyvän muuttumattomana, joskin diagnosoimiskäytäntö on saattanut vaihdella vuosikymmenten seurannassa. (11). Päivittäisen hoidon tarpeen lisääntymiseen tässä diagnoosiryhmässä voi vaikuttaa ympäristötekijöistä johtuva sekundaaristen käytöshäiriöiden lisääntyminen sekä vanhempien voimavarojen väheneminen muiden elämänhallintaa uhkaavien tekijöiden lisääntyessä. Hoitotukien määrän kasvu lievästi kehitysvammaisten ryhmässä saattaa olla myös merkki lievän kehitysvammaisuuden todellisesta lisääntymisestä väestössä esimerkiksi raskauden aikaisten päihteiden käytön johdosta (12,13). On tärkeää ottaa huomioon, että vastaavana ajankohtana niin monimuotoisen kehityshäiriön, autismispektrin kuin hyperkineettisten käytöshäiriöiden vuoksi myönnettyjen hoitotukien määrä on kasvanut. Kyseessä voi olla diagnosointikriteerien muuttunut käytäntö, hoitoon hakeutumisen ja ongelmien tunnistamisen lisääntyminen tai todellinen, erityisesti murrosikäisten poikien oireilun vaikeutuminen.

Suomalaisessa seurantatutkimuksessa on havaittu, että kahdeksan vuoden iässä todettu psyykkinen ja neuropsykiatrinen oirekuva ennakoi huomattavia, aikuisikään jatkuvia ongelmia (14,15,16). Omassa tutkimuksessamme merkittävimmät muutokset hoitotukien määrissä tapahtuivat yli 10-vuotiaiden nuorten ryhmässä. Jos hoitotukien määrissä havaitut muutokset johtuvat todellisesta psyykkisen oireilun ja/tai hoidon tarpeen lisääntymisestä, saattavat ne ennakoida lisääntyvää erityistä ohjausta tarvitsevien nuorten aikuisten määrää. On myös todettu, että nuorten rikoskäyttäytyminen on yhteydessä psykiatrisiin häiriöihin, kuten runsasoireisuuteen, masennukseen, traumaperäiseen stressihäiriöön, käytöshäiriöihin, tarkkaavuus- ja ylivilkkaushäiriöön sekä heikkoihin kognitiivisiin kykyihin ja näistä erityisesti kielellisten taitojen vaikeuksiin (17). Mielenterveyden ongelmat ja niihin liittyvä sosiaalinen syrjäytyminen pyrkivät myös siirtymään sukupolvelta toiselle (18,19).

Rekisterien perusteella ei ole mahdollista selittää mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden perusteella myönnettyjen hoitotukien määrän kasvua. Mahdollisia syitä on useita. Ennaltaehkäisevässä toiminnassa lastenneuvolan ja kouluterveydenhuollon mahdollisuudet puuttua ongelmiin varhain saattavat olla heikentyneet. Työelämän vaatimusten, vanhempien yleisen kuormittumisen sekä kiireen lisääntyessä lasten oireiluun ei ehkä pystytä paneutumaan riittävän varhain tai siihen ei riitä vanhemmilta voimavaroja, jolloin lasten oireilu edelleen vaikeutuu. Taloudellisen hyvinvoinnin erot ovat 2000-luvulla lisääntyneet (20), ja taloudellisilla vaikeuksilla saattaa myös olla yhteyksiä nuorten mielenterveyteen ja käyttäytymiseen (21).

Toisaalta vasta viime aikoina on laajemmin ymmärretty, että myös lapsilla esiintyy usein mielenterveyden ongelmia ja että heillä on oikeus saada hoitoa ongelmiinsa. Vanhempien valveutuneisuus ja asenteet ovat saattaneet muuttua ongelmien kieltämisestä ja torjunnasta niiden hyväksymisen suuntaan, jolloin lasten ja nuorten ongelmiin haetaan herkemmin apua. Hoitoon ohjautuminen sekä hoidon järjestyminen ovat todennäköisesti parantuneet, jolloin vanhempia informoidaan myös sosiaaliturvan etuuksista.

Myös rekisterit ovat monipuolistuneet ja tarkentuneet, joten aikaisemmin rekisteriseurannassa piiloon jääneet ongelmat ovat tulleet aikaisempaa näkyvämmiksi. On kuitenkin mahdollista, että kyseessä on todellinen oirekuvan vaikeutuminen ja hoidon tarpeen lisääntyminen murrosikäisten lasten ryhmässä. Jotta tähän kehitykseen voidaan vaikuttaa, tulee jatkossa entistä enemmän keskittyä lasten oireiden varhaiseen tunnistamiseen, vanhempien tukemiseen sekä lapsen hoitoon ohjaamiseen jo ennen kouluikää. On myös huolehdittava neuvola- ja päiväkotihenkilökunnan koulutuksesta sekä työnohjauksesta.

Lasten mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt muodostavat merkittävän kansanterveysongelman. Hoidon ja ennaltaehkäisyn kehittämiseen tarvitaan moniammatillista strategiaa, joka ulottuu alueellisten hoitoketjujen ulkopuolelle. Myös yhteiskunnan toimenpiteissä ja päätöksissä on otettava huomioon lapsen etu. Tämä edellyttää, että päätöksentekijöillä on ratkaisuja tehdessään tietoa niiden vaikutuksista lapsiin.

Tästä asiasta tiedettiin

- Lasten hoitotukien kokonaismäärä väheni 23 % aikavälillä 2000-2007.

- Alle 8 vuoden iässä todettu psyykkinen ja neuropsykiatrinen oirekuva ennakoi aikuisikään jatkuvia ongelmia.

- Erityisopetukseen ohjattujen sekä huostaanotettujen lasten määrät ovat lisääntyneet 2000-luvulla.

Tämä tutkimus opetti

- Mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöiden vuoksi lapsen hoitotukea saaneiden määrä lisääntyi 24 % aikavälillä 2000-2007.

- Pojat saavat F-ryhmän diagnoosilla hoitotukea yli kaksi kertaa niin usein kuin tytöt.

- F-ryhmän diagnoosilla myönnetyt hoitotuet lisääntyivät eniten 11-15-vuotiaiden ryhmässä ja yleisimmin diagnoosilla hyperkinesia.