Mielenterveyssyistä johtuvat sairauslomat lisääntyneet mutta eläkkeet vähentyneet kunta-alalla

Mielenterveyden häiriöt, erityisesti masennus, ovat yleisiä työikäisillä ja johtavat usein työkyvyttömyyteen. Mielenterveyden häiriöihin ja tuki- ja liikuntaelinsairauksiin liittyvä työkyvyttömyys on 2000-luvulla lisääntynyt, kun taas verenkiertoelinten sairauksiin liittyvä työkyvyttömyys on vähentynyt (1,2). Suomalaisissa tutkimuksissa eri populaatioista ja eripituisin seuranta-ajoin 11-60 % masennuspotilaista on päätynyt työkyvyttömyyseläkkeelle (3,4,5,6,7). Työkyvyttömyyseläkettä ennustavia tekijoitä ovat olleet mm. korkeampi ikä, matalampi sosioekonominen asema, vaikeampiasteinen masennus ja monihäiriöisyys.

Kuntien palveluksessa olevan henkilöstön sairauspoissaolot lisääntyivät koko 1990-luvun ajan aina vuoteen 2007 asti, jonka jälkeen ne ovat tasaantuneet (8,9). Kunta-alalla työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneiden kokonaismäärä on lisääntynyt koko 2000-luvun ajan keskimäärin 4 % vuodessa (10). Työkyvyttömyys on yleisintä vanhemmissa ikäryhmissä, ja alkaneiden eläkkeiden lukumääriin perustuvissa tilastoissa havaitun kasvun on osin arveltu liittyvän suurten ikäluokkien vanhenemiseen. Tapausmääriin perustuvat tilastot ovat antaneet varsin synkän kuvan mielenterveyssyistä johtuvien sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden kasvusta myös nuorten, alle 30-vuotiaiden keskuudessa (11, 12). Tutkimukset, joissa on käytetty alkavuuslukuja eli ikäryhmän koko on huomioitu, ovat osoittaneet alle 50-vuotiailla mielenterveysperusteisen työkyvyttömyyden kasvua ja yli 50-vuotiailla lievää vähenemistä vuoden 2003 jälkeen (11).

Aiheesta ei kuitenkaan ole julkaistu tutkimuksia, joissa olisi tarkasteltu erikseen työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuutta tai mielenterveyssyistä johtuvien pitkien sairauspoissaolojen alkavuutta eri ikäryhmissä kunta-alalla. Kuntatyö 2010 -projektin raportissa todettiin erään tärkeän eläkejouston, osatyökyvyttömyyseläkkeen yleistyneen 2000-luvulla (10), mutta raportissa ei tarkasteltu erikseen, onko osatyökyvyttömyyseläkkeen käyttö lisääntynyt myös mielenterveysperusteisissa työkyvyttömyyseläkkeissä.

Työhön palaamista tukemaan pitkän sairausloman jälkeen on kehitetty erilaisia työhönpaluusuunnitelmia ja -malleja, joissa korostuvat työpaikkojen, työterveyshuollon ja muiden hoitavien tahojen sekä kuntoutuksen yhteistyö (13,14). Työhönpaluumallien avulla pyritään saamaan mahdollisimman moni pitkällä sairauslomalla oleva palaamaan työhön. Koska tällaiset mallit ovat myös kunnissa yleistyneet 2000-luvulla, voisi olettaa, että pitkältä työkyvyttömyysjaksolta palataan aiempaa useammin takaisin työhön. Työkyvyttömyysjaksojen pituuden ja työhön paluun kehityksestä on kuitenkin varsin vähän tutkimustietoa. Kuntatyö 2010 -projektin raportin mukaan kuntoutustuelta palasi vuonna 2000 töihin noin 50 %, kun vuonna 2006 osuus oli lähes 60 % (10). Raitasalon ym. tutkimuksessa (6) keskimäärin puoli vuotta sairausvakuutuksen päivärahaa saaneista masennuspotilaista vain puolet ylipäänsä palasi työhön vuoden kuluessa.

Tässä tutkimuksessa pyrittiin vastaamaan seuraaviin kysymyksiin:

1) Miten mielenterveyssyistä johtuvien työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuus on kehittynyt kunta-alalla vuosina 1996-2005?

2) Onko osatyökyvyttömyyseläkkeiden osuus mielenterveyssyistä johtuvista työkyvyttömyyseläkkeistä lisääntynyt?

3) Miten mielenterveyssyistä johtuvien pitkien sairauspoissaolojen alkavuus on kehittynyt eri ikäryhmissä?

4) Onko työhön paluu pitkältä mielenterveyden häiriöstä johtuvalta työkyvyttömyysjaksolta lisääntynyt?

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto perustuu Työterveyslaitoksen Kunta-10-tutkimuksen rekisteriin, jossa ovat kaikki työntekijöiden työsuhteet alkamis- ja päättymispäivineen sekä keskeytyksineen. Tutkimuksessa on mukana kymmenen kaupunkia: Espoo, Vantaa, Tampere, Turku, Oulu, Raisio, Naantali, Nokia, Valkeakoski ja Virrat. Työterveyslaitoksen eettinen työryhmä on hyväksynyt tutkimuksen. Työsuhderekisteri on yhdistetty kahteen kansalliseen rekisteriin: Eläketurvakeskuksen eläkerekisteriin ja Kansaneläkelaitoksen (Kela) sairausvakuutusrekisteriin. Eläkerekisterissä on tiedot kaikista eläkkeistä ja niiden syydiagnooseista alkamis- ja päättymispäivineen (1996-2005), ja sairausvakuutusrekisterissä on vastaavat tiedot koskien korvattuja yli 90 päivän mittaisia sairauspäivärahajaksoja. Tutkimuksessa tarkastellaan yli 90 päivän sairauspäivärahajaksoja, koska niistä on diagnoosin mukainen aikasarja saatavilla kaikista henkilöistä vuodesta 1997 vuoteen 2005, ja lisäksi yli 90 päivän mittaisen sairausloman voidaan katsoa kuvaavan pitkäkestoista ja vakavaa työkyvyttömyyttä.

Tutkimusaineisto muodostui kymmenen peräkkäisen vuoden poikkileikkausaineistosta. Tutkimusjoukkoon poimittiin kaikki kuntatyöntekijät, jotka olivat olleet tutkimusvuotta edeltävän vuoden aikana vähintään 6 kuukautta töissä tutkimuskunnissa kokoaikaisessa vakituisessa tai määräaikaisessa työsuhteessa (n = 45 687-54 846 henkilöä/v, keskimäärin 50 995). Nämä työntekijät muodostivat kunkin tutkimusvuoden perusväestön, josta laskettiin alkavuusprosentti - sinä vuonna alkanut työkyvyttömyysjakso tai yli 90 päivän sairausloma suhteessa kantalukuun. Kultakin henkilöltä otettiin huomioon vain yhtäjaksoiset sairauspoissaolot, jotka kestivät vähintään 90 päivää. Peräkkäiset ja päällekkäiset poissaolotapahtumat yhdistettiin yhdeksi jaksoksi. Vain yksi tällainen pitkä jakso otettiin lukuun kultakin henkilöltä vuodessa, mutta niitä saattoi alkaa useana vuonna.

Työkyvyttömyyseläkkeisiin laskettiin koko- ja osatyökyvyttömyyseläke, kuntoutustuki sekä yksilöllinen varhaiseläke. Ketjuuntuneet eläkkeet yhdistettiin samaan ketjuun (tapahtumaan), mikäli eläkkeiden alkamisväli oli alle vuosi. Samaan tapaan yhdeksi ketjuksi yhdistettiin osakuntoutustuki ja -työkyvyttömyyseläke. Yhdistettyjen eläkeketjujen diagnoosina pidetään ketjun viimeisen eläkkeen päädiagnoosia. Mielenterveyden häiriöiden perusteella muodostuneet työkyvyttömyysjaksot perustuivat F-päädiagnoosiluokkaan (ICD-10: F00- F99). Tarkastelussa jaettiin aineisto myös kahteen ryhmään: masennusdiagnoosi (F32, F33, F34) ja muu F-diagnoosi. Analyysit tehtiin tutkimuskysymyksen mukaan vaihdellen koko aineistossa tai noin 10 vuoden ikäkategorioissa. Työhönpaluuprosentti laskettiin työkyvyttömyyseläkkeelle tai pitkälle sairauslomalle siirtyneiden joukosta tutkimalla, kuinka monen työkyvyttömyysjakso kesti alle yhden vuoden, kun ketjuuntuneet työkyvyttömyyseläkkeet ja sairauslomajaksot oli ensin yhdistetty yhdeksi yhtenäiseksi työkyvyttömyysjaksoksi.

Tulokset

Uusien mielenterveyden häiriöön perustuvien eläketapahtumien vuosittainen lukumäärä tarkastelujaksolla vaihteli välillä 93-138. Tutkimusaineistosta naisia oli seurannan alussa 71 % ja seurannan lopussa 73 %. Keski-ikä oli seurannan alussa 43,9 vuotta ja lopussa 45,2 vuotta. Ylempiä toimihenkilöitä oli seurannan alussa 32 % ja lopussa 34 %, alempia toimihenkilöitä alussa 39 % ja lopussa 44 % ja työntekijöitä alussa 29 % ja lopussa 22 %.

Mielenterveyden häiriön perusteella myönnettyjen työkyvyttömyyseläkkeiden (koko- ja osa-aikaiset) alkavuus, joka on ilmaistu eläkkeelle siirtyneitten osuutena (%) työssä olleista kunakin tarkasteluvuonna, väheni vuoden 1999 jälkeen (kuvio 1). Täysien työkyvyttömyyseläkkeiden osuus väheni ja osatyökyvyttömyyseläkkeiden osuus kasvoi. Viimeisenä tarkasteluvuonna osatyökyvyttömyyseläkkeiden osuus oli jo 19 %, kun se tarkastelujakson alussa oli 3 %.

Nuorimmissa ikäryhmissä eläkkeiden alkavuudessa esiintyi hyvin pienten tapausmäärien vuoksi epäsystemaattista vuosittaista vaihtelua. Tutkimusajanjakson lopussa 50-59-vuotiaitten ikäryhmä oli kuntatyöntekijöitten ikäryhmistä suurin. Heistä jäi mielenterveyshäiriöiden takia työkyvyttömyyseläkkeelle 51-97 henkilöä/vuosi eli 0,34-0,57 % ikäryhmästä (taulukko 1). Myös vanhimpaan ikäryhmään (60 vuotta täyttäneet) kuuluvien kuntatyöntekijöiden määrä kasvoi seuranta-aikana selvästi, 822 työntekijästä 2492 työntekijään.

Masennuksesta (F32-34) johtuvien eläkkeiden alkavuus näyttää lievästi vähentyneen vuoden 2001 jälkeen, muiden mielenterveyden häiriöiden perusteella myönnettyjen eläkkeiden alkavuus näyttää pienentyneen jo vuoden 1999 jälkeen (kuvio 2).

Mielenterveyssyistä johtuvien yli 90 päivän mittaisten sairauslomien alkavuus eri ikäryhmissä on esitetty kuvioissa 3-7. Nuorimmassa, 18-29-vuotiaiden ikäryhmässä näkyy voimakas kasvu erityisesti masennuksesta johtuvissa sairauslomissa. Nuorilla sairauslomien alkavuus vuodesta 1997 vuoteen 2005 on noin kymmenkertaistunut. Viime vuosikymmenen lopussa ei masennustapauksia juuri ollut, kun taas vuonna 2005 masennuksesta johtuvien sairauslomien alkavuus oli noin 0,2 %. 30-39-vuotiaiden ikäryhmässä mielenterveysperusteisten sairauslomien alkavuus on noin puolitoistakertaistunut seuranta-aikana ja 40-49-vuotiailla noin kaksinkertaistunut. Kasvu näyttää selittyvän pitkälti masennustapausten lisääntymisellä. 50-59-vuotiaiden ikäryhmässä mielenterveysperusteisten sairauslomien alkavuus näyttää lisääntyneen 15-20 %, ja lisäys liittyy masennustapausten lisääntymiseen. 60 vuotta täyttäneiden tapausmäärissä oli suurta vaihtelua, ja jakson lopussa alkavuus näyttää kääntyneen nousuun.

Kuvassa 8 esitetään kaikki mielenterveyden häiriön vuoksi alkaneet työkyvyttömyysjaksot (yli 90 päivän sairauspoissaolo tai eläke) sekä alle vuoden mittaisten työkyvyttömyysjaksojen osuus. Kun pitkät sairauspoissaolot, kuntoutustuet ja eläkkeet on tällä tavoin yhdistetty, mielenterveysperusteinen työkyvyttömyys on seuranta-aikana lisääntynyt. On kuitenkin huomattava, että yli vuoden kestävä työkyvyttömyys on vähentynyt. Tarkastelujakson lopussa alle vuoden kestävän työkyvyttömyyden osuus oli suurempi (61 %) kuin tarkastelujakson alussa (53 %). Aiempaa useampi mielenterveyden häiriön takia yli 90 päivää työkyvyttömänä ollut näyttää siis vuoden kuluessa palanneen takaisin työmarkkinoille.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin mielenterveyssyistä johtuvien sairauspoissaolojen ja työkyvyttömyyseläkkeiden kehitystä kunta-alalla. Kokoaikaisten työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuus näyttää kuntasektorilla vähentyneen, kun taas osatyökyvyttömyyseläkkeiden osuus lisääntyi selvästi. Trendi ei voi johtua työkyvyttömyyseläkehakemusten hylkäysten lisääntymisestä, koska Eläketurvakeskuksen tilastojen mukaan diagnoosien F32-34 perusteella esitettyjen hakemusten hylkäysluvuissa ei ole kunta-alalla vuosina 1998-2005 tapahtunut merkittävää muutosta (hylättyjen hakemusten osuus 19-23 %). Näiden yleisten kunta-alan hylkäysprosenttien avulla laskimme, mikä olisi ollut F32-34-eläkkeiden alkavuus omassa Kunta-10-aineistossamme, mikäli kaikki hakemukset olisikin hyväksytty, olettaen, että hylkäysprosentit olivat vastaavat. Työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuuden kehitys vuodesta 1998 vuoteen 2005 olisi silloin ollut seuraava: 0,17-0,25-0,23-0,26-0,24-0,25-0,20-0,23 %. Tämän tarkastelun perusteella alkavuus olisi kääntynyt lievään laskuun vuoden 2001 jälkeen.

Mielenterveyssyistä johtuvat pitkät sairauslomat lisääntyivät kaikissa ikäryhmissä, mutta alle 50-vuotiailla lisäys oli voimakkaampaa kuin sitä vanhemmilla. Kasvu selittyi suurelta osin masennustapausten lisääntymisellä. Masennusperusteisten osuus mielenterveyssyistä johtuvista sairauslomista oli suurempi vanhemmissa ikäryhmissä. On myös huomattava, että mielenterveysperusteisten työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuus oli yli 50-vuotiailla vähintään nelinkertainen ja sairauspoissaolojen alkavuus vähintään kaksinkertainen verrattuna alle 40-vuotiaiden lukuihin. Tulokset osoittivat kuitenkin, että työkyvyttömyysjaksot ovat lyhentyneet, koska alle vuoden mittaisten jaksojen osuus kokonaisuudesta lisääntyi selvästi tarkasteluajanjaksolla. Tämän tutkimuksen tulokset antavat viitteitä siitä, että mielenterveyssyistä johtuvalta työkyvyttömyysjaksolta palataan aiempaa useammin takaisin työhön.

Tulokset ovat samansuuntaiset muiden aihetta käsittelevien tilastojen ja tutkimusten kanssa (8,9,10). Kuntatyö 2010 -raportin mukaan kuntoutustuelta palasi töihin vuonna 2000 noin 50 %, kun vuonna 2006 osuus oli jo lähes 60 % (10). Eläketurvakeskuksen yksityissektoriin perustuvan tilaston (11) perusteella masennukseen ja muihin mielenterveyden häiriöihin perustuvien työkyvyttömyyseläkkeiden alkavuus lisääntyi vuoteen 2003 asti, minkä jälkeen se on naisilla pysynyt ennallaan ja miehillä jopa hieman vähentynyt. Alle 50-vuotiailla alkavuus kasvoi, kun taas yli 50-vuotiailla se väheni. Kelan selvityksessä (12) todettiin nuorten mielenterveyden häiriöihin perustuvien työkyvyttömyyseläkkeiden ja sairauspäivärahakausien lukumäärien voimakas kasvu vuosien 2000-2007 välillä.

Tutkimusaineistomme poikkeaa Kelan tilastoista siten, että Kelan tilastoissa ovat mukana myös työelämästä vaikeasti syrjäytyneet sekä ne nuorena sairastuneet, jotka eivät ole koskaan olleet työssä. Teimme puolen vuoden työsuhderajauksen siksi, että halusimme tutkia kehityssuuntia niillä kunta-alan työntekijöillä, jotka ovat paremmin kiinnittyneet työelämään. Vaikka aineistomme oli tällä tavalla rajattu, tuloksemme ovat samansuuntaiset Kelan raportin kanssa osoittaen mielenterveyssyistä johtuvien pitkien sairauslomien lisääntyneen voimakkaasti nuorimmassa ikäryhmissä. Havaitsimme lisäksi sairauspoissaolojen lisääntyneen myös 40-49-vuotiaiden ikäryhmässä.

On vain vähän tutkimustietoa siitä, ovatko nuorten mielenterveyden häiriöt yleistyneet. Kelan tilastot osoittavat, että alle 27-vuotiaiden psyykenlääkkeiden käyttö lisääntyi vuosien 1997-2007 välillä kolminkertaiseksi (15). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (ent. Stakes) Kouluterveyskyselyn mukaan keskivaikeiden tai vaikeiden masennusoireiden esiintyvyys on vuodesta 1999 vuoteen 2007 jonkin verran lisääntynyt 14-17-vuotiailla, erityisesti tytöillä (16). Kansallisen Terveys 2000 -aineiston nuorten aikuisten poikkileikkausaineistoon perustuvat tulokset osoittivat, että ajankohtainen psyykkinen oireilu oli heillä vähäisempää kuin 30 vuotta täyttäneillä (17). Työuupumusta he kokivat suunnilleen yhtä paljon, mutta vakavaan masennukseen viittaavia oireita oli naisista 18 %:lla ja miehistä 6 %:lla. Alkoholiongelmaan viittaava löydös todettiin 35 %:lla miehistä ja 22 %:lla naisista. Tutkimuksessa havaittiin suuret terveyserot sosioekonomisen aseman (koulutustason) mukaan jo nuorella aikuisiällä.

Nuorten aikuisten mielenterveyssyistä johtuvan työkyvyttömyyden lisääntymisen taustalla voivat olla osaltaan myös 1990-luvun laman aikana lapsiperheiden taloudellisessa asemassa tapahtuneet muutokset. Tilastokeskuksen tulonjakotilaston mukaan lapsiperheistä 5 % kuului alimpaan tuloluokkakymmenykseen vuonna 1990, kun vuoteen 2003 mennessä määrä oli kaksinkertaistunut (18). Myös ns. köyhyysrajan alapuolella elävien lasten ja nuorten osuus lisääntyi 1990-luvun alusta 5 %:sta 12 %:iin vuonna 2005. Kun yleisesti ottaen lapsiperheiden tulot kasvoivat, lasten ja nuorten kohdalla tämä kehityskulku tarkoitti polarisaation lisääntymistä, jakautumista hyvä- ja huono-osaisiin. Samaan aikaan nuorten mielenterveyspalvelujen tarve on ollut hoitoresursseja suurempi (19), mikä on saattanut johtaa ongelmien pitkittymiseen ja vaikeutumiseen. Vaikka aineistossamme mielenterveyden häiriöistä johtuva pitkä sairausloma oli nuoremmissa ikäryhmissä selvästi harvinaisempi kuin vanhemmissa ikäryhmissä, tapausten voimakas kasvu nuorilla voi johtaa siihen, että maassamme on kasvava joukko työikäisiä, jotka ovat mielenterveyden häiriön vuoksi vaarassa syrjäytyä työelämästä hyvin varhain, jo alle 40-vuotiaina.

Mielenterveyssyistä johtuva työkyvyttömyys yli 90 päivän mittaisten sairauspoissaolojen muodossa oli lisääntynyt myös keski-ikäisillä ja jossain määrin myös vanhimmilla työntekijöillä. Väestöaineistojen vertailussa ei suomalaisten aikuisten mielenterveysoireilussa ole 2000-luvun alkuun mennessä kuitenkaan tapahtunut muutosta (20). Väestötason tutkimusta tarvittaisiin selvittämään, onko masennus lisääntynyt 2000-luvun alun jälkeen. Työkyvyttömyyden kasvavan trendin taustalla voivat olla osaltaan myös työelämän koventuneet vaatimukset - työstä aiheutuva kuormitus uuvuttaa jo nuoriakin työntekijöitä eikä mielenterveyden häiriöstä kuntoutuvalle tahdo löytyä joustavia työnteon muotoja. On myös mahdollista, että mielenterveyden häiriöitä tunnistetaan aiempaa paremmin ja työntekijät itse ovat aiempaa tietoisempia niihin liittyvistä oireista.

Osatyökyvyttömyyseläkkeiden ja pitkien sairauslomien lisäys voi olla myös kompensaatiota täysiaikaisten työkyvyttömyyseläkkeiden vähenemiselle. Työelämän joustavuus on ainakin tässä suhteessa lisääntynyt. Osatyökyvyttömyyseläkejärjestelyissä vaaditaan työnantajalta halua toteuttaa työjärjestelyjä siten, että osa-aikatyö mahdollistuu. Myönteisestä kehityksestä kertoo myös havainto, että mielenterveysperusteisen työkyvyttömyyden kesto näyttää lyhentyneen, eli pitkäaikaisilta kuntoutustuilta ja sairauspoissaolojaksoilta palataan aiempaa useammin - tai ainakin aiempaa nopeammin - takaisin töihin. Voisi olettaa, että myös vuonna 2007 käyttöön otettu osasairauspäiväraha vakiintuisi yhdeksi jouston muodoksi. Nyt havaitut myönteiset kehitystrendit viittaavat myös siihen, että kuntatyöntekijöiden sairastuminen masennukseen tai muihin mielenterveyden häiriöihin ei enää yhtä usein johda kokoaikaiseen pitkäaikaiseen työkyvyttömyyseläkkeeseen. Kunnissakin aktiivisesti kehitetyt työhön paluun, työssä jatkamisen ja kuntoutuksen toimintamallit ovat voineet osoittautua toimiviksi. Hyvien käytäntöjen lähtökohtana on työntekijän, työnantajan, työterveyshuollon, muiden hoitavien tahojen ja kuntoutuksen hyvä ja toimiva yhteistyö.