Mielialan ja toimintakyvyn vaihtelu nuoruusiässä Uusi arviointimenetelmä

Nuoruusikä (adolescence) määritellään siirtymävaiheeksi lapsuudesta aikuisuuteen; se kattaa ikävuodet 12-22. Sisäisesti nuoruusikä jakautuu varhais-, keski- ja myöhäisnuoruuteen (1). Nuoruusiän kehitysprosessi kuvaa sitä muutosten kokonaisuutta, jonka kautta lapsesta tulee somaattisesti ja psykososiaalisesti aikuinen: ulkonäkö muuttuu, samoin ajatus- ja tunnemaailma, sosiaaliset suhteet saavat uusia ulottuvuuksia.

Mielialakysymykset ovat nuoruudessa keskeisiä ja mielialan vaihtelut yleisiä. Epidemiologisten tutkimusten perusteella vakavan masennuksen esiintyvyys nuorilla on 4-6 % (2). Lievempiä masennusoireita havaitaan 9-20 %:lla. Tulosten suuret erot liittyvät depression määrittelyn ja mittaamisen eroihin ja epävarmuuteen (3,4). Osa nuorten masentuneisuudesta on lähempänä surua kuin masennusta sairautena. Se ilmentää depressiivistä mielialaa, melankoliaa, joka tietyssä vaiheessa kuuluu kehitykseen eli on normatiivista. Masennusoireet ovat kuitenkin yksi tavallisimmista hoitoontulon syistä. Koska masennus varsinaisena sairautena voi alkaa jo nuoruudessa, korostuu erotusdiagnostiikan osuus. Oikea diagnoosi varmistaa hoidon oikean suunnan.

Tutkittaessa nuorta kliinisesti käytetään menetelminä perinteisesti haastattelua ja kliinistä arviointia (5). Psykososiaalista toimintakykyä arvioidaan GAS-asteikolla (Global Assessment Scale) (6). Tarvittaessa sovelletaan strukturoituja ja puolistrukturoituja tutkimuslomakkeita sekä syventävissä arvioinneissa laajempia psykologisia testejä. Nuorelta itseltään saatava tieto on diagnostisesti tärkeä. Oikeaa kuvaa ei läheskään aina saada käyttäytymisen tai vanhempien ja opettajien antaman tiedon perusteella. Esimerkiksi nuoren masennus voi jäädä aikuisilta huomaamatta.

TAYS:N NUORISOPSYKIATRIAN POLIKLINIKAN PROJEKTI

Tampereen yliopistollisen sairaalan nuorisopsykiatrian poliklinikassa on keväästä 1989 alkaen ollut käynnissä laajamittainen tutkimus- ja kehittämisprojekti: Nuoren itsenäistymis- ja aikuistumiskehityksen arviointi (NUORKE). Lähtökohtana on ollut nuoruusiän kehityksen erityisluonteen huomioiminen kliinisessä käytännössä diagnostisen arvioinnin rinnalla. Virallisessa tautiluokituksessa ei oteta riittävästi huomioon nuoruusiän erityisluonnetta, nimenomaan siihen kuuluvaa kehityksellistä aspektia (7).

NUORKE-projektin tavoitteena on tiedonkeruun systematisoiminen ja täsmentäminen arvioitaessa nuoruusiän kehitystä ja toisaalta yksittäisten tutkimusmenetelmien kehittäminen nuoruusiän kehitysprosessin arviointia ja seurantaa varten.

Poliklinikassa on kehitetty arviointimenetelmä, joka mittaa nuoren kokemaa mielialan ja toimintakyvyn vaihtelevuutta. Aluksi sitä kokeiltiin poliklinikan potilaisiin kolmen kuukauden ajan. Tämän jälkeen testauksen tulokset evaluoitiin ja arviointi saatiin validioiduksi. Tällä hetkellä menetelmä on systemaattisessa käytössä poliklinikkaan tulevien potilaiden arvioinnissa ja osiona koululaisten kyselylomaketutkimuksessa.

Arviointimenetelmä

Arviointimenetelmän perustana on itsearviointiasteikko (kuvio 1). Asteikolla -3 kuvaa koettua toiminnan pysähtyneisyyttä ja mielialan voimakasta masentuneisuutta, 0 liittyy välinpitämättömyyden kokemuksiin ja +3 edustaa yliaktiivisuutta ja levotonta mielialaa. Asteikon luokat luonnehditaan myös sanallisesti.

Tutkittavaa pyydetään rastittamaan asteikolta kaksi kohtaa, joista toinen edustaa edeltäneen viikon ajan parhainta ja toinen huonointa kokemusta. Näin hän voi ilmaista sekä myönteisen että kielteisen kokemuksen samanaikaisesti ja nämä kokemukset saadaan mitatuksi yhdellä ja samalla menetelmällä. Tämä on erona mm. depression mittaamisessa käytettyihin mieliala-asteikkoihin, joissa tutkittava antaa vain yhden arvion omasta tilanteestaan. Yksi yleisimmin käytetyistä depressiomittareista on Short Beck's Depression Inventory (S-BDI), joka on muokattu myös suomalaiseen käyttöön (8).

Vastausvaihtoehtoja on kaikkiaan 21 (kuvio 2). Kelvollista vastausta ei saada, mikäli lomakkeeseen on merkitty ainoastaan yksi rasti tai lomake on rastittamatta. Tutkimusmateriaalia analysoitaessa voidaan periaatteessa käyttää kaikkia vastausvaihtoehtoja. Tarkoituksenmukaisuussyistä olemme kuitenkin päätyneet 7 vastauskategorian luokitteluun (taulukko 1).

VERTAILUTUTKIMUS KOULULAISISTA JA NUORISOPSYKIATRIAN POTILAISTA

Tähän mennessä laajin kokemus arviointimenetelmän käytöstä on saatu koululaisten (n = 827) ja nuorisopsykiatrian poliklinikan potilaiden (n = 200) vertailututkimuksesta. Tamperelaisille koululaisille tehtiin kyselylomaketutkimus, jossa itsearviointiasteikko oli yhtenä osiona. Tutkittavista oli peruskoulun yläasteen oppilaita 585 (71 %), lukion 1. ja 2. luokan oppilaita 209 (25 %) ja ammattikoululaisia 31 (4 %). Koululaiset olivat 13-19-vuotiaita, keski-ikä oli 15,7 vuotta. Sukupuoli kävi ilmi 821 vastauslomakkeesta, ja niihin vastanneista oli tyttöjä ja poikia lähes yhtä monta (406 tyttöä ja 415 poikaa).

Tausta- ja elämäntilannetietojen lisäksi kartoitettiin somaattisia oireita ja masentuneisuuden esiintymistä S-BDI-mittarilla. Lomaketiedoista osan (n = 173) keräsi kaksi lääketieteen syventävän vaiheen opiskelijaa joulu-tammikuussa 1993-94. Pääosan tiedoista (n = 654) keräsi opintojensa loppuvaiheessa oleva psykologiharjoittelija helmikuussa 1995. Koululaiset täyttivät kyselylomakkeet oppituntiensa alussa, lukuun ottamatta kolmea luokkaa, jotka oli kutsuttu tehtävää varten koulun auditorioon.

Nuorisopsykiatrian poliklinikassa kysely liittyi potilaiden alkukartoitukseen ja tiedonkeruuseen. Lomakkeeseen vastattiin yksilötutkimustilanteessa. Tiedonkeruuseen osallistuivat kaikki poliklinikan vastaanottotyötä tekevät työntekijät koulutuksen ja validioinnin jälkeen. Elokuusta 1993 lähtien ensimmäiselle poliklinikkajaksolleen tulleille nuorille esitettiin lomake mahdollisimman varhaisessa vaiheessa, mielellään jo ensimmäisellä käyntikerralla. Tiedot 200 potilaasta saatiin vuosina 1993-95; heistä kaksi kolmasosaa oli tyttöjä (135 tyttöä ja 65 poikaa). Uudet potilaat olivat 14-21-vuotiaita, keski-ikä oli 16,8 vuotta.

Arviointimenetelmän käyttökelpoisuus tiedonhankinnassa

Menetelmän käyttökelpoisuutta tiedonhankinnassa arvioidaan tarkastelemalla sitä, miten kattavasti tutkittavat vastasivat kyselyyn. Koululaisista kelvollisen vastauksen antoi 97 %, nuorisopsykiatrian potilaista 93 %. Koululaistyttöjen vastauksista hylättiin 3,5 % ja poikien vastauksista 2,2 %, nuorisopsykiatrian potilaista tyttöjen vastauksista 6,7 % ja poikien 7,7 %.

Kelvollisten vastausten osuus oli siis suuri ja katoprosentti pieni. Ero tyttöjen ja poikien välillä ei ole tilastollisesti merkitsevä, mutta se on viitteellinen sikäli, että menetelmä tavoittaa pojat vähintään yhtä hyvin kuin tytötkin, erityisesti seulontatyyppisessä tilanteessa.

Vastausjakaumat

Koululaisten ja nuorisopsykiatrian poliklinikan potilaiden vastausjakaumat poikkesivat toisistaan. Koululaisista valtaosa (74 %) sijoittui myönteisten kokemusten luokkiin (kuvio 3), kun taas potilaiden vastaukset painottuivat kielteisiin ja tasapainohakuisiin kategorioihin (66 %). Vastausjakaumat erosivat toisistaan merkitsevästi (p < 0,001; khi2-testi).

Psyykkisen hyvinvoinnin rajaksi voidaan nimetä kohta, jossa koululaisten ja potilaiden vastausjakaumat leikkaavat toisensa. Tällöin rajaksi saadaan 43 (kuvio 2). Osiot muodostavat järjestysasteikollisen jatkumon, jossa negatiivis- ja positiivispainotteiset sisällöt noudattavat selkeää rakennetta. Tasapainohakuisuusosion 43 käyttö rajana jakaa luokat negatiivisiin ja positiivisiin kategorioihin. Tämän kriteerin mukaan koululaisista kuuluisi riskiryhmään noin 24 %. Heistä mielialaltaan vaikeammin masentuneita ja toimintakyvyltään vakavasti rajoittuneita oli 8 % (kuvio 3).

Menetelmän toimivuus koululaisten arvioinnissa

Menetelmän luotettavuutta tutkittiin uusintatestauksella, jossa 48 koululaista täytti lomakkeen uudelleen kuukauden kuluttua ensimmäisestä testauksesta. Kappakertoimeksi saatiin keskinkertaista reliabiliteettia vastaava 0,5. Myönteisesti vastanneilla pysyvyys oli selvästi parempi kuin riskiryhmällä.

Validiteettitestauksessa verrattiin arviointiasteikon vastauksia depressiomittarin (S-BDI) vastauksiin, ja kappakertoimen arvoksi saatiin 0,314. Menetelmät eivät mittaa samaa asiaa. Terveet nuoret tosin löytyivät (yli 80-prosenttisesti) käytettäessä näitä kahta menetelmää samanaikaisesti. Sen sijaan depressioalttiudesta menetelmät antoivat erilaisen kuvan. Itsearviointiasteikko luokitteli riskiryhmään sellaisia nuoria, jotka depressiomittarin mukaan olivat terveitä (18 %). S-BDI:llä puolestaan saatiin masentuneiksi sellaisia nuoria, jotka lomakkeen mukaan olivat oireettomia (10 %). Ero selittyy menetelmien taustoista. Itsearviointiasteikko arvioi mielialan vaihtelevuutta - myös positiivista puolta - tutkimusta edeltävän viikon aikana, S-BDI taas mittaa tutkimusajankohdan mielialaa dikotomisesti (masentunut/ei-masentunut). Tutkittava nuori voi olla juuri nyt masentunut (S-BDI:n arvio) ja siitä huolimatta mieliala edellisen viikon aikana on voinut vaihdella myönteisestä kielteiseen. Itsearviointiasteikon ja S-BDI:n heikko korrelaatio oli siten odotettavissa.

POHDINTA

Nuoruusiän kehityksen merkitys psyykkiselle hyvinvoinnille on nousemassa yleiseen tietoisuuteen. Tutkimuksia psykiatrista apua tarvitsevista nuorista on olemassa niukasti (9). Vielä vähemmän on tutkittu terveiden koululaisten ja psykiatriseen hoitoon ohjautuvien nuorten eroja.

Alttius mielialan ja toimintakyvyn vaihteluille on eräs tärkeä kysymys nuoruudessa (1). Mittareita vaihtelun arvioimiseen täsmällisemmin ei ole ollut. TAYS:n nuorisopsykiatrian poliklinikassa kehitetyn itsearviointiasteikon tulokset osoittavat selviä eroja koululaisten ja nuorisopsykiatrian potilaiden välillä. Vertailuja tehtäessä on kuitenkin huomattava, että koululaisten otos oli selvästi suurempi kuin potilasaineisto. Myös ikä- ja erityisesti sukupuolijakaumat poikkesivat toisistaan. Menetelmän erilainen käyttötilanne - koululaisilla kyselylomake ja potilailla yksilötutkimus - on myös voinut vaikuttaa vastauksiin.

Koululaisten vastaukset painottuvat asteikon myönteiselle ja nuorisopsykiatrian potilaiden vastaukset kielteiselle alueelle. Jatkotutkimuksissa mielenkiinto kohdistuu siihen koululaisten ryhmään, joka vastasi potilaille ominaisella tavalla. Aikaisempien katsausten ja tutkimusten valossa 10-25 % nuorista hyötyisi psykiatrisesta hoidosta (10). Suomen Nuorisopsykiatrisen yhdistyksen diagnostiikkajaoksen selvityksen mukaan noin 8 % nuorista on eriasteisesti masentuneita (5). Tämän tutkimuksen tulokset ovat yhtäpitäviä edellisten havaintojen kanssa.

Jatkotutkimuksen vaativin työ on menetelmän mittariominaisuuksien testaaminen ja tarkentaminen. Erityisen vaativa tehtävä on pyrkiä standardoimaan menetelmä jatkuvaan käyttöön. Käytännössä lomake on osoittautunut nopeaksi täyttää ja helpoksi ymmärtää. Menetelmää voitaisiin käyttää seulontatutkimuksena esimerkiksi kouluterveydenhuollossa ja asevelvollisten tarkastuksissa. Kliinisessä työssä lomake esitetään potilaille tutkimuksen varhaisvaiheessa. Tällöin se toimii diagnostisena välineenä ja kuvaa nuoren kokemusta välittömästi ennen hoitoontuloa. Arviointi voidaan toistaa hoidon myöhemmässä vaiheessa. Sen käyttö osana hoitotapahtuman seurantatutkimusta on TAYS:n nuorisopsykiatrian klinikassa kehittely- ja kokeiluvaiheessa.

Iän ja kehitysvaiheen merkitys sekä psyykkisessä oirehdinnassa että tutkimusmenetelmien valinnassa on tiedostettu (2,11). On nostettu esiin myös kysymys, pitäisikö eri-ikäisille kehittää omat menetelmänsä saman ilmiön, kuten masennuksen, mittaamiseksi (4). Itsearviointiasteikkoa on kehitetty nuoria varten, mutta se soveltunee myös aikuisten tutkimiseen. Tällöin saataisiin mielenkiintoista vertailutietoa aikuisten ja nuorten mielialan ja toimintakyvyn vaihtelun eroista.